Презентация на тему "Методы обследования беременных в условиях женской консультации, диагностика беременности, скрининг во время беременности"

Содержание

• 
  Слайд 1
  

  Методы обследования беременных в условиях женской консультации, диагностика беременности, скрининг во время беременности

  2 занятие 1

• 
  Слайд 2

  Организация наблюдения и медицинской помощи беременным

  Опрос беременной производится по определенному плану – выясняют паспортные данные – Ф.И.О., возраст, место работы, профессия место жительства 2

• 
  Слайд 3

  Организация наблюдения и медицинской помощи беременным

  Врач знакомится с общим и акушерско-гинекологическим анамнезом, обратив особое внимание на семейный анамнез, перенесенные в детстве и зрелом возрасте соматические и гинекологические заболевания, особенности менструального цикла и репродуктивной функции. 3

• 
  Слайд 4
  

  При ознакомлении с семейным анамнезом следует выяснить наличие у родственников сахарного диабета, гипертонической болезни, туберкулеза, психических, онкологических заболеваний, многоплодной беременности, наличие в семье детей с врожденными и наследственными заболеваниями. Необходимо получить сведения о перенесенных женщиной заболеваниях, особенно краснухе, токсоплазмозе, генитальном герпесе, цитомегаловирусной инфекции, хроническом тонзиллите, болезнях почек, легких, печени, сердечно-сосудистой, эндокринной, онкологической патологии, повышенной кровоточивости, операциях, переливании крови, аллергических реакциях, а также об употреблении табака, алкоголя, наркотических или токсических средств. 4

• 
  Слайд 5

  Акушерско-гинекологический анамнез

  сведения об особенностях менструального цикла и генеративной функции, о количестве беременностей, интервалах между ними, продолжительности, течении и их исходах, осложнениях в родах и послеродовом периоде; массе новорожденного, развитии и здоровье имеющихся в семье детей. Уточняется наличие в анамнезе инфекций, передаваемых половым путем (генитального герпеса, сифилиса, гонореи, хламидиоза, уреаплазмоза, микоплазмоза, ВИЧ/СПИД-инфекции, гепатита B и C), использовании контрацептивных средств. Выясняется возраст и состояние здоровья мужа, группа его крови и резус-принадлежность, а также наличие профессиональных вредностей и вредных привычек. 5

• 
  Слайд 6

  Организация наблюдения и медицинской помощи беременным

  При первом осмотре беременной оценивается характер ее телосложения, уточняются сведения об исходной массе тела незадолго до беременности, а также характер питания. Обращается особое внимание на женщин с избыточной и недостаточной массой тела. 6

• 
  Слайд 7
  

  Во время осмотра беременной измеряется масса тела, артериальное давление на обеих руках, обращается внимание на цвет кожных покровов и слизистых оболочек, выслушиваются тоны сердца, легкие, пальпируются щитовидная железа, молочные железы, регионарные лимфатические узлы; оценивается состояние сосков. Проводится акушерский осмотр: определяются наружные размеры таза, размеры диагональной конъюгаты и пояснично-крестцового ромба, производится влагалищное исследование с обязательным осмотром шейки матки и стенок влагалища в зеркалах, а также области промежности и ануса. У женщин с физиологическим течением беременности при отсутствии изменений в области влагалища и шейки матки влагалищное исследование осуществляется однократно, а частота последующих исследований – по показаниям. 7

• 
  Слайд 8
  

  Частота посещений врача акушера-гинеколога и других специалистов женщинами с нормально протекающей и осложненной беременностью, частота лабораторных и других исследований, лечебно-оздоровительных мероприятий, показания к госпитализации содержатся в "Схемах динамического наблюдения беременных женщин и родильниц" (Приложение № 2). Периодичность посещений и объем обследований, необходимость их выполнения врач акушер-гинеколог обсуждает с беременной и получает ее согласие. 8

• 
  Слайд 9
  

  После первого осмотра врачом акушером-гинекологом беременная направляется на обследование к терапевту, который осматривает ее в течение физиологически протекающей беременности дважды (после первого осмотра врачом акушером-гинекологом и в сроке 30 нед. беременности). 9

• 
  Слайд 10
  

  Беременная также осматривается врачами: стоматологом, окулистом, оториноларингологом и по показаниям - другими специалистами. Консультативная помощь беременным оказывается в специализированных кабинетах женских консультаций, стационарах, базах кафедр образовательных медицинских учреждений, НИИ. 10

• 
  Слайд 11

  Диагностика беременности. Определение срока беременности и даты родов

  В настоящее время «золотым стандартом» диагностики беременности любой локализации считают сочетание двух методов: определения b-субъединицы ХГЧ; УЗИ с использованием трансвагинального датчика. 11

• 
  Слайд 12

  Хорионический гонадотропин

  на 7 – 9 - й день после зачатия (3 нед акушерского срока) обнаруживают в крови bсубъединицу этого гормона, что совпадает с имплантацией оплодотворенной яйцеклетки в эндометрий. Концентрация bХГЧ неуклонно растет, достигая максимума на 10-й неделе, затем его уровень снижается в 2–3 раза и остается неизменным до конца беременности. Через 2 нед после родов гормон в крови уже не обнаруживают. Кроме ранней диагностики нормально прогрессирующей маточной беременности количественное определение b-ХГЧ позволяет отличить нормально протекающую беременность от патологической (внематочной, прерывающейся) при количественном динамическом определении. 12

• 
  Слайд 13

  Диагностика беременности

  Уровень b-ХГЧ измеряют в крови (с использованием иммунологического метода) или в моче. В первом случае получают более достоверные результаты. Важно помнить, что выявление ХГЧ в крови женщины без учёта УЗИ и клинических признаков не является абсолютным подтверждением беременности. 13

• 
  Слайд 14

  Ультразвуковая диагностика

  С помощью УЗИ при трансвагинальнойэхографии наличие беременности можно достоверно установить в 4–5 акушерских недель (т.е. когда задержка менструации при регулярном цикле составляет от одного дня до одной недели и более). При этом строке диагноз беременности устанавливают на основании определения в полости матки плодного яйца. 14

• 
  Слайд 15

  Диагностика беременности

  Следует отметить, что при диагностике беременности положительный результат одного из методов «золотого стандарта» не всегда свидетельствует о ее наличии, поэтому, если нет возможности проведения обследования в соответствии с «золотым стандартом», необходимо повторное исследование (УЗИ или определение ХГЧ) через несколько дней для оценки результатов в динамике. Это также позволит определить локализацию плодного яйца: при эктопической беременности значения и рост уровня ХГЧ ниже, чем при маточной, полость матки не содержит плодное яйцо, которое иногда определяется за ее пределами. 15

• 
  Слайд 16

  Клинические признаки беременности

  сомнительные (предположительные) – связаны с субъективными ощущениями беременной и соматическими изменениями в ее организме; вероятные – признаки, определяемые при объективном исследовании органов репродуктивной системы, и положительные иммунологические тесты на беременность; достоверные (несомненные) – объективные признаки, связанные с наличием самого плода (определяются во второй половине беременности). 16

• 
  Слайд 17

  Сомнительные признаки беременности

  перемены в аппетите (отвращение к мясу, рыбе и др.), прихоти (тяготение к острым блюдам, к необычным веществам – мелу, глине и др.), тошнота, рвота по утрам; изменение обонятельных ощущений (отвращение к духам, табачному дыму и др.); изменения со стороны нервной системы: раздражительность, сонливость, неустойчивость настроения и др.; пигментация кожи на лице, по белой линии живота, сосков и околососковых кружков; ощущение нагрубания молочных желёз; учащение мочеиспускания; увеличение объёма живота. 17

• 
  Слайд 18

  Вероятные признаки беременности:

  прекращение менструации; появление молозива из открывающихся на соске молочных ходов при надавливании на молочные железы; синюшность (цианоз) слизистой оболочки влагалища и шейки матки; изменение величины, формы и консистенции матки; лабораторные исследования (определение хорионического гормона в моче и крови). 18

• 
  Слайд 19

  Вероятные признаки беременности.

  Увеличение матки. Оно заметно на 5–6 й неделе беременности; матка вначале увеличивается в переднезаднем направлении (становится шарообразной), позднее увеличивается и поперечный ее размер. Чем больше срок беременности, тем яснее увеличение объема матки. К концу II месяца беременности матка увеличивается до размеров гусиного яйца, в конце III месяца беременности дно матки находится на уровне симфиза или несколько выше его. Признак Горвица–Гегара. Консистенция беременной матки мягкая, причём размягчение выражено особенно сильно в области перешейка. Пальцы обеих рук при двуручном исследовании встречаются в области перешейка почти без сопротивления. 19

• 
  Слайд 20
  

  Признак Снегирёва. Для беременности характерна лёгкая изменяемость консистенции матки. Размягченная беременная матка во время двуручного исследования под влиянием механического раздражения плотнеет и сокращается в размере. После прекращения раздражения матка вновь приобретает мягкую консистенцию. Признак Пискачека. В ранние сроки беременности нередко имеет место асимметрия матки, зависящая от куполообразного выпячивания правого или левого угла её с 7–8 нед. Выпячивание соответствует месту имплантации плодного яйца. По мере роста плодного яйца выпячивание постепенно исчезает (к 10 нед). Губарев и Гаусобратили внимание на лёгкую подвижность шейки матки в ранние сроки беременности. Лёгкая смещаемость шейки матки связана со значительным размягчением перешейка. Признак Гентера. В ранние сроки беременности имеет место усиленный перегиб матки кпереди, возникающий в результате сильного размягчения перешейка, а также гребневидное утолщение (выступ) на передней поверхности матки по средней линии. Это утолщение определяют не всегда. 20

• 
  Слайд 21

  Достоверные признаки беременности:

  определение (пальпация) частей плода. Во второй половине беременности при пальпации живота обнаруживают головку, спинку и мелкие части (конечности) плода; ясно слышимые сердечные тоны плода. При простой аускультации (акушерским стетоскопом) сердцебиение плода можно услышать после 18–20 нед; движения плода, ощущаемые врачом при обследовании беременной. Диагноз беременности является точным даже при наличии только одного достоверного признака. 21

• 
  Слайд 22

  Определение срока беременности и даты родов

  По дате последней менструации По первой явке в женскую консультацию По дате первого шевеления По данным УЗИ, проведённых в разные сроки беременности 22

• 
  Слайд 23

  Высота стояния дна матки при различных сроках беременности

  23

• 
  Слайд 24

  Организация наблюдения и медицинской помощи беременным

  В целях повышения эффективности дородовой диагностики и предупреждения рождения детей с врожденной и наследственной патологией всем беременным проводится пренатальная диагностика в соответствии с Приказом Минздрава России от 28.12.2000 г. № 457 "О совершенствовании пренатальной диагностики в профилактике наследственных и врожденных заболеваний у детей" 24

• 
  Слайд 25

  ПРЕНАТАЛЬНЫЙ СКРИНИНГ

  Скрининг - совокупность мероприятий и медицинских исследований, тестов и других процедур, направленных на предварительную идентификацию лиц, среди которых вероятность наличия определённого заболевания выше, чем у остальной части обследуемой популяции. 25

• 
  Слайд 26

  Базовые методы пренатальной диагностики

  Биохимический скрининг. Эхография. Инвазивная диагностика (биопсия хориона, амниоцентез, плацентоцентез и кордоцентез). 26

• 
  Слайд 27

  СКРИНИНГ В I ТРИМЕСТРЕ

  Комбинированный тест (проводят на 10–14 недель беременности) включает определение маркеров: концентрации b-ХГЧ, плацентарного протеина, ассоциированного с беременностью, РАРР измерение толщины воротникового пространства (ТВП) эмбриона с помощью УЗИ. 27

• 
  Слайд 28

  Биохимические маркеры

  При интерпретации результатов исследования биохимических маркеров следует учитывать, что их количественное содержание может варьировать в различных популяциях и этнических группах, а также зависит от метода исследования. По этой причине индивидуальные результаты оценивают с помощью МоМ (MultipleofMedian) — отношения индивидуального значения маркёра к медиане соответствующего нормативного ряда, установленной для определённой популяции. Нормальными значениями концентраций биохимических маркёров для любого срока беременности принято считать МоМ от 0,5 до 2. 28

• 
  Слайд 29

  Плацентарный протеин

  Плацентарный протеин, ассоциированный с беременностью (молекулярная масса 820 кД), секретирует трофобласт. В течение первых 8 нед концентрация этого вещества в крови удваивается каждые 4,9 сут и к 10 нед увеличивается примерно в 100 раз, а в последующем градиентно возрастает до момента родов. Нормальное содержание плацентарного протеина, ассоциированного с беременностью, в I триместре ассоциировано с благоприятным исходом беременности в 99% случаев. Концентрация этого белка существенно не зависит от пола и массы ребенка. 29

• 
  Слайд 30
  

  При хромосомных аномалиях у плода концентрация плацентарного протеина, ассоциированного с беременностью, в I и начале II триместра существенно снижается, причём это наиболее выражено на 10–11 недель беременности (около 0,5 МоМ). Наиболее резкое уменьшение концентрации отмечают при трисомиях 21, 18 и 13, в меньшей степени — при анеуплоидиях по половым и трисомии 22. Снижение концентрации плацентарного протеина, ассоциированного с беременностью, наблюдают не только при хромосомной патологии плода, но и при различных осложнениях беременности (самопроизвольные аборты, преждевременные роды, ЗРП, мертворождения). 30

• 
  Слайд 31

  ХГЧ

  ХГЧ — гликопротеид, состоящий из двух субъединиц (a и b), из которых только b-цепь определяет специфичность данного гормона. ХГЧ продуцируют любые типы трофобластной ткани, включая пузырный занос, деструирующуюхорионаденому и хорионкарциному. 31

• 
  Слайд 32
  

  Установлено, что при синдроме Дауна содержание свободной цепи ХГЧ в крови существенно повышено уже в I триместре (около 2 МоМ), тогда как концентрация димерной формы резко повышается только во II триместре. Кроме того, отмечено снижение содержания данного белка при синдроме Эдвардса и других анеуплоидиях. Диагностическая ценность определения b-ХГЧ в моче приближается к таковой в крови. 32

• 
  Слайд 33

  ТВП

  ТВП - ультразвуковой маркёр, характеризующий подкожное скопление жидкости в тыльной области шеи плода в I триместре беременности. Оптимальный срок для измерения ТВП - 11-14 недель гестации. В этом случае минимальная величина КТР эмбриона составляет 45 мм, а максимальная не превышает 84 мм. В норме ТВП возрастает с увеличением КТР. 33

• 
  Слайд 34

  Скрининг во II триместре

  определение содержания альфафетопротеина (АФП), ХГЧ и неконъюгированногоэстриола на сроке 15–20 недгестации. При определении риска хромосомной патологии плода по уровню этих биохимических маркеров необходимо обязательно учитывать данные, полученные при проведении скрининга в I триместре 34

• 
  Слайд 35

  Неконъюгированныйэстриол

  Неконъюгированныйэстриол (молекулярная масса 288,4 Д) — один из трёх главных эстрогенов. Он синтезируется фетальными печенью, надпочечниками и плацентой; 90% неконъюгированногоэстриола имеет плодовое происхождение, и лишь 10% образуется из эстрона и эстрадиола, секретируемых яичниками матери. При нормально развивающейся беременности продукция неконъюгированногоэстриолаповышается в соответствии с увеличением срока гестации. Снижение концентрации этого гормона в крови матери наблюдают при синдроме Дауна, анэнцефалии, оно служит также прогностическим фактором угрозы прерывания беременности и преждевременных родов. 35

• 
  Слайд 36

  Интегральный тест

  Скрининг I–II триместров (интегральный тест) выполняют в 2 стадии. Первую стадию, включающую определение ТВП и содержания плацентарного протеина, ассоциированного с беременностью, рекомендовано проводить в 12 нед (возможно в 11–14 нед). Исследование концентрации АФП, неконьюгированногоэстриола, ХГЧ и ингибина A (2я стадия скрининга) показано в 16 нед (до 20 нед). 36

• 
  Слайд 37
  

  Эффективность выявления синдрома Дауна при проведении интегрального теста достигает 85–90% при 5% ложноположительных результатов, что совпадает с аналогичным показателем при комбинированном скрининге I триместра. 37

• 
  Слайд 38

  АФП

  АФП(молекулярная масса 70 000 Д), синтезирует желточный мешок, печень и в незначительном количестве органы ЖКТ плода. АФП выводится в АЖ фетальными почками и трансплацентарно попадает в материнскую кровь с 6 недгестации. Содержание АФП в крови плода, матери и в АЖ зависит от срока гестации. В материнской крови концентрация АФП возрастает с конца I триместра, достигая максимума к 32–33 нед. При снижении содержания АФП, особенно на фоне высокой концентрации ХГЧ повышен риск трисомий, в частности синдрома Дауна. Увеличение концентрации АФП ассоциировано с повышением риска дефектов нервной трубки и передней брюшной стенки плода, атрезий пищевода и кишечника, патологии почек. 38

• 
  Слайд 39

  Инфекционный скрининг

  во время неосложнённой беременности предусматривает (Приказ Минздрава РФ № 50 от 10 февраля 2003 г.): микроскопическое исследование отделяемого из влагалища, уретры и цервикального канала - 2 раза (при первом посещении и на 30 нед беременности); анализ крови на сифилис - 3 раза (при первом посещении; на 30 нед беременности и за 2-3 нед до родов); анализ крови на ВИЧ - 2 раза (при первом посещении и на 30 нед беременности); обследование на наличие возбудителей TORCH-комплекса присутствие HBSAg и антиHCV (при первом посещении; тест на гепатиты В и С необходимо повторить в III триместре беременности). 39

• 
  Слайд 40

  При невынашивании беременности

  обусловленном инфекцией, дополнительно к рутинному обследованию необходимо провести: бактериоскопическое и бактериологическое мониторирование отделяемого влагалища и цервикального канала (1 раз в 2–3 нед на протяжении всей беременности); исследование на наличие вирусов в отделяемом цервикального канала (1 раз в 2–3 нед на протяжении всей беременности). 40

• 
  Слайд 41

  Группа риска по внутриутробному инфицированию

  Хронические воспалительные заболевания верхнего и нижнего отдела гениталий Раннее начало половой жизни, частая смена половых партнеров ИППП в анамнезе Осложненное течение послеродового послеабортного периода при предыдущих беременностях Самопроизвольное прерывание беременности в любые сроки, неразвивающаяся беременность, перинатальные потери в анамнезе 41

• 
  Слайд 42
  

  Имеющие детей с пороками развития, хромосомными аберрациями, тяжелым поражением ЦНС Имеющие экстрагенитальные очаги инфекции, ОРВИ, грипп Имеющие хронические инфекции МВП Угроза прерывания данной беременности Хирургическая коррекция истмико – цервикальной недостаточности во время настоящей беременности Синдром инфицированности околоплодных вод (много – маловодие, мелкодисперстная взвесь в околоплодных водах) Признаки плацентарной недостаточности, ЗВУР, аномалия развития плода 42

• 
  Слайд 43

  Инфекционный скрининг по ВУИ

  Сроки проведения До 12-15 недель беременности 20-24 недели беременности 32-36 недель беременности 43

• 
  Слайд 44
  

  ЦМВИ, ВПГ 1-2 типа: определение индекса авидности и/или титр Ig M, Ig G При показателях ИА менее 40%, определении Ig M, и /или при наличии высоких титров Ig G(более 1/3200)определить Ag ЦМВ, ВПГ в клетках крови, в материале соскоба из ц/канала, уретры методом ПЦР или РИФ. При острой инфекции, рецидиве хронического генитального герпеса в 3 триместре родоразрешение проводить путем операции кесарево сечение 44

• 
  Слайд 45
  

  Определение ИППП - хламидии, уреаплазмы, микоплазмы, ВПЧ в материале соскоба из ц/канала, уретры методом РИФ, ПЦР, бактериологическое исследование При положительном результате провести специфическую антибактериальную терапию 45

• 
  Слайд 46

  Факторы риска неблагоприятного исхода беременности

  46

• 
  Слайд 47

  I. Социально-биологические:

  - возраст матери (до 18 лет; старше 35 лет); - возраст отца (старше 40 лет); - профессиональные вредности у родителей; - табакокурение, алкоголизм, наркомания, токсикомания; - массо-ростовые показатели матери (рост 150 см и менее, масса на 25% выше или ниже нормы). 47

• 
  Слайд 48

  II. Акушерско-гинекологический анамнез:

  - число родов 4 и более; - неоднократные или осложненные аборты; - оперативные вмешательства на матке и придатках; - пороки развития матки; - бесплодие; - невынашивание беременности; - неразвивающаяся беременность; - преждевременные роды; - мертворождение; - смерть в неонатальном периоде; - рождение детей с генетическими заболеваниями и аномалиями развития; - рождение детей с низкой или крупной массой тела; - осложненное течение предыдущей беременности; - бактериально-вирусные гинекологические заболевания (генитальный герпес, хламидиоз, цитомегалия, сифилис, гонорея и др.). 48

• 
  Слайд 49

  III. Экстрагенитальные заболевания:

  - сердечно-сосудистые: пороки сердца, гипер- и гипотензивные расстройства; - заболевания мочевыделительных путей; - эндокринопатия; - болезни крови; - болезни печени; - болезни легких; - заболевания соединительной ткани; - острые и хронические инфекции; - нарушение гемостаза; - алкоголизм, наркомания. 49

• 
  Слайд 50

  IV. Осложнения беременности:

  - рвота беременных; - угроза прерывания беременности; - кровотечение в I и II половине беременности; - поздний гестоз; - многоводие; - маловодие; - плацентарная недостаточность; - многоплодие; - анемия; - Rh и АВО изосенсибилизация; - обострение вирусной инфекции (генитальный герпес, цитомегалия, др.); - анатомически узкий таз; - неправильное положение плода; - переношенная беременность; - индуцированная беременность. 50