Презентация на тему "Терапевтическая тактика при хронической болезни почек"

Содержание

• 
  Слайд 1

  ВЫБОР ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ ПОЧЕК

  КРАСНОВА Т.Н.

• 
  Слайд 2
  

  ИНТЕГРАЛЬНОЕ МЕСТО НЕФРОЛОГИИ В СОВРЕМЕННОЙ КЛИНИКЕ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ

  ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ ТУБУЛОИНТЕРСТИЦИАЛЬНЫЙ НЕФРИТ АМИЛОИДОЗ СОСУДИСТЫЕ НЕФРОПАТИИ НАСЛЕДСТВЕННЫЕ И ВРОЖДЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ РЕВМАТОЛОГИЯ системная красная волчанка ревматоидный артрит системные васкулиты антифосфолипидный синдром ТОКСИЧЕСКИЕ И ЛУЧЕВЫЕ ПОРАЖЕНИЯ лекарственная болезнь алкогольная болезнь наркомании токсикомании лучевая болезнь БАКТЕРИАЛЬНЫЕ И ВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ инфекция вирусами гепатита ВИЧ - инфекция подострый инфекционный эндокардит сепсис МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ сахарный диабет, подагра, ожирение атеросклероз (ишемическая болезнь почек) ОНКОЛОГИЯ И ГЕМАТОЛОГИЯ солидные опухоли лимфогранулематоз и другие лимфомы моноклональные гаммапатии

• 
  Слайд 3

  ЛЮБОЙ БОЛЬНОЙ МОЖЕТ СТАТЬ «НЕФРОЛОГИЧЕСКИМ»

  прогрессирование многих заболеваний подразумевает вовлечение почек лечение различных болезней может осложняться поражением почек хронические болезни способствуют проявлению (обострению) хронических нефропатий, протекавших субклинически

• 
  Слайд 4
  

  Введение наднозологического понятия (ХБП) позволило сконцентрировать внимание медицинской общественности над проблемой сохранности функции почек не только при первичной почечной патологии, но и при других заболеваниях, при которых почки традиционно считались органом-мишенью

• 
  Слайд 5

  ХРОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ ПОЧЕК

  Признаки повреждение почек продолжительностью > 3 мес, проявляющиеся структурными или функциональными нарушениями со снижением или без снижения СКФ Снижение СКФ менее 60 мл/мин/1,73 м2 в течение трех и более месяцев, вне зависимости от наличия или отсутствия других признаков повреждения почек

• 
  Слайд 6
  

  Петля клубочка Мезангиальный матрикс ЭА Мезангиальные клетки Renal Sympathetic Nerves Bowman’s капсулаe Дистальный каналец Проксимальный каналец Adventitial Mast Cell/Macrophage НЕФРОН Vascular Smooth Muscle Cells ЮГА Macula Densa А.А. подоцит

• 
  Слайд 7
  

  ПАТОГЕНЕЗ НЕФРОПАТИЙ Ang II Повышение Клубочкового давления Ang II Протеинурия Эфферен-тная артериола =angiotensin AT1 receptor ИК Эндотелиальная дисфункция

• 
  Слайд 8
  

  Повреждени сосудов и /или канальцев Гломерулярные клетки канальцевый эпителий лимфоцитымакрофаги фибробласты TGF- ET-1 CTGF Ang II PAI-1 PDGF bFGF TNF- IL-1 фиброз ПОВРЕЖДЕНИЕ ПОЧЕЧНОЙ ТКАНИ РАЗВИТИЕ ФИБРОЗА

• 
  Слайд 9
  
• 
  Слайд 10
  

  Механизмы прогрессирования хронического гломерулонефрита Иммунные механизмы Неиммунные механизмы Артериальная гипертензия Внутриклубочковая гипертензия Протеинурия Метаболические нарушения гиперлипидемия ожирение нарушения обмена пуринов сахарный диабет Отложение иммунных комплексов в почках Инфильтрация интерстиция макрофагами и Т-лимфоцитами Увеличение концентрации цитокинов (ИЛ-1, ФНО-) и факторов роста (ТФР-2, ТрФР)

• 
  Слайд 11
  

  Системная АГ Гиперплазия и гиалиноз интимы сосудов почек Уменьшение просвета сосудов Гломерулосклероз Повышение внутриклубочкового давления Гиперфильтрация Ишемия клубочков Протеинурия

• 
  Слайд 12
  

  Гломерулосклероз Механизмы повреждающего действия внутриклубочковой гипертензии Протеинурия Поражение сосудистой стенки клубочка Внутриклубочковая гипертензия, гиперфильтрация Увеличение прохождения макромолекул через мезангий Пролиферация мезангиальных клеток Накопление матрикса

• 
  Слайд 13

  РАЗВИТИЕ ОЛИГОНЕФРОНИИ

  Нормальная масса Избыток массы тела Стабильно повышенная масса тела Нарастающее ожирение Наследственность CКФ N CКФN или + резерв Стойкое СКФ Снижение резерва CКФ Истощение резерва Склероз Относительная олигонефрония Гломерулосклероз + ТИ-фиброз Истинная олигонефрония Компенсаторная гипертрофия АТ II ФНО ПАИ-1 лептин инсулин АТ II ФНО ПАИ-1 лептин инсулин АГ Образ жизни АТII ТФР ЭТ1 АТII ТФР ЭТ1 нефроны

• 
  Слайд 14

  Классификация ХЗП по KDOQI*

  * Kidney Disease Outcomes Quality Initiative, 2002 **микроальбуминурия, протеинурия, гематурия, структурные аномалии почек

• 
  Слайд 15

  Методы оценки СКФ

  Экзогенные маркеры Эндогенные маркеры Инулин – золотой стандарт Радиофармпрепараты Цистатин С Креатинин сыворотки клиренс

• 
  Слайд 16

  Факторы, влияющие на уровень креатинина крови

  Возраст Пол Раса Конституция Хронические заболевания Диета Фильтрация Секреция Внепочечная элиминация Лекарственные препараты На поступление креатинина в кровь На выведение креатинина из крови

• 
  Слайд 17
  

  Микроальбуминурия Хронический воспалительный стресс Хронический окислительный стресс Мелкие ЛНП ЛП(а) Гипергомоцистеинемия Гиперурикемия Биохимические сдвиги , ассоциированные со снижением СКФ

• 
  Слайд 18

  Независимые предикторы клиренса креатинина

  Kidney Int. 2005; 67: 1967- 1973

• 
  Слайд 19

  Материалы и методы

  Методы расчета СКФ Проба Реберга-Тареева: где U – концентрация креатинина в суточной моче, S – концентрация креатинина сыворотки крови, V – объем суточной мочи (мл). мл/мин

• 
  Слайд 20
  

  где возраст – в годах, S креатинин – концентрация креатинина в сыворотке крови (мг/дл). СКФ – в мл/мин/1,73 м2 Методы расчета СКФ Сокращенная формула MDRD*: * Levey AS et al. A more accurate method to estimate glomerular filtration rate from serum creatinine: a new prediction equation. Ann Intern Med 1999;130:461-470.

• 
  Слайд 21
  

  где возраст – в годах, вес – в кг, S креатинин – концентрация креатинина в сыворотке крови (мг/дл). СКФ – в мл/мин Методы расчета СКФ Формула Кокрофта-Голта*: * Cockcroft DW, Gault MH. Prediction of creatinine clearance from serum creatinine. Nephron 1976; 16: 31–41.

• 
  Слайд 22
  

  Формула Дюбуа – Дюбуа* для расчета площади поверхности тела (ППТ): 0,007184 x вес0,425 x рост0,725 где вес - в кг, рост - в см м2 Методы расчета СКФ * DuBois D, DuBois E. A formula to estimate the approximative surface area if height and weight be known. Arch Intern Med 1916; 17: 863–871. мл/мин/1,73 м2

• 
  Слайд 23

  Результаты

  139 195 67 64 182 53

• 
  Слайд 24
  

  Сравнение результатов расчета СКФ по формулам MDRD и Кокрофта-Голта(по методу Блэнда – Алтмана) М = –25

• 
  Слайд 25
  

  Сравнение результатов расчета СКФ по формуле MDRD и в пробе Реберга-Тареева М = –46

• 
  Слайд 26
  

  Сравнение результатов расчета СКФ по формуле Кокрофта-Голта и в пробе Реберга-Тареева М = -22

• 
  Слайд 27

  ТАКТИКА ПРИ РАЗЛИЧНЫХ СТАДИЯХ ХБП

  Am. J. Kidn. Dis. 2002: 39. Suppl. 1. S 17-S 31

• 
  Слайд 28

  ТАКТИКА ПРИ РАЗЛИЧНЫХ СТАДИЯХ ХБП: диагностика

  Уточнение этиологии поражения почек Визуализирующие методы исследования (УЗИ, МСКТ, МРТ) Биопсия почки с иммуноморфологическим, электронномикроскопическим исследованиями ткани Определение биологически активных веществ и антител в крови и моче (диагноз, мониторирование течения и лечения)

• 
  Слайд 29

  «УНИВЕРСАЛЬНЫЕ» ЭТИОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ ХРОНИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ ПОЧЕК

  ИНФЕКЦИИ (в т.ч. вирусные) ЛЕКАРСТВА ОБМЕННЫЕ НАРУШЕНИЯ ОПУХОЛИ

• 
  Слайд 30

  ХБП: ЭТИОЛОГИЯ

  НОВЫЕ ЭТИОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ (вирусы, лекарства, экологические) НОВЫЕ НОЗОЛОГИЧЕСКИЕ ФОРМЫ (ВИЧ-ассоциированная нефропатия, патология почечного трансплантата) УВЕЛИЧЕНИЕ ЧИСЛА «ВТОРИЧНЫХ», В ТОМ ЧИСЛЕ ОБМЕННЫХ НЕФРОПАТИЙ (диабетическая, уратная, при ожирении) ЧАСТОТА СОЧЕТАНИЯ НЕСКОЛЬКИХ ХРОНИЧЕСКИХ НЕФРОПАТИЙ (мультиморбидность)

• 
  Слайд 31

  ИММУНОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ МЕХАНИЗМЫ ПОРАЖЕНИЯ ПОЧЕК

  Активация медиаторов тканевого повреждения (комплемент, хемотаксические факторы), следствием чего является миграция лейкоцитов) Активация факторов коагуляции, в результате чего образуются депозиты фибрина, в т.ч. участвующие в формировании полулуний; Активное образование и выброс факторов роста и цитокинов, что вызывает: выраженную клеточную пролиферацию; выделение активных радикалов и ферментов; накопление и расщепление мезангиального матрикса, нарушение функции почек и фиброзно-склеротические изменения

• 
  Слайд 32
  

  ПРОГРЕССИРОВАНИЕ ХРОНИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПОЧЕК Иммуновоспалительное повреждение клубочков Тубуло-интерстициальный фиброз Молекулярные медиаторы тканевого повреждения (провоспалительные, профиброгенные) Факторы коагуляции Клеточная пролиферация Выделение активных радикалов кислорода Усиление накопления ЭЦМ Гломерулосклероз Вовлечение почечного интерстиция

• 
  Слайд 33
  

  Снижение почечной функции более тесно коррелирует со степенью атрофии канальцеви расширением интерстициального пространства, чем со степенью повреждения клубочков. Risdou R.A. et al, 1968 Schainuck L.J. et al, 1970 Bohle A. et al, 1989 Существует прямая корреляция между снижением скорости клубочковой фильтрации и числом атубулярных клубочков и клубочков, связанных с остатками канальцев. Marcussen N., 1990

• 
  Слайд 34
  

  Нефротоксическое действие протеинурии подразумевает индукцию тубулоинтерстициального воспаления и фиброза компонентами белкового ультрафильтрата Bertani T.et al., 1986 Remuzzi G., Bertani T.. 1998 При протеинурических нефропатиях вторичное повреждение канальцев способствует потере почечной функции еще при достаточной перфузии клубочков, когда часть их поверхности сохраняет фильтрационную способность. Remuzzi G., 1999 Becker G.J., 2000

• 
  Слайд 35

  Возможные механизмы канальцевого повреждения, связанные с протеинурией

  1. Обструкция просвета канальцев цилиндрами. Bertani T. с соавт. 1986 2. Облитерация тубулогломерулярного соединения (устья) вследствие адгезии сосудистого пучка к боуменовой капсуле. Kriz W. et al., 1998 Влияние профильтровавшихся белков и связанных с ними макромолекул на тубулярный эпителий с развитием тубулоинтерстициального воспаления и ишемии. Remuzzi G.et al, 1997,Meyer T.W., 2003

• 
  Слайд 36
  

  КОМПОНЕНТЫ БЕЛКОВОГО УЛЬТРАФИЛЬТРАТА, ОБЛАДАЮЩИЕ ТОКСИЧЕСКИМ ДЕЙСТВИЕМ НА ТУБУЛОИНТЕРСТИЦИЙ АЛЬБУМИН (в т.ч. в составе липид-содержащих комплексов) IgM КОМПОНЕНТЫ КОМПЛЕМЕНТА (в т.ч. С3 и МАК – С5b-9) Свободные кислородные радикалы (ROS) ТРАНСФЕРРИН в ассоциации с железом (holotransferrin)

• 
  Слайд 37

  ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ГН

• 
  Слайд 38
  
• 
  Слайд 39
  

  Задачи нефропротекции : оборвать патологический путь самоподдерживающихся процессов фиброзирования

  снизить уровень протеинурии при помощи локальной блокады системы ангиотензина, антихемокиновая терапия Контроль гемодинамических нарушений (локальных и системных) Контроль обменных нарушений (ожирение, гиперурикемия и гиперурикозурия, гиперлипидемия и др.)

• 
  Слайд 40

  НЕФРОПРОТЕКТИВНАЯ СТРАТЕГИЯ

  ИНГИБИТОР АПФ БЛОКАТОР РЕЦЕПТОРОВ АНГИОТЕНЗИНА II НЕДИГИДРОПИРИДИНОВЫЙ АНТАГОНИСТ КАЛЬЦИЯ СТАТИН + / - + + ПРОТЕИНУРИЧЕСКИЕ НЕФРОПАТИИ СОСУДИСТЫЕ И ТУБУЛОИНТЕРСТИЦИАЛЬНЫЕНЕФРОПАТИИ ОТКАЗ ОТ КУРЕНИЯ БЕССОЛЕВАЯ ДИЕТА БОРЬБА С ОЖИРЕНИЕМ УСТРАНЕНИЕ ГИПЕРУРИКЕМИИ КОМПЕНСАЦИЯ НАРУШЕНИЙ УГЛЕВОДНОГО ОБМЕНА УСТРАНЕНИЕ НЕОБОСНОВАННОГО НАЗНАЧЕНИЯ ЛЕКАРСТВ

• 
  Слайд 41
  

  ФАКТОРЫ,КОТОРЫЕ НЕОБХОДИМО УЧИТЫВАТЬ ПРИ ВЫБОРЕ ТЕРАПИИ: «ОКРУЖЕНИЕ» НЕФРОЛОГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО

  ХРОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ ПОЧЕК ОЖИРЕНИЕ Предрасполагает к другим метаболическим нарушениям Затрудняет подбор дозы лекарств Независимый фактор прогрессирования нефропатий ГИПЕРУРИКЕМИЯ Ограничивает применение некоторых лекарств (диуретики, цитостатики) Независимый фактор прогрессирования нефропатий ЛЕКАРСТВА Сами по себе вызывают поражение почек (НПВП, циклоспорин) Усугубляют метаболические нарушения (кортикостероиды) Вступают в нежелательные взаимодействия (НПВП + ингибиторы АПФ)

• 
  Слайд 42

  Факторы, которые необходимоучитывать при выборе терапии

  Возраст больного Индекс массы тела Наличие и выраженность артериальной гипертензии Поражение канальцев Метаболические нарушения: Нарушение толерантности к углеводам Дислипидемия Анемия Нарушение транспорта электролитов, органических соединений (фосфора, кальция, магния, хлора, калия, уратов, аминокислот )

• 
  Слайд 43
  

  Морфологическая форма нефрита Клинические особенности: нефротический и нефритический синдром

• 
  Слайд 44
  

  Диффузный пролиферативный ГН (интра и экстракапиллярный) Минимальные изменения (МИ) Фокально-сегментарный гломерулярный склероз/гиалиноз (ФСГС) Мембранозный ГН (мембранозная нефропатия) Мезангипролиферативный ГН Мезангиокапиллярный (мембранопролиферативный) ГН Фибропластический ГН МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТОВ

• 
  Слайд 45

  Факторы, которые необходимоучитывать при выборе терапии

  Нефритический синдром: гематурия АГ снижение клубочковой фильтрации

• 
  Слайд 46

  ОСТРОНЕФРИТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

  Олигурия с нарушением азотвыделительной функции почек Артериальная гипертензия Гематурия Осложнения гиперволемии

• 
  Слайд 47
  

  Осложнения гиперволемии: Отеки степени анасарки Гипертензия по малому кругу кровообращения с отеком легких Отек мозга (эклампсия)

• 
  Слайд 48
  

  Нефротический синдром ПУ > 3,5 г/с альбумин

• 
  Слайд 49
  

  Клинические проявления нефротического криза Прогрессирующая слабость, тошнота, рвота мигрирующие рожеподобные эритемы различной локализации (шея, плечо, бедро, брюшная стенка) болевой абдоминальный синдром, вызванный асептическим перитонитом непрерывно рецидивирующая реинфузия плеврального транссудата с возможным коллапсом легких гипотония, гиповолемический коллапс, шок

• 
  Слайд 50
  

  "Больнойнеоднократноподвергаетсяотекам... количествомочиостаетсямалым, удельныйвесдовольновысоким, белкавсегдамногоимного; больнойтянет 4 или 5 лет, беспрестанноприхварываети, наконец, умираетилиотобщейводянки, илиотразличныхосложненийвформе, например, плеврита, пневмонии, воспалениябрюшиныит. д., ивынаходитепривскрытиипочкизначительноувеличенными, бледными, представляющимихарактернуюкартинутакназываемойбольшойбелойпочки." С.П.Боткин

• 
  Слайд 51
  

  КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ГЛОМЕРУЛЯРНЫХ БОЛЕЗНЕЙнефротический и нефритический синдром Болезнь нефротический нефритический с минимальными NS ++++ - мембранозный GN ++++ + Амилоидоз ++++ + FSGS ++++ ++ диабетическая GP ++(+) - Альпорта синдром ++ -/+ IgA-ГН ++ ++ Шенлейна-Геноха ++ ++ Волчаночный нефрит +(+) ++ MPGN ++ +++ Пролиферативный + +++ С полулуниями GN + ++++

• 
  Слайд 52
  

  Признаки активности нефрита Нефротический синдром Остронефритический синдром Нарастание протеинурии Усиление гематурии Резкое повышения АД Быстрое снижение почечных функций Внутрисосудистая коагуляция Увеличение СОЭ Гипер- α2 - глобулинемия

• 
  Слайд 53

  ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ

  Кортикостероиды Цитостатики: алкилирующие агенты - циклофосфамид антиметаболиты - азатиоприн, метотрексат Селективные агенты Ингибиторы транскрипции: циклоспорин А (сандиммун-неорал) такролимус (програф) Ингибиторы синтеза нуклеотидов: микофенолат мофетиловой кислоты (селлсепт, майфортик)

• 
  Слайд 54

  МЕХАНИЗМЫ ИММУНОСУПРЕССИИ

  HLA Т-клеточный рецептор Активация продукции ИЛ-2 под действием кальцинейрина ИЛ-2 ИЛ-2 ИЛ-2 -рецептор ИЛ-2 зависимый пролиферативный эффект Синтез ДНК/РНК Деление клетки Циклоспорин такролимус Базаликсимаб даклизумаб Сиролимус эверолимус ММФ/МФК азатиоприн

• 
  Слайд 55
  

  Молекулярные механизмы действияиммунодепрессивных препаратов Ядерныйфактор Кортикостероиды Азатиоприн – ИЛ-2рецептор Т-клеточныйрецептор Кальцинейрин – Сиролимус – – – Са++ FK506 CyA Ядерныйфактор Ген ИЛ-2 – + Клеточныйцикл ИЛ-2 G1 M G2 S Антигенный сигнал Микофенолата мофетил

• 
  Слайд 56
  

  Точки приложения действия основных иммунодепрессантов Пре- В клетки Пре- Tн/I Пре- Ts/C NK/K В Tн/I Ts/C NK/K Циклофосфан Циклоспорин FK 506 Преднизолон Азатиоприн Мо Мо Стволовая клетка IL-2 INF Ig Ig Подавлениепродукцииклетокиммуннойсистемы Подавлениефункциизрелыхклетокиммуннойсистемы

• 
  Слайд 57

  ПОКАЗАНИЯ К НАЗНАЧЕНИЮ КС

  1. Нефротический синдром или нарастание протеинурии до нефротических значений 2. Остронефритический синдром, быстропрогрессирующее течение заболевания

• 
  Слайд 58
  
• 
  Слайд 59
  

  Стероидорезистентность отсутствие эффекта от терапии ГК в высоких дозах (≥ 1 г/кг веса у взрослых) в течение 3-6 месяцев отсутствие эффекта от терапии ГК в высоких дозах ≥ 1 г/кг в течение 2 месяцев + пульс-терапия МП 1г х 3 дня

• 
  Слайд 60
  

  ПОКАЗАНИЯ К НАЗНАЧЕНИЮ ЦИТОСТАТИКОВ ОБЩЕГО ДЕЙСТВИЯ: алкилирующих агентов и антиметаболитов

  Быстропрогрессирующее течение заболевания Преодоление стероидорезистентности Неблагоприятный морфологический вариант (ФСГС, мембранозный нефрит 3-4 ст. мезангиокапиллярный ГН) Предотвращение рецидивов нефротического синдрома

• 
  Слайд 61

  ПОКАЗАНИЯ К НАЗНАЧЕНИЮ САНДИММУНА-НЕОРАЛА (ЦИКЛОСПОРИНА А)

  НЕФРОТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ впервые развившийся у больных с сопутствующим ожирением сахарный диабетом Остеопорозом Отставание в росте молодых беременных (исключение СКВ) Рецидивирующими бактериальными инфекциями Вирусным гепатитом С

• 
  Слайд 62
  

  НЕФРОТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ рецидивы нефротического синдрома

• 
  Слайд 63

  ЦИКЛОФОСФАМИД (ПУЛЬС-ТЕРАПИЯ)

  В/в капельно каждые 3-4 нед. (15-20 мг\кг или 400-1000 мг) Доза ЦФА зависит от скорости клубочковой фильтрации (при креатинине  4 мг\дл и СКФ  50 мл\мин дозу снижают в 2 раза) Контроль общего анализа крови и мочи, уровня креатинина и мочевой кислоты через 10 дней При развитии инфекционных осложнений и цитопении (менее 3 тыс. лейкоцитов в мл) – прекратить прием препарата и отложить проведение пульс-терапии

• 
  Слайд 64
  

  5летняя выживаемость больных с НС, леченных ЦФА пульсами и ЦФА внутрь % ЦФА пульсы-76% ЦФА внутрь -72% 1 2 3 4 5 годы 50 100 И.Е.Тареева, Е.М.Шилов, Т.Н.Краснова, Л.В.Иванова,

• 
  Слайд 65

  Циклоспорин А

• 
  Слайд 66
  

  Клиническая характеристика группы больных Всего больных – 63 (м - 42/70%, ж - 21/30%) Ср. возраст - 29,8±13,2 лет (20-62) Ср. доза ЦсА - 222,6±58,7 мг/сут (100-380) Длительность терапии - 6 мес -9лет

• 
  Слайд 67
  

  Критерии оценки эффективности Полная ремиссия: ПУ 3,5г/дл без нарастания Cr Частичная ремиссия: ПУ 1-3г/сут, альбумин

• 
  Слайд 68
  

  Распределение больных по морфологическому варианту ХГН 1 2

• 
  Слайд 69
  

  Результаты лечения сандиммуном-неоралом(n=63) Полная ремиссия 45% 40% Безэффекта 15% Частичная ремиссия(мочевой синдром)

• 
  Слайд 70
  

  Эффект лечения сандиммуном - неоралом на момент последнего обследования

• 
  Слайд 71

  Рецидивы

  1-2 рецидива – 4 б-х Более 3-х рецидивов – 7б-х Развитие зависимости – 12 б-х

• 
  Слайд 72
  

  Некоторые особенности рецидивирования НС при лечении сандиммуном - неоралом

  У больных МКГН НС рецидивирует редко У больных ФСГС и МПГН частота рецидивов 40% Большинство больных без рецидивов ранее были стероидорезистентными

• 
  Слайд 73
  

  Зависимость эффекта на момент окончания наблюдения от эффекта терапии через 3 месяца

• 
  Слайд 74

  Связь эффекта терапии и клинических особенностей болезни

• 
  Слайд 75
  

  Почечная выживаемость (Scr > 2 мгЕ) у больных, леченных сандиммуном -неораломв зависимости от возраста 1,0 1 2 1. 40 л 0,8 0,4 0,2 0,6 0 р=0,0006

• 
  Слайд 76
  

  Скорость прогрессирования почечной недостаточности группа с начальным уровнем креатинина > 1,3мг/дл вся группа больных

• 
  Слайд 77

  Побочные эффекты ЦсА

  ОТМЕНА Прогрессирование почечной недостаточности – 4 (2,5%) Острая токсичность с признаками ИП – 2 (2,5%) ТТП ( КАФС) – 2 (1.5%) Без отмены Тремор Головная боль Гиперплазия десен Гинекомастия Задержка натрия с развитием отеков Артериальная гипертензия Диспепсия с гастралгиями Гиперлипидемия Гиперурикемия Гиперкоагуляция

• 
  Слайд 78
  
• 
  Слайд 79

  МИКОФЕНОЛОВАЯ КИСЛОТА

  Основное показание: остронефритический счиндром Вторичные нефропатии (системная красная волчанка, гранулематоз ВЕГЕНЕРА) Выраженная артериальная гипертензия при брайтовом нефрите

• 
  Слайд 80
  

  Инозин монофосфат Микофеноловая кислота В других клетках может запускаться запасной путь Запуск клональной пролиферации в других клетках Гуанозин монофосфат Деоксигуанозин-бифосфат Гуанозин Деоксигуанозин-трифосфат ДНК РНК Клональная пролиферация Т и В лимфоцитов Инозин монофосфат дегидрогеназа

• 
  Слайд 81

  ПРОТОКОЛ ИССЛЕДОВАНИЯ

  Критерии включения Первичный гломерулонефрит (ХГН) Вторичный гломерулонефрит - системная красная волчанка - васкулиты Сывороточный креатинин менее 3 мг/дл

• 
  Слайд 82
  

  Критерии исключения Быстропрогрессирующее течение нефрита Цитопении Хронические инфекции Неконтролируемая артериальная гипертензия Язвенная болезнь и др. заболевания желудочно – кишечного тракта Сахарный диабет

• 
  Слайд 83
  

  Критерии эффективности 1 исход - полная ремиссия почечного процесса 2 исход - частичная ремиссия нормализация уровня сывороточных белков, при субнефротической протеинурии и стабильном уровне сывороточного креатинина или увеличение альбумина сыворотки не менее, чем на 50%, при нормализации уровня сывороточного креатинина

• 
  Слайд 84
  

  Критерии эффективности 3 исход - отсутствие динамики 4 исход – ухудшение дальнейшее прогрессирование почечной болезни ( нарастание сывороточного креатинина, снижение уровня сывороточного альбумина, рост протеинуриии артериальной гипертонии) 5 исход смерть от почечных непочечных причин

• 
  Слайд 85
  

  ММФ назначался в начальной дозе 2 г/с - монотерапия или - в сочетании с преднизолоном в дозе не превышающей 30 мг/ с с последующим снижением до дозы не более 10 мг/с

• 
  Слайд 86
  

  Всего : 22 больных Системные васкулиты (n = 2) Первичный ГН (n = 12) СКВ (n = 8) Вторичный ГН (n = 12)

• 
  Слайд 87

  ХРОНИЧЕСКИЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ (n=12)

  ФСГС – 6 б-х МИ – 2 б-х б/биопсии – 2 б-х МезГН – 2 б-х Морфологические варианты

• 
  Слайд 88
  

  Клиническая характеристика м-5 ж-7 возраст 19-49 лет - Мочевой синдром – 5 б-х - Нефротический синдром – 7 б-х - Артериальная гипертония – 4 б-х - Сывороточный креатинин >2 мг% - 3 б-х

• 
  Слайд 89
  

  Предшествующая терапия Преднизолон – 4 б-х Преднизолон + цитостатики – 6 б-х Ингибиторы АПФ – 2 б-х

• 
  Слайд 90
  

  ВОЛЧАНОЧНЫЙ НЕФРИТ (n=8) ІV- й класс (МКГН) – 4 б-х ІІІ – 1 б-й б/биопсии – 2 б-х V класс (МГН) – 1 б-й Морфологические варианты

• 
  Слайд 91

  ВОЛЧАНОЧНЫЙ НЕФРИТ (n=8)

  Клиническая характеристика м-2 ж-6 возраст 21 -60 лет - Мочевой синдром – 4 б-х - Нефротический синдром – 4 б-х - Артериальная гипертония – 8 б-х - Сывороточный креатинин >2 мг% - 2 б-х

• 
  Слайд 92
  

  Предшествующая терапия Преднизолон – 2 б-х Преднизолон + цитостатики – 6 б-х

• 
  Слайд 93

  СИСТЕМНЫЕ ВАСКУЛИТЫ (n=2)

  Гранулематоз Вегенера - м, 52 лет, - поражение носа - поражение почек ( мочевой синдром, АГ, сыв. креатинин – 1.7 мг/дл) Предшествующая терапия преднизолон+ цитостатики Криоглобулинемический васкулит - ж, 34л - поражение кожи - суставной синдром - почек (НС, АГ, сыв. креатинин – 1.5 мг/дл) Предшествующая терапия преднизолон+ цитостатики

• 
  Слайд 94

  РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ

  15 б-х 7 б-х

• 
  Слайд 95
  

  Положительный результат Отрицательный результат

• 
  Слайд 96
  

  Всего : 69 больных IV.Леченные Циклоспорином А (n = 18) V.Леченные ММФ (n = 10) II.Леченные ЦФАпульсы (n = 18) I.Леченные ЦФАвнуть (n = 13) III.Леченные Азатиоприном (n = 10)

• 
  Слайд 97
  

  Дозы иммунодепрессантов I.ЦФА внутрь – 1,5 мг/кг в сутки II. ЦФА “пульсы” – 20 мг/кг в мес. III. Азатиоприн – 1-2 г/с IV. ЦсА (Сандиммун) – 100-250 мг/с V. ММФ (Селлсепт) – 1-2 г/с Длительность терапии во всех группах – 6 месяцев

• 
  Слайд 98
  

  Эффективность иммунодепрессивной терапии, %

• 
  Слайд 99
  

  Скорость прогрессирования ПН Scr1 – уровень Scrдо лечения; , Scr2 – уровень Scrк моменту окончания лечения.

• 
  Слайд 100

  РЕЦИДИВЫ через 3 года

  Циклофосмамид внутрь - 15% Циклофосфановая пульс-терапия – 23% Азатиоприн - 56% Сандиммун-неорал - 40% Микофеноловая К-ТА - 89%

• 
  Слайд 101
  

  Спектр осложнений иммунодепрессивной терапии

• 
  Слайд 102
  

  Частота осложнений иммунодепрессивной терапии

• 
  Слайд 103

  3 –летняя выживаемость (Scr>2)

  % ЦФА пульсы-76% ЦФА внутрь -72% Аза – 54% ЦсА – 62% ММФ – 58% 1 2 3 4 5 годы 50 100

• 
  Слайд 104

  ДРУГИЕ СЕЛЕКТИВНЫЕ АГЕНТЫ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ НЕФРОЛОГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО

  Рекомбинатный эритропоэтин Этанерсепт (TNFR2-Ig)– рекомбинантный растворимый рецептор ФНО-α Анакира – антагонист рецептора интерлейкина-1 (ИЛ-1) Биндарит – блокатор экспрессии мРНК MCP-1 Ритуксимаб -моноклональные антитела к СD20 В-лимфоцитов

• 
  Слайд 105
  

  5.6 нет 2500 750 N 27-31 63 3.2-2 6.3 9-7.2 8.5 6 5.4 Мочевая кислота, мг\дл Нет + Гликемия, мг\дл майфортик 720мг 1440мг L тироксин Симгал 40-20мг Хронический гломерулонефрит, нефротического типа (мембранозная нефропатия 2ст.) О.интерстициальный нефрит СЗП ПЗ 240мг в\в Альбумин Фраксипарин N 35 68 0.09 ПЗ 50мг 35мг 15мг 60мг 10мг «пульс»терапия: ЦФА№2 (суммарно 1600мг) ПЗ № 9(суммарно 10500мг) сандимун 200мг-250мг -отм Клексан 80мг – 40мг - 60мг отм 508 518 N 11 40 14-9.9 1.7 15 0..33 N N N N Креатинин,мг\дл 32-15 23 23 30 Альбумин, г\л 0.6-9.0 8-3.3 7.9 7.5 Протеинурия, г\сутки ЛЕЧЕНИЕ ДИАГНОЗ 950 620 969 690 637 531 ТГ Хс ,мг\дл 56-45 56 50 56 Общий белок, г\л Отеки МСЧ№47 клиника им. Е.М Тареева (37лет) 1986 11. 2004 12.2004 05. 2005 01. 2006 04.2006 09.2006 12.2006 2007 Я. 1952г.р. (58 лет), Биопсия почки Ликвидация авирии на Чернобольской АЭС вакцинация гипотиреоз

• 
  Слайд 106
  

  Гемодиализ 12ч/н Ион.кальций мг/дл 2,06 Тошнота, рвота 1996 1997 20012002 2003 2004 2005 I 10.X 18.X XIIVII XI I VII X Диагноз ХГН, ХПН терминальная стадия 2-ст.пневмония Переломы шеек Катаракта тазобедренных костей Лечение Cr, мг/дл 4,4 8,1 15,9 1,0 0,7-1,0 1, 8 1,2 У. 1949г.р. АД, мм. рт.ст. 160/100 150-190/90-100 120/80 Боль в суставах объем завис. Hb, г/л 79-90 120 40 °С Фосфор мг/дл 2,7 эритростим, венофер, R-графия МП 20мг 2,5мг АЗ 25мг МФК Сандимун 200 аД3тева, кальцитриол, 4-х компонент. АБ-терапия препараты Са Антигипертензивная терапия ПТГ, пг/мл 41 46 Мочеиспускание АТП АВФ Искуст.сустав справа Остеопороз Искуст.сустав слева Искуст.хрусталик Остеопороз

• 
  Слайд 107

  ВОЗМОЖНА ЛИ ПРОФИЛАКТИКА ХРОНИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ ПОЧЕК?

  ПЕРВИЧНАЯ Лечение эссенциальной АГ Вакцинация против HBV Предупреждение и лечение HCV-, ВИЧ-инфекции Лечение ожирения, инсулинорезистентности и нарушений обмена мочевой кислоты Устранение бесконтрольного приема лекарств Санация инфекционных очагов (?) Тонзиллэктомия (?) ВТОРИЧНАЯ Устранение МАУ и протеинурии Лечение АГ Коррекция обменных нарушений (ожирение, дислипопротеинемия, гиперурикемия) Оптимизация приема лекарств Ранняя коррекция анемии эритропоэтином (?) Борьба с гипергомоцистеинемией (?) Антиагреганты и антикоагулянты (?)

• 
  Слайд 108
  

  ПРИНЦИПЫ И МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПОЧЕЧНОГО БОЛЬНОГО (по Р. Брайту) Лечение: Теплые ванны Припарки льняного семени на живот и поясницу Кровопускание Пиявки Сурьма и ипекакуана (потогонные) Каломель, толокнянка, хвощ и др. Касторовое масло, солевые и растительные слабительные Проколы кожи (удаление жидкости) Профилактика: Сухой климат Теплое белье Периодически – постельный режим

• 
  Слайд 109
  

  ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ НЕФРИТОМ (по Г.А. Захарьину) Пребывание в теплом помещении (“при теплом отхожем месте”) Покой (“теплая постель”) Теплые ванны Прием молока (кипяченого) Каломель Железо Возбуждающие капли Кофеин

• 
  Слайд 110

  ПРИНЦИПЫ ВЕДЕНИЯ ПОЧЕЧНОГО БОЛЬНОГО (по Е.М. Тарееву)

  руководствоваться во всех диагностических, лечебных, профилактических, прогностических суждениях, заключениях, мероприятиях клиникой, наблюдением… сокращать до минимума … число больных «анонимных», «безродных», «идиопатических»… сокращать до строго рационального минимума число лекарств, а также небезразличных для больного диагностических, лечебных вмешательств, одновременно как можно больше расширяя рациональные режимные мероприятия понимать, какими мощными лекарственными средствами врачу дано право распоряжаться и стремиться глубоко и всесторонне изучить их

• 
  Слайд 111
  
• 
  Слайд 112
  

  Б-ная П . 1 9 9 3 2 0 0 1 26 лет. VII VIII IX Слабость Тошнота Рвота Креатинин крови - 14,2 мг/дл УЗИ почек - НЕФРОСКЛЕРОЗ Неврологическое отделение Отделение хронического гемодиализа Диагноз: терминальная ХПН, уремия Интенсивная физическая нагрузка Ткацкая фабрика (ткачиха) головные боли анальгетики гемодиализ

• 
  Слайд 113
  

  Больной Л., 50 лет (врач) 1974 1977 1980 1983 1987 Артериальная гипертензия Протеинурия ИБС Острые артриты 140 90 180 90 200 100 0,03% Инфаркт миокарда Инфаркт миокарда Мочевая кислота в крови (мг/дл)9,4 8,2 6,8 4,6в моче (мг/сут) 315 1340Креатинин крови (мг/дл) 2,4 6,8 9,6 4,6 1,4 Гемодиализ Трансплантация почки алкоголь

• 
  Слайд 114
  

  Б-й Г-в, 21 года, студент XII. 1951 10 23 25 26 1950 Артрит большого пальца ноги Повышение АД Носовые кровотечения Тошнота, рвота Судороги ДИАГНОЗ Слабость ЛЕЧЕНИЕ «тесные ботинки» здравпункт УФО N5 Б-ца Фрунзенского р-на АД175/100 мм Hg расширение сердца Нb 40% CОЭ 20 мм/ч Нb 37% СОЭ 72 мм/ч Ост. азот 264 мг% Протеинурия 9 %о 1,6 %о Травматический артрит (?) Хронический нефрит с исходом в сморщивание почек. Азотемическая уремия Глюкоза, хлористый кальций, хлорал-гидрат Еxitus Наблюдение Е.М. Тареева «Нефриты» М., 1958: 439 - 440

• 
  Слайд 115
  

  ПОДОЦИТ

• 
  Слайд 116
  
• 
  Слайд 117
  
• 
  Слайд 118
  
• 
  Слайд 119
  

  Glomerular filter consists of capillary endothelium (large gaps), the basement membrane(negative charge) and podocytes(slit-like pores) afferent arteriole efferente arteriole Bowman`s Capsule Glomerulus Tubulus Poren podocytes slit-like pores inbetween food processes Filtrationprocess in Bowman`s Capsule Van de Graff K.M. et al. Concepts of Human Anatomy and Physiology. Brown Publishers Dubuque, IA 1995:728ff.

• 
  Слайд 120
  

  Cartoon of pathologic filtration in a rather severe sclerosed segment of a nephron W. Kriz: NDT 18 (2003) 39-44

• 
  Слайд 121
  
• 
  Слайд 122
  
• 
  Слайд 123
  
• 
  Слайд 124
  

  АД, мм рт. ст. 1980 Б-й К., 70 лет преподаватель 160/90 170/90 180/80 170/70 170/80 150/80 130/80 Клиника им. Е.М. Тареева 1996 Отеки Hb, г/л 2003 Боли за грудиной 1998 Одышка НИИТИО 122 100 90 100 110 119 1,5 6,0 5,7 4,1 4,2 5,7 5,85,2 4,2 Креатинин, мг/дл Калий, мэкв/л Диагноз Лечение СД 2 типа, ГБ ИБС, стенокардия III – IV ФК, СД 2 типа: диабетическая нефропатия III – IV ст. Общий холестерин, мг/дл 328 333 175 Триглицериды, мг/дл 202 219 110 1988 2002 2004 Протеинурия, г/сутки 1,6 2,2 1,6 1,3 Коронароангиопластика Унилатеральная нефрэктомия (BL правой почки) ОИМ Ишемическая болезнь почек Перемежающа-яся хромота ОНЦ РАМН Кардикет Эналаприл, Арифон, Аспирин Норваск Атенолол, Зокор, Венофер, Рекормон ГКБ № 51