Презентация на тему "Рак желудка"

Содержание

• 
  Слайд 1
  

  РАК ЖЕЛУДКА http://www.uptodate.com.sci-hub.org/contents/clinical-features-diagnosis-and-staging-of-gastric-cancer?source=search_result&search=Gastric+cancer&selectedTitle=1~150 «UpToDate», NCCN , MedScape

• 
  Слайд 2
  

  Введение симптоматика «продвинутая» (advanced) некурабельная болезнь 50% больных болезнь превосходит локорегионарные границы Только Каждый 2ой из 50% оставшихся резектабелен!!! Резектабельный рак выявляется вне скрининговых программ! АСИМПТОМАТИЧЕСКИЙ! СКРИНИНГ рака желудка широко распространен в странах высокого риска АЗИИ, Южной Америки

• 
  Слайд 3
  

  История впервые описан 3000 лет до н.э. Италия 1760 - 1839 - 1 место по смертности от раковых заболеваний причина смерти №1 до 1980г, после – рак легких http://facts.randomhistory.com/cancer-facts.html

• 
  Слайд 4
  

  История Eugenio Santoro 2005 Наполеон Бонапарт умер 5 мая, 1821 Рак желудка? 22 января 1881 Теодор Бильрот 1 субтотальная резекция

• 
  Слайд 5
  

  Эпидемиология 989,600 новых случаев / год в мире 738,000 смертей / год 21,320 ежегодно в США Рак легких – молочной железы - толстой и прямой кишки – рак желудка Снижается в последние 10летия (рефрижераторы, аспирин и т.д) мужчины / женщины = 2 : 1 А (2) группа крови на 20% чаще О, В, АВ Siegel R, Ward E, Brawley O, Jemal A. 2011 http://facts.randomhistory.com/cancer-facts.html

• 
  Слайд 6
  

  География распространения Siewert

• 
  Слайд 7
  

  Факторы риска Диета: соль, соленая рыба, соленые овощи, копчености Курение повышает в 1,5-1,6 раз Хеликобактер пилори Эпштейн – Барр 2-16% всех раков желудка Наследственность 10% - семейный рак Язва у каждого четвертого больного раком Пернициозная анемия (В12 дефицитная) Ожирение особенно для кардии Операция на желудке в анамнезе Прием бисфосфонатов Радиация Correa P 1992. Buiatti E, Palli D, Decarli A, 1989

• 
  Слайд 8
  

  Мета-анализ 7 РКИ ( в районах с высокой заболеваемостью раком желудка) : почти в 2 раза меньше (!!!) частота (1,1%vs 1,7 %) РЖ при эрадикации (ОР 0,65; 95% ДИ 0.43-0.98) -1 10 1

• 
  Слайд 9
  

  КЛАССИФИКАЦИЯ??? Lauren Ming Borrmann TNM стадирование

• 
  Слайд 10
  

  Кишечный G1 + - + G-INT лучше 5ФУ+ОхР Диффузный G3-4 - + - G-DIF хуже Цисплатин Дифференцировка Е- кадгерин Подавление СDH1 Железистые структуры Геномнаяклассификация (корреляция 64% с Лорен) Выживаемость Терапия Лорен LAUREN P. 1965 Tan IB, Ivanova T, Lim KH,2011

• 
  Слайд 11
  

  Кишечный тип Чаще в популяциях риска Спорадический Связан с диетой алкоголем курением Частота за последние 10 летия В популяциях низкого риска ~диффузному Н.Р!!! Последовательность пренеопластических стадий М больше Ж в 2 раза, старше 50 лет Correa P, Haenszel W, Cuello C 1995

• 
  Слайд 12
  

  хронический активный не атрофический гастрит мультифокальный атрофический гастрит кишечная метаплазия (полная затем неполная) дисплазия инвазивный рак 1 2 3 4 PELAYO CORREA and JEANMARIE HOUGHTON 2007

• 
  Слайд 13
  

  хронический активный не атрофический гастрит мультифокальный атрофический гастрит кишечная метаплазия (полная затем неполная) дисплазия инвазивный рак

• 
  Слайд 14
  

  Развитие дисплазии желудка по времени

• 
  Слайд 15
  

  Диффузный тип Может вызываться также Н.Р. Нет четких пренеопластических стадий Быстрый рост Инвазия Плохой прогноз М = Ж Чаще у молодых Чаще перстневидноклеточный Пластический линит (Linitis plastica) Yashiro M, Chung YS, Nishimura S, 1995

• 
  Слайд 16
  

  Зачем модели роста и молекулярных нарушений??? различия в хирургическом подходе !!!! Кишечный Сг - субтотальная резекция, Диффузный Сг – гастрэктомия профилактические гастрэктомии после 20 лет у членов семьи с документально подтвержденными CDH1 мутациями

• 
  Слайд 17
  

  КлассификацияMing (по типу роста) Экспансивный (экзофитный) (67%) отдельные опухолевые узлы оттесняет ткани относительно «благопритяный» прогноз 2. Инфильтративный рак (33%) быстро распространяется плохой прогноз Thomas Luebke, 2005

• 
  Слайд 18
  

  Патологическая гистология % Аденокарцинома папиллярная 90 тубулярная муцинозная Лимфома 5 ГИСТ 2 НЭО

• 
  Слайд 19
  

  Симптомы 1. Потеря веса 2. Боль 3. Дисфагия Менее часто: - псевдоахалазия - кровотечение 20% - рвота - язва желудка 25% Wanebo HJ, Kennedy BJ 1993

• 
  Слайд 20
  

  Признаки распространенной болезни Метастазы сестры Мэри Джозеф (Sister Mary Joseph's node) Крукенберга (Krukenberg's tumor) Вирхова (Virchow's node) Блумера (Blumer's shelf ) Асцит Пальпируемая печень Gilliland R, Gill PJ 1992Winne BURCHARD BE 1965

• 
  Слайд 21
  

  Сестра Мэри Джозеф Pieslor PC, Hefter LG 1986, Hamilton Bailey 1949

• 
  Слайд 22
  

  Опухоль Крукенберга

• 
  Слайд 23
  

  Вирховский метастаз

• 
  Слайд 24
  

  Паранеопластические симптомы неспецифичны !!! «Вельветовые ладони» и признак Лесер-Трелат

• 
  Слайд 25
  

  Graham DY, Schwartz JT, Cain GD, Gyorkey F 1982 Диагностика Эндоскопия 1 биоптат 70 % чувствительность рака желудка, 7 биоптатов 98 % Браш биопсия – при риске кровотечения! КАЖДЫЕ 2-3 МЕС ВЕРИФИКАЦИЯ!!!!

• 
  Слайд 26
  

  Dooley CP, Larson AW, Stace NH 1984 РЕНТГЕНОГРАФИЯ ЖЕЛУДКА 50% ЛОЖНООТРИЦАТЕЛЬНЫХ ПРИ РАННИХ РАКАХ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ МЕНЕЕ 14% ВЫСОКАЯ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ ПРИ ПЛАСТИЧЕСКОМ ЛИНИТЕ(ДИФФУЗНОМ) Распространение на пищевод и ДПК

• 
  Слайд 27
  

  Дистальный Проксимальный Пластический линит РЕНТГЕНОГРАФИЯ ЖЕЛУДКА

• 
  Слайд 28
  

  Lee IJ, Lee JM, Kim SH 2010 Компьютерная томография НЕинвазиный метод Метастазы печень, легкие Метастазы л/у Чувствительность 65 -97 Специфичность 49 – 90 Асцит Канцероматоз > 5 мм (20-30% не выявляет) Оценка опухоли (Т) 50-70%

• 
  Слайд 29
  

  Эндоскопическая ультрасонография Ранний рак!!!

• 
  Слайд 30
  

  AJCC/UICC ЭУС Инвазивный 0,3 % осложнения при обструктивных Сг пищевода Чувствителен в отношении Т (77-93%) Ранние раки Глубина инвазии Распространение на пищевод и ДПК Пункция л/у (дифдиагностика воспаления и Сг РЕКОМЕНДОВАН ПРИ Мо стадии

• 
  Слайд 31
  

  ПЭТ - КТ позитрон-излучающий нуклид фтор-18 (18-ФДГ). Клетки опухоли гораздо интенсивнее остальных потребляют глюкозу, это позволяет зарегистрировать при помощи ПЭТ-сканера участки накопления препарата

• 
  Слайд 32
  

  AJCC/UICC ПЭТ – КТ Раковое поражение лимфатических узлов Отдаленные метастазы Не влияет на решение об оперативном лечении 50% ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ ПРИ КАНЦЕРОМАТОЗЕ НЕ ОПЛАЧИВАЕТСЯ ДАЖЕ В США Не заменяет лапароскопию

• 
  Слайд 33
  

  Рентгенография легких менее предпочтительна чем КТ Диагностика мтс поражения легких Серологическая диагностика СЕА - ПРИ НЕОАДЪЮВАНТНОЙ ТЕРАПИИ СА 19-9 СА 72-4 СА 125 - ПРИ НЕОАДЪЮВАНТНОЙ ТЕРАПИИ В РЕКОМЕНДАЦИЯХ NCCN НЕТ ОЦЕНКИ ОНКОМАРКЕРОВ!!!!

• 
  Слайд 34
  

  ЛАПАРОСКОПИЯ – КАНЦЕРОМАТОЗ И ПЕРИТОНЕАЛЬНЫЙ ЛАВАЖ

• 
  Слайд 35
  

  Предоперационное стадирование!!!! Тумор консилиум : сTNM

• 
  Слайд 36
  

  http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/gastric.pdf

• 
  Слайд 37
  
• 
  Слайд 38
  

  Анатомические отделы желудка American Joint Committee on Cancer • 2006

• 
  Слайд 39
  

  «Ранний рак» - не глубже субмукозы! Т1 любая N Т2 – мышечная оболочка Т3 - субсероза

• 
  Слайд 40
  

  Т4 – серозная оболочка и прилежащие органы

• 
  Слайд 41
  

  Регионарные лимфатические узлы (N1)

• 
  Слайд 42
  

  Регионарные лимфатические узлы (N2) НЕ МЕНЕЕ 15 ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ!!!

• 
  Слайд 43
  

  ПОТЕНЦИАЛЬНО РЕЗЕКТАБЕЛЬНЫ!!!

• 
  Слайд 44
  

  Лечение Хирургическое Эндоскопическая резекция Адъювантная терапия Паллиативная помощь

• 
  Слайд 45
  

  EMR Endoscopic mucosal resection  Эндоскопическая резекция слизистой ± диссекция в подслизистом слое с 1978г

• 
  Слайд 46
  

  http://www.docstoc.com/docs/60099764/Gastric-cancer-ppt---Gastric-cancer

• 
  Слайд 47
  

  Soetikno R, Kaltenbach T, Yeh R, 2005Gotoda T. 2006 Показания к Эндоскопической резекции 1. Возможность «en bloc» резекции 2. Гистология опухоли Кишечный тип Ограничена слизистой Нет васкулярной и лимфатической инвазии 3. Размер и морфология опухоли

• 
  Слайд 48
  

  Противопоказания EMR Более 30 мм (особенно с изъязвлением) Диффузный тип Лимфоваскулярная инвазия При неполной резекции – Гастрэктомия!!! Grade 1B Jung H, Bae JM, Choi MG, et al 2011

• 
  Слайд 49
  

  Нерезектабельны 1.отдаленные метастазы, 2. Вовлечение: аорты, печеночной артерии чревный ствол 3.Лимфатические узлы М1 области головки поджелудочной железы, позади или ниже поджелудочной железы, аорто-кавальный промежуток, в средостении, ворот печени

• 
  Слайд 50
  

  Вопросы Хирургия как вариант стадирования Решить гастрэктомия или субтотальная Объем лимфаденэктомии D1 – D2- D3 НЕОадъюванатная химио и радиотерапия? для местнораспространенного рака Паллиативная гастрэктомия и Метастазэктомия в селективной группе Резекция при рецидиве опухоли

• 
  Слайд 51
  
• 
  Слайд 52
  
• 
  Слайд 53
  
• 
  Слайд 54
  
• 
  Слайд 55
  
• 
  Слайд 56
  
• 
  Слайд 57
  
• 
  Слайд 58
  

  Адъювантная химиотерапия (различные протоколы 5ФУ+ оксали или цисплатин) Радиотерапия при ГЭ раке Оценка экспресии НЕR2 neu (Human Epidermal Growth Factor Receptor 2 ) при метастатической болезни или местнораспространенном нерезектабельном раке, либо при аденокарциноме ГЭперехода Внутрибрюшная химиоперфузия только в исследовательских целях Комлпексная терапия

• 
  Слайд 59