Презентация на тему "ТЛТ при ТЭЛА"

Содержание

• 
  Слайд 1

  ТЛТ при ТЭЛА

• 
  Слайд 2
  

  Основные клинические факторы риска ВТЭО, не связанные с травмой и операцией

  Выраженная сократительная дисфункция миокарда (особенно с хронической сердечной недостаточностью III—IV функциональных классов по классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца — NYHA) Тяжелые заболевания легких (особенно с выраженной дыхательной недостаточностью, искусственной вентиляцией легких) Сепсис Острая инфекция (пневмония и др.) Онкологические заболевания (рак мозга, поджелудочной железы, толстой кишки, желудка, легких, предстательной железы, почек, яичника) Гормонотерапия, химиотерапия, рентгенотерапия у онкологических пациентов Сдавление вен (опухолью, гематомой и пр.) Заболевания центральной или периферической нервной системы с плегией или глубоким парезом одной или обеих нижних конечностей Возраст >40 лет (с увеличением риск растет; обычные градации>40, >60 и >75 лет) Постельный режим (более 3 сут), длительное положение сидя (например, авиаперелет продолжительностью более 3 ч) Применение пероральныхконтрацептивов, содержащих эстрогены, или гормональная заместительная терапия Применение селективных модуляторов эстрогеновых рецепторов Воспалительные заболевания толстой кишки Нефротический синдром Миелопролиферативные заболевания Пароксизмальная ночная гемоглобинурия Ожирение Венозный тромбоз и/или легочная тромбоэмболия в анамнезе Варикозное расширение вен нижних конечностей Катетер в центральной вене Беременность и ближайший (до 6 нед) послеродовой период

• 
  Слайд 3
  

  Индекс “Geneva” позволяющий оценить вероятность ТЭЛА по клиническим данным

• 
  Слайд 4
  

  Алгоритм принятия решения о необходимости лечения ТЭЛА у больных со стойкой артериальной гипотензией или шоком.

• 
  Слайд 5

  Одни из первых упоминаний…

  Ann Intern Med. 1971 Mar;74(3):450. Thrombolytic therapy and fatal massive pulmonary emboli. Gajewski J. ActaTubercPneumol Belg. 1973 Jan-Feb;64(1):29-37. [Fibrinolytic treatment of acute massive pulmonary embolism (author's transl)]. [Article in French] Kraytman M, De Koster JP, Schoutens A. Использована стрептокиназа

• 
  Слайд 6
  

  Противопоказания к тромболитической терапии ТГВ/ТЭЛА(У больных с ТЭЛА, представляющей непосредственную угрозу жизни, абсолютные противопоказания можно рассматривать как относительные)

• 
  Слайд 7

  Тромболитическая терапия.

  Абсолютными показаниями для проведения является массивнаяТЭЛА с выраженными нарушениями гемодинамики. Тромболитическая терапия может быть также использована у больных с нормальным артериальным давлением при высокой легочной гипертензии (систолическое давление в легочной артерии ≥50 мм рт.ст.) и признаках дисфункции правого желудочка по данным Эхо-КС или КТ Дополнительным аргументом в пользу введения тромболитика могут служить признаки повреждения правого желудочка (повышенный уровень сердечных тропонинов Т или I) и выраженная гипоксемия. Чем раньше начата тромболитическая терапия, тем лучше ее результаты. Наилучшие результаты достигаются при длительности заболевания до 72 ч от момента эмболизации. Можно рассчитывать на эффект при продолжительности болезни до 14 сут. Тромболитик целесообразно вводить внутривенно, введение в легочную артерию не имеет преимуществ. Исключение составляет полная окклюзия крупных легочных артерий, когда возможно селективное введение тромболитика непосредственно в тромботические массы.

• 
  Слайд 8

  АПГ, ИКГ, Кавафильтр?!

  Установка кава-фильтра перед проведением тромболитической терапии не рекомендуется из-за высокого риска тяжелых геморрагических осложнений (перфорация вены ножками кавафильтра)

• 
  Слайд 9

  Стрептокиназа.

  Больным с массивной ТЭЛА и выраженными нарушениями гемодинамики показан ускоренный режим введения препарата (внутривенная инфузия 1,5 млн МЕ за 2 ч). Возможно проведение инфузии 250—500 тыс. МЕ за 15—30 мин с переходом на введение 100 тыс. МЕ в час в течение 12—72 ч. Перед началом введения стрептокиназыинфузию НФГ необходимо прервать. После окончания ТЛТследует определить АЧТВ. Если оно не будет превышать верхнюю границу нормы для данной лаборатории более чем в 2,5 раза, можно возобновить инфузию НФГ без болюса с той же скоростью, что и до тромболизиса. При чрезмерном увеличении АЧТВ возобновление инфузии НФГ останавливают пока этот показатель не вернется в границы терапевтического диапазона.

• 
  Слайд 10

  Урокиназа.

  Внутривенно 4400 МЕ урокиназы на 1 кг массы тела, вводят в течение 10—20 мин, далее по 4400 МЕ на 1 кг массы тела в час в течение 12—24 ч. Если желаемый эффект не достигнут, введение препарата может быть пролонгировано. Одновременное использование гепарина не рекомендуется. Гепаринизацию возобновить после прекращения тромболизиса.

• 
  Слайд 11

  Алтеплаза.

  Внутривенно вводят 10 мг в течение 1—2 мин, затем проводят инфузию 90 мг в течение2 ч. Одновременное введение НФГ необязательно (при использовании НФГ дозу препарата следует корректировать таким образом, чтобы АЧТВ не выходило за границы терапевтического диапазона). Возможен ускоренный режим введения алтеплазы — 0,6 мг/кг (максимально 50 мг) в течение 15 мин, целесообразность которого можно рассматривать при крайне тяжелом состоянии больного, не оставляющем времени на длительную инфузию препарата

• 
  Слайд 12

  Что дальше?

  Подбор дозы варфарина начинают одновременно с парентеральным введением антикоагулянтов. Эффективную дозу АВК подбирают таким образом, чтобы поддерживать значения МНО в пределах от 2,0 до 3,0. Чувствительность больных к АВК неодинакова, зависит от множества факторов и может меняться со временем. Поэтому поддерживающая доза колеблется в широких пределах. Для поддержания терапевтического уровня гипокоагуляции во время перехода с парентеральных антикоагулянтов на варфарин, необходимо строго соблюдать два условия: 1) длительность одновременного парентерального введения лечебных доз антикоагулянтов (НФГ, НМГ, фондапаринукса) и приема варфарина должна составлять не менее 5 сут; 2) парентеральное введение антикоагулянтов можно прекратить не ранее, чем в двух последовательных анализах, взятых с интервалом примерно в сутки (два последовательных дня), значения МНО будут превышать нижнюю границу терапевтического диапазона (2,0 и выше).

• 
  Слайд 13

  Алгоритм подбора дозы варфарина