Презентация на тему "Интенсивная терапия тромбоэмболии легочной артерии"

Содержание

• 
  Слайд 1
  

  1 Клинические рекомендации(ПРОЕКТ) «ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЕГОЧНОЙАРТЕРИИ» 2014

• 
  Слайд 2
  

  2 Оглавление 3 3 Введение Методология Определение иэпидемиология Предрасполагающиефакторы Классификация Диагностическиеалгоритмы Лечение Ключевыерекомендации Списоклитературы

• 
  Слайд 3
  

  3 Списоксокращений АВК – антагонисты витаминаК АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновоевремя ВПС – вентиляционно-перфузионная сцитиграфия легких ВТЭ – венознаятромбоэмболия КТ – компьютернаятомография КУСГ – компрессионнаяультрасонография МНО – международное нормализованное отношение МСКТ – мультиспиральнаякомпьютернаятомография НФГ – нефракционированныйгепарин НМГ – низкомолекулярныйгепарин ПЖ – правыйжелудочек САД – систолическое артериальноедавление ТГВ – тромбоз глубокихвен ТЛТ – тромболитическаятерапия ТЭЛА – тромбоэмболия легочнойартерии ЭХОКГ –эхокардиография ESC – European Society of Cardiology (европейское обществокардиологов) rtPA – recombinant tissue plasminogen activator (активатор тканевогоплазминогена)

• 
  Слайд 4
  

  4 1. Введение Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) является очень сложной клинической проблемой, так как часто приводит к сердечной недостаточности и смерти больного, а диагностика ее в некоторых случаях весьма затруднительна. Известно, что смертностьпри ТЭЛА достигает 30%, но при своевременной диагностике и адекватном лечении может быть снижена до 2 – 8% [1]. ТЭЛА относится к экстренной кардиологическойпатологии. В основе патогенеза ТЭЛА лежит окклюзия легочных артерий или их ветвей тромбами, образовавшимися в глубоких венах нижних конечностей. Попадание тромбовв легочное артериальное русло приводит к прекращению перфузии участка легочнойткани. Сопротивление сосудов легочных артерий резко возрастает, развивается острая правожелудочковая недостаточность. В случае обширного поражения легочных сосудов резко снижается сердечный выброс, развивается гипотенизия и шок, что представляет непосредственную угрозу для жизни. В связи с этим своевременная диагностика и лечение ТЭЛА являются весьма актуальными, так как могут предотвратить неблагоприятные исходы за счет восстановления кровотока в окклюзированной легочной артерии. В клинических рекомендациях ESC (2008), клинических рекомендациях ВНОК (2010), Российских клинических рекомендациях по диагностике, лечению и профилактике тромбоэмболических осложнений (2014) приводится классификация ТЭЛА, основаннаяна стратификации риска ранней смерти (госпитальной смертности в течение 30дней). Настоящие рекомендации основаны на материалах перечисленных рекомендаций, приняты во внимание также клинические рекомендации Американской Ассоциации Сердца (AHA). Целью создания рекомендаций явилась необходимость появления руководства по интенсивной терапии ТЭЛА в условиях ОРИТ или ОАРИТ с учетом появления новых препаратов для антикоагулянтной терапии и алгоритмов диагностики и лечения с использованием автоматизированного диагностического и лечебногокомплекса поддержания жизнедеятельностичеловека.

• 
  Слайд 5
  

  5 2. Методология Таблица1 Классырекомендаций Таблица2 Уровеньдоказательности Таблица3 Международные клинические рекомендации по ведению пациентовс тромбоэмболией легочнойартерии

• 
  Слайд 6
  

  6 Определение иэпидемиология. Тромбоэмболия легочных артерий (ТЭЛА) - попадание в артерии малого круга кровообращения тромбов и эмболов, которые мигрировали из вен большого круга Тромбоз глубоких вен (ТГВ) – наличие тромба в глубокой вене, который можетвызвать ее окклюзию.[2014]. ТЭЛА и ТГВ относятся к венозным тромбоэмболическим осложнениям и имеют одни ите же предрасполагающие факторы. Как правило, ТЭЛА является следствием ТГВ. По данным ESC, у 50% пациентов с проксимальным ТГВ при углубленномобследовании выявляется бессимптомная ТЭЛА [8 тэла]. И, наоборот, у 70% пациентов с ТЭЛА выявляется ТГВ нижних конечностей [5, 9тэла]. ТЭЛА представляет значительно большую опасность для жизни по сравнению с ТГВ. Смертность от острой ТЭЛА составляет от 7 до 11 %, при этом частота рецидивов ТЭЛАв 3 раза выше, чем рецидивов ТГВ [11 тэла]. В течение 1 месяца у 6 пациентов с ТГВ из 100 развиваетсяТЭЛА. Распространенность ТЭЛА достаточно высока. Ежегодно ТЭЛА регистрируется у 35 – 40 человек на 100 тысяч населения [2014]. Ежедневно в мире 2300 человек умирают от ТЭЛА. По данным исследования, проведенного в 6 странах Евросоюза (Италии,Испании, Франции, Швеции, Германии, Великобритании) показал, что смертность от ТЭЛА выше, чем от СПИДа, рака груди и предстательной железы и дорожно-транспортных происшествий вместевзятых. Предрасполагающиефакторы. В. Факторыриска. Сильные предрасполагающие факторы относительный риск>10): Переломы нижних конечностей (костей голени, бедреннойкости) Протезирование тазобедренных или коленныхсуставов Большие хирургическиеоперации Тяжёлыетравмы Повреждение спинногомозга Предрасполагающие факторы средней силы (относительные риск2-9): Артроскопические операции на коленномсуставе Венозныекатетеры Химиотерапия Хроническая сердечная или дыхательнаянедостаточность Заместительная гормональнаятерапия Злокачественные новообразования Приём пероральныхконтрацептивов Инсульты с развитиемпараличей Послеродовый период Предшествующие эпизодыВТЭ Наследственныетромбофилии Слабые предрасполагающие факторы (относительный риск

• 
  Слайд 7
  

  7 Беременность Варикознаяболезнь

• 
  Слайд 8
  

  8 КЛИНИЧЕСКИЕ МАРКЕРЫ РИСКАТЭЛА Клинические рекомендации ESC (2008), AHA (2011), Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений(2014) МАРКЕРЫ ДИСФУНКЦИИ ПРАВОГО ЖЕЛУДОЧКА МАРКЕРЫ ПОВРЕЖДЕНИЯ МИОКАРДА

• 
  Слайд 9
  

  9 Для оценки вероятности развития ТЭЛА по клиническим данным, какправило, используется количественный (балльный) анализ различных симптомов, предложенный Rodger M. и Wells P.S.(2001). 5. Диагностическиеалгоритмы ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙАРТЕРИИ 1. КЛИНИЧЕСКАЯ ВЕРОЯТНОСТЬТЭЛА.

• 
  Слайд 10
  

  10 А. Шкала M.W. Roges и P.S. Wells(2001): – клинические симптомы тромбоза глубоких вен нижних конечностей –3 балла; – при проведении дифференциального диагноза ТЭЛА более вероятна,чем другие патологии, – 3балла; – тахикардия >100 уд/мин – 1,5балла; – иммобилизация или хирургическое вмешательство напротяжении последних 3 дней – 1,5балла; – тромбоз глубоких вен нижних конечностей или ТЭЛА в анамнезе –1,5 балла; – кровохарканье – 1балл; – онкологическая патология в настоящее время или давностью до 6 мес –1 балл. Если сумма не превышает 2 баллов, вероятность ТЭЛА низкая; присумме баллов 2-6 – умеренная; более 6 баллов –высокая. Женевская шкала (G. le Gal et al.,2006) – тахикардия ≥95 уд/мин – 5баллов; – тахикардия 75-94 уд/мин – 3балла; – клинические признаки тромбоза глубоких вен нижних конечностей(боль при пальпации вены + отек одной конечности) – 4балла; – подозрение на тромбоз глубоких вен нижних конечностей (боль водной конечности) – 3балла; – подтвержденные тромбоз глубоких вен нижних конечностей или ТЭЛАв анамнезе – 3балла; – хирургическое вмешательство или перелом на протяжениипоследнего месяца – 2балла; – кровохарканье – 2балла; – онкологическая патология – 2балла; ТЭЛА шкалы клинической вероятности жалобыи осмотр факторы риска

• 
  Слайд 11
  

  11 – возраст >65 лет – 1балл. Если сумма не превышает 3 баллов, вероятность ТЭЛА низкая; присумме баллов 4-10 – умеренная; ≥11 баллов –высокая . Б. Жалобы иосмотр Плевральн ыеболи Синкопал ьное состояние Одышка, или ее усиление и/или изменение ТЭЛА вероятна, если есть хотя бы один из этих признаков (более 90%) – высокая вероятность Боли в грудной клетке Тахикарди я(ЧСС более100) ТЭЛА маловероятна, если нет ни одного признака – низкаявероятность Острая правожелудочковая недостаточность(признаки): Набухание и пульсация шейныхвен расширение границ сердцавправо увеличение абсолютной сердечнойтупости систолический шум у мечевидногоотростка акцент II тона над легочнойартерией увеличениепечени  + + _ _ _ _ _ + + + Осмотр: Диффузный цианоз Острая правожелудочк овая недостаточност ь (признаки)

• 
  Слайд 12
  

  12

• 
  Слайд 13
  

  13 6. Лечение. Лечение ТЭЛА у пациентов высокогориска 1. Немедленно должна быть начата антикоагулянтнаятерапия нефракционированным гепарином (I,A). 2. Для профилактики дальнейшего прогрессированияправожелудочковой недостаточности необходимо устранить системную гипотензию. С этой целью рекомендуются вазопрессивные препараты (I, C). У пациентов с низким сердечным выбросом и нормальным АД могут бытьиспользованы добутамин и допамин (IIa,B). 3. Не рекомендована агрессивная инфузионная терапия (III,B). 4. Пациентам с гипоксемией необходимо проведение оксигенотерапии (I,C). 5. У пациентов высокого риска с ТЭЛА,сопровождающейсякардиогенным шоком и/или артериальной гипотензией, показана тромболитическая терапия (I,A). 6. Если тромболизис абсолютно противопоказанили оказался неэффективным, альтернативным методом реперфузии является хирургическая эмболэктомия (I,C). 7. Если тромболизис абсолютно противопоказан илиоказался неэффективным, в качестве альтернативного метода реперфузии может рассматриваться также чрескожная катетерная эмболэктомия или фрагментация тромба (IIb,C).  Лечение ТЭЛА у пациентов невысокого (умеренного или низкого)риска 1. Антикоагулянтная терапия должна быть начата немедленно упациентовс высокой или средней вероятностью ТЭЛА еще в процессе диагностики, не дожидаясь окончательного подтверждения диагноза (I, С). Для большинства пациентов в качестве предпочтительного антикоагулянта рекомендуется препарат группы низкомолекулярных гепаринов или фондапаринукс (I, A), однако у больных с высоким риском геморрагических осложнений, а также в случаеналичия тяжелой почечной дисфункции для стартовой антикоагулянтной терапии показан нефракционированный гепарин с удержанием активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) в пределах значений, в 1,5-2,5 раза превышающих нормальный показатель (I, С). Антикоагулянтная терапия нефракционированным гепарином, низкомолекулярным гепарином или фондапаринуксом должна продолжаться не менее 5 дней и может быть заменена на антагонист витамина К только после достижения целевого международного нормализованного отношения (МНО) и удержания его на протяжениикакминимум 2 дней (I,С). 2. Рутинное использование тромболитической терапии убольныхневысокого риска не рекомендовано, но ее целесообразность может быть рассмотрена у некоторых пациентов с умеренным риском (IIb, B). Тромболитическая терапияне показана у пациентов с низким риском (III,B). Противопоказания ктромболизису. Абсолютные:

• 
  Слайд 14
  

  14 ТРОМБОЛИТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯТЭЛА .Стрептокиназа: а) обычная схема – нагрузочная доза 250 тыс. МЕ (на протяжении 30мин), далее 100 тыс. МЕ в час на протяжении 12-24ч; б) ускоренная схема – 1,5 млн МЕ на протяжении 2ч. 2.Урокиназа: а) обычная схема – нагрузочная доза 4400 МЕ/кг массы тела (напротяжении 10 мин), далее 4400 МЕ/кг массы тела в час на протяжении 12-24ч; б) ускоренная схема – 3 млн МЕ на протяжении 2ч; 3. rtPA(альтеплаза): а) 100 мг на протяжении 2ч; б) ускоренная схема – 0,6 мг/кг массы тела на протяжении 15мин (максимальная доза 50мг).

• 
  Слайд 15
  

  15

• 
  Слайд 16
  

  16 Алгоритм леченияТЭЛА У пациентов с ТЭЛА часто встречаются гипоксия и гиперкапния. При повышении давления в правом предсердии больше, чем в левом, в случаеоткрытогоовального окна гипоксемия может усугубиться. Гипоксемия купируетсяингаляциями Антикоагулянтнаятерапия (смниже) Купированиеболи: Внутривенно: фентанил 0,0005% -­‐ 1–2 мл Морфин 1% -­‐ 1 мл , развести физ. раствором до 20 мл,дробно по3мг (6мл) Антибактериальная терапияпри инфаркт-­‐пневмонии Инотропнаяподдержка дофамин от 3 до 15 мкг/кг мин, доза увеличивается через каждые5минна 1мкг/кг/мин норадреналин 1 мкг/кг/мин -­‐ начальная доза, каждые 5миндоза увеличивается на 1мкг/кг/мин Оксигенотерапия .Ингаляции кислородно-­‐воздушной смеси через назальный катетер или маску; перевод на ИВЛ при PaO 2 60 мм рт. ст. и pH крови

• 
  Слайд 17
  

  17 кислорода. При неэффективности проводится неинвазивная вентиляция легких или искусственная вентиляция легких. При проведении ИВЛ необходимо избегать избыточного положительного внутригрудного давления, которое можетуменьшить венозный возврат и увеличить степень правожелудочковойнедостаточности. Рекомендовано использовать низкие дыхательные объемы (около 6 мл/кги пиковым давлением не выше 30 см H2O) [237,238].

• 
  Слайд 18
  

  18 ЛЕЧЕНИЕ ТЭЛА ВЫСОКОГОРИСКА Антикоагулянты – нефракционированный гепарин 5000 ед болюсно,затем по 18 ед/кг/час целевое АЧТВ в 1,5 - .2,5 разбольше нормы Коррекция гипотонии –дофамин. Нормадреналин,добутамин Массивная инфузионная терапия не показана Тромболизис Если тромболизиспротивопоказан Хирургическая эмболэктомия Катетерная эмболэктомия и фрагментация

• 
  Слайд 19
  

  19 Нефракционированный гепарин (НФГ. )Показан при почечной недостаточности (клиренсе креатинина менее 30мл/ч, ), гипокоагуляции, при ТЭЛА высокогориска 80 ед/кг струйно или5000 ед, затем18 ед/кг/ч, титровать по по уровню АЧТВ не реже, чем 4 раза в сутки (см.ниже) Эноксапарин (клексан) 1 мг/кг каждые 12 ч или 1,5 мг/кг каждые 24ч Фондапаринукс (арикстра) 5 мг (при массе тела 100кг) Антикоагулянтнаятерапия Низкомолекулярныегепарины У онкологических больных Дальтепарин (фрагмин) 100 МЕ/кг каждые 12 чили 200МЕ/кг каждые 24ч

• 
  Слайд 20
  

  20 АНТАГОНИСТЫ ВИТАМИНАК Варфарин назначается с 1 дня заболевания на длительныйсрок: - при обратимых причинах ТЭЛА (операция,травма,острое нехирургическое заболевание, прием эстрогенов, беременность, установка катетера в вену) – 3 – 6месяцев при идиопатической ТЭЛА – не менее 3месяцев при рецидивирующей ТЭЛА – неопределенно долгоевремя У пациентов с онкологическими заболеваниями – НМГ в течене 3 –6 месяцев, затем переход наварфарин  НОВЫЕ АНТИКОАГУЛЯНТНЫЕ ПРЕПАРАТЫ В ЛЕЧЕНИИТЭЛА КСАРЕЛТО(РИВАРОКСАБАН) В исследовании III фазы EINSTEIN-РЕпоказанаэффективность препарата компании Bayer Ксарелто® (ривароксабан) в лечении пациентов с тромбоэмболией легочной артерии и профилактике рецидивов венозноготромбоза Ривароксабан равен по эффективности существующемустандартутерапии для лечения тромбоэмболии легочной артерии и вторичной профилактики венозныхтромбозов У получавших ривароксабан больных отмечалась статистическидостоверно более низкая частота массивных кровотечений по сравнению с таковойна фоне применения существующего стандартатерапии Ривароксабан – первая возможность использовать монотерапиюкак для начального этапа лечения, так и для долгосрочной профилактики тромбоэмболии легочнойартерии Рекомендована монотерапия ривароксабаном в дозе 15 мг два раза всутки внутрь курсом 3 недели, а затем в дозе 20 мг один раз в сутки Компания Boehringer Ingelheim объявила о направлении на одобрение в Европейское агентство по лекарствам (EMA) показания для примененияпрепарата Прадакса® (дабигатрана этексилат) для лечения острого тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии, а также для профилактики ихрецидивов Длительная антикоагулянтнаятерапия.

• 
  Слайд 21
  

  21 Примеры клиническихдиагнозов Ключевыерекомендации Тяжесть ТЭЛА прежде всего связана с риском ранней смертности (смертностив течение 30 дней госпитализации. Стратификация риска определяется наличием клинических маркеров, маркеров дисфункции правого желудочка и маркеров повреждения миокарда. Подходы к диагностике и лечению ТЭЛА основаны на уровняхриска. При наличии клинических маркеров (шок, гипотензия) диагностируется ТЭЛА высокого риска. При отсутствии признаков высокого риска стратификация основана на наличии или отсутствии признаков дисфункции правогожелудочка (ПЖ) и маркеров повреждения миокарда. Средняя степень определяется, если присутствуют симптомы дисфункции ПЖ или повышение уровня тропонинов. Низкая степень риска диагностируется при отсутствии признаков дисфункции ПЖ и увеличения уровнятропонинов. Отдельные клинические симптомы не обладают достаточной чувствительностью и специфичностью для верификации ТЭЛА.Для определения степени клинической вероятности ТЭЛА используются шкалы клинической вероятности – шкала M.W. Roges и P.S. Wells и Женевскаяшкала. Гемодинамическая и респираторная поддержка являетсянеотъемлемым компонентом лечения ТЭЛА, осложненной шоком игипотензией. При подтверждении диагноза ТЭЛА необходимо немедленно начать антикоагулянтную терапию с использованием НФГ, НМГ или фондапаринукса, а в случае ТЭЛА высокого и среднего риска антикоагулянтная терапия должна быть начата еще до установления окончательногодиагноза. ТЭЛА, осложненная шоком и гипотонией является абсолютным показанием к проведению тромболитической терапии при отсутствии абсолютных противопоказаний. Тромболизис может быть использован у части пациентов промежуточного риска при невысокой вероятности геморрагических осложнений.

• 
  Слайд 22
  

  22 7. С целью предупреждения повторных венозных тромбоэмболий пациентам должны быть назначены непрямые антикоагулянты (АВК) или ингибитор Ха фактора пероральный антикоагулянт ривароксабан. Онкологическимбольным назначаютНМГ.