Презентация на тему "Современные принципы анестезиологического обеспечения и интенсивной терапии у больных с травматическим шоком"

Содержание

• 
  Слайд 1
  

  Глумчер Ф.С.НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТИМ. А.БОГОМОЛЬЦАКиев 2014

  Современные принципы анестезиологического обеспечения и интенсивной терапии у больных с травматическим шоком

• 
  Слайд 2

  ОПРЕДЕЛЕНИЕ

  2 Сущность шока – гипоперфузия тканей, которая приводит к клеточной дизоксии с переходом на анаэробный путь метаболизма и развитию лактатацидоза, полиорганной недостаточности. Основное звено патогенеза шока – недостаточная доставка кислорода тканям

• 
  Слайд 3
  

  3 ГЕМОРРАГИ- ЧЕСКИЙ ШОК ТРАВМАТИЧЕ- СКИЙ ШОК ОБСТРУКТИВ- НЫЙ ШОК (напряженный пневмоторакс, тампонада сердца) КАРДИОГЕННЫЙ ШОК (контузия миокар- да, травма клапа- нов и папилляр- ных мышц) ШОК ПРИ ТРАВМЕ

• 
  Слайд 4

  Травматический шок

  4 При травматическом шоке, в отличие от геморрагического: кровопотеря сопровождается массивной травмой мягких тканей (множественные, обширные гематомы; переломы крупных костей – таз, бедро, плечо), повреждения жизненно-важных органов (сердце, легкие, головной и спинной мозг, печень, почки, кишки, подж. железа) с возможным нарушением их функции.

• 
  Слайд 5

  Мониторинг шока

  5 Одной из альтернатив мониторированиюDO2 является определение венозного лактата и ScvO2. Повышение концентрации венозного лактатаи снижениеScvO2, несмотря на нормализацию DO2, свидетельствует о продолжающемся дефиците кислорода в тканях, и сопровождается развитием СПОН и летальным исходом. CairnsCB, etal; JTrauma, 1997, 42: 532-536.

• 
  Слайд 6

  Лактат смешанной венозной крови

  6 Уровень лактата смешанной венозной крови является маркером дизоксии клеток. Степень гиперлактацидемиикоррелирует со степенью гипоперфузии и летальности при шоке(WeilMH, AfifiAA, Circulation, 2000, 141: 989-1001).При этом лактацидемия может не сопровождаться снижением сатурации венозной крови, только при кардиогенном шоке уровень лактата повышается после снижения SvO2. По нашим данным (48 больных с ТШ) уровень лактата до 4 ммоль/л не был прогностическим признаком плохого результата, важнее в перспективе выживания больного была динамика лактата во время ресусцитации.

• 
  Слайд 7

  Патогенезшока

  7 Комбинация гипотензии, гипотермии, коагулопатии и ацидоза является постоянным синдромом при травматическом шоке, который поддерживает порочный круг, если его не разорвать – исход будет неблагоприятным. CosgriffN, MooreEE, SauaiaA, etal. JTrauma, 1997, 42: 857-62

• 
  Слайд 8

  ТЕРАПИЯ

  8 Остаются 2 основополагающих принципа терапии: Экстренная остановка кровотечения (тяжесть состояния не является противопоказанием к оперативному гемостазу) Массивная инфузионно-трансфузионная терапия (в терминальных случаях до 500 мл/мин, но не меньше 100 мл/мин)

• 
  Слайд 9
  

  Четыре фазы в лечении шока (JVincent and D De Backer. Circulatory ShockN Engl J Med 2013;369:1726-34).

• 
  Слайд 10

  Терапия шока

  10 Клинически важно как можно быстрее нормализовать АД, ЧСС, диурез, ЦВД (?). Затем необходимо акцентироватьвнимание на восстановленииперфузии тканей. После этого необходимо устранить интерстициальный отек тканей

• 
  Слайд 11
  

  11 Немедленная респираторная и сердечно-сосудистаяресусцитация, согревание, устранение ацидоза и коагулопатии – основные условия благоприятного результата лечения шока. PiperRD, SibbaldWJ., 1997.

• 
  Слайд 12

  Травматический шок (ресусцитация)

  12 Критериями адекватности ресусцитации является достаточная доставка кислорода (нормализации значений SvO2>70%, концентрации лактата

• 
  Слайд 13

  Терапия шока

  13 Немедленная респираторная и сердечно-сосудистая ресусцитация – основное условие благоприятного результата лечения шока. (PiperRD, SibbaldWJ., 1997).

• 
  Слайд 14

  Травматический шок

  14 Периферические отеки не являются обязательным признаком перегрузки жидкостью, и если сохраняется артериальная гипотензия при низком ДЗЛА (ЦВД), невысоком объеме внесосудистой жидкости в легких, необходима дальнейшая ресусцитация жидкостью (это наблюдается при дистрибутивном вазодилатационном шоке). Кардиотонической и вазопрессивной терапии следует избегать до восполнения ОЦК MelloVC, etal, 2004

• 
  Слайд 15
  

  В основе терапии каждого шока, кроме кардиогенного, лежит инфузионнаятерапия, с помощью которой необходимо как можно быстрее восстановить волемию. Применение вазопрессоров сопровождается дальнейшим нарушением микроциркуляции, и их применять, когда нет эффекта от инфузии .

• 
  Слайд 16
  

  Нет доказательств пользы увеличения скорости введения жидкости, когда у пациентов, несмотря на интактный баланс имеющих некоторые клинические признаки гиповолемии, при нормальном АД, ЧСС, диурезе, лактате. Не надо много переливать при нормальном АД! Brown JB, et al. J Trauma Acute Care Surg. 2013;74(5):1207-12.

• 
  Слайд 17

  Эффект нормоволемической гемодилюциина DO2

  17 Гематокрит 80 (%) 120 100 80 60 40 20 0 10 20 30 40 50 60 70 0 Доставка кислорода (DO2) (%) Sunder-Plassmann et al., Anaesthesist 20 (1971) 172 Нормоволемическаягемодилюция: Уменьшениегематокритас нормоволемией и поддержанием доставки кислорода

• 
  Слайд 18

  Тактика инфузионной терапии до остановки кровотечения

• 
  Слайд 19

  Травматический шок (лечение до остановки внутреннего кровотечения)

  19 Гипотензивная ресусцитация Гипотензивная или отсроченная ресусцитация до остановки кровотечения является методом, который снижает смертность. Предлагается, что избыточная ресусцитация жидкостью, вводимой внутривенно, может увеличить объем кровопотери. Revell M, Greaves I, Porter K. J Trauma. 2003;54(5 Suppl):S63-7.

• 
  Слайд 20

  Травматический шок

  20 ГИПОТЕНЗИВНАЯ РЕСУСЦИТАЦИЯ Результаты исследований дают основание предположить, что, по сравнению с восполнением жидкостью 120 % кровопотери, восполнение 8.4 % и 15 % объема кровопотери дает более плохие результаты, но восполнение 30 % объема кровопотери обнаруживает умеренные, транзиторные, но приемлемые нарушения функции органов при 2-часовой задержке до полного восполнения кровопотери с полным 7-дневным выздоровлением.

• 
  Слайд 21
  

  21 Гипотензивная ресусцитация Данные свидетельствуют, что использование коллоидов и альбумина эффективнее, чем кристаллоидов при гипотонической ресусцитации до САД = 70 мм рт.ст. повышает сосудистую реактивность к вазопрессорным препаратам (норадреналину) и требует меньших объемов инфузии LiuLM, WardJA, DubickMA. J Trauma. 2003;54(5 Suppl):S159-68.

• 
  Слайд 22
  

  22 Гипотензивная ресусцитация Остается неясной тактика инфузионной терапии при тяжелой тупой травме, сопровождающейся кровопотерей. С осторожностью необходимо относиться к тактике гипотензивной ресусцитации при сочетанной тяжелой черепно-мозговой травме, поскольку недовосполнение грозит большему повреждению мозга вследствие гипоперфузии WadeCE, GradyJJ, KramerGC, etal, JTrauma, 1997, 42: 61-65.

• 
  Слайд 23
  

  Что переливать?

• 
  Слайд 24

  Травматический шок

  24 В течение 2003 г. были проведены четыре конференции по ресусцитации жидкостью в боевых условиях. Цель этих конференций состояла в том, чтобы прийти к согласию относительно современной тактики и идентифицировать пути основных исследований. Было рекомендовано, чтобы ресусцитация жидкостью при военной травме начиналась с применения низких объемов гипертонического солевого раствора с ГЭК. Начиная с этого времени, эти рекомендации были внедрены во многих армиях стран НАТО (Champion HR. J Trauma. 2003;54(5 Suppl):S7-12).

• 
  Слайд 25

  Типы плазмозаменяющих растворов

  25 Коллоиды Альбумин и плазма Растворы гидроксиэтил крахмала Растворыжелатина Кристаллоиды Рингер-лактат, 0,9% р-р NaCl, 10% р-р NaCl Растворыдекстранов

• 
  Слайд 26
  

  До сих пор, доступные клинические данные не представляют свидетельств относительной выгоды между кристаллоидами и коллоидами или между различными типами коллоида. Однако, правильная дозировка, избегание перегрузки объемом улучшают послеоперационный результат 28

• 
  Слайд 27

  Потребность в кристаллоидах в зависимости от объема кровопотери

  27 70(%) 5 6 4 3 2 1 6 4 8 10 12 Инф.крист./ кровопотеря кровопотеря При кровопотере до 30%,объем кристаллоидов в 5 раз должен превышать объем кровопотери. При кровопотереболее 30%, потребность в кристаллоидахувеличивается экспоненциально. A. L. Cervera et al., J. Trauma 14 (1974) 506-520

• 
  Слайд 28
  

  Несмотря на некоторые недостатки кристаллоидные растворы должны составлять основу инфузионнойиерапии шока.Наиболее часто используемый 0,9% NaClпри использовании объемов > 2 – 3 л приводит к гиперхлореми-ческому ацидозу, а раствор Рингера-лактатагипотоничный.

• 
  Слайд 29
  

  Преимущества: Сбалансированный водно-электролитный раствор, содержащий электролиты в концентрациях,соответствующих плазме крови:  быстро восстанавливает водно-электролитный баланс;  регулирует нарушенное кислотно-щелочное состояние;  нормализует артериальное давление и улучшает гемодинамические показатели . Ацесоль, хлосоль Сбалансированныерастворыкристаллоидовдолжнысоставлять основу терапиигиповолемическогошока Стерофундин, йоностерил

• 
  Слайд 30
  

  Rehm M. Limited applications for hydroxyethyl starch : Background and alternative concepts.Anaesthesist. 2013 Aug;62(8):644-55.

  При потере крови у взрослых в объеме 1-1.5 л могут заменить сбалансированные кристаллоиды (в 4-5 раз большем объеме чем объем потерянной крови). Может использоваться гиперонкотический раствор альбумина (20 % или альтернативно 5%). У 20% раствора альбумина, кажется, есть некоторые преимущества, потому что он имеет более высокий объемный эффект (приблизительно 200 %) и может быть более благоприятным для баланса жидкости чем 5% раствор.

• 
  Слайд 31

  АЛЬБУМИН

  25% раствор альбумина, у которого КОД 70 мм рт. ст., увеличивает объем плазмы в 4 – 5 раз больше, чем Введенный объем, так инфузия 100мл увеличивает объем плазмы на 400 – 500 мл за счет поступления в сосудистое русло межклеточной жидкости. Он не должен один применяться для экстренной ресусцитациигипо- волемии, так как может вызвать гиперосмолярность плазмы и тяжелую дегидратацию клеток. Нет риска переносаинфекции; редковстречаются аллергическиереакции; коагулопатиимогут встречаться, ноони не приводят к тяжелой кровоточивости, однако есть данные о неблагоприятном эффекте альбумина при ЧМТ. Ограничивает его применение высокая стоимость.

• 
  Слайд 32

  Травматический шок

  32 Для пациентов с проникающими ранениями туловища, которые сопровождаются артериальной гипотензией, ранняя ресусцитация гипертоническим солевым раствором с ГЭК увеличивает выживаемость, особенно у пациентов, которым необходимо оперативное лечение. WadeCE, GradyJJ, KramerGC. J Trauma, 2003;54(5 Suppl):S144-8

• 
  Слайд 33

  Преимущества инфузии гипертонического раствора NaCl:

  33 меньший объем; пролонгированный волемический эффект; снижение постнагрузки на левый желудочек; увеличение сердечного выброса; снижение отека тканей; увеличение диуреза; антивоспалительный эффект. Механизм этих эффектов не совсем ясен. Неблагоприятный эффект – клеточная дегидратация.

• 
  Слайд 34

  Применение растворов ГЭК

  Недавние высококачественные РКИ, в которых сравнивали эффекты раствора ГЭК и кристаллоидов для ресусцитации жидкостью у пациентов в критическом состоянии, продемонстрировали увеличенный риск смерти и использования почечной заместительной терапии. Эти эффекты становятся очевидными в период постресусцитации и могут коснуться увеличенного накопления в ткани ГЭК. Эти результаты подвергают сомнению клиническую роль полусинтетических коллоидов для ресусцитации жидкостью и требуют пересмотра показаний этих растворов у пациентов в критическом состоянии, делая акценты на потенциал их токсичности. Myburgh J, McIntyre L. New insights into fluid resuscitation.Inten Care Med. 2013;39(6):998-1001.

• 
  Слайд 35
  

  Gattas DJ, Dan A, Myburgh J, et al; CHEST Management Committee. Collaborators (18)Fluid resuscitation with 6 % hydroxyethyl starch (130/0.4 and 130/0.42) in acutely ill patients: systematic review of effects on mortality and treatment with renal replacement therapy. Intensive Care Med. 2013 Apr;39(4):558-68. У пациентов, рандомизированно назначенных на ресусцитацию 6 % HES 130, по сравнению с кристаллоидами, был существенно увеличен риск применения почечной заместительной терапии, но не смертности.

• 
  Слайд 36

  Eur J Anaesthesiol2013; 30:270–382

  Management of severe perioperative bleeding Guidelines from the European Society of Anaesthesiology Sibylle A. Kozek-Langenecker, A Afshari, P Albaladejo, C Aldecoa, A Santullano,E. De Robertis, D C. Filipescu, D Fries, K Go¨ rlinger, T Haas,G Imberger, M Jacob, M Lance´ , JLlau, SMallett, J Meier,N Rahe-Meyer, C M Samama, A Smith, C Solomon,P Van der Linden, A J Wikkelsø, P Wouters and P Wyffels

• 
  Слайд 37

  EMA/606303/2013

  PRAC confirms that hydroxyethyl-starch solutions (HES) should no longer be used in patients with sepsis or burn injuries or in critically ill patients HES will be available in restricted patient populations. PRAC подтверждает, что растворы гидроксиэтилкрахмала (HES) больше не должны использоваться у пациентов с сепсисом или ожогами или у пациентов в критическом состоянии, HES могут применяться в ограниченной совокупности пациентов. E-mail: press@ema.europa.eu

• 
  Слайд 38

  Применение гидроксиэтилкрахмала

  PRAC подтверждает, что р-рыHES могут использоваться у пациентов с тяжелой гиповолемией, вызванной кровопотерей, если р-ры кристаллоидов не дают быстрого эффекта, но только в первые 24 ч, и мониторировать функцию почек на протяжении 90 дней.

• 
  Слайд 39
  

  Rehm M. Limited applications for hydroxyethyl starch : Background and alternative concepts.Anaesthesist. 2013 Aug;62(8):644-55.

  При использовании режимов инфузии без HES нужно отметить, что желатин представляет значительный риск анафилактических реакций, что передача новых разновидностей болезни Крейтцфельда-Якоба (коровья губчатая энцефалопатия) не может быть исключена и что было найдено свидетельство того, что желатин может вызвать повреждение почек, вероятно аналогично HES.

• 
  Слайд 40

  Реосорбилакт – до 10 мл/кг

  40 Отечественный препарат реосорбилактявляется комплексным инфузионным раствором, основными активными веществами которого являются сорбитол и натрия лактат. Волемический эффект уступает коллоидам, но выше изотонических кристаллоидов (собственные данные), обладает энергетической ценностью, осмодиуретическим действием, коррегируют метаболический ацидоз, стимулирует перистальтику кишок. Есть данные о благоприятном эффекте их применения в клинике неотложной нейрохирургии. Небольшая стоимость.

• 
  Слайд 41

  Ударный индекс

  400 800 мл УІ мл/м2 Венофундин Реосорбилакт Физраствор * - достоверная разница с исходным значением р

• 
  Слайд 42

  Индекс доставки кислорода

  400 800 мл eDO2 Iмл/мин./м2 Венофундин Реосорбилакт Физраствор * - достоверная разница с исходным значением р

• 
  Слайд 43
  

  Преимущества метода - быстрота мобилизации эндогенной жидкости Малообъемная ресусцитация(Smallvolumeresuscitation )- увеличение ОЦК за счет перераспределения жидкости внутриклеточного и интерстициального пространства при быстром введении малого объема (4 мл/кг) 7,5% NaCl/коллоидного раствора. Концепция «Малообъемной ресусцитации»

• 
  Слайд 44

  «Малообъемная реанимация»: волемический эффект

  Волемический эффект: 450% Продолжительность эффекта: от 30 до 60 минут

• 
  Слайд 45

  Наибольшим волемическим эффектом обладают смесь

  7.5 - 10% NaClплюс 6% раствор ГЭК Пример: гиперхаэс Отечественный препарат Гекатон

• 
  Слайд 46
  

  Гекатон:осмолярность 890 мОсм/л, что дает возможность проводить инфузию раствора в периферические вены;содержит: ГЭК 130/04, ксилитол и натрия лактат.

• 
  Слайд 47
  

  Ксилитол — это пятиатомный спирт, быстро включается в общий метаболизм, 80% усваивается печенью и накапливается в виде гликогена, остальной ксилитол усваивается тканями других органов (почек, сердца, поджелудочной железы, надпочечников, головного мозга) или выделяется с мочой. Продукт обмена углеводов — ксилитол — является пентитолом и непосредственно включается в пентозофосфатный цикл метаболизма.

• 
  Слайд 48
  

  Ксилитол, в отличие от фруктозы и сорбитола, не вызывает снижения в печени адениннуклеотидов (АТФ, АДФ, АМФ), безопасен у больных с повышенной чувствительностью к фруктозе или с дефицитом фермента фруктозо-1,6-дифосфатазы. Максимальная скорость утилизации ксилитола составляет 0,25 г/кг/ч.(КолесниковА.Н., СтасюкВ.Н., Чернуцкий С.О., 2013).

• 
  Слайд 49

  Трансфузионная терапия

• 
  Слайд 50

  НЕИНФЕКЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ГЕМОТРАНСФУЗИЙ

  50 Немедленныегемолитическиереакции (переливаниенесовместимой по групе крови). Гипертермическиенегемолитическиереакции (1% гемотрансфузий) Аллергическиереакции, включаяанафилактические Гиперкалиемия, ацидоз Иммунологические Перегрузка объемом VamvalasEC, BlakchmanMA. Transfus Med rev, 2000, 14: 23 – 35.

• 
  Слайд 51

  НЕДОСТАТКИ ГЕМОТРАНСФУЗИЙ

  51 До 15 – 57% гемотрансфузий поданнымамериканских и европейских исследований применяются без показаний(GoodnoughLT, JohnstonMFM, JAMA, 1991, 265: 86-90). У больных с травмой гемотрансфузии увеличивают риск полиорганной недостаточности и летальности(MooreFA, MooreEE, SauaiaA; ArchSurg, 1997, 132: 620-625)

• 
  Слайд 52

  Показания кгемотрансфузиям

  52 Проблема показаний к переливанию крови – это проблема компенсации организмом анемической гипоксии. Оптимальными показаниями к гемотрансфузиям: При условиинормоволемии снижение концентрации Нв 90 – 100 г/л – профузное неконтролируемое кровотечение

• 
  Слайд 53

  Свежая цельная кровь (СЦК)

  У пациентов с кровотечением, угрожающим жизни, если терапия препаратами крови не доступна или не эффективна, особенно при рефрактерной коагулопатии, отношение польза/риск массивного переливания теплой свежей цельной крови одобряет ее использование. Кроме того, недавно полученные данные свидетельствуют, что переливание ТСЦК может быть более эффективным, чем терапия препаратами крови, которая включает консервированные эритроциты, у критически больных пациентов, требующих массивных гемотрансфузий.Spinella P. C.,et al. Crit Care. 2010; 14(3): 158.

• 
  Слайд 54

  СЦК против эритроцитарной массы (RBC)

  Разница в инцидентности инфицирования вирусом гепатита C СЦК между образцами, проверенными на контаминацию вирусом гепатита C вирус и не проверенными, не была значимой (p =.48).Риск передачи инфекции при переливании СЦК может быть минимизирован экспресс-тестами для выявления скрытой формы заболевания перед переливанием.Из-за потенциальных неблагоприятных результатов переливания RBC с большими сроками хранения польза переливаний СЦКчасто превышает риск! Spinella P. C.,et al. Crit Care. 2010; 14(3): 158.

• 
  Слайд 55

  Потенциальныепреимущества СЦКперед RBC

  СЦК, сохраненная меньше 7 дней, по сравнению с RBC: уменьшает риск СПОН и длительность госпитализации в педиатр. ОИТ (Karam O, et al. Transfusion. 2009;49:2326–2334). обеспечивает лучшее восстановление in vivo в течение24 ч после трансфузии(Bennett-Guerrero E, et al. Proc NatlAcadSci USA. 2007;104:17063–17068) уменьшает риск коагулопатии(Sweeney J, et al. Transfusion. 2009. [Epub: ahead of print] )

• 
  Слайд 56

  ВредныеэффектыRBC:

  Лизис RBC освобождает свободный гемоглобин, который связывает оксид азота (NO), вызывая вазоконстрикцию и гемолиз (Bennett-Guerrero E, et al. Proc NatlAcadSci USA. 2007;104:17063–17068. ) уменьшение натрия и увеличение калия(Karam O, et al. Transfusion. 2009;49:2326–2334). уменьшение pH и PaO2, увеличение лактата и PaCO2(Bennett-Guerrero E, et al. Proc NatlAcadSci USA. 2007;104:17063–17068) Коагулопатия и увеличение риска тромбоза(Spinella PC, et al. Crit Care. 2009;13:R151)

• 
  Слайд 57

  Трансфузии СЗП

  Переливаниe свежезамороженной плазмы и тромбоцитов связаны с развитием ОРДС и СПОН у критически больных пациентов(Khan H, Belsher J, Yilmaz M, et al.. Chest. 2007 May;131(5):1308-14).На сегодняшний день общепризнанно, что переливание СЗП в клинической практике проводится только с целью предотвращения или восстановления гемостатических нарушений, связанных с дефицитом факторов свертывания крови.

• 
  Слайд 58

  ВЗАИМОСВЯЗЬ КОАГУЛОПАТИИ И ТЯЖЕСТИ ТРАВМЫ

  Риск развития коагулопатии возрастает по мере увеличения тяжести травмы. У пациентов с травматическими повреждениями в сочетании с острой коагулопатией более высокая смертность (46.0% против 10.9 %; p

• 
  Слайд 59

  ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ КОАГУЛОПАТИИ ПРИ ТРАВМЕ

  ДИЛЮЦИОННАЯ КОАГУЛОПАТИЯ- снижение концентрации факторов гемостаза, количества и агрегационных свойств тромбоцитов. При снижении АДФ-агрегации тромбоцитов ниже 20% все пациенты с травмой умирали. (Jacoby R,2002) ТРАВМА МОЗГА – связанная с ЧМТ коагулопатиявстречалась у 36% пациентов с сочетаннойтравмой и у 34% пациентов с изолированной ЧМТ. (Talving P, et al. J Trauma, 2009;66(1) ТРАВМА ПЕЧЕНИ

• 
  Слайд 60

  ГЕМОДИЛЮЦИОННАЯ КОАГУЛОПАТИЯ

  В наибольшей степени отрицательно на гемостаз действуют декстраны. В меньшей степени растворы ГЭК. В отношении влияния растворов ГЭК разных поколений на гемостаз нет единой точки зрения. Еще в меньшей растворы желатины. В наименьшей степени влияют на гемостаз растворы альбумина. Солевые растворы могут иметь прокоагулянтный эффект. При гемотрансфузиях увеличение сроков хранения эритроцитов отрицательно влияет на общий коагуляционный статус и вызваеткоагулопатию.Aucar JA и соавт., 2009

• 
  Слайд 61

  ОСНОВНЫЕ ТЕСТЫ

  количество тромбоцитов, протромбиновое время (ПВ), (международное нармализованное отношение – INR) активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), уровень фибриногена DeLoughery TG., 2004 Среди пациентов с нормальным значением ПВ при поступлении умерло 489 из 7796, по сравнению с 579 из 2994 с патологическим ПВ (6.3 против 19.3 %, p

• 
  Слайд 62

  ЛЕЧЕНИЕИ ПРОФИЛАКТИКА КОАГУЛОПАТИИ

  Коррекция гипотензии, ацидоза и гипотермии Hardy JF, 2004 При увеличении АЧТВ более чем в 1,5 раза и увеличении INR> 1,5 показано переливание свежезамороженной плазмы. При тромбоцитопении (

• 
  Слайд 63
  

  Согревание до ректальной температуры (36.68°C ± 0.63°C) во время кровотечения предотвращает усиление гипотермии и гипотензии и достоверно улучшает выживание (p

• 
  Слайд 64
  

  Активация фибринолитической системы или гиперфибринолиз и метаболические изменения оказывают влияние на систему коагуляции. При большой потере крови уровень фибриногена достигает критического значения ранее, чем другие прокоагулянтные факторы. Порог 1 г/л был рекомендован для восполнения, но недавние клинические данные показали, что при уровне фибриногена

• 
  Слайд 65
  

  Американские авторы доказывают, что коагулопатия может быть наилучшим образом предотвращена или устранена, если пострадавшим с тяжелой травмой своевременно будет перелита свежая цельная кровь. Karmakar MK, Dion PW. Am J Surg., 2005;190(3):479-84 Эритроциты играют важную роль в коагуляции, и показатель гематокрита выше, чем 30 % может быть необходимым для поддержания гемостаза. Hardy JF и соавт., 2004

• 
  Слайд 66

  СПАСИБО!