Презентация на тему "Герпетический энцефалит у детей раннего возраста"

Содержание

• 
  Слайд 1

  Герпетический энцефалит у детей раннего возраста

  Прыгунова Т. М., врач невролог Береснева Е. Е., зав отд. Д.м.н. Карпович Е. И. ГБУЗ НО НОДКБ Нижний Новгород

• 
  Слайд 2

  Герпетический энцефалит у детей раннего возрастаКлинический пример

  Девочка Ч., 11 месяцев Анамнез жизни: От повторной беременности, 5 срочных родов. Масса тела при рождении 4172 г. Росла и развивалась по возрасту

• 
  Слайд 3

  Случай герпетического энцефалита у ребенка

  Анамнез заболевания Факт переохлаждения (купание в реке) Больна со 2.08.16 - фебрильная температура тела до 38 градусов, однократно рвота 3.08.16 на фоне фебрильной температуры - судорожный синдром с развитием эпистатуса длительностью 1,5 часа В ЦРБ лихорадит до 39,5, жаропонижающие без эффекта В лечении: антибактериальная, инфузионная терапия, интерфероны На фоне лечения сохранялся фебрилитетдо 39 градусов, вялость, отсутствие аппетита В ОАК 5.08.2016 - лейкоцитоз до 11,7 с выраженным нейтрофильным сдвигом влево, СОЭ 20 мм/час

• 
  Слайд 4
  

  5.08.16 доставлена в НОДКБ, в ОРИТ Состояние тяжелое В сознании, вялая Активные движения минимальные В правых конечностях судорожные подергивания

• 
  Слайд 5
  

  МСКТ головного мозга – участки пониженной плотности левой теменной и височной долей, признаки отека головного мозга

• 
  Слайд 6
  

  6.08.16 осмотрена неврологом Загружена Фиксация взгляда кратковременная Менингиальныезнаки: ригидность затылочных мышц 2 см, с-м Кернигасомнительный ЧМН - парез лицевого нерва справа Правосторонний гемипарез Глазное дно – стушеванность границ ДЗН Случай герпетического энцефалита у ребенка

• 
  Слайд 7

  Данные Lp у ребенка с герпетическим энцефалитом

• 
  Слайд 8

  Случай герпетического энцефалита у ребенка

  Лечение в ОРИТ Антибактериальная терапия (цефтриаксон, меропенем) Противовирусная терапия (ацикловир) Иммуноглобулин (№3 иммуноглобулин человеческий нормальный, петаглобин №2) Гормональная терапия (дексазон) Инфузионная терапия (глюкозо-солевые растворы) Симптоматическое лечение (жаропонижающие, дегидратация) Питание зондовое 11.08.16 развитие эпилептического статуса фокальных приступов – версия головы и глаз влево, без клонического компонента, длительность до 2 часов. Купирован введением реланиума. В плановом порядке начат прием АЭП (фенобарбитал, кеппра)

• 
  Слайд 9
  

  Стабилизация состояния 12.08.2016 переведена в неврологическое отделение Сохраняется субфебрилитет до 37,5 градусов В сознании, вялая, адинамичная. При осмотре быстро истощается, игрушку не берет. Гипомимична. Маму не узнает Менингиальные знаки - ригидность 1 см, с-м Кернигаотрицательный Самостоятельно не глотает, питание через назо-гастральныйзонд Сглаженность правой носогубной складки Правосторонний гемипарез (Мышечная гипотония, Сухожильные рефлексы D>S)

• 
  Слайд 10
  

  Лечение в неврологическом отделении Инфузионная терапия (глюкозо-солевые растворы) Антибактериальная терапия (меропенем) Противовирусная терапия (ацикловир) Противогрибковая терапия (флуконазол) Гормональная терапия (дексазон) Нейрометаболическая терапия (цитофлавин, элькар) Противосудорожная терапия (фенобарбитал с постепенной заменой на депакинхроносферыс титрацией дозы до 20 мг/кг/сутки, кеппра титрация дозы до 40 мг/кг/сутки) Симптоматическое лечение (жаропонижающие, дегидратация) Случай герпетического энцефалита у ребенка

• 
  Слайд 11
  

  По данным обследования Положительная динамика показателей общего анализа крови (снижение нейтрофильного лейкоцитоза, нормализация СОЭ, нормализация биохимических показателей крови) ЭКГ – Синусовая аритмия с ЧСС 107-67 в минуту. Нормограмма. Изменение процессов реполяризации, острые, высокие з Т V5-V6. ЭХОКГ – ООО 2 мм с гемодинамически незначимым шунтированием, диагональная трабекула полости левого желудочка УЗИ внутренних органов– деформация желчного пузыря Случай герпетического энцефалита у ребенка

• 
  Слайд 12
  

  МРТ головного мозга Кистозно-глиозные атрофические изменения, хроническая стадии кортикального геморрагического пропитывания левого большого полушария с признаками нарушения гематэнцефалического барьера в затылочной доле, меньшая выраженность глиозно-атрофических изменений правого большого полушария. Смешанная заместительная гидроцефалия. Слабоинтенсивное накопление контрастного вещества базальным отделом левой затылочной доли Случай герпетического энцефалита у ребенка

• 
  Слайд 13
  

  МРТ головного мозга

• 
  Слайд 14

  МРТ головного мозга

• 
  Слайд 15
  
• 
  Слайд 16
  

  ЭЭГ 25.08.2016 – Грубое региональное замедление в дельта-диапазона в правой затылочно-теменно-задневисочной области. Единичная эпиактивность в правой теменно-височной области ЭЭГВМ 1.09.2016 - В фоне основная активность 2-3 Гц, амплитудой до 250-300 мкВ, продолженное замедление основной ритмики в отведениях правого полушария, на протяжении всей записи эпиактивность в виде комплексов «острая-медленная» волна, спайк-полиспайк-медленная волна, независимо по полушариям с преобладанием справа с периодической синхронизацией. Случай герпетического энцефалита у ребенка

• 
  Слайд 17
  

  Случай герпетического энцефалита у ребенка Основная активность 2-3 Гц, А до 250-300 мкВ, продолженное замедление основной ритмики в отведениях правого полушария. Эпиактивностьв виде комплексов «острая-медленная» волна, спайк-полиспайк-медленная волна, с преобладанием справа с периодической синхронизацией. ЭЭГ

• 
  Слайд 18
  

  Случай герпетического энцефалита у ребенка Клинические события: во время записи зарегистрированы гиперкинезы - оперкулярные, зажмуривания, потирание носа и щеки рукой– не сопровождающиеся эпилептиформной активностью на ЭЭГ ЭЭГ

• 
  Слайд 19
  

  С 16.08.2016 эпилептические приступы не повторялись Гиперкинетический синдром менее выражен Улыбается, гулит, пьет из бутылочки и ест с ложки Самостоятельно может перевернуться со спины на живот, сидит самостоятельно. Переступает с поддержкой. Появление активных движений в правых конечностях – в правой руке удерживает легкие предметы. Интропия справа Центральный парез правого лицевого Центральный правосторонний гемипарез. Формируется кулачковая поза правой кисти. Кисть разжимает. Мышечный тонус справа с нарастанием по пирамидному типу, сух рефлексы D>S. Случай герпетического энцефалита у ребенка

• 
  Слайд 20
  

  Особенности клинического течения Формирование эпилептических и не эпилептических пароксизмов, что подтверждено синхронной записью видеоЭЭГ Ремиссия по эпилептическим приступам Сохранение гиперкинетического синдрома Случай герпетического энцефалита у ребенка

• 
  Слайд 21

  Особенности герпетического энцефалита у детей

  Составляет около 20% в структуре вирусных энцефалитов Средняя частота - 2-4 случая на 1 млн населения в год Не обладает сезонностью В группе риска все возрастные группы 1/3 случаев в возраст 6 мес – 3 года Возрастное разделение: ВПГ 1 – пожилые, ВПГ 2 – новорожденные, ВПГ6 – иммунокомпрометированные Путь распространения вируса: гематогенный и нейрональный В 30% случаев заражение вирусом происходит впервые с распространением через слизистые в bulbusolfactorius и тригеминальные ганглии В 70% случаев реактивация латентной герпетической инфекции Летальность >=80%, что выше чем при других вирусных энцефалитах Е. П. Деконенко, Трудности диагностики герпетического энцефалита в Неврологической и нейрохирургической практике, 2008 О. А. Шавловская, Вирусный энцефалит смешанного генеза (цитомегаловирус и вирус простого герпеса 1-го типа), 2013

• 
  Слайд 22
  

  Протекает в виде очагового воспалительного поражения головного мозга, напоминает абсцесс или опухоль соответствующей локализации Воспалительные очаги трансформируются в очаги некроза Чаще острый менингоэнцефалит с преимущественным поражением передних (височных, лобных, центральных) отделов мозга с изменением личности, снижением интеллектуально-мнестических функций и психическими расстройствами Большое число тяжелых осложнений со стороны нервной и психической сферы Возможен вторичный иммуновоспалительныйпроцесс (причина генетически обусловленный дефицит внутриклеточного протеина UNC – 93В). Проявляется подкорковыми нарушениями, без новых некротически-геморрагических проявлений на МРТ Патоморфология – распространенные периваскулярные инфильтраты из лимфоцитов и гистиоцитов, отек периваскулярных пространств, фибриноидный отек стенки сосудов, тромбозы капилляров, диффузно в веществе мозга глиозные узелки И. П. Карпов. Энцефалиты в клинической практике, 2011 Е. П. Деконенко, Трудности диагностики герпетического энцефалита в неврологической и нейрохирургической практике, 2008 Особенности герпетического энцефалита у детей

• 
  Слайд 23
  

  Острое начало и быстрое нарастание клинических проявлений Преобладание общемозговой симптоматики Высокая лихорадка 3-4 дня Мигреноподобная головная боль Нарушение сознания до комы (выраженный отек головного мозга) Нарушения речи, поведения, памяти Эпилептиформные припадки Очаговые поражения головного мозга – моно-, геми-парезы, поражения черепных нервов Изменения на глазном дне – односторонний или двусторонний отек ДЗН с экскавацией, кровоизлияниями и отеком пери папиллярной сетчатки У детей начало с острого оперкулярного синдрома (нарушение произвольного контроля фацио – лингво-глоссо-фарингеальной мускулатуры – оро-фациальный парез, дизартрия, дисфагия ) Подкорковые поражения (только у детей) Е. П. Деконенко, Л. В. Куприянова, Герпетический энцефалит – клиника и диагностика, 2000 И. П. Карпов. Энцефалиты в клинической практике, 2011 Клиническая картина герпетического энцефалита у детей

• 
  Слайд 24

  Периоды течения герпетического энцефалита у детей

  1. Инфекционных проявлений – 1-21 день (до появления неврологических симптомов) – обще инфекционные, респираторные проявления, высокая лихорадка 2. Неврологических нарушений 1-50 дней постепенное нарастание неврологической симптоматики с нарушением сознания, судорожным синдромом, нарушением психики, двигательные нарушения, поражения черепных нервов, менингеальная симптоматика 3. Реконвалесценции 1-12 месяцев 4. Остаточных явлений Е. П. Деконенко, Л. В. Куприянова, Герпетический энцефалит – клиника и диагностика, 2000

• 
  Слайд 25

  Диагностика герпетических энцефалитов у детей

  Lp– лимфоцитарныйплеоцитоз (до сотен клеток в 1 мкл) и повышение белка при нормальном уровне сахара ПЦР ликвора (чувствительность > 95% и cспецифичность >99%), Высокая частота обнаружения ВПГ-6 у здоровых лиц (положительный предиктивный уровень – 30%) Определение антител в ликворе или сыворотке крови методом ИФА (дополнительно при затянувшемся течении) - IgM,Ig G - количественная оценка уровня антител, авидность, индекс интратекальногосинтеза (метод парных сывороток с интревалом в 70-10 дней, увеличение титра в 4 раза патогномонично для первичного инфицирования) Иммуноцитохимия – клетки ЦСЖ, лимфоциты, эпителий верхний дыхательных путей МРТ – отек височной и/или нижней лобной доли, лимбической системы – высокая интенсивность сигнала Т2 и FLAIR. Патогномонично двустороннее вовлечение височных долей ЭЭГ – ранние изменения Г. П. Иванова, Скрипченко Н. В. Федеральные клинические рекомендации (протоколы) по диагностике и лечению вирусных энцефалитов у детей И. П. Карпов. Энцефалиты в клинической практике, 2011

• 
  Слайд 26

  Лечение герпетического энцефалита у детей

  Этиотропная терапия Препараты 1-ого ряда Ацикловир 10 мг/кг 3 раза в сутки каждые 8 часов в/в кап 10-14 дней (уровеньдоказательности А) Одновременно рекомбинантные интерфероны-α2 (реаферон) для внутримышечного введения и рекомбинантные интерфероны-α2 с витамином Е и С в свечах(виферон) Препараты 2-ого ряда Валацикловир Ганцикловир (уровень доказательности В для HSV-6 и ганцикловир для HSV-6 препарат 1-ого ряда) Г. П. Иванова, Скрипченко Н. В. Федеральные клинические рекомендации (протоколы) по диагностике и лечению вирусных энцефалитов у детей

• 
  Слайд 27
  

  Противоотечнаятерапия (при явлениях отека мозга) Гормональная терапия (дексазон или метилпреднизолон) Осмодиуретики(маннитолс последующим введением фуросемида через 30-40 мин Ограничение объема инфузионной терапии (75% от физиологической потребности) Показания для гормональной терапии: - отек головного мозга и нарушение сознания - тяжелая и крайне-тяжелая степень неврологических нарушений Нейропротектная, энергокорректоры (левокарнитин) Иммунокоррегирующяя терапия пульс-терапии гормонов плазмаферез, количество процедур определяется скоростью регресса неврологических симптомов внутривенные иммуноглобулины G Г. П. Иванова, Скрипченко Н. В. Федеральные клинические рекомендации (протоколы) по диагностике и лечению вирусных энцефалитов у детей Лечение герпетического энцефалита у детей

• 
  Слайд 28
  

  Ноотропная терапия проводится с 5-го дня лечения Донаторы холина и глицерофосфата – глиатилин в/в кап. При наличии одного очага и при преобладании демиелинизирующего характера поражения - естественные метаболиты ГАМК (пантогам) (уровень доказательности С) Комплексные нейровитамины (В1, В6, В12, нейромультивит) до 1,5-2 мес(уровень доказательности С) Для профилактики васкулитов в остром периоде цитофлавин в/в капельно При сохраняющихся изменениях в реологии крови нестероидные противовоспалительные препараты (ибурофен 10 мг/кг 2 введения на 2-4 недели) (уровень доказательности С) Симптоматическая терапия - АЭП Диспансерное наблюдение у невролога 1-й год - через 1 мес., затем 1 раз в 3 мес. 2-3-год – 1 раз в 6 мес. 4-5 год – 1 раз в год Г. П. Иванова, Скрипченко Н. В. Федеральные клинические рекомендации (протоколы) по диагностике и лечению вирусных энцефалитов у детей Лечение герпетического энцефалита у детей

• 
  Слайд 29

  Спасибо за внимание