Презентация на тему "Актуальные вопросы нейрохирургии"

Содержание

• 
  Слайд 1

  Актуальные вопросы нейрохирургии

  НГМУ /НУЗДКБ Зав НХЦ НУЗДКБ Доцент кафедры нейрохирургии НГМУ к.м.н. Семин П.А.

• 
  Слайд 2

  Cовременноелечебно –диагностическое оборудование

  Нейрофизиологическая лаборатория (Nicolet Viking) Магнитный стимулятор (Nicolet - Magstim) УЗИ лаборатория (Acuson, DWL) МРТ томографы (Marconi, Seimens) – 1,5 тесла Спиральне КТ томографы (GE, Toshiba) Ангиограф (Philips) Нейронавигационные станции (Marconi, Radionics) Микроскопы (Leica -OHS, Zeiss –Pentero) Эндоскопическое оборудование (Storz) Микроинструментарий (Aesculap, Codman, Medtronic) Стерилизаторы STERRAD (Johnson & Johnson)

• 
  Слайд 3

  ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ВОЗМОЖНОСТИ

• 
  Слайд 4

  Хирургические возможности

  Две нейрохирургические операционные: Нейронавигациионные станции (Marconi, Radionics) Микроскопы (Zeiss, Leyca) УЗИ деструктор Радиочастотный деструктор (Сosman) Нейроэндоскопическая стойка (Storz) Микроинструментарий Рентгенангиографическая операционная

• 
  Слайд 5

  Субарахноидальное кровоизлияние

  САК – это эктравазация крови в пространства окружающие головной и спинной мозг, которые в норме содержат ликвор

• 
  Слайд 6

  Этиология

  Травма Спонтанные САК: -Разрыв аневризмы 75-80% - АВМ: 4-5% набл - опухоль мозга - расслоение артерий (сонная, позвоночные) - тромбоз синусов Кокаин (ангионекроз) Апоплексия гипофиза В 14-22% наблюдение не удается выявить причину САК

• 
  Слайд 7

  Некоторые факты САК

  Пик САК приходится на 55-60 лет (20% в период 15-45 лет) 30% САК приходится во время сна У 50% пациентов - симптомы предвестники САК за 6-20 суток до САК Масс эффект аневризмы – парез III нерва, двоение птоз, расширение зрачка с утратой фотореакций Нарушение зрения (воздействие на хиазму) Тригеминальные боли в лице (при аневризмах кавернозного синуса и супраклиноидного отдела) Эндокринные нарушения (несахарное мочеизнурение) Сооотношение муж/жен = 3/2

• 
  Слайд 8

  Локализация аневризм

  ПСА - 30% ЗСА - 25% СМА - 20% ВСА - 7,5% БА - 7%

• 
  Слайд 9

  Факторы риска

  АГ Пероральные контрацептивы Курение табака, использование кокаина Колебания АД в течении дня Беременность и роды Поликистоз почек (аутосомно наследуемый) АВМ Заболевания соединительной ткани (дефицит коллагена типа III) Коарктация аорты Наследственная телеангиоэктазия (С-м Рендю-Ослера) Атеросклероз Бактериальный эндокардит

• 
  Слайд 10

  Последствия САК

  10-15% умирают до госпитализации 25% умирают в течении 24 часов после САК 45% умирают в течении 30 суток после САК

• 
  Слайд 11

  Факторы неблагоприятного исхода

  Возраст (особенно после >70 лет) Выраженный неврологический дефицит при поступлении Большой размер аневризмы Большое количество крови в субарахноидальном пространстве Наличие ВЧГ или внутрижелудочного кровоизлияния Повышенное АД при поступлении в клинику Сопутствующие артериальная гипертензия и коронарная болезнь Устойчивая лихорадка Необходимость использования противосудорожных препаратов Повторное кровоизлияние (75 % погибает) Отсроченный от САК очаг ишемии

• 
  Слайд 12

  Клиника

  Головная боль - острое начало 70 % , наисильнейшая разливающаяся боль Судороги Очаговый дефицит: гемипарез –ан. СМА, парез III –ан. ЗСА, н/парапарез - ан. ПСА , стволовая сим-ка - ан.БА) Парез взора вверх - резкое повышение ВЧД с травмой четверохолмия Преретинальное кровоизлияние(с-м Терсона) по причине резкого повышения ВЧД

• 
  Слайд 13
  

  Острое нарушение ССС -Повышение уровня тропонина 20-30% -ЭКГ нарушения 25-100% (дизритмия, инверсия зубца Т, смещение интервала ST) КОМА

• 
  Слайд 14

  Шкала Ханта –Хесса (J.Neurosurgery 1968)

  Каждый больной с субарахноидальным кровоизлиянием должен быть оценен в динамике по этой шкале!!! Степень поражения определяет тактику ведения пациента с этой патологией. Больные, состояние которых соответствует I-III степени - подлежат хирургическому лечению, IV-V степени– консервативному т.к. хир. летальность 70-100%

• 
  Слайд 15

  Возможности шкалы Ханта -Хесса

  1 и 2 степень оперируется незамедлительно при выявлении аневризмы >3 степени лечатся консервативно до достижения 1 или 2 степени Жизнеугрожающая гематома оперируется незамедлительно при любой степени по шкале (дислокация более 5 мм и компрессия базальных цистерн)!!! Хирургическая летальность: 0-1 степень = 5% наблюдений 2=9% 3=10-15% 4=33% 5=70-100%

• 
  Слайд 16
  

  Шкала Фишера классификация, основанная на визуализации САК при компьютерной томографии

  Уровень Визуализация кровоизлияния 1 Не визуализируется 2 Толщина менее 1 мм 3 Толщина более 1 мм 4 Любая толщина с внутрижелудочковым кровоизлиянием или распространением на паренхиму головного мозга

• 
  Слайд 17

  Диагностика

  Компьютерная томография – обязательное исследование 100% в течении первых 12 часов, далее чувствительность уменьшается Люмбальная пункция, если по КТ негативный результат, а клиника САК (ксантохромия через 12 часов уже есть) Ангиография – золотой стандарт выявления, в первые сутки не выявляет ан. в 20-30%, в течении 7 суток до 100% СКТ ангиография – метод выбора, неизвазивный, 3D МР ангиография - как скрининг у пациентов без САК , нечувствителен для САК первые 24-48 часов!( нет MetHb) эффективна через 3-7 суток после САК, оптимален на 10-20 сутки

• 
  Слайд 18

  Принципы терапии певрых часов после САК

  Повторное кровоизлияние - основная причина смерти Гидроцефалия может развиваться незамедлительно после кровоизлияния Отстроченный ишемический вазоспазм, риск развития с 3- 5 суток до 14 суток Высоко вероятны гипонатриемия с гиповолемией Снижать АД медленно, не более 20% от исходного , если больше то при нарушении ауторегуляции и повышении ВЧД развитие ишемии мозга, избегать арт. гипотензию Инфузии - Физ.раствора, избегать гипотонических растворов Первые двое суток антифибиринолитическая терапия ( аминокапроновая кислота) Нейропротекция - Нимодипин 60 мг 6 раз в сутки до 21 суток Максимальный риск повторного кровоизлияния в 1 день - 4% 15 – 20% в течении 14 дней, 50% в течении 6 месяцев

• 
  Слайд 19

  Хирургическое лечение

  Ранняя хирургия первые 96 часов Поздняя хирургия после 10-14 дней Нет доказательств класса А, в пользу той или иной тактики Исход у пациентов после ранней лучше (нет повторного САК) Наиболее неудачный период для хирургии 4-10 сутки (интервал вазоспазма)

• 
  Слайд 20

  Клипирование

  Молодой возраст низкий хир . риск нет рецидива после клипирования Аневризма развилки СМА Гигантские аневризмы более 20 мм в диаметре, высока вероятность реканализации после эндоваскулярного лечения Масс эффект Маленькие аневризмы , диаметр менее 2 мм, при эндоваскул.- высока вероятность разрыва! Аневризмы с широкой шейкой При сохраняющемся заполнении аневризмы контрастом после эмболизации спиралями

• 
  Слайд 21

  Эмболизация

  Пожилые пациенты более 75 лет Тяжелое клиническое течение Труднодоступная аневризма Аневризма в бассейне ЗМА и БА Постоянный прием Плавикса (Зилт) и Аспирина Аневризма трудная для клипирование (зона профессиональных возможностей нейрохирурга)

• 
  Слайд 22

  Лечение

  Клипирование аневризмы Эндоваскулярное лечение

• 
  Слайд 23
  

  Микрохирургическое клипирование множественных аневризм

• 
  Слайд 24
  

  ЭНДОВАСКУЛЯРНАЯ ОККЛЮЗИЯ МИКРОСПИРАЛЯМИ (гигантская аневризма развилки БА)

• 
  Слайд 25

  Стентирование (перенаправление потока)

  (фузиформная аневризма ПА)

• 
  Слайд 26

  АВМ

  Артериовенозная мальформация — врождённая патологическая связь между венами и артериями Геморрагический тип течения в 50 — 70 % случаев Летальность 10 −15 % (при аневризмах до 50 %) Инвалидизация 20 - 30 % Риск кровоизлияния из АВМ 1,5 - 3 % в год Риск повторного кровоизлияния- 6 % , увеличивается с возрастом У 34 % среди перенесших второе к. - летальность 29 % Причиной всей материнской смертности в 5 − 12 % Причина внутричерепных кровоизлияний у беременных 23 % САК у 52 % больных

• 
  Слайд 27
  

  Торпидный тип течения Судорожный синдром у 26 — 67 % Кластерные головные боли Прогрессирующий неврологический дефицит, как и при опухолях головного мозга

• 
  Слайд 28

  Диагностика АВМ

  Дигитальная субтракционная церебральная ангиография) КТ-ангиография МР-ангиография УЗ-допплерография

• 
  Слайд 29

  Лечение АВМ

  1 Микрохирургическая экстирпация узла АВМ 2 Эндоваскулярное лечение радикальное выключение у 10-40 % больных, облитерация АВМ происходит на 15 — 75 % для заклеивания афферентов и узла АВМ (иногда требуется 2-3 этапа или сочетание с микрохирургией) 3 Радиохирургическое лечение - полная облитерация возможна у АВМ диаметром до 3 см у 85 % больных на протяжении 2 лет Современное лечение АВМ – комбинированное!

• 
  Слайд 30
  

  Экстирпация АВМ

• 
  Слайд 31

  Реваскуляризация головного мозга

  Показания для операции: Пациенты с ТИА и ОНМК, имеющие тромбоз ВСА Дуплекс сосудов г.м. – окклюзия ВСА ТКДГ – угнетение резервов ауторегуляции в проблемном бассейне – отсутствие адекватного коллатерального кровотока! КТ ангиография – окклюзия ВСА и хороший кровоток в НСА КТ перфузия – нарушение перфузии мозга в проблемном бассейне

• 
  Слайд 32
  

  Реваскуляризация головного мозга в лечении ишемического инсульта (Low-Flow anastomosis)

• 
  Слайд 33
  

  Сотрясение головного мозга – это самая легкая форма черепно-мозговой травмы, часто сопровождаемая кратковременной потерей сознания, никогда не сопровождается органическими изменениями головного мозга!

• 
  Слайд 34
  

  Жалобы после травмы на: головную боль тошноту головокружение слабость шум в ушах приливы крови к лицу потливость чувство дискомфорта нарушение сна Сотрясение головного мозга Потеря сознания, анте-ретроградная амнезия Рана или ушиб м/тканей на голове и лице

• 
  Слайд 35
  

  У грудных ДЕТЕЙ: - срыгивания при кормлении, рвота, беспокойство, расстройства сна, - проходят через 2-3 суток. У Детей младшего (дошкольного) возраста - может без утраты сознания - улучшается в течение 2-3 суток У пожилых и стариков: Первичная утрата сознания значительно реже, чем в молодом и среднем возрасте Часто выраженная дезориентировка в месте и времени Головные боли часто пульсирующие в затылочной области; длятся от 3 до 7 суток, отличаясь значительной интенсивностью при наличии гипертонической болезньи. Часты головокружения Сотрясение головного мозга

• 
  Слайд 36
  

  Через 24-48 часов постепенный регресс симптоматики! Диагностика: Неврологический осмотр Рентгенография черепа в двух проекциях (или СКТ) Глазное дно Компьютерная томографияобязательна если, любая очаговая симптоматика, потеря сознания более 30 минут, криминальная, автодорожная, производственная, огнестрельная травмы, сохранение общемозговых симптомов более 5 дней, нарастание общемозговых симптомов, если травмирующий компонент – локальный удар тяжелым предметом Сотрясение головного мозга

• 
  Слайд 37
  

  Умеренная головная боль: Парацетамол (противопоказаны - ибупрофен, аспирин) сильная головная боль - Дексалгин, Кетанов Ментальный и физический покой на 1-2 недели опция: седативные (Фенозепам) и аксиолитики (Атаракс) НЕТ - музыке, ТВ, компьютеру, СМС перепискам, чатам, спорту!!! * No medications are currently recommended specifically for the treatment of cognitive problems after mild traumatic brain injury!!! * Mayo clinic №1 в Америке, 2015г ! Сотрясение головного мозга

• 
  Слайд 38
  

  КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ - Как мигрень, как головная боль напряжения, как цервикокраниалгия (дисторсия связочно-мышечного аппарата верхне-шейного отдела) Четкая связь появления болей с травматическим анамнезом Хроническая, если более 2-3 месяцев после ЧМТ Посттравматическая головная боль

• 
  Слайд 39
  

  Лечение болевого синдрома – Амитриптилин ( связано с фактором травматического стресса или депрессии перед / после травмы) Опция: габапентин(схема от 900-1800-2400-3600 мг/сут ) или топамакс Лечение депрессии: Вальдоксан- улучшение сна Сертралин– улучшение сна и когнитивных расстройств) Лечение у психоневролога, психолога Лечим артериальную гипертензию, если есть Ноотропы –? Плацебо эффект желтого цвета – цитофлавин! Посттравматическая головная боль

• 
  Слайд 40
  

  Комбинированное лечение злокачественных опухолей головного мозга Безрамочнаянейронавигационная биопсия Циторедуктивная хирургия (навигация +5 ALA)радикальность + сохранение качества жизни Иммуногистохимия ! Радиотерапия (60 Гp) или радиохирургия Химиотерапия (Темодал, Мюстофоран)

• 
  Слайд 41
  

  Резекция злокачественной глиомы под нейронавигационнойассистенцией

• 
  Слайд 42

  Нейронавигация в хирургии глубинных опухолей головного мозга

• 
  Слайд 43
  

  Перед операцией После лучевой терапии После 6 курсов химиотерапии АНАПЛАСТИЧЕСКАЯ АСТРОЦИТОМА Томографическая динамика Больной Д., 68 лет

• 
  Слайд 44
  

  Перед операцией После операции и лучевой терапии После 10 курсов химиотерапии МУЛЬТИФОРМНАЯ ГЛИОБЛАСТОМА Томографическаядинамика (Больной Н., 35 лет)

• 
  Слайд 45
  

  Нейрохирургическое лечение доброкачественных опухолей головного мозга Сосудистые опухоли головного мозга (менингиомы, ангиомы, гемангиобластомы) Опции: Эндоваскулярное лечение + наблюдение Эндоваскулярное лечение + хирургическое удаление (через 4-7 дней) Микрохирургическое радикальное удаление под нейронавигацией, эндоскопией Радиохирургия (размер до 35 мм)

• 
  Слайд 46

  Эпидемиология опухолей гипофиза

  10% всех внутричерепных опухолей Наиболее часто 30-40 лет, одинаково у мужчин и женщин Клиническая картина: Эндокринные нарушения Масс эффект (неврологический дефицит) Апоплексия гипофиза - встречается от 3 до 17%, у 8% асимптомное течение *Greenberg 2006

• 
  Слайд 47

  Аденома гипофиза

  - Рост опухоли в основном из передней железистой части аденогипофиза В зависимости от размера: Микроаденома10 мм (гигантская аденома гипофиза > 40мм) *Greenberg 2006

• 
  Слайд 48

  Диагностика

• 
  Слайд 49

  Микроаденома гипофиза

• 
  Слайд 50

  Макроаденома гипофиза

• 
  Слайд 51

  Показания к хирургии

  Болезнь Иценко- Кушинга - хирургия первая линия (т.к. отдаленные результаты медикаментозной терапии неудовлетворительные) Акромегалия -хирургия первая линия (оптимальные результаты при предоперационной подготовке октреотидом 3 мес.)

• 
  Слайд 52
  

  Пролактинома Если ПРЛ >500 нг\мл, и есть рост опухоли на фоне бромкриптина (нет ответа в 18%) , можно нормализовать пролактин, операция + агонисты дофамина после операции Сцелью уменьшения объема опухоли если не реагирует на дофаминовые агонисты если есть инвазивный рост

• 
  Слайд 53

  Хирургическое лечение

  Опухоли секретирующие (ГР и АКТГ) - хирургия первая линия т.к. эффективных медикаментозных методов лечения нет

• 
  Слайд 54

  Хирургия

  Несекретирующие аденомы Если есть прогрессирование опухоли по томографии или нарастание неврологических расстройств Параселлярная опухоль и молодой возраст – радикальное лечение оптимально (ЧАСТО НЕ ИЗЛЕЧИВАЕТ ПО ПРИЧИНЕ ИНВАЗИИ) Если размер опухоли более 4 см – уменьшение объема опухоли Инвазивный рост После удаления

• 
  Слайд 55
  

  Апоплексия гипофиза Ургентная хирургия - декомпрессия (быстрое сужение полей зрения, снижение остроты зрения, неврологическое ухудшения вызванное гидроцефалией) Макроаденома гипофиза с апоплексией

• 
  Слайд 56

  Доступы

  Трасфенодальный – метод выбора Транскраниальный: - небольшое турецкое седло и большой супраселлярный компонент ( рост по типу деревенского хлеба) - Эстраселлярная часть в СЧЯ и больше эндоселлярной - Неудача при трасфеноидальном доступе – высока плотность ткани опухоли

• 
  Слайд 57

  Историятранссфеноидальный доступ

  Department of Art as Applied to Medicine, Johns Hopkins University School of Medicine, Baltimore Cushing's transsphenoidaloperation 1910

• 
  Слайд 58

  Трансфеноидальная операция под навигационным наведением

• 
  Слайд 59
  
• 
  Слайд 60

  Компьютерная навигация (многоплоскостная проекция)

  Рентгеноскопия ( одна проекция, R -излучение) Нейроавигацияв трансфеноидальнойхирургии

• 
  Слайд 61
  

  SCREEN634.JPG

• 
  Слайд 62

  Макроаденома

  До операции После операции

• 
  Слайд 63

  Послеоперационное ведение

  Активизация первые сутки Контроль суточного диуреза Глюкокортикостероиды 2-3 дня Осмотр Лор врача Контроль зрительных вызванных потенциалов Выписка 5-7 день

• 
  Слайд 64

  Осложнения

  Внутричерепное кровоизлияние Назарея Зрительные нарушения Несахарный диабет– десмопрессин или минирин (обычно временный1-2 недели) Пангипопитуитаризм - заместительная гормональная терапия

• 
  Слайд 65

  Статистика по отделению нейрохирургии

  За период 2003-2013 219 аденом гипофиза (муж 107/жен 122) Макроаденом гипофиза 173 ( у 31 более 4 см) Микроаденом гипофиза 36 Средний возраст 41 год Средний показатель 23-24 случая в год Послеоперационная летальность 1 % (инсульт ствола, кровоизлияние)

• 
  Слайд 66
  

  Хирургия и адъювантное лечение экстраинтрамедуллярных опухолей спинного мозга

• 
  Слайд 67
  

  15% всех первичных опухолей ЦНС – интраспинальныеВстречаемость опухолей спинного мозга в США 0,74 на 100000 чел\год*у женщин - 0.77/100 000 у мужчин - 0.70/100 000Выживаемость после диагностики первичных злокачественных опухолей спинного мозга через 1 год - 85%, 5 лет - 71% и 10 лет - 64%

  *Schellinger KAet al, J. Neurooncology 2008 Apr;87(2):173-9 Эпидемиология

• 
  Слайд 68

  Мультимодальный подход в лечении

  Микрохирургическое удаление Лучевая терапия Химиотерапия

• 
  Слайд 69

  Локализация по отношению к спинному мозгу:

  экстрамедуллярные интрадуральные экстрадуральныепаравертебральные интрамедуллярные опухоли

• 
  Слайд 70

  Диагностика

  Высокопольное МРТ спинного мозга с контрастированием (100%) Мультиспиральная компьютерная томография (опция при заинтересованности позвонков) СКТ миелография (опция при поясничной локализации патологии, редко) Гистология + иммуногистохимия

• 
  Слайд 71

  Нейрохирургическая тактика

  Микрохирургическое удаление только с использованием микроскопа и микроинструментария Экстрамедуллярные опухоли удаляются Интрамедуллярные опухоли удаляются по принципу безопасной максимальной резекции опухолевой ткани

• 
  Слайд 72
  

  Микрохирургическое удаление эктрамедуллярнойгистиоцитомы краниовертебрального перехода

  Пациентка , 24 года (тетрапарез, 3 балла)

• 
  Слайд 73
  

  МРТ шейно-грудного отделов позвоночника интрамедуллярная опухоль на Th1-Th2 (эпендимома) пациент 26 лет, н/ парапарез, нарушение ФТО

• 
  Слайд 74
  

  МРТ грудного отдела позвоночника после операции, нет накопления контраста

• 
  Слайд 75
  

  Пациент выписан без неврологического дефицита

• 
  Слайд 76
  

  МРТ : экстрамедуллярное объемное образование на уровне Th1(капиллярная гемангиома)

  Пациентка, 30 лет ( н/парапарез, 3 балла)

• 
  Слайд 77
  
• 
  Слайд 78

  Онкологическая модальность

  Радиооблучение (конформативное) Химиотерапия Пациенты со злокачественными интрамедуллярными опухолями и 3co злокачественными экстрамедуллярными опухолями* * Радиологический центр НИИПК

• 
  Слайд 79

  Результаты

  Послеоперационнаялетальность- 0 Субъективная оценочная шкала Macnab

• 
  Слайд 80
  

  Комбинированный подход в лечении опухолей спинного мозга является патофизиологическим обоснованным и клинически подтвержденным эффективным способом лечения этой категории больных

• 
  Слайд 81
  

  Хирургия периферической нервной системы Компрессионо-ишемическая нейропатия(туннельный синдром) Клиническое проявление: ночные боли, парестезии, гипотрофия мышц в зоне иннервации, неэффективность терапии остеохондроза Диагностика: МРТ, КТ, ЭМГ, тест Тинеля-Гольдберга Консервативное лечение: введение стероидов в область канала или компрессы физиолечение антидепрессанты НПВС

• 
  Слайд 82
  

  Микрохирургическая декомпрессия (хирургия одного дня - 20 минут) Кубитального канала (n ulnaris) Карпального канала (n.medianus) Тарзальный канал (n.tibialis)

• 
  Слайд 83
  

  Желаю всем здоровья и удовольствия от жизни!!! Вкусная свежая пища регулярный отдых Глубокий СОН Активность и положительные эмоции