Презентация на тему "Лабораторные методы диагностики в неотложной кардиологии"

Содержание

• 
  Слайд 1
  

  Лабораторные методы диагностики в неотложной кардиологииРук. КДЛ д.м.н. Попова Н.В.

• 
  Слайд 2
  

  Обязательный минимальный перечень лабораторных исследований для диагностики ОКС

  2 Тропонин Т или I - предпочтительный биомаркер для диагностики инфаркта миокарда При невозможности определения тропонина допустимо измерение уровня креатинкиназыMBпо массе. Для пациентов, поступивших в больницу в течение первых 6-ти часов после начала приступа, кроме тропонина, можно измерить уровень «раннего» биомаркерамиоглобина Гемоголобин и гематокрит Лейкоциты

• 
  Слайд 3
  

  Если первый результат анализа на тропонин отрицательный, его повторяют через 6 – 12 часов. При наличии клинических признаков продолжающейся ишемии и нормальных значениях тропонина анализ повторяют через 12-24 часа. Для уточнения биохимического статуса пациента и с целью дифференциальной диагностики следует исследовать креатинин и его клиренс, глюкозу, электролиты (калий, натрий, магний), высокочувствительныйСРБ, ОАК с тромбоцитами, коагулограмму, агрегатограмму, Д-димер, натрийуретический пептид, тиреоидные гормоны и др. 3

• 
  Слайд 4
  

  Сократительный аппарат 4

• 
  Слайд 5
  

  Тропонины 5

• 
  Слайд 6
  

  Динамика выхода биомаркеров в кровь 6 Уникальная специфичность и чувствительность: Показано, что почти у 30% больных, поступивших с болью в груди, без подъема сегмента ST на ЭКГ и без повышения уровня креатинкиназыCK-MB, в действительности был инфаркт миокарда, как показало измерение уровня тропонина (JACC and Circulation, 2002).

• 
  Слайд 7
  

  «Сердечный» маркер:CK-MB Принимает участие в транспорте энергии, перенося фосфат с АТФ на креатин Относительно специфичен для миокарда Быстрее исчезает из кровотока, чем тропонин Раньше рассматривался, как «золотой» стандарт 7

• 
  Слайд 8
  

  «Сердечный» маркер:CK-MB Изофермент креатинкиназы (КФК) Белок из двух субъединиц (по 42 000) 8 М В 14q32 19q13

• 
  Слайд 9
  

  «Сердечный» маркер: миоглобин Гем-содержащий белок скелетных мышц и миокарда (м.м. 17 500) Осуществляет транспорт кислорода в мышцах Быстро освобождается при повреждении мышц Быстро выводится почками Неспецифичен Маркер исключения 9

• 
  Слайд 10

  Роль маркеров некроза

  10

• 
  Слайд 11

  Требования к анализу TnI

  11

• 
  Слайд 12
  

  Лаборатории должны производить определение сердечных маркеров в течение 1 часа, желательно за 30 и менее минут. Время считается от момента забора крови до получения результата врачом. В учреждениях, где лаборатория не обеспечивает круглосуточное измерение сердечных биомаркеров за время менее 1 часа, следует использовать POCT-анализаторы. 12

• 
  Слайд 13

  РОСТ–анализаторы (point-of-caretesting)

  Иммунофлюоресцентный анализатор AQT90 FLEX компании «Radiometer».

• 
  Слайд 14

  Измеряемые параметры

  «Сердечные» маркеры Воспаление Гемостаз Беременность Миоглобин Креатинкиназа-MB (CK-MB) Тропонин I(TnI) Натрийуретический пептид типа В (NT-proBNP) C-реактивный белок (CRP) D-димер Хорионический гонадотропин (ß-hCG) 14

• 
  Слайд 15
  

  Иммунохимический экспресс анализатор КардиакРидер  ( CardiacReader )RocheDiagnostics (Швейцария)Тропонин Т (диапазон 0,1-2,0 нг/мл) Миоглобин (диапазон 30-700 нг/мл) Д-димер (диапазон 100-4000 нг/мл)

• 
  Слайд 16
  

  NT-proBNP/ BNP NT-proBNP – Roche; BNP – Biosite 16

• 
  Слайд 17
  

  Физиология BNP 17

• 
  Слайд 18
  

  Уровень BNP при сердечной недостаточности 18 Wieczorek SJ, Wu AH, Christenson R, et al. A rapid B-type natriuretic peptideassay accurately diagnoses left ventricular dysfunction and heart failure: amulticenter evaluation. Am Heart J 2002;144:834–9.

• 
  Слайд 19
  

  Содержание натрийуретического пептида типа B больных с сердечной недостаточностью коррелирует с толерантностью к нагрузкам и имеет большее значение в определении выживаемости больных. В рекомендациях по диагностике и лечению хронической сердечной недостаточности Европейского общества кардиологов (2001) концентрации натрийуретических пептидов в сыворотке крови рекомендуется использовать в качестве критерия диагностики заболевания. Наличие сердечной недостаточности может быть исключено в 98% случаев при концентрации атриального натрийуретического пептида ниже 18,1 пмоль/л (62,6 пг/мл) и мозгового натрийуретического пептида типа В - ниже 22,2 пмоль/л (76,8 пг/мл), для N-концевого промозгового натрийуретического пептида –ниже 80 пмоль/л. Динамика концентрации натрийуретических пептидов в крови - хороший показатель для оценки проводимой терапии (по уровню мозгового натрийуретического пептида типа В можно титровать дозу ингибиторов АПФ) и мониторинга течения болезни у пациентов с сердечной недостаточностью.

• 
  Слайд 20
  

  Эффективность использования тестов на NT-proBNP в приемном отделении 20 Siebert U, Januzzi JL Jr, Beinfeld MT, Cameron R,Gazelle GS. Cost-effectiveness of using N-terminal probrainnatriuretic peptide to guide the diagnostic assessmentand management of dyspneic patients in theemergency department. Am J Cardiol 2006;98:800–5. Включение определения уровня NT-proBNPс алгоритм принятия решений при лечении больных с остро возникшей одышкой привело к: снижению числа серьезных осложнений в течение 60-ти дней на 1,6% снижению смертности после выписки на 1% снижению общих расходов на лечение на 9.4% за счет: снижения использования эхокардиографии на 58% снижения продолжительности пребывания в госпитале на 12% снижения числа госпитализаций на 13%

• 
  Слайд 21

  CRP – C-реактивный белок (СРБ)

  CRP – белок острой фазы воспаления из семейства пентраксинов. Его концентрация быстро увеличивается, иногда в 10 000 раз, при воспалении и столь же быстро снижается при устранении причины воспаления. Связываясь с фосфохолином мембран бактерий, активирует комплемент, способствуя ее лизису.

• 
  Слайд 22

  Два теста на CRP – CRP и hsCRP

  Оба теста измеряют концентрацию CRP Обычный тест на CRP: Измеряет высокие концентрации CRP в крови Назначают для оценки степени системного воспаления при бактериальных или вирусных инфекциях, при хронических воспалительных заболеваниях Высокочувствительный тест hsCRP test: Измеряет низкие концентрации CRP в крови Назначают практически здоровым людям для оценки риска ишемической болезни сердца

• 
  Слайд 23

  Диапазон измерений CRP

  AQT90 FLEX hsCRP: 0,1 mg/L - 50 mg/L CRP: 5 mg/L - 500 mg/L

• 
  Слайд 24

  Клиническое значение уровня CRP

• 
  Слайд 25

  Дополнительные параметры в оценке риска при ОКС

  Смертность при повышении нескольких маркеров у пациентов с NSTEAC по данным исследования TACTICS-TIMI 18 (2000). 25

• 
  Слайд 26

  коагулограмма

• 
  Слайд 27
  

  12 11 9 8 ФЛ и Са2+ Тф 7 ФЛ и Са2+ 5 10 2 ФРГ Фибрин-мономер Фибрин-полимер 13 ПВ тромбин ТВ протромбин АЧТВ Протеин С Протеин С АТIII АТIII АТIII АТIII АТIII АТIII Фибрин-полимер поперечно-сшитыйв тромбе Гепарин + АТ III

• 
  Слайд 28
  

  Фибрин-полимер поперечно-сшитый Плазмин Плазминоген Активаторы (фибринолитики) Стрептокиназа И ТКАНЕВОЙ АКТИВАТОР Д-димер Ингибиторы (БОФ, антиплазмин, антитрипсин) Фибрин-мономер из фибриногена РФМК ПДФ Ингибиторы активаторов (ПАИ-1и ПАИ-2) Гипокоагуляц.фаза ДВС Контрикал, гордокс +СЗП Гиперагрегац. фаза ДВС плазмаферез

• 
  Слайд 29

  Маркер системы свертывания: D-димер

  Система гемостаза – равновесие между процессами тромбообразования и тромболизиса Активация тромбообразования всегда сопровождается и активацией тромболизиса Один из продуктов деградации фибрина – D-димер

• 
  Слайд 30

  D-димер

  30 Уровень D-димера может быть повышен:  при инфекционных заболеваниях,  после травм и хирургических операций, особенно на крупных костях и суставах – маркер риска послеоперационного тромбоза,  при злокачественных новообразованиях,  при атеросклерозе и сахарном диабете - признак активности процесса.  при беременности (до 3-4 раз),  в пожилом возрасте,  при малоподвижности и иммобилизации.

• 
  Слайд 31
  

   Определяется точными иммунологическими методами.  Инерционный параметр (Т1/2=24 ч).  Продукт распада фибрина, но не фибриногена => наиболее надежный маркер образования / лизиса фибриновых сгустков. Нет D-димера = нет тромбов  На результаты определения мало влияют техника взятия крови, примесь тромбоцитов и т.д.  Тест D-димера может отражать "итоговую« эффективность антитромботической терапии. После гепаринотерапии и лечения клексаном уровень D-димера у онкологических больных снижается в 1,5-2,5 раза. В норме -

• 
  Слайд 32
  

  ABC в норме - 80-120 с. Метод определения активированного времени свертывания крови (ABC) позволяет контролировать и регулировать уровень гепаринизации больного во время работы искусственных органов (аппарат искусственного кровообращения, искусственная почка, печень, гемосорбция), рассчитывать нейтрализующую дозу протамина сульфата и оценивать полноту нейтрализации гепарина. Определение времени свертывания цельной крови в условиях контактной активации разновидностью каолина. Оптимальные пределы ABC во время искусственного кровообращения - 480-600 с.

• 
  Слайд 33
  

  Протромбиновое время индексы ПВ: ПТИ = (ПВ донора / ПВ пациента) х 100%. Норма = 85-115%. ПО = ПВ пациента / ПВ донора. Норма = 0,85-1,15. У пациентов, принимающих непрямые антикоагулянты, определяют международное нормализованное отношение: МНО = (ПО)МИЧ МИЧ – международный индекс чувствительности (стандартизованный параметр тромбопластина). Целевое значение МНО при лечении АНД – 2,0–3,5 (соотв. ПТИ 70-50-30%) ↑ПВ и МНО (↓ ПТИ) - ГИПОКОАГУЛЯЦИЯ: - дефицит факторов внешнего пути (VII, X, V, II, фибриноген): тяжелые болезни печени, гиповитаминоз К / лечение АНД, поздние стадии ДВС… - действие антикоагулянтов (гепарин, ПДФ, антитела).

• 
  Слайд 34
  

  Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ, aPTT) Норма - 20-38 сек (зависит от наборов и прибора). ИАЧТВ = АЧТВ пациента / АЧТВ рефер.плазмы. Норма 0,8-1,2. ↑ АЧТВ - ГИПОКОАГУЛЯЦИЯ:  дефицит факторов внутреннего пути (XII, XI, IX, VIII, X, V, II, I)  действие ингибиторов свертывания (гепарин, ПДФ, антитела)  м.б. избыток цитрата / недостаток крови.

• 
  Слайд 35
  

  Уровень фибриногена «Гипокоагуляция» возможна при уровне фибриногена 1-1,5 г/л). ↓- гиперпотребление (ДВС, травмы, ожоги, состояние после кровотечения), шок, тяжелый токсикоз, лечение фибринолитиками) ↓ - тяжелая патология печени … Норма 2-4 г/л. Тромбиновое время (ТВ) «Фибриноген + антитромбины» - гипофибриногенемия (дисфибриногенемии) - действие гепарина, ПДФ, парапротеинов… Применение - для контроля терапии гепарином и фибринолитиками

• 
  Слайд 36
  

  Лабораторный контроль гепаринотерапииЭффективность препаратов: 1. АЧТВ (↑ в 1,5-2,5 раза от нормы), ACT (point-of-care), ТВ 2. ВСК, (ПВ) Дополнительные тесты, риск осложнений: 3. Динамика D-димера / РФМК в плазме 4. Количество тромбоцитов 5. AT III (не менее 70-80% !) 6. (Анти-Xa-активность) - при лечении НМГ пациентов с почечной патологией, при беременности, длительном введении НМГ

• 
  Слайд 37
  

  Контроль за лечением АНД (варфарин) Эффективность препаратов: - МНО со стандартизованным тромбопластином (целевой уровень МНО - 2,0 – 3,0). Дополнительно: - АЧТВ - D-димер / РФМК в динамике - ПрС, ПрS (↓)

• 
  Слайд 38
  

  Преаналитический этап исследования гемостаза Практически всегда – венозная кровь (исключение - ПВ / МНО). Исключить или учесть действие вводимых лекарств. Знать, когда и что в/в вливалось пациенту и когда была взята кровь. После инфузии выждать не менее 1 ч (если возможно). Максимально аккуратная венепункция, жгут – не более 1 мин ! При исследовании функции тромбоцитов и/или плазменного гемостаза – не брать кровь из внутривенного катетера ! Взятую кровь сохранять в закрытой пробирке, как можно быстрее доставить в лабораторию (1 ч; для ПВ – до 24 ч). Плазму хранить при комнатной to до 4 ч, иначе – заморозить. В холодильник не ставить!!!

• 
  Слайд 39

  Благодарю за внимание!