Презентация на тему "Интенсивная терапия хронической сердечной недостаточности"

Содержание

• 
  Слайд 1

  Интенсивная терапия хронической сердечной недостаточности

  Кафедра анестезиологии и реаниматлогии ПСПБГМУ ИМЕНИ И. П. ПАВЛОВА

• 
  Слайд 2
  

  Treatment of acute decompensated heart failure as the challenge of modern cardiology Лечение пациента с ОДСН – вызов для современной кардиологии ACCA Acute Cardiac Care, Madrid, 2013

• 
  Слайд 3
  

  СН широко распространенаВ странах Евросоюза >15 млн.; в США >5 млн. пациентов с СНСША: ~550 тыс. новых случаев в годРост на 33% с 2000 по 2007 год Лечение СН дорогостоящее2% нац. расходов на здравоохранение (Германия, 2006); прямые медицинские расходы = 2,9 млрд. евро СН связана с плохим прогнозомНесмотря на достижения в лечении, качество жизни очень плохое и прогноз удручающий. Половина пациентов, госпитализированных в связи с СН, умирают или поступают повторно в течение 1 года Ущерб от СН – современные эпидемиологические данные: Fang J .et al. JACC 2008; 52: 428-434. Актуальность проблемы

• 
  Слайд 4
  

  Медиана выживаемости (годы) 1 госпитализация (n=14,374) 2 госпитализация (n=3,358) 3 госпитализация (n=1,123) 4 госпитализация (n=417) 2,4 года (95% ДИ 2.3-2.5) 1,4 года (95% ДИ1.2-1.5) 1год (95% ДИ0,9-1.1) 0,6 года (95% ДИ0,5-0,9) Setoguchi S. et al.American Heart Journal2007;154:260-266 Эпизод декомпенсации как предиктор неблагоприятного прогноза у больных с острой декомпенсацией ХСН

• 
  Слайд 5
  

  Ezekowitz J.A. et al. Am Heart J. 2009;157(2):219–228 - 25% + 25% Летальность при ОИМ Число больных с ХСН Динамика за 10 лет

• 
  Слайд 6

  В Российской Федерации в 2012 г.

  На 1000 человек населения – Родилось 12,1 человека (в 2007 г. – 11,3 человека) Умерло 14,6 человек (в 2007 г. – 14,6 человек) «Прирост» – минус 2,5 человек Умершие От сердечно-сосудистых заболеваний –57,6% От новообразований –13,9% От ДТП –1,2% От отравлений алкоголем –1,2% Российский статистический ежегодник. Официальное издание. 2014 г.

• 
  Слайд 7
  

  Декомпенсация СН – одна из ключевых причин смертности и повторных госпитализаций пациентов

  2 22% - общая смертность в течение 30 дней после эпизода декомпенсации СН - 31% - повторные госпитализации через 30 дней после выписки из стационара 43% - смертность в течении 1-го года после эпизода декомпенсации СН 1.5 млн пациентов с острой декомпенсацией СН в России ежегодно 29%пациентов моложе 60 лет

• 
  Слайд 8

  Этиология СН в России

  Национальные рекомендации ОССН, РКО и РНМОТ по диагностике и лечению ХСН (четвертый пересмотр). Журнал Сердечная Недостаточность. Том 14, № 7 (81), 2013 г.

• 
  Слайд 9

  Причины острой декомпенсации уже существующей СН

  J.J.V. McMurray et al. Eur J Heart Fail.2013 Mar;15(3):361-2

• 
  Слайд 10
  

  J.J.V. McMurray et al. Eur J Heart Fail.2013 Mar;15(3):361-2

• 
  Слайд 11
  

  Сердечная недостаточность - синдром вызванный любыми структурными или функциональными изменениями сердца, нарушающими способность желудочков наполняться кровью или выбрасывать кровь. ACC/AHA 2005 Guideline updatefor the diagnosis and management of chronic heart failure in the adult определение

• 
  Слайд 12
  

  Клиническая классификация острой сердечной недостаточностиEuropean Society of Cardiology, 2005, 2008.

• 
  Слайд 13
  

  Клиническая классификация острой сердечной недостаточности Killip T.и Kimball J., 1967

• 
  Слайд 14
  

  Актуальность клинических вариантов острой сердечной недостаточности для периоперационного периода Актуальность клинических вариантов острой сердечной недостаточности для периоперационного периода

• 
  Слайд 15
  

  О. Франк 1885 г.Э. Старлинг 1914 г. Кривая Франка-Старлинга синдром низкого сердечного выброса

• 
  Слайд 16

  Ограничение реализации механизма Франка-Старлинга

• 
  Слайд 17

  Синдром малого сердечного выброса

  Стратегия терапии: Лекарственные препараты - диуретики - вазодилататоры - инотропы - ингибиторы фосфодиэстеразы - сенситизаторы кальция - реасанз - НОВОЕ Механическая поддержка кровообращения - левожелудочковый обход - ЭКМО Трансплантация сердца

• 
  Слайд 18
  

  Лекарственная терапия – приоритетный вид лечения

• 
  Слайд 19

  Неинвазивная вентиляция легких

  НВЛ должен использоваться на столько рано, на сколько это возможно у пациентов с ОСН (диспноэ, респираторнйдистресс синдром и/или кардиогенный отек легких), т.к. это предотвращает необходимость последующего ИВЛ и снижает риск летального исхода НВЛ не может быть использован когда показана ИВЛ Положительное давление 5-7,5 см водного столба и титрование – наиболее подходящая ранняя терапия НВЛ через маску является наиболее дешевым устройством с минимальными побочными эффектами.

• 
  Слайд 20
  

  Частота применения препаратов различных фарм. групп для лечения ОДХСН (n=105,388) 2001 – 2004 г.г.

  0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Patients (%) IV Diuretic Dobutamine Dopamine Milrinone Nesiritide Nitroglycerin Nitroprusside IV Vasoactive Meds 88% 6% 6% 10% 3% 1% 10%

• 
  Слайд 21

  Диуретики в лечении ОДСН

  Проспективное двойное слепое рандомизированное исследование. 308 пациентов с ОДСН В/вфуросемидболюсно каждые 12 часов или непрерывная инфузия в течении 48 часов Доза низкая (эквивалентна пероральной дозе ранее получаемой) или высокая доза (превышающая в 2,5 раза предшествующую пероральную дозу) Оценка через72 часа по сравнению с исходным состоянием Первичная конечная точка – выраженность одышки, общего статуса пациента, оценка по визуальной аналоговой шкале, уровень креатинина Felker G.M., Lee K.L., Bull D.A. et.al. N Engl J Med 2011;364:797-805

• 
  Слайд 22
  

  Felker G.M., Lee K.L., Bull D.A. et.al. N Engl J Med 2011;364:797-805 Диуретики в лечении ОДСН: клиническая комбинированная конечная точка – смерть, повторные госпитализации, визиты в отделение неотложной терапии в течение 60 дней

• 
  Слайд 23

  Гемодинамические действие ИСДН и фуросемина на ФЛЖ после ОИМ

  Сердечный выброс (литры/мин/м²) Окклюзионоое давление ЛА (мм рт.ст.) Nelson GIC et al., Z Kadiol. 72 (Suppl. 3); 141-6, 1983 3.0 2.5 2.0 26 24 22 20 18 16 Фуросемид ИСДН Контроль 30 60 90 Минуты 30 60 90 Control Минуты

• 
  Слайд 24
  

  Обратная сторона диуретиков – уменьшение сердечного выброса Контроль 30 60 90 Минуты Сердечный выброс (литры/мин/м²) Окклюзионоое давление ЛА (мм рт.ст.) 3.0 2.5 2.0 26 24 22 20 18 16 Фуросемид Nelson GIC et al., Z Kardiol. 72 (Suppl. 3); 141-6, 1983

• 
  Слайд 25
  

  ДИУРЕТИКИ Диуретики не замедляют прогрессирования ХСН и не улучшают прогноза больных, но повышают качество жизни. Лечение мочегонными , начинается лишь при клинических признаках застоя в малом или малом и большом кругах кровообращения Лечение начинается с применения слабейшего из эффективных у данного больного препарата (гипотиазид, низкие дозы торасемида), с последующим переходом (по необходимости)на петлевые (торасемид, фуросемид, урегит)

• 
  Слайд 26
  

  Основана на принципе конвекционного перемещения растворённых веществ Вода и вещества (массой до 20000) проходят через высокопроницаемую мембрану (~ клубочковая фильтрация) Первичная цель при СН – удаление избытка жидкости (недиализным путем!) Ультрафильтрация Замещающая жидкость К пациенту От пациента Ультрафильтрация Конвекция Креатинин Фосфат Фосфат Мочевина Креатинин Мочевина Фосфат Фосфат

• 
  Слайд 27
  
• 
  Слайд 28
  

  JAMA 2013; doi:10.1001/jama.2013.282190 Низкая доза допамина острой СН Двойное слепое исследование ROSE (n=241) Больные со СКФ 15-60 мл/мин/1,73 м2 Всем в/в петлевой диуретик, доза в 2,5 раза выше домашней (не

• 
  Слайд 29

  Инотропы

  Дофамин -g/L Скорость инфузии (g/kg/min) Добровольцы получалидофамин в дозе 3 и 10 g/kg/min Существенные вариации концентрации дофамина MacGregor. Anesthesiology 2000;92:338-46

• 
  Слайд 30

  Регистр ADHERE: вазоактивные препараты и смертность при ОДСН

  Abraham W.T., Adams K.F., Fonarow G.C. et al. JACC 2005;46(1):57–64 НТГ Несеритид Милринон Добутамин

• 
  Слайд 31
  

  Executivesummaryoftheguidelinesonthediagnosisandtreatmentofacuteheartfailure ESC Guidelines 2005 Показания и дозы вазодилятаторов при ОДСН Только при систолическом давлении >90мм.рт.ст. Гипотензия увеличивает смертность при ОДСН!

• 
  Слайд 32
  

  В/в вазодилататоры при острой декомпенсации СН Анализ исследования ESCAPE (n=433) Am Heart J 2007: 153: 98-104 Выживаемость Госпитализация стяжелой декомпенсацией ХСН + ФВ

• 
  Слайд 33
  

  Нитропруссид натрия при острой декомпенсации СН Анализ последовательно поступивших больных (n=175) JACC 2008: 52: 200-7 Выживаемость Госпитализация с утяжелением систолической ХСН + СИ ≤2 л/мин/м2 + ДЗЛА ≥18 мм Hg или давление в ПП ≥8 мм Hg Нитропруссид Без нитропруссида Не было достоверных различий по частоте повторных госпитализаций из-за СН Применение нитропруссида – независимый предиктор общей смертности (ОР 0,54; р=0,015) Месяцы

• 
  Слайд 34

  Терапия Несиритидом ассоциируется с повышением риска смерти при ОСН

  Sackner-Bernstein J.D. et al. JAMA. 2005;293 (15):1900-1905. Смертность, % Дни Несеритид (n = 485) Контроль (n = 377) Unadjusted: HR 1.86 (95% CI, 1.02-3.41), P=0.04 Adjusted for study: HR 1.80 (95% CI 0.98-3.31), P=0.057 Мета-анализ 3 РКИ* *NSGET, VMAC и PROACTION

• 
  Слайд 35
  

  Реализующие действие через цАМФ (cAMP – dependent agents) 1.1 Агонисты адренергических и дофаминергических рецепторов ДОФАМН. ДОБУТАМИН, АДРЕНАЛИН. НОРАДРЕНАЛИН 1.2 Ингибиторы фосфодиэстеразы III АМРИНОН, МИЛРИНОН 2. Не влияющие на цАМФ (cAMP – independent agents) 2.1 Сердечные гликозиды (ДИГОКСИН) 2.2 Соли кальция 2.3 Сенситизаторы кальция (ЛЕВОСИМЕНДАН) 2.4 Трийодтиронин (Т3) 2.5 Реасанз Синдром малого сердечного выброса

• 
  Слайд 36
  

  Инотропные препараты

• 
  Слайд 37

  Однако!

  Краткосрочное введение инотропных препаратов Не связано с улучшением долгосрочного прогноза! Долгосрочное применение связано с аритмиями, внезапной смертью, увеличением летальности! Большинство инотропных препаратов действуют через увеличение cAMP: - увеличение внутриклеточного содержания кальция - увеличение миокардиального потребления кислорода - некроз кардиомиоцитов (апоптоз)

• 
  Слайд 38

  Эффективность агонистовAР в усилении продукции цАМФ

  Исследование выполнено на 2-AР лимфоцитов человека. % increase in cAMP MacGregor. Chest 1996; 109:194-200 I E N DPX DB DA Инотропные препараты

• 
  Слайд 39
  

  Дни Госпитальная летальность Влияние инотропной терапии на госпитальную летальность

• 
  Слайд 40

  Сердечные гликозиды (дигоксин)

  Ингибируетбелок Na-K АТФазу,внутриклеточный Na, Ca черезмеханизм Na-Ca обмена Отмена дигоксина приводит к снижению толерантности к физической нагрузке и падению ФВ ЛЖ у пациентов с ХСН Медленное начало действия, малая терапевтическая широта ограничивают применение в хирургии Слабый инотропный агент. Снижает количество госпитализаций больных с ХСН, является дополнение к основной терапии Rathore. NEJM 2002;347:1403-11 Contemporary Use of Digoxin in the Management of Cardiovascular Disorders, Circulation 2006, 113 2556-2564 Инотропные препараты

• 
  Слайд 41

  левосимендан

  Увеличение сродства к кальцию без увеличения его концентрации в клетке Увеличение контрактильных свойств миокарда Нет увеличения потребности миокарда в кислороде

• 
  Слайд 42

  механизма действия сенситизатора кальциялевосимендана

  Левосимендан связывается с насыщенным кальцием тропонином С, что приводит к стабилизации его конформации. Как следствие, продлевается взаимодействие актина с миозином, Что и приводит к усилению мышечного сокращения. Влияние левосимендана обратимо. В диастолу он диссоциирует с тропонином и не нарушает расслабления миокарда Не увеличивает потребность миокарда в кислороде, так как не приводит к увеличению содержания цАМФ и поступления кальция в клетку, не влияет на миозиновую АТФ-азу Hasenfuss G. Circulation 1998 Brixius K. Am J Physiology Heart Circulatory 2002 Labriola C. Int J Clin Pharmacol Ther 2004

• 
  Слайд 43

  Механизм действия на сердечно-сосудистую систему

  Pinto B.B. et al. Curr Opin Anaesthesiol 2008;21:168–77

• 
  Слайд 44

  Левосимендан для лечения острой декомпенсированой СН

  REVIVE II (Randomized Multicenter Evaluation of Intravenous Levosimendan Efficacy Study) (AHA Scientific Sessions 2005 Late Breaking Clinical Trials II) 600 пациентов, 103 центра ADHF, одышка в покое не смотря на мочегонные, ФВ

• 
  Слайд 45
  

  SURVIVE (Survival of Patients with Acute Heart Failure in Need of Intravenous Inotropic Support Study) (JAMA 2007; 297:1883-1991) 1327 пациентов, 75 центров ADHF, ФВ

• 
  Слайд 46
  

  SURVIVE: смерть по всем причинам через 180 дней ∆ Смертей - 12 31 день 180 дней Добутамин Mebazaa A., Nieminen M.S., Packer M. et al. JAMA. 2007 May 2;297(17):1883-91.

• 
  Слайд 47
  

  Быстрый и стойкий гемодинамический эффект Левосимендана объясняется влиянием активного метаболита OR-1896

  Lilleberg et al. Eur J Heart Fail 2007; 9:75–82 СВ (л/мин) ДЗЛА (мм. рт. ст.) Изменения AUC СВ и ДЗЛА Часы Сутки 24-ч инфузия Пациенты с застойной сердечной недостаточностью: анализ 24-часовой инфузии Левосимендана показывает максимальное снижение ДЗЛАк 6-му часу и максимальное увеличение СВ к 24-му часу от начала инфузии, длительность эффекта составляет 7 суток для ДЗЛА и 12 суток для СВ согласно данным допплеровской эхокардиографии СВ: сердечный выброс; ДЗЛА: давление заклинивания легочной артерии; AUC: площадь под кривой зависимости концентрации от времени; Max: максимальное значение; End:окончание действия

• 
  Слайд 48
  

  Реасанз – рекомбинантная молекула релаксина-2 человека Релаксин -2 – натуральный пептидный гормон, принимающий участие в адаптации сердечно-сосудистой системы и функции почек во время беременности Структура релаксина – 2 человека: 53 аминокислоты, формирующие 2 цепи соединенные двумя дисульфидными мостиками Релаксин -2 человека – один из 7 гормонов, представляющих отдельное семейство пептидных гормонов Релаксин -2 действует на специфические рецепторы, связанные с G- протеиномRXFP1 (LGR7) and RXFP2 (LGR8) Рецепторы релаксина -2 располагаются в органах и тканях сердечно-сосудистой системы. Teichman et al. Heart Fail Rev 2009;14:321–9; Jeyabalan et al. Adv Exp Med Biol 2007;612:65–87 Kong et al. Moll Cell Endocrinol 2010;320:1–15; Du et al. Nat Rev Cardiol 2010;7:48–58 Novak J. et al. FASEB J. 2006; 20: 2352–2362 Структура нативной и рекомбинантной молекул релаксина - 2

• 
  Слайд 49
  

  Релаксин принимает участие в адаптации сердечно-сосудистой системы и функции почек во время беременности

  Начало гемодинамических изменений во время беременности совпадает с повышением уровня релаксина в 1 триместре беременности; Подобные, однако, менее выраженные изменения наблюдаются во время лютеальной фазы менструального цикла Наблюдаемые во время беременности гемодинамические эффекты релаксина могут быть полезны в лечение пациентов с острой сердечной недостаточностью Baylis. Am J Kid Dis 1999; 34:1142–4; Schrier et al. Am J Kid Dis 1987; 284–9; Dschietzig et al. PharmacolTherap 2006;112:38–56 ; Jeyabalan et al. AdvExp Med Biol 2007;612:65–87

• 
  Слайд 50
  

  ET-1 Вазоконстрикция ETB ETA Вазодилатация Эндотелий Гладкомышечная клетка сосуда ETB У здоровых людей вазоконстрикторный и вазодилатирующий компоненты системы эндотелина находятся в состоянии относительного баланса NO При СН система эндотелина находится в состоянии дисрегуляции ET-1 ВАЗОКОНСТРИКЦИЯ ETB Вазодилатация Эндотелий Гладкомышечная клетка сосуда ETB ETA NO ET-1 ET-1 ET-1 ETA ETA vv NOS Schneider et al. Ann Rev PharmacolToxicol 2007;47:731–59; Haynes & Webb. J Hypertens 1998;16:1081–98; McMurray et al. Circulation 1992;85:1374–9; Asano et al. J Molec Cell Cardiol 2002;34:833–45; Sørensen, Madsen Am Physiol Soc 1994;166:F411–18; Vuurmans et al. Hypertension 2003;41:1253–58 NOS При СН, уровеньET-1и ETA рецепторов повышен, что приводит к системной вазонстрикции, задержке натрия и жидкости Просвет сосуда Просвет сосуда

• 
  Слайд 51

  Механизм действия Реасанза

  ВАЗОДИЛАТАЦИЯ Гладкомышечная клетка сосуда Серелаксин связывается со специфическими рецепторами на поверхности эндотелия и гладкомышечных клеток1−4 При активации рецептора на поверхности эндотелиальной клетки увеличивается активность ETB рецепторов; ЕТ-1 взаимодействует ETBрецептором, что приводит ксистемной вазодилатации, натрийурезу/диурезу 5-9 Дополнительно, происходит фосфорилированиесинтазы оксида азота (NOS), что сопровождается увеличением продукции оксида азота (NO)10 Оксид азота (NO) действует на соседние клетки вызывая вазодилатацию Связывание Серелаксина со специфическим рецептором на поверхности гладкомышечной клетки приводит к активации фактора роста эндотелия сосудов (VEGF) VEGF связывается со специфическим рецептором, что приводит к активации синтазы оксида азота и увеличению продукции NO NO sGC cGMP NOS NO ET-1 ET-1 Эндотелий VEGF VEGF VEGF рецептор ETBрецептор 1. Kohsaka et al. BiolReprod 1998;59:991–9; 2. Hsu et al. Science 2002;295:671–4; 3. Novak et al. FASEB J 2006;20:2352–62; 4. Conrad, Shroff. Curr Hypertens Rep 2011;13:409–20; 5. Teichman et al. Curr Heart Fail Rep 2010;7:75–82; 6. Danielson et al. Am J Physiol 2000;279:R1298–304; 7. Dschietzig et al. Circ Res 2003;92:32–40; 8. McMurray et al. Circulation 1992;85:1374–9; 9. Goddard et al. Circulation 2004;109:1186–93; 10. McGuane et al. Endocrinology 2011;152:2786–96 RXFP1/2рецептор RLX RXFP1/2рецептор RLX

• 
  Слайд 52
  

  Реасанз восстанавливает баланс компонентов эндотеэлиновойсистемы ВАЗОДИЛАТАЦИЯ Эндотелий RXFP1/2рецептор RLX RXFP1/2рецептор VEGF VEGF VEGFрецептор Blood vessel RLX Вазо - констрикция ETB ETA ETB ET-1 При СН, уровеньET-1и ETA рецепторов повышен, что приводит к системной вазонстрикции, задержке натрия и жидкости NO Schneider et al. Ann Rev PharmacolToxicol 2007;47:731–59; Haynes & Webb. J Hypertens 1998;16:1081–98; Dschietzig et al. FASEB J 2001;15:2187–95; Dschietzig et al. Circ Res 2003;92:32–40; Dschietzig et al. J Cardiac Fail 2009;15:182–90 ET-1 NOS ET-1 ВАЗОКОНСТРИКЦИЯ ETB Вазодилатация Эндотелий Гладкомышечная клетка сосуда ETB ETA Просвет сосудаl NO ET-1 ET-1 ET-1 ETA ETA NOS Просвет сосуда Гладкомышечная клетка сосуда Серелаксин стимулирует вазодилатацию, таким образом, восстанавливая баланс компонентов эндотелиновой системы

• 
  Слайд 53

  Реасанз увеличивает почечный кровоток и стимулирует нитрийурез/диурез

  Специфические рецепторы Серелаксина локализуются в эпителиальных клетках мозгового вещества почек и гладкомышечных клетках артериол почек Серелаксин увеличивает активность ETBрецепторов в мозговом веществе и сосудах почек ET-1 Эпителиальные клетки RXFP1/2рецептор RLX ETB RLX ETB Снижение реабсорбцииNa+ Натрийурез 1. Teichman et al. Curr Heart Fail Rep 2010;7:75–822. Schneider et al. Ann Rev PharmacolToxicol 2007;47:731–59 Эпителиальные клетки Гладкомышечная клетка сосуда RXFP1/2рецептор RLX RXFP1/2рецептор VEGF VEGF VEGFрецептор RLX VASO-CONSTRICTION ETB ETA ETB ET-1 NO ET-1 NOS VASODILATION

• 
  Слайд 54
  

  Реасанз обеспечивает значительное снижение риска ухудшения течения СН в стационаре

  Реасанзснижает риск ухудшения течения СН в стационаре к 5 дню на 47% несмотря на существенное сокращение дозы петлевых диуретиков (161 vs 213 мг,p=0.006) Metra M, et al. J AmCollCardiol2013;61:196-206. На47% ниже частота ухудшения СН

• 
  Слайд 55

  RELAX-AHF: дизайн исследования

  Международное, двойное слепое, рандомизированное, плацебо-контролируемое исследование III фазы по изучению эффективности и безопасности Серелаксина при добавлении к стандартной терапии у пациентов госпитализированных по поводу ОСН Период оценки после введения препарата Cтанд.терапия‡ + плацебо (n=580) Станд.терапия‡ + Реасанз 30 µg/кг/д (n=581) 0 6 12 24 48 ч 5 д 14 д 60 д 180 д ‡ Стандартная терапия СН была основана на решении врача ОСН = острая сердечная недостаточность;RELAX-AHF=RELAXin in Acute Heart FailureTeerlinkJ.et al. Lancet 2013;381:29–39; Ponikowski et al. Am Heart J 2012;163:149–55.e1 Скрининг Двойной слепой период исследования Презентация

• 
  Слайд 56
  

  САД >125 мм рт.ст. Госпитализация по поводу ОСН Одышка в покое или при минимальной физической нагрузке Рентгенологические признаки застойных явлений в легких\ BNP ≥350 или NT-proBNP ≥1400 пг/мл Рандомизация должна быть осуществлена в течение 16 часов с момента госпитализации В/в введение фуросемида (или аналога) в период между оказанием экстренной помощи (машина СМП или ЛПУ) и скринингом Начальные или умеренные нарушения функции почек рСКФ30–75 мл/мин/1.73 м2 рассчитанная по sMDRD RELAX-AHF:основные критерии включения САД = систолическое АД; ОСН = острая сердечная недостаточность; СМП = скорая медицинская помощь; ЛПУ = лечебно-профилактическое учреждение рСКФ = расчетная скорость клубочковой фильтрации sMDRD =simplifiedModification of Diet in Renal Disease Teerlink J.et al Lancet 2013;381:29–39; Ponikowski et al. Am Heart J 2012;163:149–55.e1

• 
  Слайд 57

  Эпидемиология пациентов

  European Journal of Heart Failure © 2015 European Society of Cardiology

• 
  Слайд 58

  RELAX-AHF: исходные характеристики пациентов

  Teerlink J. et al. Lancet 2013;381:29–39 RELAX-AHF=RELAXin in Acute Heart Failure; АД = артериальное давление; ЧСС = частота сердечных сокращений; ЧДД = частота дыхательных движений; СКФ = скрость клубочковой фильтрации; ‡ СКФ рассчитана с использованием формулы sMDRD (simplified Modification of Diet in Renal Disease formula); SD=standard deviation

• 
  Слайд 59
  

  Реасанз: снижение выраженности симптомов/клинических признаков и улучшение прогноза у пациентов с декомпенсацией СН Реасанз устраняет одышку, признаки застойных явлений; снижает риск ухудшения течения СН в стационаре, уменьшает повреждение органов Реасанз – первый препарат, который продемонстрировал снижение риска смерти у пациентов с декомпенсацией СН Устранение одышки и признаков застойных явлений Эффективность Безопасность Контролируемое снижение АД Частота НЯ сопоставима с плацебо Реасанз обладает хорошей безопасностью и переносимостью Предупреждение ухудшения течения СН в стационаре Снижение смертности Защита органов-мишеней от повреждения Du X, et al. Nat Rev Cardiol 2009;7:48–58; 2. Metra M, et al. J Am CollCardiol 2013;61:196–206; 3. Teerlink JR, et al. Lancet 2013;381:29–39. 4. Heywood JT, et al. J Card Fail 2007;13:422–30; 5. Cleland JG, et al. HeartFailRev 2012;17:133–49;

• 
  Слайд 60
  

  Выраженное и длительное снижение одышки в течение всего периода наблюдения

  RELAX-AHF=RELAXin in Acute Heart Failure; TeerlinkJ.et al. Lancet 2013;381:29–39 На фоне инфузии препарата Реасанз отмечалось снижение выраженности одышки уже через 6 часов от начала лечения , и к 5 дню разница со стандартной терапией составила 19,4%. 35 30 25 20 15 10 5 0 Изменение от исходного уровня (мм) 0 6ч День 1 День 2 День 3 День 4 День 5 Время наблюдения 12ч Реасанз+ стандартная терапия (n=581) Плацебо + стандартная терапия (n=580) Реасанз: среднее значение AUC (СО)=2,756 (2,588) мм*ч Плацебо + стандартная терапия:среднее значение AUC (СО)=2,308 (3,082) мм*ч p=0.007 -19,4%

• 
  Слайд 61
  

  Значительное снижение выраженности клинических признаков застойных явлений уже на 2 день инфузии препарата Реасанз

  RELAX-AHF=RELAX in Acute Heart Failure; TeerlinkJ.et al. Lancet 2013;381:29–39 Ортопноэp=0.002 Отекиp=0.01 Хрипыp=0.008 Давление в яремной вене p=0.06 Пациенты (%) 100 80 60 40 20 0 Нет Легкая Умеренная Выраженная Нет Нет Нет 10 см 2/3 1+ 2+ 3+ 1 подушка 2 подушки >30º Одышка при физ. нагрузкеp=0.02 Плацебо Реасанз Плацебо Реасанз Плацебо Реасанз Плацебо Реасанз Плацебо Реасанз Одышка Ортопноэ Отеки Хрипы Давление в яремной вене Реасанз значительно снижал выраженность симптомов и клинических признаков застойных явлений несмотря на существенное сокращение дозы петлевых диуретиков (161 vs. 213 мг, p=0.006)

• 
  Слайд 62
  

  *Данные указаныв мм.рт.ст.; в формате среднее значение ± стандартное отклонение. Среднее время- зависимое изменение ДЗЛК оценивали как площадь под кривой для изучаемого временного интервала. Data represented as mean ± standard error Ponikowski P., Mitrovic V., Ruda M. et al. Eur Heart J 2014;35:431–441 ДЗЛК (мм.рт.ст.) Время от начала инфузии (ч) Реасанз быстро и на длительный срок снижает уровень давления заклинивания легочных капилляров (ДЗЛК)* Реасанз Плацебо

• 
  Слайд 63
  

  Серелаксин, n=32; плацебо, n=31 Ponikowski P., Mitrovic V., Ruda M. et al. Eur Heart J 2014;35:431–441 Время от начала инфузии (ч) ОПСС (дин·с ·см-5) *Достоверность различий значений ОПСС оценивалось по среднему время- зависимому изменению ОПСС, которое рассчитывалось как площадь под кривой для изучаемого временного интервала, деленное на время от начала инфузии Реасанз значительно снижает общее периферическое сопротивление сосудов (ОПСС)* Реасанз Плацебо

• 
  Слайд 64

  Реасанз не оказывает влияния на сердечный индекс

  Данные указаны в л/мин/м2; в формате среднее значение ± стандартное отклонение. Среднее время- зависимое изменение CИ оценивали как площадь под кривой для изучаемого временного интервала. Ponikowski P., Mitrovic V., Ruda M. et al. Eur Heart J 2014;35:431–441 СИ (л/мин/м2) Время от начала инфузии (ч) Реасанз Плацебо

• 
  Слайд 65
  

  Достоверное снижение уровня сердечно–сосудистой и общей смертности на фоне терапии препаратом Реасанз

  Общая смертность 12 10 8 6 4 2 0 Общая смертность (%) Время с момента рандомизации (дни) 14 n=580 n=581 Терапия препаратом Реасанз сопровождалась снижением риска общей смертности на 37 % (p=0.02; NNT=25) 150 120 90 60 30 14 0 180 Терапия препаратом Реасанз сопровождалась снижением риска сердечно-сосудистой смертности на 37 % (p=0.028, NNT = 29) 12 10 8 6 4 2 0 Сердечно-сосудистая смертность (%) Время с момента рандомизации (дни) Сердечно-сосудистая смертность n=580 n=581 150 120 90 60 30 14 0 180 Плацебо + стандартная терапия Реасанз + стандартная терапия Расхождение кривых Каплана – Майера наблюдалось уже на 5й день и сохранялось в течение всего периода наблюдения (180 дней) RELAX-AHF=RELAXin in Acute Heart Failure; Teerlink J. et al. Lancet 2013;381:29–39 Плацебо + стандартная терапия Реасанз + стандартная терапия

• 
  Слайд 66

  Показания и противопоказания к применениюпрепарата Реасанз

  Показания к применению Острая сердечная недостаточность у пациентов с нормальным или повышенным артериальным давлением одновременно со стандартной терапией острой сердечной недостаточности, в том числе «петлевыми» диуретиками. Противопоказания Шок различной этиологии; Повышенная чувствительность к серелаксину или любым другим компонентам, входящим в состав препарата; Обструкция выносящего тракта левого желудочка (в т.ч. аортальный стеноз тяжелой степени, гипертрофическая обструктивнаякардиомиопатия); Инструкция по применению лекарственного препарата для медицинского применения РЕАСАНЗ

• 
  Слайд 67

  Способ применения и дозы препарата Реасанз

  Препарат предназначен только для внутривенного введения Реасанз следует разводить непосредственноперед применением Перед инфузиейпрепарата Реасанз пациенту, следует стабилизировать САД на уровне 125 мм рт.ст. и выше Рекомендуемаядозасоставляет30 мкг/кгв сутки. Следуетпроводитьдвепоследовательныевнутривенныеинфузиипо 24 часакаждаяприпостояннойскоростивведения10 мл/ч. Инструкция по применению лекарственного препарата для медицинского применения РЕАСАНЗ

• 
  Слайд 68

  Расчет дозы препарата Реасанз исходя из массы тела пациента

  Инструкция по применению лекарственного препарата для медицинского применения РЕАСАНЗ

• 
  Слайд 69

  Контроль артериального давления пациента при инфузии препарата Реасанз

  Изменение уровня САД во время инфузии препарата САД ≥100 мм рт.ст. САД

• 
  Слайд 70
  

  ↑Ремоделирование внеклеточного матрикса 3 Ремоделирование ↓ жесткость сосудистой стенки ↓ Фиброз ↓ Синтез коллагена ↑ Разрушение коллагена ↑ сохранение клеток† 2 Снижение воспаления ↓ Инфильтрация клетками воспаления ↓ Оксидативный стресс ↑Регенерация ↑ Ангиогенез ↑ сохранение стволовых клеток ↑Сохранение клеток ↓ Оксидативный стресс ↓ Апоптоз ↓ Ca2+нагрузка ↓ размер инфаркта ↓ Объемная нагрузка ↑Функция почек 1 Вазорелаксация* ↓Периферическое сосудистое сопротивление ↑ кровоток почек, ↑ СКФ ↓Застойные явления Агонист рецепторов релаксина *Селективное расширение сосудов находящихся в состоянии констрикции; †на основании доклинических данных; Adapted from Du S, et al. Nat Rev Cardiol 2010;7:48–58. Реасанз – агонист рецепторов релаксина, влияющий на основные патофизиологические механизмы развития декомпенсации СН

• 
  Слайд 71

  Спасибо за внимание!