Презентация на тему "Тромбоэмболия легочной артерии"

Содержание

• 
  Слайд 1

  ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ

  Зотова И.В. Кафедра кардиологии и общей терапии УНМЦ УД Президента РФ

• 
  Слайд 2
  

  Проксимальный ТГВ – более 50% ТЭЛА (чаще бессимптомная) ТЭЛА – более 70% случаев выявляется ТГВ

• 
  Слайд 3

  Тромбоэмболия легочной артерии Современное состояние проблемы*

  Не диагностируется - 70% случаев Летальность - 15,1% в течение 1 месяца *Goldhaber SZ, Visani L, et al. Acute pulmonary embolism: clinical outcomes in the International Cooperative Pulmonary Embolism Registry (ICOPER). Lancet 1999;353:1386-9.

• 
  Слайд 4

  Тромбоэмболия легочных артерий

  Классификация Массивная ТЭЛА: поражение крупных легочных артерий, выраженные гемодинамические расстройства (систолическое давление в ЛА ≥ 50 мм рт.ст.), дыхательная недостаточность. Субмассивная ТЭЛА: поражение крупных и долевых легочных артерий без выраженных гемодинамических расстройств. «мелкая» ТЭЛА: поражение сегментарных и субсегментарных легочных артерий обычно бессимптомная, может вызывать инфарктную пневмонию. 4

• 
  Слайд 5
  

  Факторы риска ТЭЛА (тромбофилии) Акценты по диагностическим методикам Стратификация риска – умеренный риск на 2 группы Лечение – ТЛТ у больных умеренного риска!? Лечение – НОАК Продленная профилактика – кому и чем

• 
  Слайд 6

  Источники ТЭЛА

  1. Система НПВ - 90% всех ТЭЛА Проксимальные отделы глубоких вен (подколенно-бедренный сегмент), илиокавальные сегменты – в 50% случаев развивается ТЭЛА Дистальные отделы глубоких вен (голень) – ТЭЛА развивается в 1-5% Большая покдожная вена бедра, вены таза… 2. Правое предсердие – тромбоз ушка ПП при МА 2. Система ВПВ (наиболее часто ТЭЛА, ассоциирована с установкой катетеров

• 
  Слайд 7

  Факторы риска ТЭЛА

  Сильные факторы риска (OP>10) Перелом (бедро или голень) Протезирование крупный суставов Большая операция Большая травма Повреждения спинного мозга Промежуточные факторы риска (OP2-9) Артроскопическая операция на бедре Центральный венозный катетер Химиотерапия Хроническая сердечная недостаточность Заместительная гормонотерапия Онкологические заболевания Противозачаточные оральные препараты Инсульт с параличами Беременность/послеродовый период ТЭЛА в прошлом Тромбофилия Слабые факторы риска (OP 3 дней Иммобилизация Возраст Лапароскопическая хирургия Ожирение Беременность Варикозные вены Тромбофилия АФЛС Гомозиготы по мутации Лейдена Гомозиготы по G20120А гена протромбина Дефицит протеинов С и S

• 
  Слайд 8

  ТЭЛА

  Идиопатическая (неспровоцированная) ТЭЛА – более 20% [регистр ICOPER] Спровоцированная ТЭЛА – взаимодействие 2 типов факторов риска: особенности больного + клиническая ситуация

• 
  Слайд 9

  Определение

  Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) - острая или хроническая эмболия основного ствола или разветвлений легочной артерии тромбом с обтурацией части сосудистого русла и развитием легочной гипертензии. ТЭЛА сопровождается выраженными кардиореспираторными нарушениями, а при окклюзии мелких ветвей - геморрагическим уплотнением легочной паренхимы (часто с последующим некрозом), называемым инфарктом легкого.

• 
  Слайд 10

  Патофизиология

  Окклюзия ветвей легочной артерии (механическое препятствие) Легочная вазоконстрикция (рефлекторный компонент) Снижение притока в МКК Наиболее важно Менее важно Симпатическая активация Повреждение ПЖ, истощение компенсаторных возможностей ПЖ Дальнейшее повышение давления в ЛА Перегрузка ПЖ Инфаркт легкого Рекомендации ЕОК по диагностике и лечению ТЭЛА (2008) Гипоксия Снижение выброса ЛЖ, синкопальное состояние, гипотония, шок, смерть из-за электромеханической диссоциации Повышение маркеров некроза и BNP Вторичная гипотония (12-48 ч.)

• 
  Слайд 11
  

  Жалобы Внезапная одышка (ортопноэ не характерно) Страх Острая боль в груди Резкая слабость, головокружение При развитии инфаркта легкого Кашель Боль в груди (чаще связанная с актом дыхания) Кровохарканье

• 
  Слайд 12

  Физикальный осмотр

  Цианоз различной степени выраженности, тахипноэ. При осмотре больного могут определяться признаки легочной гипертензии и острого легочного сердца – набухание и пульсация шейных вен, расширение границ сердца вправо, эпигастральная пульсация, усиливающаяся на вдохе, акцент и раздвоение II тона на легочной артерии. Ослабленное дыхание и/или мелкопузырчатые хрипы на ограниченном участке, возможно появление и сухих хрипов, шум трения плевры, увеличение печени.

• 
  Слайд 13

  При осмотре обращают внимание на возможные проявления флеботромбоза

• 
  Слайд 14

  Симптомы и признаки ТЭЛА

• 
  Слайд 15

  Дифференциальный диагноз

  Инфаркт миокарда Перикардит Сердечная недостаточность Пневмония Бронхиальная астма ХОБЛ Рак легких Пневмоторакс Перелом ребер Миалгия Сепсис Психогенная гипервентиляция Лихорадка неясного происхождения

• 
  Слайд 16

  ЭКГпри ТЭЛА

  Nonspecific!! S1 Q3 T3 S1 Q3 T3 может регистрироваться при ТЭЛА, но не является специфичным признаком!!

• 
  Слайд 17

  ЭКГ

  Поворот электрической оси сердца вправо (SI/QIII, «-»TIII – синдром МакДжинна-Уайта) Смещение переходной зоны влево (S до V6). Перегрузка правого предсердия – p-pulmonale. Острое развитие блокады правой ветви пучка Гиса. Инфарктоподобные изменения – элевация ST в отведениях II, III, aVF и/или подъем ST в грудных отведениях V1-V4 (в отличие от инфаркта миокарда для ТЭЛА не характерны реципрокные изменения). Инверсия Т в правых (V1-3) грудных отведениях. В 20% случаев ТЭЛА протекает без изменений на ЭКГ

• 
  Слайд 18

  Выявление тромбоэмболий

  ТЭЛА высоковероятна… специфическое лечение улучшает прогноз ТЭЛА маловероятна… хороший прогноз без специфического лечения

• 
  Слайд 19

  Основные задачи при обследовании больного с подозрением на ТЭЛА

  Оценка риска (риск смерти связанной с ТЭЛА во время госпитализации или первые 30 дней) Оценка клинической вероятности наличия у больного ТЭЛА

• 
  Слайд 20
  
• 
  Слайд 21

  D-димер – ключевой Биомаркер при тэла

• 
  Слайд 22

  Причины повышенного уровня D-димера

  1. ТГВ и ТЭЛА. 2. К повышению уровня D-димера могут привести: - диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови; - тромболитическая терапия; - онкологическое заболевание; - инфекция; - воспаление; - болезни печени; - полицитемия; - обширные гематомы; - возраст старше 80 лет; - беременность.

• 
  Слайд 23

  Уровень D-димера в зависимости от характера патологии

• 
  Слайд 24

  Причины отрицательных результатов теста на D-димер при тромбозе

  малый размер тромба; запоздалое исследование; при ложно положительных результатах инструментального исследования; за счет ошибки на преданалитическом этапе (хранение образцов плазмы более 6 часов); при снижении фибринолитической активности за счет или дефицита тканевого активатора плазминогена (t-PA) или высокого уровня ингибитора активатора плазминогена (PAI-1)

• 
  Слайд 25

  Д-димер (ESC, 2014)

  Норма

• 
  Слайд 26

  Методики визуализации при тэла

• 
  Слайд 27

  Рентгенография органов грудной клетки

  Расширение корней легкого Обеднение сосудистого рисунка Дисковидные ателектазы Ифарктная пневмония Выпот в синусе 27

• 
  Слайд 28

  Инфарктная пневмония в нижней доле правого легкого

  ТОЛЬКО ВСПОМОГАТЕЛЬНОЕ ЗНАЧЕНИЕ! Высокое стояние купола диафрагмы на стороне поражения Дисковидные ателектазы С-м Вестермака (локальное просветление легочного поля) Расширение ВПВ Расширение корня легкого, обрубленность, деформация

• 
  Слайд 29

  ТЭЛА Достоверная диагностика

  29

• 
  Слайд 30
  

  Массивная ТЭ в левой основной легочной артерии, выявленная при легочной артериографии «Золотой стандарт» диагностики Инвазивный тест – проводить при противоречивости результатов не инвазивных тестов или при невозможности выполнения других методов исследования

• 
  Слайд 31
  

  Диагностика ТЭЛА Рекомендации Европейского кардиологического общества (2014) Eur Heart J 2014;doi:10.1093/eurheartj/ehu283

• 
  Слайд 32

  Диагностика заболеваний легких – перфизионнаясцинтиграфия

  Норма Тромбоэмболия сегментарной ветви легочной артерии Множественная тромбоэмболия ветвей легочной артерии Норма – ТЭЛА исключена при низкой клинической вероятности Выявление признаков ТЭЛА при низкой клинической вероятности ТЭЛА – дополнительные исследования

• 
  Слайд 33
  

  Однолетекторная КТ и МСКТ Однозначный диагноз ТЭЛА (до сегментарных ветвей) Если не МСКТ – добавить УЗДГ или КТ венографию н/к Изолированный субсегментарный тромб без признаков ТГВ???

• 
  Слайд 34

  ТЭЛА. Поиск источника эмболизации

  34 УЗ - дуплексное сканирование и флебография

• 
  Слайд 35

  Компрессионная УЗДГ вен

  У 90% больных источником ТЭЛА является ТГВ нижних конечностей Чувствительность УЗ метода в диагностике проксимального ТГВ >90%, специфичность 95% Единственным подтвержденным критерием диагностики ТГВ является неполная компрессия вены, в то время как показатели кровотока ненадежны Наличие ТГВ у пациента с предполагаемым диагнозом ТЭЛА является достаточным основанием для назначения антикоагулянтной терапии

• 
  Слайд 36
  

  Диагостика ТЭЛА (не высокого риска) Рекомендации Европейского кардиологического общества (2014) * при субсегментарных тромбах можно рассмотреть дальнейшее обследование] ** при дистальных тромбах необходимо дальнейшее обследование

• 
  Слайд 37

  ЭхоКГ при ТЭЛА

  Дилятация и перегрузка правых отделов Гипо- и акинез свободной стенки ПЖ (Симптом McConnel) Увеличение скорости трикуспидальнойрегургитации > 2,5 м/с Дилятация нижней полой вены и отсутствие ее коллабирования на вдохе Уплощение межжелудочковой перегородки Увеличение соотношения ПЖ/ЛЖ «Зазубренный" характер потока в выносящем тракте ПЖ Ускорение времени выброса из ПЖ≤60 мс при градиенте давления на трехстворчатом клапане ≤ 60 мм Hg (критерий «60/60») 37

• 
  Слайд 38

  ЭХО-КГ

  Выявление признаков перегрузки правых отделов сердца Дилятация ПЖ Гипокинез стенки ПЖ Увеличение отношения ПЖ/ЛЖ Трикуспидальнаярешургитация Отсутствие признаков перегрузки ПЖ на фоне клинической картины шока/гипотонии – исключение ТЭЛА В остальных случаях для уточнения риска (низкий/промежуточный)

• 
  Слайд 39
  

  Для диагностики (выбора метода!) принципиальным является определить риск смерти от тэла

• 
  Слайд 40
  

  Старая классификация:массивная ТЭЛА/ТЭЛА мелких ветвейновая классификация:риск смерти высокий/средний/низкий

  Острая, подострая, рецидивирующая

• 
  Слайд 41

  Оценка риска у больного с ТЭЛА

  Высокий риск: шок или гипотензия (АД 40 mmHg за 15 мин) Средний риск: нормальная гемодинамика + маркеры повреждения миокарда или маркеры перегрузки правого желудочка Низкий риск: остальные больные

• 
  Слайд 42
  

  ТЭЛА высокий риск смерти: диагностический алгоритм Подозрение на ТЭЛА + стойкая гипотония или шок Возможна ли немедленная МСКТ? Эхокардиография (перегрузка ПЖ) МСКТ ТЭЛА Рассмотреть тромболизис или эмболэктомию искать другие причины нет да нет искать другие причины есть Спиральная КТ доступна и больной стабилизирован Другие исследования не доступны или больной не стабилен Eur Heart J 2014; 29: 2276-315 нет ТЭЛА

• 
  Слайд 43

  Выбор правильной тактики обследования больного с подозрением на ТЭЛА:

  Оценить риск смерти связанной с ТЭЛА во время госпитализации или первые 30 дней При отсутствии признаков высокого риска оценить клиническую вероятность наличия у больного ТЭЛА 43 Подозрение на ТЭЛА + шок или стойкая гипотония, САД менее 90 мм рт.ст. более 15 мин или падение > 40 мм рт.ст за 15 мин Женевский индекс или индекс Wells

• 
  Слайд 44
  

  ТЭЛА низкий и промежуточный риск смерти: диагностический алгоритм Подозрение на ТЭЛА + нет стойкой гипотонии и шока Клиническая оценка вероятности ТЭЛА Высокая Многодетекторная спиральная КТ ТЭЛА лечить не лечить или продолжить диагностический поиск Eur Heart J 2014 29: 2276-315 нет ТЭЛА

• 
  Слайд 45
  

  Подозрение на ТЭЛА + нет стойкой гипотонии и шока Клиническая оценка вероятности ТЭЛА Низкая/средняяили ТЭЛА маловероятна негативный не лечить позитивный Спиральная КТ нет ТЭЛА не лечить многодетекторная ТЭЛА лечить однодетекторная проксимальная компрессионная ультрасонография негативна не лечить Eur Heart J 2014; 29: 2276-315 D-димер (лучше высокочувствительный) ТЭЛА низкий и промежуточный риск смерти: диагностический алгоритм

• 
  Слайд 46

  Лечение тромбоэмболий

• 
  Слайд 47
  

  Лечение тромбоэмболии легочной артерии Подход к лечению клинически выраженной и бессимптомной тромбоэмболии легочной артерии одинаков Выбор способов лечения тромбоэмболии легочной артерии зависит от риска летального исхода

• 
  Слайд 48
  

  Раннее лечение ТГВ/ТЭЛА Клиническое подозрение на ТГВ и/или ТЭЛА Начать лечение антикоагулянтом (если нет противопоказаний) Диагностический поиск ТГВ/ТЭЛА подтвердились ТГВ/ТЭЛА отвергнуты продолжить антикоагулянт лечить в соответствии с новым диагнозом

• 
  Слайд 49
  

  Клиническое подозрение на ВТЭ: когда начать антикоагулянты? Рекомендации Американской коллегии торакальных врачей (2012) Chest 2012; 141 (suppl.): е419-е494S

• 
  Слайд 50

  Современные подходы к лечению ТГВ/ТЭЛА

  Лечение острого эпизода 3 месяца Продолжительность индивидуализирована с учетом: риска рецидива риска кровотечений Вторичная профилактика Антикоагулянты Первоначальное лечение (≥5 суток) Длительное лечение Продленное (extended) лечение

• 
  Слайд 51

  Антитромботическаяполипрагмазия*

  Антикоагулянты Декстраны Дезагреганты «Комплексная» терапия * Данные факультетской хирургической клиники им. С.И.Спасокукоцкого, 2001 г.

• 
  Слайд 52

  Больные высокого риска

• 
  Слайд 53
  

  Маркеры риска ранней смерти при ТЭЛА (в стационаре или за 30 суток) Eur Heart J 2008; 29: 2276-315 Ожидаемая смертность более 15%

• 
  Слайд 54

  Гемодинамическая и респираторная поддержка

  Введение большого объема жидкости может усугубить правожелудочковую недостаточность (500 мл декстрана медленно?) Для повышения АД использовать вазопрессорные препараты (преимущества левосимендана?) Кислород или ИВЛ – больным с гипоксемией Купирование болевого синдрома: морфин 10 мг развести раствором 0,9% натрия хлорида до 20 мл и вводить внутривенно дробно по 4-10 мл (или 2-5 мг) каждые 5-15 мин до устранения болевого синдрома и одышки либо до появления побочных эффектов (гипотензии, угнетения дыхания, рвоты).

• 
  Слайд 55

  Высокий риск

  Нефракционированный гепарин - другие антикоагулянты не тестировались у этой группы

• 
  Слайд 56
  

  Нефракционированный гепарин - начать как можно раньше, не дожидаясь результатов обследования!!!

• 
  Слайд 57
  

  ТЭЛА: алгоритм принятия решения о лечении Рекомендации Европейского кардиологического общества Подозрение на ТЭЛА + стойкая гипотония или шок Возможна ли немедленная спиральная КТ? Эхокардиография (перегрузка ПЖ) Спиральная КТ ТЭЛА Рассмотреть тромболизис или эмболэктомию искать другие причины нет да нет искать другие причины есть Спиральная КТ доступна и больной стабилизирован Другие исследования не доступны или больной не стабилен Eur Heart J 2008; 29: 2276-315 нет ТЭЛА

• 
  Слайд 58
  

  PD Stein. Chest 1995;108:978-981 Выжившие больные (%) Часы после поступления 404 вскрытия: 65% смерть в пределах 1 часа 80% смерть в пределах 2.5 ч. Тяжелая ТЭЛА с нестабильной гемодинамикой «Естественное» течение (без тромболизиса) Очень ранние смерти

• 
  Слайд 59
  

  Тромболитическая терапия при ТЭЛА у больных шоком или зависимых от ИВЛ по данным Национального регистра госпитализированных больных в СШАза 1999-2008 (n= 72 230) Am J Med 2012; 125: 465-70 * эффект не зависит от возраста

• 
  Слайд 60
  

  Режимы тромболитической терапии при ТЭЛА: 1. Стрептокиназа: а) обычная схема – нагрузочная доза 250 тыс. МЕ (на протяжении 30 мин), далее 100 тыс. МЕ в час на протяжении 12-24 ч; б) ускоренная схема – 1,5 млн МЕ на протяжении 2 ч. 2. Урокиназа: а) обычная схема – нагрузочная доза 4400 МЕ/кг массы тела (на протяжении 10 мин), далее 4400 МЕ/кг массы тела в час на протяжении 12-24 ч; б) ускоренная схема – 3 млн МЕ на протяжении 2 ч; 3. rtPA (альтеплаза): а) 100 мг на протяжении 2 ч; б) ускоренная схема – 0,6 мг/кг массы тела на протяжении 15 мин (максимальная доза 50 мг).

• 
  Слайд 61
  

  Системная тромболитическая терапия при ТЭЛА не откладывать начало введения, т.к. возможно развитие необратимого шока эффект максимален в первые 48 ч, но возможна вплоть до 14 суток при немедленной угрозе жизни абсолютные противопоказания могут стать относительными предпочтительны ускоренные режимы (2-часовой вместо 24-часового) введение в легочную артерию не имеет преимущества Chest 2008; 133 (suppl.): 454S-545S. Eur Heart J 2008; 29: 2276-315

• 
  Слайд 62
  

  Braunwald’s Heart disease, 8th edition, 2008. Chest 2008; 133 (suppl.): 454S-545S. Eur Heart J 2014;doi:10.1093/eurheartj/ehu283 НФГ при проведении ТЛТ: рекомендовано ТОЛЬКО в\в капельное введение!

• 
  Слайд 63
  

  Дозы НФГ для лечения ТГВ и ТЭЛА * JAMA 2006; 296: 935-42 Chest 2008; 133 (suppl.): 454S-545S.Eur Heart J 2008; 29: 2276-315

• 
  Слайд 64
  

  Европейское общество кардиологов. Клинические рекомендации по диагностике и лечению ТЭЛА 2014. Острый период (I)

  ТЭЛА – тромбоэмболия легочной артерии, НФГ – нефракционированные гепарины Konstantinides S et al European heart journal; 2014; doi:10.1093/eurheartj/ehu283

• 
  Слайд 65

  Антикоагулянты для лечения ВТЭ: ни один НОАК не изучен после ТЛТ

  Chest 2008; 133 (suppl.): 454S-545S.Eur Heart J 2008; 29: 2276-315 Раннее лечение Длительное лечение НФГ(лечебная доза) НМГ (лечебная доза) Подбор дозы Варфарина с первого дня лечения (со 2 дня после ТЛТ, хирургической тромбэктомии) Поддержание МНО от 2 до 3 Отмена парентерального антикоагулянта как минимум через 5 суток и не ранее, чем в 2-х последовательных анализах с интервалом примерно 24 ч (два последовательных дня) МНО будет составлять как минимум 2 Фондапаринукс Варфарин Ривароксабан 15 мг 2 р/д – 3 недели, затем 20 мг 1 р/д 2. Дабигатран 150 мг 2 р/д после окончания НМГ 3. Апиксабан 10 мг 2 р/д – 1 неделя, затем 5 мг 2 р/д Chest 2012; 141 (suppl.): е419-е494S.Eur Heart J 2014;doi:10.1093/eurheartj/ehu283. Флебология 2010; №1, выпуск 2

• 
  Слайд 66

  Больные промежуточного и низкого риска

• 
  Слайд 67
  

  Клиническое подозрение на ВТЭ: когда начать антикоагулянты? Рекомендации Американской коллегии торакальных врачей (2012) Chest 2012; 141 (suppl.): е419-е494S

• 
  Слайд 68
  

  ТЭЛА: алгоритм принятия решения о лечении Рекомендации Европейского кардиологического общества Подозрение на ТЭЛА + нет стойкой гипотонии и шока Клиническая оценка вероятности ТЭЛА Высокая Многодетекторная спиральная КТ ТЭЛА лечить не лечить или продолжить диагностический поиск Eur Heart J 2008; 29: 2276-315 нет ТЭЛА

• 
  Слайд 69
  

  ТЭЛА: алгоритм принятия решения о лечении Рекомендации Европейского кардиологического общества Подозрение на ТЭЛА + нет стойкой гипотонии и шока Клиническая оценка вероятности ТЭЛА Низкая/средняяили ТЭЛА маловероятна негативный не лечить позитивный Спиральная КТ нет ТЭЛА не лечить многодетекторная ТЭЛА лечить однодетекторная проксимальная компрессионная ультрасонография негативна не лечить Eur Heart J 2008; 29: 2276-315 D-димер (лучше высокочувствительный)

• 
  Слайд 70
  

  Подходы к лечению ТЭЛА\ТГВ Стойкая гипотония или шок Более 70% русла или ТЭ в области бифуркации Тромболизис, эмболэктомия + Антикоагулянты Нет стойкой гипотонии/шока Признаки перегрузки правого желудочка 70% русла или 2 долевых или 4 сегментарных ЛА Антикоагулянты Целесообразность тромболизиса не ясна Антикоагулянты Chest 2008; 133 (suppl.): 454S-545S.Eur Heart J 2008; 29: 2276-315 Нет стойкой гипотонии/шока Нет признаков перегрузки правого желудочка

• 
  Слайд 71

  Индекс PESI

  Оригинальный индекс: Низкий риск (0-1,6%) ≤65 – класс I, низкий риск (1,7-3,5%) 66-85 – класс II Промежуточный риск (3,2-7,1%) 86-105 – класс III Высокий риск (4-11,4%) 106-125 – класс IV, очень высокий риск (10-24,5%) более 125 – класс V Упрощенный индекс: Низкий риск (1%) – 0 баллов Высокий риск (10,9%) – 1 балл и более

• 
  Слайд 72

  Оценка риска в зависимости от частоты смертности

• 
  Слайд 73
  
• 
  Слайд 74

  ТЛТ у больных промежуточного риска

  PEITO (n=1006) Дисфункция ПЖ+Тропонин Нет стойких нарушений гемодинамики Тенектеплаза + НФГ (через 48 ч НМГ/фондапаринукс) Результаты на 7 сутки: общая смертность– нет различий развитие шока - 1,6% (ТЛТ) против 5%, р=0,002 рецидив ТЭЛА, потребность в ИВЛ – нет различий инсульты - 2,4% (ТЛТ) против 0,2, р=0,03 (геморрагические 10 против 1, ишемические 2 против 0) – чаще у лиц старше 75 лет не ВЧ-кровотечения - 6,3% (ТЛТ) против 1,5%, р

• 
  Слайд 75
  

  Европейское общество кардиологов. Клинические рекомендации по диагностике и лечению ТЭЛА 2014. Реперфузионная терапия

  УД – уровень доказанности, ТЭЛА – тромбоэмболия легочной артерии Konstantinides S et al European heart journal; 2014; doi:10.1093/eurheartj/ehu283

• 
  Слайд 76
  

  Подходы к лечению ТЭЛА Стойкая гипотония или шок Тромболизис, эмболэктомия + Антикоагулянты Нет стойкой гипотонии/шока Признаки перегрузки правого желудочка Антикоагулянты Целесообразность тромболизиса не ясна Антикоагулянты Chest 2008; 133 (suppl.): 454S-545S. Eur Heart J 2008; 29: 2276-315 Нет стойкой гипотонии/шока Нет признаков перегрузки правого желудочка

• 
  Слайд 77
  

  Антикоагулянты в лечении ТГВ/ТЭЛА Мета-анализ 45 клинических исследований (n=44989) JAMA 2014;312:1122-35 НФГ  ант. вит. К рецидив ТГВ/ТЭЛА крупное кровотечение Фондапаринукс ант. вит. К рецидив ТГВ/ТЭЛА крупное кровотечение В пользу НФГ В пользу НМГ НМГ  ант. вит. К НМГ  ант. вит. К

• 
  Слайд 78
  

  Выбор антикоагулянта для лечения ТГВ/ТЭЛА Рекомендации Европейского кардиологического общества (2014) Eur Heart J 2014;doi:10.1093/eurheartj/ehu283 НМГ или фондапаринукс п/к предпочтительны у большинства больных - IА

• 
  Слайд 79
  

  Дозы антикоагулянтов для лечения ТЭЛА Chest 2012; 133 (suppl.): 454S-545S.Eur Heart J 2008; 29: 2276-315

• 
  Слайд 80
  

  Дозы антикоагулянтов для лечения ТЭЛА (1) * JAMA 2006; 296: 935-42 Chest 2008; 133 (suppl.): 454S-545S

• 
  Слайд 81
  

  Выбор антикоагулянта для лечения ТГВ/ТЭЛА Рекомендации Европейского кардиологического общества (2014) Eur Heart J 2014;doi:10.1093/eurheartj/ehu283 НМГ или фондапаринукс п/к предпочтительны у большинства больных – IА НФГ предпочтителен: при высоком риске кровотечений (ТЛТ) – IC при клиренсе креатинина

• 
  Слайд 82

  ТЭЛА/ТГВ

  Chest 2008; 133 (suppl.): 454S-545S. Eur Heart J 2008; 29: 2276-315 Раннее лечение Длительное лечение Варфарин НФГ(лечебная доза) НМГ (лечебная доза) Подбор дозы Варфарина с первого дня лечения Поддержание МНО от 2 до 3 Отмена парентерального антикоагулянта как минимум через 5 суток и не ранее, чем в 2-х последовательных анализах с интервалом примерно 24 ч (два последовательных дня) МНО будет составлять как минимум 2 Фондапаринукс

• 
  Слайд 83

  Непрямые антикоагулянты: узкое терапевтическое окно

• 
  Слайд 84

  Основной принцип лечения варфарином:

  индивидуальный подбор дозы с учетом чувствительности пациента к варфарину (целевое МНО 2,0-3,0)

• 
  Слайд 85

  Подбор дозы варфарина (стандартная схема)

• 
  Слайд 86
  
• 
  Слайд 87
  
• 
  Слайд 88

  Подбор дозы варфарина (с расчётом дозы)

• 
  Слайд 89

  Усиливают действие варфарина

  Алкоголь(при сопутствующих заболеваниях печени) Амиодарон, пропранолол, пропафенон, хинидин Ловастатин, аторвастатин, розувастатин Циметидин, омепразол Клофибрат Котримазол, флуканозол, изониазид,миконазол, эритромицин, ципрофлоксацин, тетрациклин, метронидазол

• 
  Слайд 90

  Влияние пищевых продуктов

  ИСТОЧНИКИ ВИТАМИНА К- авокадо, шпинат, зеленый чай, женьшень, зверобой, говяжья печень, некоторые пищевые добавки, зондовое питание и др. – ОСЛАБЛЯЮТ ЭФФЕКТ ВАРФАРИНА Чеснок, шалфей, папайя, гинко – УСИЛИВАЮТ ЭФФЕКТ ВАРФАРИНА ПОСТОЯНСТВО ДИЕТЫ!!!

• 
  Слайд 91

  Варфарин: основные рекомендации

  Доза считается подобранной если дважды МНО в диапазоне 2,0-3,0 Контроль МНО в начале лечения – 2-3 раза в неделю → в течение первого месяца лечения 1 раз в неделю При длительной терапии варфарином и подобранной дозе контроль МНО – 1 раз в месяц (возможно 1 р в 3 мес) Обязателен дополнительный контроль МНО при изменениях в сопутствующей терапии и диете

• 
  Слайд 92
  

  AdapatedfromGallagher et al. ThrombHaemost 2011;106:968-77. 100 90 80 0 20 40 60 80 100 95 85 75 I I I I I I 70 Без варфарина % пациентов без инсульта Время (месяцы после установления диагноза) % времени нахождения в терапевтическом интервале ♦Пациент с продолжительностью периода, в течение которого МНО находилось в терапевтическом диапазоне

• 
  Слайд 93

  Сравнение фармакологических характеристик НОАК

  93 * Eriksson BI et al, 2011; Frost et al,2007; Kubitza D et al,2005; Kubitza D et al, 2005; Ogata K et al, 2010; Stangier et al,2005; Raghavan N et al, 2009; Xarelto SmPC 2011; Xarelto PI 2011; Pradaxa SmPC 2011; Eliquis SmPC 2011; Дабигатран PI; ROCKET AF Investigators 2010; Lopes et al, 2010; Ruff et al, 2010.

• 
  Слайд 94

  Сопоставление фармакологических характеристик НОАК

  Eriksson BI et al, 2011; Xarelto Summary of Product Characteristics 2011. Xarelto® PM, July 18, 2012; 2. Pradaxa ® PRESCRIBING INFORMATION FDA Декабрь, 2012 КК 30-49 мл/мин – ВСЕ НОАК - контроль КК 1 р в 6 мес

• 
  Слайд 95

  НОАК при хронической болезни почек

  НОАК (ВСЕ) не рекомендованы пациентам с тяжелой почечной недостаточностью (ривароксабан разрешен до CrCl

• 
  Слайд 96
  
• 
  Слайд 97
  

  Основные ограничения для новых пероральных антикоагулянтов при ТГВ/ТЭЛА Тромбэктомия, тромболитическая терапия (для лечения с ранних сроков) Кава-фильтр Клиренс креатинина2 (апиксабан, дабигатран) , выше 3 норм (ривароксабан) Клинически значимое заболевание печени с плохим прогнозом Беременность, кормление грудью Одновременный прием двух антиагрегатнов Некоторые лекарственные взаимодействия Малая изученность при раке и тромбофилиях

• 
  Слайд 98
  

  ТГВ/ТЭЛА: выбор антикоагулянта Рекомендации Европейского кардиологического общества (2014) Eur Heart J 2014;doi:10.1093/eurheartj/ehu283 НОАК: Не менее эффективны и возможно безопаснее, чем стандартный режим Изучены на относительно молодых больных Малоизучены при злокачественных новообразованиях Не использовать при тяжелой почечной недостаточности (СКФ

• 
  Слайд 99

  Антикоагулянты для лечения ВТЭ: новые алгоритмы

  Chest 2008; 133 (suppl.): 454S-545S.Eur Heart J 2008; 29: 2276-315 Раннее лечение Длительное лечение НФГ(лечебная доза) НМГ (лечебная доза) Подбор дозы Варфарина с первого дня лечения (со 2 дня после ТЛТ, хирургической тромбэктомии) Поддержание МНО от 2 до 3 Отмена парентерального антикоагулянта как минимум через 5 суток и не ранее, чем в 2-х последовательных анализах с интервалом примерно 24 ч (два последовательных дня) МНО будет составлять как минимум 2 Фондапаринукс Варфарин Ривароксабан 15 мг 2 р/д – 3 недели, затем 20 мг 1 р/д 2. Дабигатран 150 мг 2 р/д после окончания НМГ 3. Апиксабан 10 мг 2 р/д – 1 неделя, затем 5 мг 2 р/д Chest 2012; 141 (suppl.): е419-е494S.Eur Heart J 2014;doi:10.1093/eurheartj/ehu283. Флебология 2010; №1, выпуск 2

• 
  Слайд 100

  Кава-фильтры

  Copyright Science Press Internet Services

• 
  Слайд 101
  

  Европейское общество кардиологов. Клинические рекомендации по диагностике и лечению ТЭЛА 2014. Венозные фильтры

  ТЭЛА – тромбоэмболия легочной артерии, УД – уровень доказанности Konstantinides S et al European heart journal; 2014; doi:10.1093/eurheartj/ehu283

• 
  Слайд 102

  ТГВ/ТЭЛА:

  Продленная Фазы Длительная Начальная Kearon C et al. Chest 2012 0 до ~7 д Гепарин, НМГ, фондапаринукс >3 мес при наличии риска повторения ТЭЛА До 3 мес Варфарин (МНО2.0-3.0) НМГ Варфарин (МНО2.0-3.0) НМГ Рекомендованные антикоагулянты

• 
  Слайд 103
  

  Atch Intern Med 2010; 170: 1710-16 Как долго после ВТЭ лечить антикоагулянтами? Частота рецидивов после первого эпизода ВТЭО в ближайшие 2 года после окончания 3-месячного лечения антикоагулянтами Мета-анализ 15 исследований

• 
  Слайд 104
  

  Длительность профилактики рецидива ТГВ/ТЭЛА Chest 2012; 141 (suppl.): е419-е494S.Eur Heart J 2014;doi:10.1093/eurheartj/ehu283. Флебология 2010; №1, выпуск 2 * аргументы в пользу продления вторичной профилактики: антифосфолипидный синдром, дефицит протеинов С или S, гомозиготы по фактору V Лейден или протромбину G20210A, остаточный тромб в проксимальных венах, сохранение дисфункции правого желудочка при выписке, повышение Д-димера через 1 месяц после прекращения профилактики

• 
  Слайд 105
  

  Европейское общество кардиологов. Клинические рекомендации по диагностике и лечению ТЭЛА 2014. Пациенты со злокачественными новообразованиями

  УД – уровень доказанности, ТЭЛА – тромбоэмболия легочной артерии, ВТЭ – венозные тромбоэмболии, НМГ – низкомолекулярные гепарины Konstantinides S et al European heart journal; 2014; doi:10.1093/eurheartj/ehu283

• 
  Слайд 106
  

  Продленная вторичная профилактика:Европейское общество кардиологов. Клинические рекомендации по диагностике и лечению ТЭЛА 2014

  УД – уровень доказанности, ТЭЛА – тромбоэмболия легочной артерии, ВТЭ – венозные тромбоэмболии, АВК- антагонисты витамина К Konstantinides S et al European heart journal; 2014; doi:10.1093/eurheartj/ehu283

• 
  Слайд 107
  

  Европейское общество кардиологов. Клинические рекомендации по диагностике и лечению ТЭЛА 2014. Длительность антикоагулянтной терапии (I)

  УД – уровень доказанности, ТЭЛА- тромбоэмболия легочной артерии Konstantinides S et al European heart journal; 2014; doi:10.1093/eurheartj/ehu283

• 
  Слайд 108
  

  Европейское общество кардиологов. Клинические рекомендации по диагностике и лечению ТЭЛА 2014. Длительность антикоагулянтной терапии (II)

  УД – уровень доказанности, ТЭЛА – тромбоэмболия легочной артерии, ВТЭ – венозные тромбоэмболии, АВК- антагонисты витамина К Konstantinides S et al European heart journal; 2014; doi:10.1093/eurheartj/ehu283

• 
  Слайд 109

  Пациентка А., 52 лет

  Обратилась в приемное отделение с жалобами на резкую одышку, возникшую внезапно около 3 часов назад дискомфорт в области сердца слабость «невозможность глубокого вдоха» В анамнезе: Около 3 часов после психо-эмоционального стресса появились вышеуказанные жалобы В течение последней недели отмечала незначительную отечность левой голени Хронические заболевания отрицает Курит по 1-й пачке сигарет в день в течение 25 лет Состояние при поступлении средней тяжести Температура тела 36,7С Умеренный диффузный цианоз В нижних отделах лёгких слева небольшое ослабление дыхания, хрипов нет АД 105/70 мм рт.ст., ЧСС- 105 уд/мин, ритм правильный, тоны сердца достаточной звучности, акцент II тона на легочной артерии ВРВ н/к, умеренная отёчность левой голени, безболезненна при пальпации Остальное – без патологии

• 
  Слайд 110

  Какой диагноз наиболее вероятен?

  ОИМ у больной с ВРВ н/к Внебольничная пневмония у больной с ВРВ н/к Остеохондроз грудного отдела позвоночника у больной с ВРВ н/к Истероидная реакция у больной с ВРВ н/к ТГВ осложненный ТЭЛА 110

• 
  Слайд 111

  Симптомы и признаки ТЭЛА

  111

• 
  Слайд 112

  ЭКГ при поступлении

  Заключение: ритм синусовый правильный, неполная блокада правой ножки пучка Гиса. Признаков инфаркта миокарда нет 112 В 20% случаев ТЭЛА протекает без изменений на ЭКГ SI/QIII, «-»TIII S до V6 p-pulmonale БПНПГ ST в II, III, aVF и/или ST в V1-V4 (нет реципроктных изменений). Инверсия Т V1-3

• 
  Слайд 113

  Инфарктная пневмония в нижней доле правого легкого

  ТОЛЬКО ВСПОМОГАТЕЛЬНОЕ ЗНАЧЕНИЕ! Высокое стояние купола диафрагмы на стороне поражения Дисковидные ателектазы С-м Вестермака (локальное просветление легочного поля) Расширение ВПВ Расширение корня легкого, обрубленность, деформация

• 
  Слайд 114

  Достаточно ли данных для постановки окончательного диагноза?

  Да, однозначно хватит Нет, диагноз не подтвержден Может хватить, но только при условии, что больше ничего действительно нельзя выполнить 114

• 
  Слайд 115

  Выбор правильной тактики обследования больного с подозрением на ТЭЛА:

  Оценить риск смерти связанной с ТЭЛА во время госпитализации или первые 30 дней При отсутствии признаков высокого риска оценить клиническую вероятность наличия у больного ТЭЛА 115 Подозрение на ТЭЛА + шок или стойкая гипотония, САД менее 90 мм рт.ст. более 15 мин или падение > 40 мм рт.ст за 15 мин Женевский индекс или индекс Wells

• 
  Слайд 116

  Оценка клинической вероятности ТЭЛА

  European Heart Journal, 2014; doi:10.1093/eurheartj/ehu283

• 
  Слайд 117
  

  ТЭЛА низкий и промежуточный риск смерти: диагностический алгоритм Подозрение на ТЭЛА + нет стойкой гипотонии и шока Клиническая оценка вероятности ТЭЛА Высокая Многодетекторная спиральная КТ ТЭЛА лечить не лечить или продолжить диагностический поиск Eur Heart J 2014 29: 2276-315 нет ТЭЛА Состояние при поступлении средней тяжести Температура тела 36,7С Умеренный диффузный цианоз АД 105/70 мм рт.ст., ЧСС 105 уд/мин ВРВ н/к, умеренная отёчность левой голени, безболезненна при пальпации Женевский индекс – 9/3

• 
  Слайд 118

  Выбор стратегии лечения (ESC 2014)

  Подозрение на ТЭЛА ШОК/Гипотензия? Алгоритм диагностики как при подозрении на ТЭЛА высокого риска Алгоритм диагностики как при ТЭЛА невысокого риска Оценка прогноза заболевания (PESI или sPESI) Умеренный риск Функция ПЖ (ЭхоКГ или КТ) Лабораторные тесты Низкий риск Антикоагулянты Рассмотреть раннюю выписку или лечение на дому, если возможно Высокий риск Тактика реперфузии Умеренно высокий риск Умеренно низкий риск Антикоагулянты; мониторинг; рассмотреть реперфузию Госпитализация; антикоагулянты Да Нет ТЭЛА подтверждена PESI III-IV или sPESI≥1 PESI II-III или sPESI=0 ТЭЛА подтверждена ++ +-/-- Дальнейшая оценка риска Konstantinidis et al., EHJ (2014):doi:10.1093/eurheartj/ehu283.

• 
  Слайд 119

  Индекс PESI(больная 52 лет, АД 105/70, ЧСС 105)

  119 Оригинальный индекс: Низкий риск (0-1,6%) ≤65 – класс I, низкий риск (1,7-3,5%) 66-85 – класс II Промежуточный риск (3,2-7,1%) 86-105 – класс III Высокий риск (4-11,4%) 106-125 – класс IV, очень высокий риск (10-24,5%) более 125 – класс V Упрощенный индекс: Низкий риск (1%) – 0 баллов Высокий риск (10,9%) – 1 балл и более

• 
  Слайд 120

  Уточненная оценка при «промежуточном» риске смерти

  120

• 
  Слайд 121

  Рекомендованные схемы лечения ТГВ/ТЭЛА

  Ривароксабан …Антикоагулянтная терапия является базовой и показана всем больным с любым вариантом ТЭЛА. Антикоагулянт должен быть введен сразу при обоснованном подозрении на ТЭЛА, не дожидаясь верификации диагноза…. …Антиагреганты, в том числе ацетилсалициловая кислота (аспирин),декстраны, а также флеботоники и местные средства любого состава (мази, кремы, гели) не относятся к средствам профилактики ВТЭ. Chest 2012; 141 (suppl.): е419-е494S. Флебология 2010; №1, выпуск 2 Апискабан 10 мг 2 р/д 7 дней 5 мг 2 р/д

• 
  Слайд 122
  

  Задача врача – применить антитромботические препараты, добиваясь максимальной эффективности при минимальном риске осложнений

  Медицина заставляет нас умирать продолжительно и мучительнее Плутарх

• 
  Слайд 123
  

  Рациональный выбор антитромботичекого препарата!