Презентация на тему "Применение лекарственных средств, используемых в ревматологии, у беременных, лиц пожилого возраста, в период лактации"

Содержание

• 
  Слайд 1

  АО «Медицинский университет Астана»Кафедра внутренних болезней

  СРС На тему: Применение лекарственных средств, используемых в ревматологии, у беременных, лиц пожилого возраста, в период лактации Выполнила: Кабижанова С.Ж. 758 ВБ Проверила: Карина К.К.

• 
  Слайд 2

  Ревматические заболевания и беременность

  Проблема беременности при этих заболеваниях актуальна и включает рассмотрение нескольких вопросов: Риск обострения основного заболевания во время гестации и после родов; Осложнения беременности и ее исходы на фоне РЗ; Развитие ребенка; Возможность грудного вскармливания.

• 
  Слайд 3

  Системная красная волчанка

  Увелечение активности СКВ на фоне беременности наблюдают приблизительно у 50% больных. Отмечено что обострения СКВ в период гестациинаиболее часто проявляются такими симптомами, как субфебрилитет, выпадение волос, слабость, поражение кожи, суставов или почек.

• 
  Слайд 4
  

  Помимо активности болезни также имеет значение влияние на риск и тяжесть обострения СКВ в период гестации других факторов (характер органной патологии, степень выраженности недостаточности пораженного органа, длительность и терапия СКВ до наступления беременности): Установлено, что вероятность обострения СКВ и ее неблагоприятного течения в ходе беременности повышается при наличии поражения почек до зачатия, активность заболевания, АГ, повышению концентрации анти –нДНК антител и аФЛ, тромбоцитопении, гипокомплементемии. Считают, что в случае суточной протеинурии менее 1 г, отсутствия изменений осадка мочи, сохранения стабильных функций почек и нормального содержания 3-го компонента комплемента возможно неосложненное течение заболевания и можно планировать беременность Не было обнаружено зависимости между частотой обострения СКВ, длительностью заболевания и дозами ранее назначенных ГК.

• 
  Слайд 5

  Течение и исходы беременности при СКВ

  Характерен высокий риск развития позднего токсикоза (гестоза) у пациенток с СКВ: частота преэклампсии варьирует от 5 до 38%, АГ- от 37 до 56 %. Гестоз у пациенток с СКВ, возникает в 2,8 раз чаще, чем у здоровых беременных. Преждевременные роды (до 37нед беременности) при СКВ отмечают в 19-49 % случаев, а в общей популяции данный показатель равен 4-7 %. У женщин с СКВ риск послеродового кровотечения и венозных тромбоэмболических осложнений у матери выше, чем у других беременных. Частота кесарева cечения достигает 34%, а в общей популяцим колеблется от 16 до 22,5 %

• 
  Слайд 6

  Неонатальная волчанка

  Сравнительно редкий синдром, представляющий собой пассивно переданное аутоиммунное заболевание. Которое развивается у младенцев, рожденных матерями с анти – Ro/SSA и/или анти- La/SSB-антителами. Эти антитела обнаруживают приблизительно у 35% больных с СКВ. А их передачу через плаценту на 16-32 неделях гестации отмечают только у 5% матерей. Переданные новорожденному материнские антитела исчезают в течение первых 6 мес жизни младенца. Может проявляться преходящей кожной сыпью, поперечной блакадой сердца, цитопенией, транзиторной печеночной дисфункцией и др.

• 
  Слайд 7

  Системная склеродермия

  Считают что течение ССД не ухудшается при стабильности заболевания в период зачатия, но ССД может впервые развиться во время гестации или после родов. Симптомы ССД аналогичны симптомом у здоровых беременных, включая ГЭРБ и укорочение вдоха при физ нагрузках. Явления диспепсии могут обостряться из-за повышенного абдоминального давления и измененной моторики пищевода. У женщин со склеродермическим заболеванием пищевода и частой рвотой могут произойти разрывы Меллори- Вейса с угрожающим жизни кровотечением. При нарушениях дыхательной функции у беременной с ССД необходимо исключение легочной гипертензии, которая ассоциируется с риском материнской смертности (50%) и определяет необходимость ранней диагностики и прерывания беременности. Исход. Показало тенденцию повышения частоты рождения младенцев с низкой массой тела и преждевременных родов при ССД. Возрастает частота самопроизвольных абортов развившейся как до беременности, так и после нее.

• 
  Слайд 8

  Ревматоидный артрит

  Приблизительно в 70-80 %случаев беременности у женщин с РА способствует возникновению ремиссии заболевания. Клинические улучшение отмечают уже в течение 1 триместра, и оно сохраняется на протяжении всего гестационного периода. При этом уменьшаются не только проявления артрита и скованность в суставах, но и другие симптомы заболевания Причиной осложненного течения беременности может быть высокая активность РА в период гестации.

• 
  Слайд 9

  Препараты, допустимые к применению во время беременности:

  Глюкокортикоиды Планирование беременности у больных с РЗ рекомендуют в фазе ремисии или низкой активности болезни, когда пациентка получает поддерживающую дозу ГК (менее 15мг сутки в пересчете на преднизолон). Прием преднизолона и других ГК короткого действия (метилпреднизалон) в данной дозе относительно безопасен и не сопровождается появлением значительных осложнений у беременной и плода. ГК длительного действия ( дексаметазон, бетаметазон), проникают через фетоплацентарный барьер, почти в неизмененном виде, поэтому их назначение должно быть ограничено теми случаями, когда необходимо достичь повышенной концентрации ГК в кровотоке плода, например при врожденной полной АВ блокаде у плода. При активации РЗ на фоне гестации увеличивают дозу принимаемого ГК, несмотря на большую вероятность его отрицательных влияний у беременных ( повышение чувствительности к инфекции, развитие гестационного СД, гипертензионного синдрома и остеопороза , преждевременное вскрытие плодного пузыря). Рекомендуют ограничивать повышение дозы до 20-30 мг/сут преднизалона.

• 
  Слайд 10

  Нестероидные противовоспалительные средства

  Поскольку все НПВП в определенной степени подавляют ЦОГ-2, их следует отменить у больных с нарушениями фертильности, так как ингибирование ЦОГ-2 может влиять на имплантацию эмбриона. Использование НПВП при зачатии или на ранних сроках беременности сопроваждается повышением риска самопроизвольного аборта, поэтому из следует исключать в этот период, кроме низких доз ацетилсалициловой кислоты (менее 160 мг сут) у беременных с АФС. Вероятно, безопасно в конце 1 и во 2 триместрах беременности, однако их отменяют в последнем триместре, поскольку они могут быть причиной преждевременного закрытия артериального протока и нарушения родовой деятельности. Проникает через плаценту, но нет сообщений об их тератогенных эффектах. При приеме высоких доз ацетилсалициловой кислоты зарегистрирована повышенная частота мертворождений.

• 
  Слайд 11

  Азатиоприн

  Отмечен небольшой риск преждевременных родов, низкой массы тела, желтухи и других нарушений у новорожденного, поэтому этот препарат можно назначать во время беременности при необходимости контроля над активностью заболевания.

• 
  Слайд 12

  Циклоспорин

  Тератогенность препарата, по-видимому, низкая, хотя описаны случаи преждевременных родов и низкой массы тела новорожденного. При назначении циклоспоринанеоходим контроль АД и функциями почек у беременной.

• 
  Слайд 13

  Аминохинолиновые препараты

  Достоверного отрицательного влияния на течение беременности и плод человека нет. Есть одно сообщение об ретинотоксичности и ототоксичности у трех детей в одной семье. Мать которых принимала аминохинолиновые препараты. Тем не менее при наблюдениии за детьми, рожденными от матерей с СКВ, АФС и другими РЗ, принимавших аминохинолиновые препараты в течение гестации, установлено, что эти лекарственные средства безопасны.

• 
  Слайд 14

  Антикоагулянты

  Прямые антикоагулянты: гепарин имеет большую молекулярную массу, практически не проникает через плаценту и поэтому не оказывает отрицательного воздействия на плод. Не прямые: с небольшой молекулярной массой, напротив, свободно проникает через плаценту. Их назначение в период интенсивного органогенеза может привезти к развитию у новорожденного варфаринового синдрома, а в более поздние сроки гестации- геморрагических осложнений у плода. По этой причине лечение беременных этими препаратами не проводят до 12 нед гестации.

• 
  Слайд 15

  Препараты, которые отменяют при беременности

  Циклофосфамид, хлорамбуцил и прочие алкилирующие производные не используют во время беременности, поскольку они приводят к гибели плода и его уродствам:аномалиям скелета, расшеплению неба, порокам развития ЦНС и мочевыделительной системы. Метотрексат, лефлунамид,микофенолатмофетил- повышается риск развития врожденных дефектов плода. Больных следует предупредить о недопустимости использования этих препаратов при зачатии и беременности. Лечение этими лекарственными средствами отменяют не позже чем на 3 мес до зачатия. Применение пеницилламинассоцировалось со случаями патологических изменений кожных покровов и соединительной ткани у новорожденного, и поэтому этот препарат необходимо отменять во время беременности. Колхицин не рекомендовано назначать беременным. Препараты золота- расщепление неба при назначении препарата. Сульфасалазин- проникает через плаценту. Препарат, возможно, приводит развитию ядерной желтухи у новорожденного. Кроме того, может вызывать олигоспермию, расшепление губы и неба, гидроцефалия,макроцефалия, дефекты межжелудочковой перегородки и коарктация аорты. Нет достаточных сведений о безопасности антител к ФНО-альфа (инфликсимаб и др), потому их не назначают.

• 
  Слайд 16

  Применение антиревматических препаратов при грудном вскарливании

  Исследователи произвольно определяют уровень в молоке не более 10% терапевтической дозы ребенка как безопасный. Однако у недоношенных младенцев отмечают повышенный риск накопления большой концентрации лекарств в плазме из за незрелости их печеночной и почечной систем.

• 
  Слайд 17

  Лекарства, безопасно используемые в течение лактации

  При послеродовом обострении с безопасностью применяют глюкокортикоиды, НПВП, и парацетамол. При необходимости иммуносупресии кормящим матерям можно назначать аминохинолиновые препараты и сульфасалазин. Глюкокортикоиды. Пик содержания препарата в молоке отмечают через 2ч после приема преднизалона с быстрым последующим падением. В зависимости от материнской дозы пиковые уровни ранжируются между 106 и 317 мкг/л и соотношение «молоко-плазма» колеблется от 0,1 (при дозе преднизалона30мг). Небольшое количество секретируемогоглюкокортикоида в грудное молоко, по-видимому, не оказывает неблагоприятного влияния на детей, находящихся на грудном вскармливании. НПВП. Сообщали о низком содержании в молоке индометацина, напроксена, ибупрофен, пироксикам, диклофенак, кеторолака, целекоксиба и парацетамола. Не рекамендуют при лактации назначать препараты с длительным периодом полувыведение (пироксикам). Следует принимать НПВП во время кормления грудью или сразу после него. Сульфасалазин. В исследовании определяли содержание метаболитов лекарства в грудном молоке у женщин, получивших более 2 мес (2г/сут). Соотношение «молоко-плазма» составляло 0,60- 0,63. Но описан случай трехмесячного здорового младенца, получавшего исключительно грудное молоко от матери, лечащейся сульфасалазином, у которого развилась диарея с кровью.

• 
  Слайд 18
  

  ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ПОЖИЛЫХ БОЛЬНЫХ С РЕВМАТИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ По классификации возраста, предложенной ВОЗ лица до 45 лет считаются молодыми, от 45 до 59 -зрелого возраста, 60-74 лет - пожилого, 75-89 - старческого, более 90 лет – долгожителям 65% из них имеют 2 хронических заболевания и более: атеросклероз, гипертензию,ИБС, сахарный диабет и др. В нашей стране лица старше 75 лет встречаются в практике ревматолога относительно редко, учитывая среднюю продолжительность жизни нашего населения и влияние самих ревматических заболеваний на демографические показатели.

• 
  Слайд 19
  

     С возрастом происходит изменение физиологических функций в основном за счет их снижения: Уменьшается способность к учащению сердечного ритма при нагрузке за счет снижения чувствительности b-адренергических рецепторов и пострецепторной передачи. Снижается барьерная и иммунная функция кожи, способность синтезировать витамин D. Низкий уровень эндорфинов влияет на неадекватную реакцию на стресс. Практически за каждые 10 лет на 10% снижается аэробная нагрузка. Потеря костной и мышечной массы при увеличении доли жировой ткани характерна для лиц пожилого возраста.

• 
  Слайд 20
  

  Характер суставной патологии при РЗ

• 
  Слайд 21
  

    При обследовании гериатрических больных часто бывает невозможно отграничить суставную патологию от других заболеваний, играющих не менее важную роль в ограничении двигательной способности, снижении качества жизни (сердечная недостаточность, поражение периферических сосудов, снижение зрения, слуха и др.). Сопутствующие инфекционные или гематологические нарушения затрудняют интерпретацию лабораторных показателей (СОЭ, СРБ, РФ )

• 
  Слайд 22
  

  Хронический болевой синдром при заболеваниях костно-мышечной системы Основной жалобой (98%) при РЗ является боль Боль при РЗ - основной симптомокомплекс, влияющий на качество жизни пациентов БКМС: ежегодное обращение более 15 млн. человек 9,3% общей инвалидности составляют больные РЗ

• 
  Слайд 23

  5 летняявыживаемость у пожилых в зависимости от интенсивности боли

  Sokka T, Pincus T. Abstract presented during the American College of Rheumatology 2005 Scientific Sessions. San Diego, California. (>40 vs ≤40) в группахс жизнеугрожающими заболеваниями (ЖУЗ) и без них 100 90 80 70 Общая Выживаемость (%) 0 1 2 3 4 5 Годы Нет ЖУЗ, боль 1-40 Нет ЖУЗ, боль >40 С ЖУЗ, боль 1-40 С ЖУЗ, боль >40 Боль > 40 Боль 40 Боль >40 ммдостоверный предиктор 5-летней смертности, независимо отвозраста, пола, и жизнеугрожающих заболеваний

• 
  Слайд 24

  Как лечить пожилого больного?

     Несмотря на то, что у этой категории больных необходимо учитывать особенности фармакокинетики лекарственных средств, их взаимодействия, опосредованной возрастом токсичности, следует соблюдать общие положения, разработанные для лечения больных РЗ.

• 
  Слайд 25

  Общие положения терапии больных пожилого возраста с РЗ

  Ранняя диагностика РЗ• Определение прогноза, выбор адекватной схемы лечения• Раннее включение болезнь модифицирующих препаратов• Учитывать особенности метаболизма фармакологических препаратов у лиц пожилого возраста и наличие сопутствующейтерапии• Кортикостероиды использовать для купирования воспаления, учитывая снижение функции надпочечников в старшей возрастной группе• Проводить противоостеопоретическую терапию• Включать при необходимости антидепрессанты• Обучать больных режиму активности и отдыха,рациональному питанию, реабилитационным навыкам• Использовать ортезирование

• 
  Слайд 26
  

  Рациональная терапия боли при РЗ Антиостеопоре-тическая Реабилитация Неопиоидные аналгетики Боль Кортикостероиды НПВП Патогенетическая терапия Физиотерапия Антидепрессанты

• 
  Слайд 27
  

     В комплексном лечении болевых синдромов средствами первого ряда являются НПВП благодаря сочетанию анальгетического и противовоспали-тельного эффектов . НПВП являются препаратами выбора для лечения боли с позиции доказательной медицины (категория "A" - доказательство эффективности основано на качественно проведенных рандомизированных контролируемых исследованиях. НПВП являются препаратами выбора

• 
  Слайд 28
  

  ЦОГ-1 ЦОГ-2 Повышенная экспрессия в тромбоцитах, клетках сосудистого эндотелия, желудке, собирательных канальцах почек В 2-4 раза возрастает под влиянием гормонов и стимуляции факторами роста Роль ЦОГ-1 в продукции ПГ, регулирующих нормальный физиологический процесс Повышенная экспрессия в 10-80 раз при воспалении, под влиянием митогенов, факторов роста, ИЛ-1 (в фибробластах), LPS в моноцитах и макрофагах, синовиоцитах, при овуляции в фолликулах ЦОГ-2 ответственна за выработку ПГ, связанных с воспалением НПВП

• 
  Слайд 29

  Побочные эффекты НПВП

  Желудочно-кишечные диспепсия язвы кровотечение/перфорация Кардио-ренальные артериальная гипертензия инфаркт миокарда инсульт периферические отеки Тромбоцитарные повышение рискакровотечения Печеночные повреждениепеченочных клеток Почечные Снижениеклубочковой фильтрации интерстициальныйнефрит

• 
  Слайд 30

  При выборе НПВП следует принимать во внимание

  Наличие индивидуальной чувствительности Наличие факторов риска развития побочных эффектов Наличие сопутствующих заболеваний Характер боли Необходимо тщательное мониторирование больных, получающих НПВП

• 
  Слайд 31

  Безопасность НПВП

• 
  Слайд 32

  Факторы риска НПВП-гастропатии

  Определенные Пожилой возраст Язвенный анамнез Высокие дозы НПВП Множественные НПВП Сопутствующий прием ГК Сопутствующий прием антикоагулянтов Коморбидные заболевания Вероятные Наличие инфекции H.pylori Курение Прием алкоголя

• 
  Слайд 33

  Лечение острой боли

  Препараты выбора: «короткоживущие» НПВП с высокой биодоступностью и максимально быстрым достижением пиковой концентрации в плазме крови Кеторолак (КЕТОРОЛ®DR) t max через 5 мин. после в/в t max через 44 мин. после перорального приема период полужизни 5.3ч

• 
  Слайд 34

  Поражение печени от НПВП

  Симптоматическое 0,001-0,05% Бессимптомное, с небольшим повышением уровня энзимов 5-15% У 1% больных, получающих длительно НПВП, развивается повреждение печени с повышением аминотрансфераз>8N Breithaupt H.

• 
  Слайд 35

  Кардиоваскулярный риск

  Пероральный прием Диклофенак 37,3% Ибупрофен 24,4% Нимесулид 4,9% Мелоксикам 2,5% Целекоксиб 0,1% Парентеральное введение 16,1% 1,8% Прием любых НПВП может увеличивать риск развития кардиоваскулярных осложнений

• 
  Слайд 36

  Патология легких

  10-20% больных бронхиальной астмой гиперчувствительны к НПВП Нимесулид, мелоксикам, целекоксиб не обладают перекрестной реактивностью с аспирином и являются препаратами «выбора» у этих больных

• 
  Слайд 37

  Влияние НПВП на хрящ

  Хондронегативные: индометацин,ибупрофен,салицилаты Хондронейтральные: напроксен,пироксикам,диклофенак Хондропротекторные: нимесулид, мовалис,ацеклофенак,кетопрофен

• 
  Слайд 38

  Локальная терапия боли НПВП

  В тех случаях, когда процесс носит ограниченный характер (моно-, олигоартрит), а также в ситуациях, когда требуется купировать боль и воспаление в мягких периартикулярных тканях (миозит,бурсит) местная терапия НПВП имеет преимущество перед системными НПВП. Предпочтительнее использовать локально НПВП при остеоартрите, т.к. у пожилых людей НПВП чаще вызывают побочные эффекты и системный прием препаратов ограничивается сопутствующими заболеваниями. Локальное применение НПВП способно уменьшить потребность в системно назначаемых средствах. Накожное нанесение НПВП создает повышенную их концентрацию над местом воспаления, при этом в общий кровоток поступает лишь незначительное количество, что позволяет избежать системных нежелательных эффектов.

• 
  Слайд 39
  

  Возникает ГК – зависимость Развиваются побочные эффекты: Диабет, излишний вес АГ Глаукома, катаракта Остеопороз Миопатии Инфекции Атеросклероз Психические нарушения Почему не рекомендуются высокие дозы ГК у пожилых больных

• 
  Слайд 40

  Базисная терапия (болезнь модифицирующая) РА

  Метотрексат Лефлуномид (Арава) Аминохинолиновые (плаквенил) Сульфасалазин Циклофосфан Азатиоприн Хлорбутин Циклоспорин А (Сандиммун)

• 
  Слайд 41
  

  Токсичность и лабораторные исследования, необходимые при применении БМАРП

• 
  Слайд 42
  

  42 Механизм действия гидроксихлорохина(плаквенила) - противовоспалительный эффект за счет блокады циклооксигеназы и фосфолипазы А2 - тормозит повреждение хряща, блокируя энзимы – коллагеназу и протеазу, сохраняет целостность и полноту функций суставов - блокирует образование антител и супрессию аутоиммунных CD4 клеток, что обеспечивает умеренный иммуносупрессивный эффект - предупреждает развитие тромбозов - снижает уровень холестерина - обладает антивирусным эффектом(гепатит С)

• 
  Слайд 43

  Значение реабилитации при РЗ

  Важной составляющей частью лечебной программы у пожилых является реабилитация, цель которой - повышение физической активности и чувства независимости. В программу реабилитации входят занятия по восстановлению психоэмоционального состояния для выхода из депрессии, восстановление физической способности, трудовых навыков, правильное питание. Особую роль для этого контингента больных играет гуманное отношение к ним медицинского персонала и особенно родственников.   Обязательно использование ортезов для суставов и специальных приспособлений, которые облегчают выполнение тех или иных функций: толстые ручки у столовых приборов, высокий стул, кровать, сиденье для унитаза, дополнительные ручки в ванной комнате и т.д.   

• 
  Слайд 44

  Побочные эффекты

  Почки Нефротоксичность является второй по значимости группой нежелательных реакций НПВС. Выявлены два основных механизма отрицательного влияния НПВС на почки. I. Путем блокады синтеза ПГ-Е2 и простациклина в почках НПВС вызывают сужение сосудов и ухудшение почечного кровотока. Это ведет к развитию ишемических изменений в почках, снижению клубочковой фильтрации и объема диуреза. В результате могут происходить нарушения водно-электролитного обмена: задержка воды, отеки, гипернатриемия, гиперкалиемия, рост уровня креатинина в сыворотке, повышение артериального давления. Наиболее выраженным влиянием на почечный кровоток обладают индометацин и фенилбутазон.

• 
  Слайд 45
  

  II. НПВС могут оказывать прямое воздействие на паренхиму почек, вызывая интерстициальный нефрит(так называемая "анальгетическая нефропатия"). Наиболее опасным в этом отношении является фенацетин. Возможно серьезное поражение почек вплоть до развития тяжелой почечной недостаточности. Описано развитие острой почечной недостаточности при использовании НПВС как следствие острого аллергического интерстициалъного нефрита. Факторы риска нефротоксичности: возраст старше 65 лет, цирроз печени, предшествующая почечная патология, снижение объема циркулирующей крови, длительный прием НПВС, сопутствующий прием диуретиков. Гепатотоксичность Могут отмечаться изменения активности трансаминаз и других ферментов. В тяжелых случаях – желтуха, гепатит.

• 
  Слайд 46

  МЕРЫ КОНТРОЛЯ ПРИ ДЛИТЕЛЬНОМ ПРИМЕНЕНИИ

  Почки Необходимо следить за появлением отеков, измерять артериальное давление, особенно у больных гипертензией. Один раз в 3 недели проводится клинический анализ мочи. Каждые 1-3 месяца необходимо определять уровень креатинина сыворотки и рассчитывать его клиренс. Печень При длительном назначении НПВС необходимо своевременно выявлять клинические признаки поражения печени. Каждые 1-3 месяца следует контролировать функцию печени, определять активность трансаминаз.

• 
  Слайд 47
  

  ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. В лечении больных пожилого и старческого возраста рекомендуется отдавать предпочтение мелоксикаму (мовалису) и ацеклофенаку (аэрталу) ввиду их лучшей эффективности и переносимости 2. Больным пожилого возраста с остеоартрозом даже при III рентгенологической стадии целесообразно назначать терафлекс, так как он способствует уменьшению болевого синдрома, признаков воспаления, снижает частоту обострений, хотя такой показатель как «значительное улучшение» отмечается реже, чем у лиц среднего возраста. 3. Оценка психологического состояния пациента является необходимым компонентом диагностического комплекса при обследовании больного с остеоартрозом с целью своевременной диагностики и коррекции данных состояний, т.к. наличие тревожно-депрессивных расстройств влияет на эффективность проводимой терапии. 4. При определении эффективности проводимой терапии необходимо оценивать приверженность больного к лечению и проводить коррекцию ее с учетом факторов, влияющих на степень комплаентности. 5. В связи с тем, что в большей степени приверженность пожилых больных с остеоартрозом снижена за счет таких моментов, как недостаточный контакт пациента с врачом, приводящий к незнанию сущности своей болезни, правильной терапии ее, модификации образа жизни, необходимо шире внедрять «школы пациентов с остеоартрозом» в работу амбулаторно-поликлинических учреждений для обучения по имеющимся специально-разработанным образовательным программам. Больные пожилого и старческого возраста в силу различных объективных и субъективных причин не всегда могут посещать групповые занятия. В связи с этим с ними следует проводить индивидуальную разъяснительную работу. Научная библиотека диссертаций и авторефератов disserCat http://www.dissercat.com/content/osobennosti-vedeniya-bolnykh-pozhilogo-vozrasta-s-osteoartrozom#ixzz3rrMbZpEJ

• 
  Слайд 48
  

  Спасибо за внимание!