Презентация на тему "Тромбоэмболия лёгочной артерии"

Содержание

• 
  Слайд 1

  Тромбоэмболия лёгочной артерии

  Выполнила студентка 5 курса ГомГМУ Брель Виктория Вячеславовна

• 
  Слайд 2

  Определение

  Тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА)- окклюзия артериального русла легких тромбоэмболическими массами, сформировавшимися в венах большого круга кровообращения, реже в правом предсердии или правом желудочке сердца. Может привести к развитию гипертензии малого круга кровообращения и развитию правожелудочковой недостаточности.

• 
  Слайд 3
  

  В 90% случаев ТЭЛА развивается как грозное осложнение тромбоза глубоких вен (ТГВ) нижних конечностей. Это обстоятельство позволило объединить ТГВ и ТЭЛА, являющиеся составляющими единого патологического процесса, в термин «венозный тромбоэмболизм» (ВТЭ), синонимы – венозные тромбоэмболии, венозная тромбоэмболическая болезнь.В большинстве случаев ТЭЛА является последствием ТГВ. Среди пациентов с проксимальным ТГВ примерно у 50% при сканировании легких выявляется ассоциированная ТЭЛА, как правило, клинически асимптомная. Примерно у 70% пациентов с ТЭЛА в случае применения чувствительных методов диагностики можно обнаружить ТГВ в нижних конечностях. Хотя ТГВ и ТЭЛА являются проявлениями одного заболевания, а именно, ВТЭ, однако, ТЭЛА имеет ряд свойств, отличных от ТГВ. Риск смерти, связанный с первоначальным острым эпизодом, либо с рецидивом ТЭЛА, выше у пациентов с ТЭЛА, чем у пациентов с ТГВ. Показатель летальности в острых случаях– от 7 до 11%. Кроме того, эпизоды рецидива ТЭЛА примерно в три раза более вероятны после первичной ТЭЛА, чем после ТГВ (примерно 60% после ТЭЛА, 20% после ТГВ).

• 
  Слайд 4
  
• 
  Слайд 5

  Факторы высокого риска (относительный риск> 10)

  Перелом (тазобедренный сустав или бедро) Эндопротезирование тазобедренного или коленного сустава Обширная общая хирургическая операция Обширная травма Повреждение спинного мозга

• 
  Слайд 6

  Факторы умеренного риска (относительный риск 2-9)

  Артроскопическая хирургическая операция на коленном суставе Установка ЦВК Химиотерапия Хроническая сердечная или дыхательная недостаточность Гормонозаместительная терапия Злокачественный новообразования Прием оральных контрацептивов Паралич ВТЭ в анамнезе Тромбофилия

• 
  Слайд 7

  Факторы низкого риска (относительный риск

  Постельный режим больше3 дней Ограничение движения в связи с нахождением в положении сидя Возраст Лапароскопическая хирургия Ожирение Беременность, послеродовое состояние Варикозное расширение вен

• 
  Слайд 8
  
• 
  Слайд 9
  
• 
  Слайд 10

  Клиническая картина

  Жалобы и симптомы Одышка Боли в груди Кашель Обморок Кровохарканье Объективные признаки Тахипноэ (> 20 в мин) Тахикардия (> 100 уд. в мин) Признаки ТГВ Цианоз Лихорадки (> 38,5)

• 
  Слайд 11

  Оценка клинической вероятности ТЭЛА

• 
  Слайд 12
  
• 
  Слайд 13

  Оценка клинической вероятности ТЭЛА

• 
  Слайд 14

  Тяжесть ТЭЛА

  Тяжесть ТЭЛА следует понимать, как индивидуальную оценку риска ранней смерти, связанного с ТЭЛА, а не как анатомический феномен (форму), или распределение внутрилегочных эмболов. Поэтому в рекомендациях предлагается заменить потенциально вводящие в заблуждение термины «массивная», «субмассивная» и «немассивная» ТЭЛА на предполагаемый «уровень риска ранней смерти в связи с ТЭЛА». ТЭЛА можно разделить на несколько уровней риска ранней смерти (понимается, как риск наступления смерти во время госпитализации или в течение 30 дней) на основании наличия маркеров риска. Для практических целей маркеры, пригодные для стратификации риска при ТЭЛА, можно классифицировать на три группы.

• 
  Слайд 15

  Основные маркеры, пригодные для стратификации риска при острой ТЭЛА

• 
  Слайд 16
  

  Непосредственная клиническая оценка госпитализированных пациентов на наличие или отсутствие клинических маркеров позволяет подразделять состояния на «ТЭЛА с высоким риском» и «ТЭЛА с невысоким риском». Данную классификацию следует также применять к пациентам с подозрением на ТЭЛА, поскольку она помогает в выборе оптимальной диагностической стратегии и первоначального лечения.

  ТЭЛА с высоким риском – это неотложное состояние с угрозой для жизни, требующее специфической диагностической и терапевтической стратегии (ранний риск смерти >15%). ТЭЛА с невысоким риском можно подразделить (по наличию маркеров ДПЖ и/или поражения миокарда) на ТЭЛА со средним риском и ТЭЛА с низким риском. ТЭЛА со средним риском диагностируется в тех случаях, когда, как минимум один маркер ДПЖ или один маркер поражения миокарда оказывается положительным. ТЭЛА с низким риском диагностируется в тех случаях, когда все исследованные маркеры ДПЖ и поражения миокарда оказываются отрицательными (ранний риск смерти в связи с ТЭЛА

• 
  Слайд 17

  Диагностика

  Д-димер Компрессионная проба при ультразвуковом исследовании вен нижних конечностей и компьютерно-томографическаявенография (Кузи вен нижних конечностей) Вентиляционно-перфузионнаясцинтиграфия Компьютерная томография Ангиография легких Эхокардиография ЭКГ, рентген ОГК

• 
  Слайд 18

  D-димер

  1.«Негативный результат высокочувствительного определения D-димеранадежно исключает ТЭЛА у больных с низкой и средней вероятностью ТЭЛА, в то время как тест со средней чувствительностью – только у больных с низкой вероятностью. 2. Измерение D-димера не рекомендовано у больных с высокой клинической вероятностью ТЭЛА, так как нормальный результат не исключает ТЭЛА с достаточной надежностью, несмотря на применение высокочувствительных анализов.

• 
  Слайд 19
  
• 
  Слайд 20

  КУЗИ вен нижних конечностей

  Единственным подтвержденным (валидным) диагностическим критерием КУЗИ для ТГВ является неполная сжимаемость вены, что указывает на наличие тромба, в то время, как критерии кровотока являются ненадежными.

• 
  Слайд 21

  Вентиляционно-перфузионнаясцинтиграция

  Даже один дефект несоответствующей сегментарной перфузии может являться индикатором высокой вероятности ТЭЛА. Положительная прогностическая ценность (ППЦ) этого критерия является достаточным доказательством наличия ТЭЛА, требующим назначения долгосрочной антикоагулянтнойтерапии у большинства пациентов. Два и более дефекта несоответствующей сегментарной перфузии обладают более высокой ППЦ для ТЭЛА, и такой результат обычно считается подтверждением ТЭЛА.

• 
  Слайд 22
  
• 
  Слайд 23

  Компьютерная томография

  Отрицательный результат однодетекторной КТ (ОДКТ) не является надежным для исключения ТЭЛА, а сочетание отрицательного результата ОДКТ и отсутствия проксимального ТГВ при УЗИ вен нижних конечностей у пациентов с невысокой клинической вероятностью ассоциируется с 3-ме-сячным тромбоэмболическим риском, равным примерно 1%.После введения в клиническую практику многодетекторной КТ (МДКТ) с высоким пространственным и временным разрешением и качеством артериального контрастирования крови, КТ ангиография в клинической практике стала предпочтительным методом визуализации сосудистой системы легких при подозрении на ТЭЛА. Она позволяет адекватно визуализировать легочные артерии, как минимум, до сегментарного уровня. Чувствительность МДКТ 83%, специфичность 96%.Отрицательный результат МДКТ является адекватным критерием для исключения ТЭЛА у пациентов с невысокой клинической вероятностью ТЭЛА. Результаты ОДКТ и МДКТ, указывающие на наличие тромба до сегментарного уровня, в большинстве случаев можно считать адекватным подтверждением ТЭЛА. У пациентов с невысокой клинической вероятностью для надежного исключения ТЭЛА («исключенная ТЭЛА») отрицательный результат ОДКТ необходимо сочетать с отрицательным результатом КУЗИ, в то время как МДКТ можно применять, как самостоятельный тест.

• 
  Слайд 24
  
• 
  Слайд 25

  Ангиография лёгких

  Диагностические критерии острой ТЭЛА при прямой ангиографии заключаются в прямом подтверждении наличия тромба, либо дефекта наполнения, либо отсечения ответвления легочной артерии. С помощью прямой ангиографии можно визуализировать малые тромбы размером 1 или 2 мм в субсегментарных артериях. К другим непрямым признакам ТЭЛА относится медленный поток контрастного вещества, региональная гипоперфузияи отсроченный или ослабленный венозный кровоток в легких, но эти признаки не являются общепризнанными.

• 
  Слайд 26
  
• 
  Слайд 27

  Эхокардиография

  У пациента с подозрением на ТЭЛА, находящегося в критическом состоянии, проведение ЭхоКГ особенно показано при принятии решения относительно неотложной помощи. У пациента с шоком и гипотензией отсутствие ЭхоКГ-признаков перегрузки или дисфункции ПЖ практически исключает ТЭЛА, как причину нарушения гемодинамики. Основная роль ЭхоКГ при ТЭЛА с невысоким риском заключается в дальнейшей диагностической стратификации в категорию среднего или низкого риска.

• 
  Слайд 28

  Признаки ЭКГ при ТЭЛА

  Инверсия Т в отведениях V1-V4 QR- форма в отведении V1 Классический тип S1Q3T3 Неполная или полная блокада правой ножки пучка Гисса

• 
  Слайд 29

  Рентген органов грудной клетки

• 
  Слайд 30
  
• 
  Слайд 31
  
• 
  Слайд 32

  Лечение ТЭЛА

  Стабилизация гемодинамики и дыхания Тромболитическая терапия Антикоагулянтная терапия Хирургической лечение

• 
  Слайд 33

  Стабилизация гемодинамики и дыхания

  ИВЛ (подача кислорода через нос) Допамин- 2-5 мкг/кг/мин с постепенным увеличением до оптимальной дозы Добутамин- 2,5 мкг/кг/мин с увеличением каждые 15-30 минут на 2,5 мкг/кг/мин до нужного результата, побочного эффекта или достижения дозы 15 мкг/кг/мин Эуфиллин- 2,4%-15мл+5% р-р глюкозы Атропин- 0,1%-,05(1)мл Антибиотикотерапия в течении 7-10 дней (цефалоспорины, макролиды, полусинтетические пенициллины) Инфузионная терапия (не должна превышать 500 мл/сутки)

• 
  Слайд 34

  Тромболитическая терапия

  Абсолютные противопоказания Геморрагический инсульт в анамнезе. Ишемический инсульт в течение последних 6 месяцев. Кровотечения, геморрагические диатезы. Черепно-мозговая травма или нейрохирургическое вмешательство на головном или спинном мозге в течение последних 3 недель. Недавнее (до 1 мес.) кровотечение из желудочно-кишечного тракта или мочеполовых путей. Подозрение на расслаивающую аневризму аорты. Злокачественные новообразования. Аллергические реакции на ТЛТ в анамнезе (при введении стрептокиназы). Относительные противопоказания Транзиторная ишемическая атака в течение последних 6 месяцев. Артериальная гипертензия 180/110 мм рт.ст. и выше. Язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки в фазе обострения. Хирургические вмешательства в течение последних 3 недель. Травматичные или длительные (более 10 минут) реанимационные мероприятия. Пункция непережимаемых сосудов. Тромбоз глубоких вен нижних конечностей. Острый перикардит. Инфекционный эндокардит. Тяжелые заболевания печени. Беременность. Стрептококковая инфекция в течение последних 3 месяцев. Предшествующее лечение стрептокиназой давностью от 6 дней до 6 месяцев (другие препараты не противопоказаны); Прием непрямых антикоагулянтов.

• 
  Слайд 35

  Рекомендованные схемы тромболизиса при ТЭЛА

• 
  Слайд 36

  Антикоагулянтная терапия

  Гепарин- 80 ЕД/кг болюсно, 18 ЕД/кг/час, с контролем АЧТВ Низкомолекулярный гепарин Эноксапарин 1,0 мг/кг каждые 12часов или 1,5 мг/кг один раз в день Фондапаринукс 5-10 мг один раз в день Оральные антикоагулянты (варфарин) Антикоагуляция с применением НФГ, НМГ или фондапаринуксадолжна проводиться не менее 5 дней. ОАК назначают как можно скорее, желательно в один день с первоначальной антикоагуляцией - на фоне введения гепаринов (НФГ или НМГ) не менее 5 дней – до получения «целевого» значения международного нормализованного отношения (МНО) в 2 последовательных анализах.

• 
  Слайд 37

  Хирургическое лечение ТЭЛА

  Хирургическая эмболоэктомия из легочной артерии Чрезкожнаякатетернаяэмболоэктомия и фрагментация тромба Установка венозных фильтров

• 
  Слайд 38
  
• 
  Слайд 39
  
• 
  Слайд 40

  Терапевтическая стратегия при ТЭЛА с высоким риском

  У пациентов с ТЭЛА с шоком и гипотензией (ранее клинически рассматриваемой, как массивная ТЭЛА) имеет место высокий риск смерти в больнице, особенно, в течение первых нескольких часов после госпитализации. Внутривенный НФГ должен быть предпочтительным средством первоначальной антикоагуляции для таких пациентов, поскольку НМГ и фондапаринуксне исследовались для состояний гипотензии и шока. Тромболизисследует проводить пациентам с ТЭЛА с высоким риском при отсутствии абсолютных противопоказаний в отношении этого метода. Тромболизисможет стать безопасной и эффективной альтернативой хирургическому вмешательству у пациентов с ТЭЛА и блуждающими тромбами в правых отделах сердца. Для пациентов с абсолютными противопоказаниями к применению тромболизисаи для пациентов, которым с помощью тромболизиса не удалось улучшить состояние гемодинамики, предпочтительной терапией является хирургическая эмболэктомия. Если отсутствуют условия для ее незамедлительного проведения, следует рассмотреть возможность проведения катетернойэмболэктомии или фрагментации тромба.

• 
  Слайд 41

  Терапевтическая стратегия ТЭЛА с невысоким риском

  Пациенты с ТЭЛА с нормотензией, с невысоким риском, в целом, имеют благоприятный ранний прогноз. Для большинства случаев острой ТЭЛА с невысоким риском без тяжелой дисфункции почек предпочтительным лечением является подкожное введение НМГ или фондапаринукса без мониторинга с откорректированной по массе дозой. ТЭЛА со средним риском характерна для пациентов со стабильной гемодинамикой при госпитализации, но с признаками ДПЖ и/или повреждения миокарда. Соотношение риск/польза тромболизиса может быть благоприятным у отдельных пациентов с ТЭЛА со средним риском, особенно, у пациентов без повышенного риска кровотечения. ТЭЛА с низким риском характерна для пациентов без основных фак-торов риска, связанных с эмболией. Предшествующие, неспецифические, связанные с пациентом факторы риска, а также риск кровотечения, всегда необходимо учитывать.

• 
  Слайд 42

  Спасибо за внимание!