Презентация на тему "Травма грудной клетки"

Содержание

• 
  Слайд 1
  

  АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ И ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ У БОЛЬНЫХС ТРАВМОЙ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

  Доц. Хорохордин Н.Е. Кафедра анестезиологии и реаниматологии Медицинской Академии Последипломного Образования Санкт-Петербург, РОССИЯ pptcloud.ru

• 
  Слайд 2

  Основные причины торакальной травмы мирного времени

  ДТП Падение с высоты Взрывы, обрушения, обвалы Аварии самолетов Спортивные травмы (экстремалы!!)

• 
  Слайд 3

  Подкожная эмфизема

• 
  Слайд 4
  

  Оценка исходного состояния травмированного больногос дыхательными расстройствами

  должна установить каков характер нарушений к ним приведших проксимальный или дистальный Костюченко А.Л., 1988

• 
  Слайд 5

  Пенетрирующие повреждения

  Выстрел в лицо, удар о рулевую колонку вызывают: повреждение структур, обеспечивающих проходимость дыхательных путей Разрушенные и отекшие ткани могут заполнять рот, оро- и назофарингс, затрудняя вентиляцию

• 
  Слайд 6
  

  Клиника проксимального повреждения дыхательных путей(линейный поток дыхательной смеси становится турбулентным)

  Стридорозное дыхание Одышка Акроцианоз, бледность Включение дополнительной мускулатуры в акт дыхания Вынужденное положение (сидячее, или наклонное вперед), чтобы уменьшить сдавление дыхательных путей

• 
  Слайд 7

  Повреждение височной области

  при ударе сбоку и сверху особенно опасно. Механическая дисфункция темпоромандибулярного сочленения не устраняется при использовании анестетиков и мышечных релаксантов, - рот не открыть, интубация – невозможна.

• 
  Слайд 8

  Нижняя челюсть

  трубчатая кость и легко уязвима. при бимандимулярном переломе фрагмент челюсти вместе с языком и окружающими мягкими тканями перемещается ко дну ротовой полости и может закрывать частично или полностью верхние дыхательные пути.

• 
  Слайд 9

  Гортань

  поверхностное, слабо защищенное образование, легко уязвимое при пенетрирующих повреждениях Выраженное разрушение – быстро приводит к асфиксии и смерти Меньшей степени повреждения соответствует та или иная степень сохранения проходимости дыхательных путей

• 
  Слайд 10

  Трахея

  хорошо защищена грудной клеткой от закрытой травмы Если и повреждается то чаще всего с фатальным исходом, ввиду близости сердца и магистральных сосудов

• 
  Слайд 11
  

  Поддержание проходимости дыхательных путейпри проксимальном повреждении

  Назотрахеальная интубация абсолютно противопоказана при переломе верхней челюсти (через дефект основания черепа трубка может оказаться введенной в субарахноидальное пространство) Вентиляция в режимах IPPV, CPPV через назофарингеальный воздуховод с помощью меха также противопоказана, т.к. может приводить к перемещению инородного материала в субарахноидальное пространство и последующему менингиту

• 
  Слайд 12

  Рот не открыть

  Тризм (может и не устраниться анестетиками и релаксантами если длился 2 недели и сформировался фиброз) Отек (имеет меньшее значение) Боли Механическая дисфункция темпоромандибулярного сочленения

• 
  Слайд 13

  Ведение больных с трудным открыванием рта

  Локальная анестезия (2-4% лидокаин с несколькими каплями вазоконстриктора, мезатона в виде шпрея или орошением) увеличивает проходимость дыхательных путей и делает возможной назотрахеальную интубацию

• 
  Слайд 14
  

  Интубацию значительно облегчает: блокада верхнего ларингеального нерва путем инъекции 2 мл 2% лидокаина после прокола крикотиреоидную мембраны в мягкие ткани влево и вправо от подъязычной кости (с орошением лидокаином это локо-регионарная анестезия)

• 
  Слайд 15

  Бимандибуларный перелом(от удара о руль автомобиля)

  Сегмент челюсти перемещается ко дну рта, частично или полностью закрывая дыхательные пути Попытки выполнить назотрахеальную интубацию в этих условиях чаще всего безуспешны Больного может спасти лишь срочная трахеостомия или крикотомия и срочная фиксация сегмента нижней челюсти по средней линии

• 
  Слайд 16

  Острое нарушение проходимости верхних дыхательных путей:

  может быть устранено: трахеостомией (введением трубки по аналогии с методикой Сельдингера - на катетере, предназначенном для отсасывания из трахеи) крикотомией транс-ларингеальной вентиляцией

• 
  Слайд 17

  Срочная трахеостомия

  при травматической проксимальной ОДН чаще всего крайне трудна иногда - невозможна

• 
  Слайд 18

  Оперативная крикотомия

  при травматической проксимальной ОДН может быть выполнена значительно быстрее, трахеостомия, однако через 24-48 час после крикотомии должна быть выполнена трахеостомия

• 
  Слайд 19

  Трансларингеальная вентиляция

  может быть быстро выполнена с помощью толстого (14 gauge) катетера на игле (Сava-Fix) после извлечения иглы-мандренa к катетеру присоединяется шприц (без поршня) малой емкости (5 мл), в просвет которого можно ввести коннектор интубационной трубки, - через него можно инсуффлировать кислород (в т.ч. с помощью наркозного аппарата)

• 
  Слайд 20

  Анестетики

  Кетамин в болюсной дозе следует рассматривать как анестетик, способный вызвать депрессию дыхания повышение интракраниального давления Закись азота снижает FiO2, противопоказана при пневмотораксе Галогенсодержащие анестетики повышают интракраниальное давление, снижают МОК Галотан – противопоказан в связи с угрозой нарушений ритма при добавлении вазопрессоров к местным анестетикам (aberrany conduction).

• 
  Слайд 21

  Хирурги при ТТ подразделяют:

  Повреждения грудной стенки (ушиб, переломы ключицы, ребер, грудины, flail chest) плевральной полости (пневмо-, гемо-, хилоторакс) легочной паренхимы (ушиб, гематома, laceration, трахеобронхиальные повреждения) средостения (пневмомедиастинум, разрыв пищевода) сердца и сосудов (повреждение сердца и перикарда, разрыв аорты, разрыв подключичной и безымянной артерий) разрыв диафрагмы

• 
  Слайд 22

  Оценка тяжести состояния больного с ТТ

  диагностические и лечебные мероприятия должны осуществляться параллельно лечебные – направляются на устранение витальных нарушений А – нарушений герметичности и проходимости дыхательных путей (Air ways ) B – нарушений альвеолярной вентиляции (Breathing) C – нарушений кровообращения (Сirculation)

• 
  Слайд 23

  Патофизиология травмы грудной клетки

  при торакальной травме оказываются задействованы практически все факторы, формирующие газообменные расстройства при повреждении кардиореспираторной системы Интрапульмональные факторы : - как причина гипоксемии альвеолярная гиповентиляция диффузия альвеолярный шунт вентиляционно-перфузионная неравномерность (формирование зон Huges)

• 
  Слайд 24
  

  Экстрапульмональные факторы: - как причина гипоксии снижение МОК (контузия, гиповолемия) снижение кислородной емкости крови (глобулярного объема – Нв) affinity hypoxia диссоциация оксигемоглобина

• 
  Слайд 25

  АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЙ ПРИ ЛЕГОЧНОМ КРОВОТЕЧЕНИИ

  Если нет грубых нарушений кровообращения и газообмена Р-логическое исследование (исключение кардиомегалии) Бронхоскопия - ригидным бронхоскопом - фибробронхоскопом Ангиопульмонография

• 
  Слайд 26

  БРОНХОСКОПИЯ ПРИ ЛЕГОЧНОМ КРОВОТЕЧЕНИИ, НЕ УГРОЖАЮЩЕМ ЖИЗНИ

  Решает задачи выявления локализации источника кровотечения и терапии селективная интубация устранение имеющейся обструкции (коагулограмма !!!) промывание ледяным физиологическим раствором вазоконстрикторы - местно блокада бронха баллонным катетером (Fogarty) или поролоновой губкой с фибрином лазерная коагуляция фибрин - местно эмболизация бронхиальной артерии

• 
  Слайд 27
  

  Обеспечение безопасности Fi02 = 1.0 должна выполняться в операционной, в полусидячем положении больного желательно сохранение самостоятельного дыхания (ДИПРИВАН) использование инжекционной или струйной (в здоровое легкое) ИВЛ своевременная смена бронхоскопа на трубку для раздельной ИВЛ, если принимается решение оперировать если пораженное легкое-блокировано, его - in nondependent position

• 
  Слайд 28

  АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЙ ПРИ ЛЕГОЧНОМ КРОВОТЕЧЕНИИ

  Если имеются грубые нарушения газообмена ИНТУБАЦИЯ 1 -(эндотрахеальная) - однопросветной трубкой БРОНХОСКОПИЯ РИГИДНЫМ БРОНХОСКОПОМ: выявление локализации источника кровотечения и терапия ИНТУБАЦИЯ 2 - (эндобронхиальная) - трубкой для раздельной ИВЛ или - трубкой для ИВЛ одного легкого

• 
  Слайд 29
  

  Если имеются грубые нарушения кровообращения коррекция гиповолемии и глобулярного объема при неэффективности инфузионной терапии -использование вазопрессоров гемостатическая терапия (reverse anticoagulation)

• 
  Слайд 30
  

  ПОЗИЦИОНИРОВАНИЕ 2-ПРОСВЕТНОЙ ТРУБКИ (типа Карленса) С ПОМОЩЬЮ ФИБРОБРОНХОСКОПА

• 
  Слайд 31
  

  ПОЗИЦИОНИРОВАНИЕ 2-ПРОСВЕТНОЙ ТРУБКИ (типа Уайта) С ПОМОЩЬЮ ФИБРОБРОНХОСКПА

• 
  Слайд 32

  РАЗДЕЛЬНАЯ ИСКУССТВЕННАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ ЛЕГКИХ

• 
  Слайд 33
  

  СТРАТЕГИЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИИ ЛЕГОЧНОЙ ПАРЕНХИМЫ (проблемы с аэростазом)

  1. Предотвращение гипоксии трубка для раздельной ИВЛ типа Карленса (для левого главного бронха) - ДLT фибероптический контроль стояния ДLT FiO2 = 1.0 фибероптический контроль лаважа и туалета трахеобронхиального дерева апноитическая инсуффляция О2 периоды перераздувания легких должны быть максимально короткими

• 
  Слайд 34
  

  2. Ограничение пикового давления в дыхательных путях (PIP), пермиссивная гиперкапния: Volume conrol pressure limited, или Pressure control ventilation PIP

• 
  Слайд 35
  

  3. Обеспечение ранней экстубации оптимизация послеоперационного обезболивания: -эпидуральная аналгезия местными анестетиками -межреберные блокады -нестероидные противовоспалительные средства (кеторалак) использование быстроэлиминирующихся общих анестетиков - изофлуран - пропофол

• 
  Слайд 36
  

  трубку для раздельной ИВЛ сменить на эндотрахеальную принудительная ИВЛ (CMV) в ближайшем послеоперационном периоде: volume control pressure limited ventilation или pressure control ventilation вспомогательная ИВЛ:pressure support ventilation (PSV)_ CPAP повторный бронхоскопический,р-логический, лабораторный контроль экстубация

• 
  Слайд 37

  Меры интенсивной терапии РДСВпри торакальной травме

  рсСМV:Респиратор нового поколения (Draeger-Evita, Servo-ventilator 900 C) ИВЛ, контролируемая по давлению, рсСМV: Ppeak 30-35 H2O FiO2 : величина, при которой достигается РаO2 55-60 mm Hg RR – частота дыхания: 12-16 /мин I/E ratio-отношение продолжительность вдоха/выдоха: сначала 1: 1, затем 2:1, если оксигенация не улучшается (помнить об “аuto-PEEP”!)

• 
  Слайд 38
  

  РЕЕР Определение “наилучшего РЕЕР” (анализ кривых давление-объем, расчет комплайнса) Избегать баро- и волютравмы Lewandowski, 1994

• 
  Слайд 39
  

  Permissive hypercapnea Удерживать Рpeak: 30-35 cm H2O,VT: 5-6 ml/kg Позволить РаСО2 увеличиться до 70-80 mm Hg Удерживать рН не ниже 7.28 Lewandowski, 1994

• 
  Слайд 40
  

  Positional maneuvers Боковое положение: придавать в зависимости от стороны повреждения грудной клетки Prone position: у всех б-ных применять только после выполнения теста: если РаО2 возрастает, а Qs/Qt снижается, то положение на животе следует придавать дважды в день продолжительностью в 4 часа Lewandowski, 1994

• 
  Слайд 41
  

  Терапия отека легких (ограничение нагрузки объемом, салуретики, гемофильтрация) Цели терапии: гемоглобин - 140-150 г/л Рла, оккл.

• 
  Слайд 42

  Критерии для использования ЭКМО (entry criteria)

  Fast criteria - (критерии для немедленного применения ЭКМО) PaO2/FiO2

• 
  Слайд 43

  Критерии для использования ЭКМО (entry criteria, Lewandowski, 1994)

  Slow criteria - (критерии для отсроченного применения ЭКМО) Медикаментозная терапия: 24-120 час PaO2/FiO2 30% при FiO2 = 1.0 EVLW>15 ml/kg CTstat = 30 ml/cm H2O, повторные эпизоды баротравмы Lewandowski, 1994