Презентация на тему "Тромбэмболия легочной артерии"

Содержание

• 
  Слайд 1
  

  тромбэмболия легочной артерии

• 
  Слайд 2
  

  Тромбоэмболия легочной артерии В странах Запада частота встречаемости ТГВ и ТЭЛА составляет 1,0 и 0,5 на 1000 населения в год. В США ежегодно наблюдается 600 тыс. новых случаев ТГВ/ТЭЛА. Исследование Мальмо. 42,5/10000 населения В России в 1999 г. ТГВ наблюдался у 240 тыс. человек, у 100 тыс. из них развилась ТЭЛА. ТЭЛА – третья по частоте причина смерти от сердечно-сосудистых заболеваний после инфаркта миокарда и инсульта.   

• 
  Слайд 3

  ТЭЛА

  2 – 3 место в структуре летальности в стационарах хирургического профиля. Частота развития ТГВ в п/о периоде составляет от 20 до 59% Общехирургические оперативные вмешательства – 29% Гинекологические вмешательства 19% Чреспузырная аденомэктомия – 38% Протезирование тазобедренного сустава – 59%

• 
  Слайд 4
  

  Часто ТЭЛА – множественная, в 2/3 случаев – двухсторонняя Чаще и тяжелее поражение правого легкого Нижние доли В 70% случаев признаки ТГВ н/к 50% случаев – ТГВ подвздошно-бедренного сегмента 1 -5% случаев ТГВ голени.

• 
  Слайд 5

  Этиология ТЭЛА

  Факторы риска венозных тромбэмболий: Генетические: Дефицит антитромбина III Дефицит протеина С Дефицит протеина S Мутация V фатора (Лейденовская мутация)

• 
  Слайд 6

  Факторы риска ТГВ/ТЭЛА

  Приобретенные: Предшествующие венозные тромбэмболии Злокачественные новообразования Хирургические вмешательства Травма Наличие центрального венозного катетера Беременность Иммобилизация (в дороге, паралич, постельный режим) Застойная сердечная недостаточность Инфаркт миокарда Инсульт Пожилой возраст курение Ожирение Прием оральных контрацептивов/заместительная гормональная терапия.

• 
  Слайд 7

  Патогенез

  Гемодинамически значимая окклюзия 30 – 50% Острая гипоксемия в следствии в/л шунтирования и значительными нарушениями вентиляционно-перфузионного соотношения. Резкое повышение ДЛА при негипертрофированном ПЖ – быстрая декомпенсация его деятельности. Повторная декомпенсация 24 – 48 часов

• 
  Слайд 8
  
• 
  Слайд 9
  

  Дыхательная недостаточность – гемодинамическая Падение сердечного выброса - уменьшение венозного возврата и легочного кровотока. Нарушения вентиляционно-перфузионного соотношения - стойкая гипоксемия. У одной трети пациентов сброс крови справа налево через открытое овальное окно, вызванное обратным градиентом давления между правым и левым предсердием, может привести к тяжелой гипоксемии и повышенному риску парадоксальной эмболии. Условно небольшие дистальные эмболы, даже если они не влияют на гемодинамику, могут вызвать легочное кровотечение, приводящее к кровохарканью, плевриту и появлению плеврального выпота. Эта клиническая картина известна как «инфаркт легкого». Его влияние на газообмен обычно невелико, исключая пациентов с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией.

• 
  Слайд 10
  

  Инфаркт легкого (плевральные боли, одышка, возможно кровохарканье) Острое легочное сердце (внезапная одышка, цианоз, признаки правожелудочковой недостаточности, артериальная гипотония, обморок, остановка кровообращения.) кардиореспираторный Острая дыхательная недостаточность (Внезапная одышка без видимых причин и других клинических проявлений) Хроническая легочная гипертензия. Основные синдромы ТЭЛА:

• 
  Слайд 11

  Симптоматика ТЭЛА

• 
  Слайд 12
  

  классическая картина ТЭЛА 20 в мин.) (92%) боль в груди (88%) одышка (85%) возрастание D(А-а)О2 (80%) чувство страха (59%) усиление II тона над легочной артерией (53%) кашель (50%) хрипы в легких (48%) тахикардия > 100 в мин. (44%) ? лихорадка >37.8оС (43%) правожелудочковый ритм галопа (34%) признаки ТГВ или тромбофлебита (32%) кровохарканье (30%) шум трения плевры (20%) В 80% случаев рутинные клинические анализы крови не выявляют какой либо патологии!!!

• 
  Слайд 13

  Диффиренциальный диагноз

  Острый инфаркт миокарда Перикардит Сердечная недостаточность Острая пневмония Обострение ХОБЛ или бронхиальной астмы Рак легких Пневмоторакс Перелом ребер Боли мышечного происхождения Психогенная гипервентиляция Лихорадка неясного генеза сепсис

• 
  Слайд 14

  диагностика ТЭЛА

  ЭКГ – с целью исключения ОИМ !!! наблюдается (25%) : SI – QIII – TIII отклонение ЭОС вправо НБПНПГ P-pulmonale предсердная или желудочковая экстрасистолия фибрилляция ил трепетание предсердий.

• 
  Слайд 15
  

  рентгенография органов грудной клетки Цель: исключить пневмонию, опухоли легкого, явления сердечной недостаточности, пневмоторакс, повреждение скелета Специфичен симптом Вестермарка (локальное уменьшение легочной васкуляризации)

• 
  Слайд 16
  

  Эхо-КГ диагностика ОИМ, пороков сердца, и т.д. обнаружение внутрисердечных тромбов гипокинезия, перегрузка, дилятация правых отделов сердца показатели правожелудочковой гемодинамики

• 
  Слайд 17
  

  УЗИ и КТ сосудов нижних конечностей признаки венозной окклюзии УЗИ эффективно замещает ОДКТ Н/К преимущества МДКТ исключает ТЭЛА при низкой и средней вероятности

• 
  Слайд 18
  

  Вентиляционно-перфузионнаясцинтиграфия легких. в/вTc99,ингаляционноTc 99 илиXe133 позволяет исключить ТЭЛА при низкой вероятности или подтвердить при высокой изолированно малоинформативна (около 50% случаев) ХОБЛ, бронхиальной астме, опухолях легких, ТЭЛА в анамнеза

• 
  Слайд 19
  

  Ангиопульмонография – эталонный метод диагностики ТЭЛА. Критерии: внезапный обрыв ветви легочной артерии, контур тромба – диагноз достоверен резкое сужение ветви легочной артерии, медленное вымывание контраста – диагноз вероятен

• 
  Слайд 20

  Диагностика ТЭЛА

  МДКТ - Ангиопульмонография – эталонный метод диагностики ТЭЛА. может использоваться как единственный диагностический метод!!! не исследовано:диагностичесая тактика при отрицательном тесте МДКТ и ВКР

• 
  Слайд 21

  диагностика ТЭЛА

  D – димер Тропониновый тест proNT

• 
  Слайд 22
  

  ТЭЛА? Артериальной гипотензии/шока нет высокая низкая или средняя D-димер (высокочувствительный) не повышен повышен не лечить клиническая оценка вероятности ТЭЛА лечение ТЭЛА проксимальная компрессионная ультрасонография СКТ нет ТЭЛА есть ТЭЛА МДКТ ОДКТ нет ТГВ мультидетекторная СКТ нет ТЭЛА

• 
  Слайд 23
  

  ТЭЛА? Стойкая артериальная гипотензия/шок да нет перегрузка ПЖ (Эхо-КГ) нет есть не лечить, искать другие причины возможна ли немедленная СКТ ? рассмотреть возможность тромболизиса или эмболэктомии другие исследования недоступны или больной нестабилен мультидетекторная СКТ есть ТЭЛА стабилизирован нетТЭЛА

• 
  Слайд 24

  Прогноз ТЭЛА

  Ранняя летальность 2.5% (в 9 из 10 случаев – рецидив ТЭЛА) Повторные ТЭЛА 8.5% (из них 50% в течении 1 недели) Смертность в течении года 24% (при рецидивах ТЭЛА – 45%)

• 
  Слайд 25

  WELLS` шкала

  критерии: В анамнезе легочная эмболия или тромбоз глубоких вен ЧСС>100 уд в мин. Недавнее хирургическое вмешательство Клинические симптомы тромбоза глубоких вен Альтернативный диагноз менее вероятен чем ТЭЛА Кровохарканье рак Баллы + 1.5 +1.5 +1.5 +3 +3 +1 +1 Клиническая вероятность: Низкая 0-1 Средняя 2-6 Высокая ≥7

• 
  Слайд 26

  Рутинные клинические критерии РЛИ для пациентов с острой ТЭЛА

  Низкий РЛИ – до 85 баллов, средний РЛИ – 86 – 105 баллов, высокий РЛИ - >126 баллов

• 
  Слайд 27

  Лечение ТЭЛА

  Тромболитическая терапия Хирургическое (устранение причины, профилактика повторных ТЭЛА, тромбэктомия) Антикоагулянты (прямые, непрямые) Кардиальная терапия Симптоматическая терапия

• 
  Слайд 28
  

  Респираторная поддержка Кардио и инотропные препараты (изопреналин, норадреналин, добутамин) Осторожно адреналин, допамин Ингаляции оксида азота, простациклина

• 
  Слайд 29
  

  Тромболитическая терапия Одинаково эффективны uro, str, tap Лучшие результаты в течении первых 2 суток Эффективность до 6 – 14 дней Не рекомендовано рутинное применение при среднем РЛИ.

• 
  Слайд 30
  

  Хирургическое (устранение причины, профилактика повторных ТЭЛА, тромбэктомия) Хирургическая эмболэктомия Чрезкожнаякатетернаяэмболэктомия и фрагментация Постановка фильтров

• 
  Слайд 31
  

  Антикоагулянты (прямые, непрямые) Гепарин(контроль аЧТВ) НМГ (не требуется контроль аЧТВ) фондапаринуксNa (не требуется контроль аЧТВ) (5-10 мг/сутки)

• 
  Слайд 32

  Профилактика ТГВ/ТЭЛА

  немедикаментозная медикаментозная эндоваскулярная

• 
  Слайд 33
  

  Ранняя активизация больных Применение медицинских эластичных компрессионных изделий (МЭКИ) Применение прерывистой пневматической компрессии ног (в режиме последовательной компрессии) у больных с умеренным и высоким риском ТГВ Антикоагулянтная терапия (гепарин, НМГ) Антиагрегантная терапия

• 
  Слайд 34
  

  Профилактика ТГВ/ТЭЛА вторичная Имплантация временного кава-фильтра Имплантация постоянного кава-фильтра

• 
  Слайд 35

  Профилактика ТГВ/ТЭЛА

  НМГ (эноксипарин, дальтепарин, надропарин) Синтетический пентасахарид – селективный ингибитор фактора Ха (Фондапаринукс (Арикстра) НФГ (гепарин) Кумарин (варфарин)