Презентация на тему "Скорость клубочковой фильтрации"

Содержание

• 
  Слайд 1

  Скорость клубочковой фильтрации

  М.Ю. Швецов В.н.с. отдела нефрологии НИИ Уронефрологиии репродуктивного здоровья человека, доцент кафедры нефрологии и гемодиализа ФППОВ Первого МГМУ имени И.М. Сеченова 1

• 
  Слайд 2

  Основные задачи диагностических тестов в нефрологии

  Ранняя диагностика Дифференциальная диагностика «Топическая диагностика» Оценка активности воспаления и фиброгенеза в почках Определение ближайшего и отдаленного прогноза Почечного Общего, учитывая сердечно-сосудистый риск Мониторинг, оценка темпов прогрессирования Оценка эффективности иммуносупрессивной и нефропротективной терапии, прогноз ответа на лечение Точное определение показаний к началу диализа

• 
  Слайд 3
  

  R. Bright, 1827 г – клинико-морфологическое описание нефрита. Показал связь повышения концентрации мочевины сыворотки крови с поражением почек и клиникой уремии

• 
  Слайд 4

  Основные функции почек

  депурационная регуляция водно-солевого баланса регуляция АД регуляция кислотно-щелочного баланса регуляция фосфорно-кальциевого обмена регуляция эритропоэза

• 
  Слайд 5
  
• 
  Слайд 6
  

  W. Bowman, 1842г – определил анатомическое взаимоотношение между клубочком и канальцем. Выдвинул теорию мочеобразования 1844 г – теория мочеобразования K. Ludwig 1874 г – теория мочеобразования R. Heidenhain 1917г – теория мочеобразования A.R. Cushney

• 
  Слайд 7

  Конечные продукты обмена азота

  NH3

• 
  Слайд 8
  
• 
  Слайд 9
  

  Homer William Smith (1895 – 1962) Разработал метод исследования функции почек по клиренсу инулина. Автор концепции хронической и острой почечной недостаточности

• 
  Слайд 10
  

  P.K.B. Rehberg в 1926 предложил использовать креатинин для оценки скорости клубочковой фильтрации (СКФ), исходя из постулатов:

  Креатинин образуется в организме и поступает в кровь с постоянной скоростью Креатининсвободно проходит через клубочковый фильтр Креатинин не реабсорбируется и не секретируется в почечных канальцах

• 
  Слайд 11

  Методы исследования функции почек

  Клиренсовые Расчетные

• 
  Слайд 12

  Что такое клиренс?

  Расчетная величина, показывающая, какой объем крови за единицу времени может быть полностью очищен от данного вещества: Экзогенного Инулин Иогексол 51CrEDTA (этилендиаминтетрауксусная кислота) 99mTcDTPA (диэтилентриаминпентауксусная кислота) [125I]-иоталамат Эндогенного Креатинин Цистатин С BTP (b-Traceprotein)

• 
  Слайд 13

  Оценка СКФ поклиренсу креатинина (проба Реберга-Тареева)

  СКФ =―――― х ――― , мл/мин Vмочи, мл 1440 мин Кр. мочи Кр. сыв.крови Необходимые условия: Суточный диурез не менее 1 литра Правильный сбор и точное измерение суточной мочи

• 
  Слайд 14
  

  Стандартизация СКФна поверхность тела СКФ х 1,73 СКФ, мл/мин/1,73 м2 = ____________________ S тела Формула DuBois S тела (м²) = 0,007184 x Рост (см)0,725 x Вес (кг)0,425 Формула Haycock S тела (м²) = 0,024265 x Рост (см)0,3964x Вес (кг)0,5378

• 
  Слайд 15

  Клиренсовые методы оценки функции почек

  Большая точность Трудоемкость и времяемкость Величина диуреза существенно влияет на точность метода Возможны ошибки, связанные с неправильным сбором мочи и измерением объема Высокая стоимость Pro Contra

• 
  Слайд 16

  Оценка СКФ поклиренсу креатинина (проба Реберга-Тареева)

  СКФ =―――― х ――― , мл/мин Vмочи, мл 1440 мин Кр. мочи Кр. сыв.крови Необходимые условия: Суточный диурез не менее 1 литра Правильный сбор и точное измерение суточной мочи

• 
  Слайд 17
  

  P.K.B. Rehberg в 1926 предложил использовать креатинин для оценки скорости клубочковой фильтрации (СКФ), исходя из постулатов:

  Креатинин образуется в организме и поступает в кровь с постоянной скоростью Креатининсвободно проходит через клубочковый фильтр Креатинин не реабсорбируется и не секретируется в почечных канальцах

• 
  Слайд 18

  Зависимость креатинина плазмы (Pcr) от КФ:

  Shemesh O. etal. KI 1985; 28: 830-838

• 
  Слайд 19

  Несоответствие уровня креатинина сыворотки и его клиренса СКФ

  AS. Levey, R.D.Perron, N.E. Madias Annu Rev Med 1988 ; 396: 465 - 490

• 
  Слайд 20

  Уровень креатинина крови 150 мкмоль/л. Какова СКФ?

  57 мл/мин/1,73 м2 ? 30 мл/мин/1,73 м2

• 
  Слайд 21
  

  Расчет скорости клубочковой фильтрации по уровню креатинина крови Формула Кокрофта-Голта (Cockcroft-Gault), 1976 г (140 - Возраст) х Вес х 0,85 (для женщин) СКФ, мл/мин = __________________________________________________ 72 х Креатинин сыворотки (мг/дл) (140 - Возраст) х Вес х 0,85 (для женщин) СКФ, мл/мин = __________________________________________________ 0,814 х Креатинин сыворотки (мкмоль/л)

• 
  Слайд 22
  

  Расчет скорости клубочковой фильтрации по уровню креатинина крови Формула MDRD, 1999 СКФ, мл/мин/1,73 м2 = 186,3 x (Креатинин сыворотки, мг/дл)-1,154 x х (Возраст)-0,203 х 0,742 (для женщин) СКФ, мл/мин/1,73 м2 = 32788 x (Креатинин сыворотки, мкмоль/л)-1,154 x х (Возраст)-0,203 х 0,742 (для женщин)

• 
  Слайд 23

  Уравнения CKD-EPI, 2009 г, модификация 2011 г

• 
  Слайд 24

  Преимущества метода CKD-EPI

  Огромная доказательная база Полнее отражает расовые особенности, в т.ч. применима для представителей монголоидной расы Учитывает повышение канальцевой секреции креатинина на поздних стадиях ХБП В отличие от прежних формул (Кокрофта-Голта, MDRD), может с высокой точностью применяться на любой стадии ХБП Одобрена как лучшая в Российских рекомендациях по диагностике и ведению ХБП Научного общества нефрологов России

• 
  Слайд 25
  
• 
  Слайд 26

  http://www.healthycalculators.com

• 
  Слайд 27

  http://www.dr-denisov.ru/blog/2010-04-18-257

• 
  Слайд 28
  

  Величина расчетной СКФ, полученная при помощи различных формул на разных стадиях ХБП

  N=300. Клиника им. Е.М. Тареева, 2012 г

• 
  Слайд 29

  Формула Шварца (Schwartz) для детей

  СКФ = Кр. сыв L- длина тела (см) Кр. сыв – концентрация креатинина сыворотки крови K – возрастной коэффициент Значения k для формулы Шварца k x L

• 
  Слайд 30
  

  Распространенность снижения фильтрационной функции почек (ХБП 3-5 ст) у больных трудоспособного возраста, проходивших лечение в Коломенской ЦРБ,не наблюдавшихся ранее нефрологом, и которым ранее не ставился диагноз заболевания почек

  Ю.Д. Шалягин, М.С. Боярский, Л.П. Лукшина, М.Ю. Швецов, 2010 г

• 
  Слайд 31

  Ситуации, когда применение формул для расчета СКФ НЕКОРРЕКТНО

  нестандартные размеры тела (пациенты с ампутацией конечностей, бодибилдеры) выраженные истощение и ожирение (ИМТ40 кг/м2); беременность; заболевания скелетной мускулатуры (миодистрофии); параплегия и квадриплегия; вегетарианская диета; быстрое снижение функции почек (острый и быстропрогрессирующий гломерулонефрит, острое почечное повреждение); необходимость назначения токсичных препаратов, выводимых почками (например, химиотерапия) – для определения их безопасной дозы; при решении вопроса о начале заместительной почечной терапии; больные с почечным трансплантатом

• 
  Слайд 32

  Цистатин С - новый маркер фильтрационной функции

  Цистеиновый ингибитор протеаз , синтезируется всеми ядерными клетками организма. Молекулярная масса 13 kDA Его продукция не зависит от мышечной массы, возраста, пола и имеет постоянную скорость Выделяется преимущественно клубочками, хотя частично также реабсорбируется и катаболизируется в проксимальных канальцах Дает более точную оценку СКФ в широкой возрастной категории (от новорожденных до лиц старшего возраста) Позволяет оценить СКФ при нестандартной поверхности тела (ожирение, ампутация конечностей и т.д.) Не дает погрешности при обследовании пациентов с поражением мышц (миопатии, атрофия, массивные травмы и краш-синдром)

• 
  Слайд 33

  Методы оценки скорости клубочковой фильтрации

  Радиоизотопное исследование – для наиболее точного определения СКФ, раздельной оценки функции правой и левой почки Проба Реберга-Тареева (при условии правильного сбора мочи и измерения ее объема, со стандартизацией на поверхность тела) - для точного определения СКФ у стационарных больных Формулы CKD-EPI – для амбулаторных, скрининговых исследований Уровень креатинина сыворотки – «сырой» показатель, не позволяет говорить о норме и патологии, стадии ХБП. Можно использовать для грубой оценки состояния почек (если повышен, то это явное снижение СКФ) и для динамического контроля

• 
  Слайд 34
  

  повреждение склероз гиперфильтрация ОПП ИБП БПГН ХБП 3Б Норма СКФ = 40 мл/мин/1,73м2 СКФ = 100 мл/мин/1,73м2

• 
  Слайд 35
  

  Механизмы регуляции почечной гемодинамики КФ Реабс. Na+ рец АТ-II 1 типа Вазодилататоры NO Простагландины Кинины «Штатный» механизм АнгиотензинII «Аварийный» механизм Гиперперфузия Клубочковая гипертензия гиперфильтрация

• 
  Слайд 36

  Маркеры внутриклубочковойгипертензии

  1. Фильтрационная фракция (ФФ) > 22% СКФ ФФ = х 100%, где ПП СКФ - скорость клубочковой фильтрации (мл/мин), ПП - величина почечного плазмотока (мл/мин) 2.Почечный функциональный резерв (ПФР)

• 
  Слайд 37
  

  повреждение склероз гиперфильтрация ОПП ИБП БПГН ХБП 3Б Норма СКФ = 40 мл/мин/1,73м2 СКФ = 100 мл/мин/1,73м2

• 
  Слайд 38
  

  Основные методы исследования концентрационной функции и состояния почечных канальцев

  Общий анализ мочи Удельный вес рН Глюкозурия Проба Зимницкого: Норма: ДД/НД = 2/1-3/1; уд.вес 1004-1024 Искажают результат: обильное питье (Д >1 л), глюкозурия, соли Дополнительные: Проба с частичным сухоядением Осмолярность мочи Экскретируемая фракция натрия β2-микроглобулинурия Аминацидурия, ферментурия - NAG (N-ацетил-b-D-глюкозаминидаза)

• 
  Слайд 39

  Варианты снижения функции – роль фактора времени

  Острое почечное повреждение (ОПП) / острая почечная недостаточность (ОПН) – увеличение уровня креатинина сыворотки в ≥ 1,5 раза за срок ≤ 48 часов Быстропрогрессирующее снижение функции (например, в рамках БПГН) – удвоение исходного уровня креатинина за ≤ 2 месяца Хроническая болезнь почек – стойкое, сохраняющееся не менее 3 месяцев снижение СКФ Смешанные варианты («ОПН на ХПН») ВАЖНОСТЬ МОНИРОРИНГА КРЕАТИНИНА И СКФ!

• 
  Слайд 40

  NGAL – ассоциированный с желатиназой нейтрофилов липокалин

  Представитель семейства липокалинов, 25 kDa, ковалентно связывается с желатиназой нейтрофилов, его синтез зависит от активации NFκB В большом количестве синтезируется в поврежденных эпителиальных клетках (в т.ч. в почечных). Отвечает за поддержание эпителиального фенотипа клеток, участвует в процессах пролиферации и дифференцировки Полностью фильтруется, значительная его часть локально вырабатывается тубулоцитами The aim of our study was to estimate urinary excretion of CA 9 as a marker of hypoxia, VEGF-A and NGAL as a marker of tubular injury in patients with CGN and their possible association with clinical activity of CGN and degree of GFR decrease. NGAL is a member of the lipocalin protein family. It is a 23 kDa low molecular weight protein secreted by various types of human cells. Its physiologic role seems complex, implying cell growth and differentiation, a bacteriostatic immune effect and a role in cellular iron- transport pathways. Because of of its small size NGAL is freely filtered by the renal glomeruli without being reabsorbed. NGAL is also strongly expressed in renal tubules in animal models of renal ischemic injury. Later clinical studies demonstrated role of urinary and plasma NGAL as a new early and sensitive biomarker of acute kidney injury. Role of NGAL in chronic kidney disease is not clear yet. In our previous study we tested urinary NGAL as a marker of tubular injury in CGN and we had found its correlation with hypertension and proteinuria.

• 
  Слайд 41
  

  Современные сывороточные и мочевые биомаркеры ОПП(метаанализ 31 исследования)

  S.G. Coca, R. Yalavarthy, J. Concato, C.R. Parikh, Kidney International, 2008, 73:1008-1016

• 
  Слайд 42
  

  Частота выраженного повышения уровня NGAL мочи (более 15 нг/мл) у больных ХГН в зависимости от уровня систолического АД и протеинурии

  P=0,011 М.Ю. Швецов, И.Н. Бобкова, ЧженАньтай, 2010

• 
  Слайд 43

  Значение биомаркеров повреждения почечных канальцев и интерстиция

  Диагностика острого канальцевого некроза (ОКН). Диф.диагноз преренального ОПП и ОКН Диагностика и мониторинг интерстициальных болезней почек Оценка выраженности и прогрессирования тубулоинтерстициального фиброза (ТИФ) при ХБП любой этиологии, в т.ч. при гломерулопатиях

• 
  Слайд 44

  ОПП и ХБП – новые понятия, включающие самые ранние стадии заболевания

  1 стадия 1 стадия 3 стадия 4 стадия 5 ст 2 стадия ХБП Смертность от ССО ХПН Группа риска ОПН Острое почечное повреждение

• 
  Слайд 45

  Острое почечное повреждение

  Критерии AKIN (Acute Kidney Injury Network) Развивается за короткое время (менее 48 ч) Признаки снижения функции: Повышение уровня креатинина сыворотки крови Абсолютный прирост на ≥0.3 мг/дл или ≥26.4 мкмоль/л Относительный прирост на ≥50% Уменьшение диуреза: 355 мкмоль/л с приростом на >44 мкмоль/л ИЛИдиурез

• 
  Слайд 46

  Хроническая болезнь почек (ХБП)

  НАДНОЗОЛОГИЧЕСКОЕ понятие, объединяющее всех людей с наличием: признаков ПОВРЕЖДЕНИЯ почек(повышенная альбуминурия, протеинурия и другие отклонения в анализах мочи, изменения в почках по данным УЗИ и др.)И / ИЛИ СНИЖЕНИЯ ФУНКЦИИ почек, оцениваемой по скорости клубочковой фильтрации Указанные признаки должны сохраняться при повторных исследованиях в течение НЕ МЕНЕЕ 3 МЕСЯЦЕВ

• 
  Слайд 47

  Стадии хронической болезни почек (ХБП)

• 
  Слайд 48
  

  Хроническая болезнь почек 3-5 стадии многократно повышает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний

  Go et al., 2004 Estimated GFR (mL/min/1.73 m2) Стадии хронической болезни почек Частота сердечно-сосудистых осложнений (на 100 человек-лет)

• 
  Слайд 49

  Нарушение функции почек: клиническое значение

  Острое почечное повреждение Снижение функции = маркер почечного повреждения, критерий его тяжести Хронический гломерулонефрит Снижение функции = показатель активности Быстропрогрессирующий гломерулонефрит – удвоение уровня креатинина сыворотки менее чем за 2 месяца Хроническая болезнь почек (ХБП) Снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ), сохраняющееся 3 месяца и более Степень снижения СКФ отражает стадию ХБП По темпам падения СКФ оценивают скорость прогрессирования ХБП и эффективность нефропротективной стратегии Терминальная почечная недостаточность Стойкая утрата функции почек, требующая проведения заместительной почечной терапии Клиническая фармакология Нарушение фармакокинетики лекарств, выводимых почками Кардиоренальный синдром

• 
  Слайд 50

  Основные направления совершенствования диагностики ХБП и ОПП

  Повышение точности методов исследования функции почек, выбор оптимальных по критерию точность / простота / стоимость / доступность и их внедрение в широкую практику Поиск, изучение биомаркеров почечного повреждения и разработка на их основе новых тест-систем

• 
  Слайд 51
  
• 
  Слайд 52
  
• 
  Слайд 53