Содержание
-
Пнемокониозы: классификация. Силикоз: этиология, патогенез, клиника, диагностика, терапия, экспертиза трудоспособности, профилактика. Екатеринбург, 2011 г
-
Болезни легких от воздействия фиброгенной пыли остаются в ряду ведущих проблем медицины труда. Несмотря на улучшение условий труда, ежегодно регистрируются новые случаи пылевых заболеваний легких, таких как пневмокониозы (ПН) и хронический профессиональный пылевой бронхит (ППБ).
-
Повышенное пылевыделение сопровождает многие производственные процессы. «Пылевая патология» встречается у рабочих горнодобывающей промышленности (при буровых и взрывных работах), машиностроительной промышленности (в литейном производстве), при высокотемпературных процессах (сварка, плавка) в сельском хозяйстве
-
Кто эти люди?
-
ПЕРЕЧЕНЬ ПРОИЗВОДСТВ, ПОТЕНЦИАЛЬНО ОПАСНЫХ ДЛЯ РАЗВИТИЯ «ПЫЛЕВОЙ» ПАТОЛОГИИ У РАБОЧИХ ОСНОВНЫХ ПРОФЕССИЙ
-
Угольная промышленность (ГРОЗ, проходчики, крепильщики, машинисты угольных комбайнов и др.) Кварцсодержащая и угольная пыль, раздражающие газы, нагревающий микроклимат, высокая влажность воздуха, аллергизирующие факторы (грибковая обсемененность, формальдегид и др. при использовании самоходной техники)
-
Антракоз, антракосиликоз, пневмокониоз от воздействия смешанной пыли, другие пневмокониозы (в т.ч. гиперчувствительные пневмониты), профессиональный пылевой бронхит, бронхиальная астма.
-
Горнорудная промышленность (бурильщики, проходчики, взрывники, водители погрузочно-доставочных машин, рабочие вспомогательных профессий) Кварцсодержащая поли металлическая пыль, продукты неполного сгорания дизель-ного топлива (токсичные и раздражающие газы, 3,4-бенз-а-пирен, формальдегид, предельные и непредельные летучие углеводороды, технические масла)
-
Силикоз, пневмокониоз от воздействия смешанной пыли, другие (в т.ч. гиперчувствительный пневмонит), профессиональный (токсико)-пылевой бронхит, профессиональная бронхиальная астма, профессиональный рак
-
Машиностроительная промышленность: литейное производство (литейщики вагранщики, земледелы, формовщики, слесари по ремонту вентиляторных установок, огнеупорщики и др.) Кварцсодержащая пыль, аэрозоли металлов, раздражающие газы, перепады температур, формальдегид Силикоз, пневмокониоз от воздействия смешанной пыли, другие, профессиональный пылевой бронхит, профессиональная бронхиальная астма
-
Металлообработка (шлифовшики, наждачники). Абразивная пыль, дым, продукты термообработки раз-личных соединений металлов и др. Пневмокониоз от воздействия смешанной пыли, другие (в т.ч. гиперчувствительный пневмонит), профессиональный пылевой бронхит, профессиональная бронхиальная астма.
-
Сварочное производство (электро- и газосварщики) Аэрозоли металлов, газы, пары, дым (оксид азота, озон, фторид водорода и др.) Пневмокониоз от воздействия смешанной пыли, другие пневмокониозы (в т.ч. гиперчувствительный пневмонит), профессиональный пылевой бронхит, профессиональная бронхиальная астма.
-
Производство строительных материалов, строительство (дробильщики, бетонщики, бурильщики, взрывники, каменщики-огнеупорщики, работники карьеров и др.) Пыль, содержащая свободный и связанный диоксид кремния, цементная пыль, содержащая соединения хрома, органические растворители и др. Пневмокониоз от воздействия смешанной пыли, другие (в т.ч. гиперчувствительный пневмонит), профессиональный пылевой бронхит, профессиональная астма.
-
Растениеводство (трактористы, комбайнеры и др.) Почвенная, растительная пыль, газы, минеральные удобрения, пестициды, грибковая и бактериальная обсемененность Пневмокониозы (в т.ч. гиперчувствительный пневмонит), профессиональный пылевой бронхит, профессиональная бронхиальная астма.
-
Животноводство и птицеводство (операторы птицефабрик, животноводческих ферм и комплексов, вспомогательный персонал) Пыль комбикормов, почвенная пыль, фекалии, помет, шерсть, пух, перо, перхоть, грибковая и бактериальная обсемененность, раздражающие газы (аммиак, сероводород) и др. Профессиональная бронхиальная астма, профессиональный пылевой бронхит, пневмокониозы (гиперчувствительный пневмонит).
-
Кормопроизводство (операторы, подсобные рабочие, весовщики и др.) Пыль растительного происхождения, биологически активные вещества (микроэлементы, антибиотики, витамины и др.), грибковая и бактериальная обсемененность и др. Профессиональная бронхиальная астма, профессиональный пылевой бронхит, пневмокониозы (гиперчувствительный пневмонит).
-
ПНЕВМОКОНИОЗ (ПК) – хроническое заболевание легких, возникающее от вдыхания новообразованной производственной пыли (промышленных аэрозолей), представляющее собой своеобразное иммунное воспаление, сопровождающееся стойкой диффузной соединительно-тканной реакцией фиброзного типа в виде диссеминированного процесса интерстициального и /или гранулематозного характера.
-
В зависимости от физико-химических свойств промышленные аэрозоли могут оказывать на организм фиброгенное, токсическое, аллергизирующее, канцерогенное, ионизирующее воздействие. В производственных условиях рабочие чаще всего подвергаются воздействию аэрозолей преимущественно фиброгенногодействия, содержащих диоксид кремния (SiO2), силикаты, частицы различных металлов и сплавов и др.
-
Патогенез пневмоконизов(на примере силикоза)
-
Развитие силикоза включает в себя следующие этапы: Ингаляцию (вдыхание) частиц кремния. Наибольшей агрессивностью обладают частицы размером от 0,5 до 5 мкм, которые, попадая в глубокие разветвления бронхиального дерева, достигают легочной паренхимы (бронхиол, альвеол, межуточной ткани) и задерживаются в ней.
-
Фагоцитоз (поглощение) частиц кремния альвеолярными макрофагами (клетки иммунной системы). Активация и гибель макрофагов. Современное представление о патогенезе заболевания связано с длительным, избыточным образованием в легких активных форм кислорода (АФК).
-
Происходят активизация и гибель макрофагов за счет активизации ферментативной системы «дыхательного взрыва» НАДФН-оксидазы. Пусковым звеном развития патологического процесса является длительная чрезмерная активация пылевыми частицами альвеолярных макрофагов и нейтрофилов, генерирующих свободнорадикальные формы кислорода и азота.
-
Высвобождение содержимого погибших клеток, в том числе и частиц кремния. Повторный фагоцитоз частиц кремния другими макрофагами и их гибель. Появление в фокусе воспаления волокнистой гиалинизированной соединительной ткани (формирование узелков).
-
Развивается диффузный или диффузно-гранулематозный (с узелками) пневмонит с последующим развитием и избыточным образованием соединительной ткани, потерей эластичности легочной паренхимы и дыхательных путей. Развитие дальнейших осложнений.
-
Классификация пневмокониозов состоит из следующих разделов: этиологическая группировка ПН по видам промышленной пыли, рентгенологическая характеристика ПН, клинико-функциональная характеристика ПН, патоморфологическая характеристика ПН.
-
Этиологическая группировка пневмокониозов (1976г). силикоз и силикатозы металлокониозы пневмокониозы, обусловленные пылью редкоземельных твердых и тяжелых сплавов карбокониозы пневмокониозы, обусловленные вдыханием смешанной пыли пневмокониозы, обусловленные вдыханием органической пыли
-
В 1996 году ГУ НИИ Медицины труда РАМН предложили новую классификацию ПН изложенную в методических указаниях № 95/235 Министерства здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации. В новой классификации выделяют три основные группы ПН:
-
ПН, развивающиеся от воздействия высоко- и умеренно фиброгенной пыли (с содержанием свободного диоксида кремния более 10%)- силикоз, антракосиликоз, силикосидероз, силикосиликатоз. Эти ПН наиболее распространены среди пескоструйщиков, обрубщиков, проходчиков, земледелов, стерженщиков, огнеупорщиков, среди рабочих по производству керамических материалов. Они склонны к прогрессированию фиброзного процесса и осложнению туберкулезной инфекцией.
-
ПН, развивающиеся от воздействия слабофиброгенной пыли(с содержанием свободного диоксида кремния меньше 10% или не содержащей его) - асбестоз, талькоз, каолиноз, оливиноз, карбокониоз, сидероз и др.). Они характеризуются умеренно выраженным пневмофиброзом, доброкачественным и медленно прогрессирующим течением, нередко осложняющиеся неспецифической инфекцией, хроническим бронхитом, что в основном определяет тяжесть заболевания.
-
ПН, развивающиеся от воздействия аэрозолей токсико-аллергического действия (пыль, содержащая металлы-аллергены, компоненты пластмасс и других полимерных материалов, органические пыли и др.)- бериллиоз, алюминоз, легкое фермера и другие гиперчувствительные пневмониты. В начальных стадиях заболевания характеризуются клинической картиной хронического бронхиолита, альвеолита прогрессирующего течения с исходом в фиброз.
-
В международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) [Женева, 1990] пневмокониозам, связанным с минеральными пылями, отведено шесть рубрик (J60-J65)
-
Наиболее часто в Свердловской области встречаются: - силикоз - J 62.8, - асбестоз - J61, - антракосиликоз - J60, - пневмокониозы, вызванные другой неорганической пылью - J63.8, - пневмокониоз, связанный с туберкулезом – силикотуберкулез - J65.
-
Рентгенологическая характеристика пневмокониозов Рентгенологически ПН характеризуются диффузными изменениями легочной ткани в виде интерстициального или узелкового фиброза, или узловыми образованиями, развивающимися на фоне узелкового или интерстициального фиброза, фиброзными изменениями плевры и корней легких. Выделяют три стадии пневмокониоза — I, II и III.
-
При ПН I стадии наблюдаются двусторонние интерстициальные изменения, диффузное усиление и деформация легочного рисунка ячеисто-сетчатого характера, умеренное уплотнение и изменение структуры корней легких. Если имеется узелковая форма пневмокониоза, то на фоне измененного легочного рисунка появляется небольшое количество мелкопятнистых теней средней интенсивности размером от 1 до 2 мм, расположенных преимущественно в нижних и средних отделах легких. Междолевая плевра справа нередко бывает утолщена.
-
-
-
Для ПН II стадии характерны более выраженные усиление и деформация легочного рисунка;увеличение количества узелковых теней, размеры которых достигают 3—10 мм; иногда отмечается тенденция к слиянию узелковых теней; корни легких расширены, уплотнены и приобретают "обрубленный" вид; плевра может быть утолщена и деформирована.
-
-
При ПН III стадии отмечается образование массивных затемнений в виде узлов на фоне изменений, наблюдаемых при II стадии заболевания. Кроме того, нередко имеются выраженные плевродиафрагмальные и плевроперикардиальные спайки, буллезная эмфизема. Следует отметить, что III стадия пневмокониотического процесса обычно встречается при узелковой форме силикоза и силикоантракоза.
-
-
Согласно международной классификации ПН представлен на рентгенограммах легких диффузнымипатологическими затемнениями и характеризуется распространенностью процесса (нижняя, средняя, верхняя зоны легких), степенью выраженности фиброза (профузией), формой и размерамипатологических затемнений. Выделяют патологические изменения паренхимы, плевры и корней легких.
-
Выделены два вида патологических затемнений в легких: маленькие (малые) и большие затемнения. Маленькие затемнения характеризуются профузией, распространенностью, формой и размерами. Распространенность характеризует распределение патологических затемнений по шести легочным зонам: верхней, средней, нижней, правой и левой.
-
Различают две формы малых затемнений: округлые и линейные неправильной формы. Различают три градации размеров округлых затемнений (узелковогоили гранулематозноготипа); p – до 1,5ммв диаметре, q – от 1,5до 3,0 мм в диаметре, r - от 3,0 до 10,0 ммв диаметре; линейных неправильнойформы затемнений (интерстициального типа): s - тонкие, линейные до 1,5ммшириной, t –средние, линейные от 1,5 до 3,0 ммв диаметре, u– грубые, пятнистые, неправильные от 3,0 до 10,0 ммшириной.
-
Большие затемнения обозначаются символами А, В, Св зависимости от размеров поражения: А – отдельные (или одиночные) затемнения от 1 до 5 смили нескольких затемнений, которые в сумме не должны превышать 5 см в диаметре. В– одно или несколько больших затемнений, размером не превышающих размер правой верхней доли (до 10 см в диаметре). С– одно или несколько больших затемнений, размером превышающих размер правой верхней доли (более 10 см в диаметре).
-
Дополнительные рентгенологические признаки: ca – рак легкого или плевры; pqc – плевральные обызвествления; co – изменения размеров, формы сердца; em – эмфизема легких; hi – увеличение внутригрудных лимфатических узлов; pqp - плевроперикариальные спайки; pq – плевродиафрагмальные спайки; tb – туберкулез.
-
В международной классификации ПН, основанной на кодировании выявляемых затемнений в легких и изменений плевры, из рентгенологического раздела исключено деление пневмокониотического фиброза на три стадии, т.к. тяжесть заболевания не столько зависит от степени фиброза, сколько от особенностей клинических проявлений и функциональных нарушений.
-
Клинико-функциональная характеристика пневмокониозов По характеру течения различают следующие виды ПН: - быстро прогрессирующие; медленно прогрессирующие; - поздние; - регрессирующие.
-
При быстро прогрессирующей форме ПН I стадия заболевания может быть выявлена менее чем через 10 лет после начала работы в контакте с пылью или при прогрессировании пневмокониотического процесса, т.е. при переходе I стадии ПН во II стадию через 2 - 3 года.
-
Медленно прогрессирующиеформы ПН обычно развиваются спустя 10- 15лет после начала работы в контакте с пылью, а переход от I ко II стадии заболевания занимает 10 лет и более. ПН, развивающиеся через несколько лет после прекращения контакта с пылью, принято называть поздними.
-
Регрессирующие формыПН встречаются только при скоплении в легких рентгеноконтрастных частиц пыли, которые создают впечатление более выраженной стадии фиброза легких по данным рентгенологических исследований. При прекращении контакта больного с пылью обычно наблюдается частичное выведение рентгеноконтрастной пыли из легких. Этим и объясняется “регрессирование” пневмокониотического процесса.
-
Осложнения туберкулез хронический бронхит эмфизема легких бронхоэктазы Сочетание с РА* (синдром Каплана) Сочетание со склеродермией (синдром Эразмуса). спонтанный пневмоторакс бронхиальная астма
-
синдром Каплана - характеризуется наличием по периферии легких округлых узелковых образований от 0,5 до 1- 2 см в сочетании с ревматоидным артритом (силикоартрит).
-
Средний стаж контакта с пылью до первичного выявления пневмокониоза составляет, как правило, 18-20 лет. При воздействии высоких концентраций пыли кварца и асбеста заболевание может возникнуть при непродолжительном стаже (менее 10 лет). Из-за кумулятивного эффекта фиброз легких может развиться и после прекращения контакта с пылью.
-
Клинические проявление пневмокониозов (на примере силикоза) Особенностью клинической картины являются скудные клинические проявления хронически текущего процесса, не отражающие степень выраженности рентгенологической картины. Нарушения функции дыхания в первую очередь определяются выраженностью сопутствующих бронхита и эмфиземы легких.
-
Кашель (сухой и с мокротой) и одышка бывают связаны с сопутствующим силикозу бронхитом. Возможна боль в груди, как правило, неинтенсивная и выражающаяся в покалывании под лопатками, чувстве стеснения и скованности (обусловлена изменениями плевры). Общее состояние больных остается удовлетворительным.
-
Физикальное обследование нередко не обнаруживает патологию. Можно определить ранние симптомы эмфиземы, развивающейся преимущественно в нижнебоковых отделах грудной клетки, коробочный оттенок перкуторного звука, уменьшение подвижности легочных краев и экскурсий грудной клетки, ослабление дыхания.
-
Присоединение изменений в бронхах проявляется жестким дыханием, иногда сухими хрипами. Появление при аускультации патологических дыхательных шумов (хрипы, крепитация, шум трения плевры) свидетельствует о развитии сопутствующих заболеваний или возникновении осложнений.
-
Вне зависимости от наличия осложнений с течением времени дыхательная недостаточность прогрессирует, приводя к развитию вторичной лёгочной гипертензии с последующей сердечной декомпенсацией (развитие хронического лёгочного сердца), которая и становится наиболее частой причиной смерти больных силикозом.
-
Экспертиза связи заболевания с профессией проводится в условиях стационара профцентра клинико-экспертной комиссией с учетом клинической картины заболевания, функциональных расстройств, при соответствующем профессиональном анамнезе.
-
Документы, необходимые для решения вопросао профессиональном генезе заболевания: Копия трудовой книжки, заверенная отделом кадров; Санитарно-гигиеническая характеристика условий труда (СГХ); Данные предварительного и периодических медицинских осмотров; Подробная выписка из амбулаторной карты (амбулаторная карта).
-
Обследование больных в профцентре. Рентгенография органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях без рентгенологической решетки для увеличения разрешающей способности, дополняемую прицельными снимками легочного края в фазу полного вдоха и полного выдоха; Исследование функции внешнего дыхания с проведением бронходилятационной пробы; Консультации: врача-гигиениста труда (экспертиза СГХ), отоларинголога.
-
Общий анализ крови с лейкоформулой; Исследование мокроты Электрокардиография Дополнительные исследования по показаниям: Компьютерная томография органов грудной клетки Пульсоксиметрия Пикфлоуметрия суточная УЗИ сердца
-
Примеры диагноза Пневмокониоз первой стадии от воздействия смешанной пыли (s2/s2, hi, cl, em). Хронический обструктивный бронхит, среднетяжёлое течение, затухающее обострение. Вторичная бронхиальная астма, тяжёлое течение, неконтролируемая. Дыхательная недостаточность второй-третьей степени.
-
Силикоз второй стадии (s3/р3, hi, cl, em, pq, pqс, со). Хронический обструктивный бронхит, неустойчивая ремиссия. Двусторонний адгезивный плеврит. Дыхательная недостаточность второй степени. Асбестоз первой стадии (s2/р1, hi, cl, em, pq). Двусторонний адгезивный плеврит. Хронический обструктивный бронхит, неустойчивая ремиссия. Дыхательная недостаточность второй степени. Субатрофический фарингит.
-
Дифференциальная диагностика Саркоидоз (болезнь Бенье-Бека-Шауманна). Диффузный прогрессирующий легочный фиброз (синонимы: синдром Хаммана-Рича, идиопатический фиброзирующийальвеолит, синдром Скеддинга). Диссеминированный легочный рак.
-
ПРОФИЛАКТИКА: Необходимо максимальное обеспыливание воздушной среды производственных помещений, для этого проводят следующие технологические мероприятия: механизация, герметизация пылеобразующих процессов, внедрение дистанционного управления, пылеосаждение при помощи смачивающих средств, эффективная местная и общеобменная приточно-вытяжноая вентиляция
-
Применение СИЗ органов дыхания (противопылевых респираторов), правильный их подбор и своевременная замена. Общесанитарные меры: уход за спецодеждой (сушка и чистка её), устройство душей. Предварительные и периодические медицинские осмотры
-
Критерии формирования групп риска стаж работы в условиях сочетанного воздействия токсического, пылевого факторов и неблагоприятных микроклиматических условий с тяжелой физической нагрузкой свыше 10-ти лет, часто (не менее 3 случаев с ВУТ по простудным заболеваниям за календарный год) и длительно (40 и более дней нетрудоспособности) болеющие, реконвалесценты острой пневмонии (в течение года), перенесенные в прошлом острые отравления газами раздражающего действия,
-
индекс курения > 20 пачко/лет наличие упорных жалоб на кашель (различной продуктивности), одышку в течение последнего года, наличие клинико-функциональных поражений верхних дыхательных путей (ринит, фарингит), начальные проявления эмфиземы легких, изменения отдельных показателей ФВД, рентгенологические признаки пневмофиброза при отсутствии клинико-функциональных изменений, транзиторная легочная гипертензия. Для включения в группу риска необходимо сочетание первого критерия с любым из последующих.
-
ЭКСПЕРТИЗА ТРУДОСПОСОБНОСТИ При выявлении пневмокониоза противопоказана работа в условиях воздействия пыли, токсических, раздражающих веществ, неблагоприятных метеорологических условий, тяжелого физического труда*. * При ДН > 0 ст.
-
При неосложненном пневмокониозе первой стадии, при нормальных показателях функции внешнего дыхания (ДН=0) и удовлетворительном общем возможно продолжать работу в своей профессии при условии динамического наблюдения (контроль в профцентре через один год). Противопоказана при этом работа в условиях высоких концентраций аэрозоля и в замкнутых пространствах.
-
Необходимо направление на медико-социальную экспертизу (МСЭК) для определения процента (степени) утраты общей и профессиональной трудоспособности. Определение группы инвалидности проводится МСЭК в зависимости от степеней нарушения функции и нарушения жизнедеятельности.
-
Группа инвалидности зависит не столько с рентгенологических изменений, сколько от наличия осложнений и степени функциональной недостаточности. Это может обусловить как частичную (III-ю гр.), так и полную (II-ю гр.) утрату трудоспособности вплоть до необходимости постороннего ухода (I-я гр.) при декомпенсации легочного сердца.
-
ЛЕЧЕНИЕ В настоящее время не существует лекарственных средств и методов лечения, обеспечивающих излечение пневмофиброза и изменение динамики падения функции легких. Регулярное, индивидуально подобранное лечение направлено на патогенетические механизмы и отдельные клинические симптомы заболевания, предупреждение осложнений.
-
Рациональное трудоустройство является обязательной составной частью реабилитации больных пневмокониозом. Всем курильщикам должно быть предложено отказаться от курения. Показано санаторно-курортное (пульмопрофиль)лечение Основу его составляют климатические факторы. У больных с сопутствующей патологией и старше 50 лет предпочтение следует отдавать местным санаториям, профилакториям.
-
Физеолечение (по 8-10-15 процедур): Курсы галотерапии, спелеотерапии. Ингаляции с отхаркивающими травами ЛФК (дахательный комплекс) Массаж грудной клетки Различные виды электролечения (ДМВ, СМТ, электрофорез, МТ, МЛТ на грудную клетку). Кислородные коктейли
-
-
Медикаментозное лечениебольных с профессиональной пылевой патологией базируется на общеклинических подходах к болезням органов дыхания. Для усиления антиоксидантной защиты органов дыхания независимо от степени тяжести заболевания используются лекарственные антиоксидантные препараты и естественные антиоксиданты, поступающие в организм с пищей
-
N-ацетилцистеин , аскорбиновая кислота – витамин С, альфа-токоферол - витамины Е, рутин – витамин Р и другие флавоноиды, бетакаротин и другие каротиноиды, предшественники витамина А. - аскорбиновая кислота 50 мг/сут в течение 3 нед, 3 курса в год; - альфа-токоферол 50 мг/сут в течение 3 нед, 3 курса в год
-
Используются препараты базисной терапии ХОБЛ: бронхолитики, отхаркивающие, при необходимости антибиотикотерапия, оксигенотерапия для коррекции дыхательной недостаточности, препараты, нормализующие состояние гемодинамики при наличинии сердечной недостаточности. Основной принцип лечения: ступенчатое увеличение объема терапии в зависимости от тяжести течения заболевания.
-
Лечение системными глюкокортикоидами (преднизолон) в виде курсовой терапии до 1,5-2 мес. 1-2 раза в году проводится и при необычном течении силикоза — быстром прогрессировании от стадии к стадии, быстро нарастающей одышке, ухудшении диффузионной способности альвеолярно-капиллярной мембраны, а также при осложнении силикоза ревматоидным артритом, при лечении гиперчуствительных пневмонитов (бериллиоза).
-
БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ !
Нет комментариев для данной презентации
Помогите другим пользователям — будьте первым, кто поделится своим мнением об этой презентации.