Презентация на тему "МИАСТЕНИЯ и МИАСТЕНИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ"

Содержание

• 
  Слайд 1

  МИАСТЕНИЯ и МИАСТЕНИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ

  Выполнили студентки 4 курса 2 группы педиатрического фак-та Абдурахманова А. М. Левченко Ю. А.

• 
  Слайд 2
  

  Миастения (лат. «мышца» и «бессилие, слабость») —аутоиммунное заболевание, клинические проявления которого в виде слабости и патологической мышечной утомляемости обусловлены явлениями аутоагрессии с образованием антител, направленных к различным антигенным мишеням периферического нейромоторного аппарата.

• 
  Слайд 3

  Эпидемиология

  Заболеваемость - 6-7 человек на каждые 100 тыс. населения. Женщины болеют миастенией в три раза чаще мужчин. Пик заболеваемости - в возрасте от 20 до 40 лет

• 
  Слайд 4

  История

  Впервые заболевание было описано Томасом Уиллисом в 1672 году В 1899 г. Г. Оппенгаймвпервые обратил внимание на связь миастении с опухолью вилочковой железы - тимомой (у 80 % больных с миастенией обнаруживают опухоль или гиперплазию вилочковой железы). М. Волкерв 1934 г. обнаружила, что клиническая картина миастении имеет много общего с симптомами интоксикации при отравлении ядом кураре и предложила для ее лечения приме­нять антагонист кураре - антихолинэстеразный препарат физостигмин (синтетический аналог прозерина). В 1960 г. Штраус и соавторы установили, что в крови боль­ных с миастенией обнаруживаются антитела к ткани вилочко­вой железы и скелетных мышц. Это дало основание считать, что предпосылкой заболевания является аутоиммунный процесс, нарушение нервно-мышечной передачи.

• 
  Слайд 5

  Физиология нервно-мышечного синапса

  Освобождения медиатора из везикул активной зоны, готовых к немедленному выделению(кванты АХ) Взаимодействие с АХР Генерация ПКП Генерация ПД Истощение везикул активной зоны, мобилизация и ресинтез АХ Физиологический декремент(уменьшение) выделения медиатора без нарушения синаптической передачи Активация потенциал-зависимых кальциевых каналов Усиленный выброс медиатора Высокий уровень надежности нервно-мышечной передачи

• 
  Слайд 6

  Этиология

• 
  Слайд 7

  Антигенные мишени при миастении

• 
  Слайд 8
  

  Антитела против ацетилхолиновых рецепторов постсинаптической мембраны нервно-мышечных соединений (синапсов)

• 
  Слайд 9
  
• 
  Слайд 10
  

  MuSK-белок-мышечная специфическая тирозинкиназа, мембранная белковая молекула, принимает участие в формировании кластеров АХР на постсинаптической мембране при участии агрина и рапсина. АТ к MuSK имеют 50 % больных серонегативной миастенией

• 
  Слайд 11
  

  Мышечный белок титин - гигантский белок, охватывает расстояние от Z-диска до М-линии саркомера. Функция: управляет расположением саркомера и обеспечивает его эластичность АТ к титину обнаружены у 90 % пациентов с миастенией с тимомой.

• 
  Слайд 12
  

  Рецепторы кальцийвысвобождающих каналов саркоплазматического ретикулума(RyR) – хемовозбудимые каналы, лигандом которых является алкалоид растительного происхождения – рианодин и кофеин. Главный источник кальция для мышечного сокращения. Уровень АТ к RyR прямо пропорционален тяжести патологического процесса, признак злокачественного течения заболевания

• 
  Слайд 13
  

  Повышение уровня антител к титин-белку и рианодиновым рецепторам у больных : Миастенией, сочетающейся с тимомой С поздним началом миастении без тимомы У больных с серонегативной миастенией

• 
  Слайд 14
  

  Интерлейкин-12-гетеродимерный цитокин структурная гомология среди ИФ-а, ИФ-w, ИЛ-12 и АХР Перекрестное взаимодействие аутоантител Увеличение уровня ИЛ-12(направляет иммунный ответ по Th1-типу(комплементфиксирующие свойства) Выводы: Высокий уровень АТ к ИЛ-12 и ИФ-а выявлен при миастении с тимомой Уровень АТ к ИЛ-12 не связан с уровнем АТ к АХР Нарушение нервно-мышечной передачи коррелирует с Th1-опосредованными IgGАутоАТ к АХР(комплементфиксирующие свойства) Нет связи между количеством циркулирующих АТ и тяжестью патологического процесса

• 
  Слайд 15
  

  Ганглиозиды обеспечивают стабильность клеточных мембран Выявление АТ к ганглиозидам миелиновой оболочки нервов

• 
  Слайд 16

  «Миастенический синапс»

  Стадии формирования: Деструктивная - первые изменения происходят в складках постсинаптической мембраны, далее происходит полное разрушение синаптических складок и потивостоящих им терминалей аксона Деструктивно - регенераторная-параллельно с деструктивными протекают регенераторные процессы(рост терминалей аксона, которые образуют новые синаптические контакты, расширение синаптической зоны, формирование новых синаптических складок, они неглубокие, немногочисленные) Миастеническая – характерно формирование миастенического синапса синаптическая щель расширена синаптические складки неглубокие, в некоторых местах отсутствуют длина постсинаптической мембраны в расчете на одну терминаль аксона уменьшена количество синаптических везикул на одну терминаль аксона нормальное уменьшение плотности холинорецепторов на постсинаптической мембране

• 
  Слайд 17

  Роль тимуса в патогенезе миастении

  1.Нарушение толерантности Т-лимфоцитов к ряду антигенных белков тимуса( в медуллярном слое тимуса находятся миоидные клетки, аналогичные скелетным мышцам, в том числе имеющие никотиновые АХР с главными иммуногенными регионами)

• 
  Слайд 18
  

  Патологические изменения в вилочковой железе: Гиперплазия вилочковой железы – тимит - увеличение числа зародышевых фолликулов.Чаще обнаруживается у женщин моложе 40, АТ к АХР, эффективность тимэктомии-100%. Тимома - опухоль, развивающаяся из ткани вилочковой железы, могут быть органоспецифическими, гистогенез которых связан с эпителиальным компонентом и органонеспецифическими (лимфомы, герминомы). Помимо АТ к АХР, выявление АТ к титин-белку, рианодиновым рецепторам Атрофия тимуса –уменьшение продукции тимических гормонов, снижение активности Т-супрессоров, невысокий титр АТ к АХР.

• 
  Слайд 19

  Классификация по Б.М. Гехту(1965)

  1.По характеру течения болезни: Миастенические эпизоды – преходящие двигательные нарушения с полным регрессом (10-12%). Миастенические состояния - стационарная непрогрессирующая форма в течение многих лет (13%). Прогрессирующую форму - неуклонное прогрессирование заболевания (50-48%). Злокачественную форму - острое начало и быстрое нарастание нарушения функции мышц (25%). 2.По степени генерализации процесса Локальные(ограниченные): глазная, бульбарная, лицевая, краниальная, туловищная Генерализованные: без бульбарных нарушений, с бульбарными нарушениями, с нарушениями дыхания(периодическими дыхательными кризами) 3.По степени тяжести двигательных расстройств Легкая Средней тяжести Тяжелая 4.По степени компенсации двигательных нарушений Полная Достаточная плохая

• 
  Слайд 20

  Глазная миастения -

  Непрогрессирующая форма с поражением глазных мышц и мышц век Клинические проявления: асимметричный птоз и офтальмопарез носят динамичный характер и изменяются после отдыха и физической нагрузки двоение в глазах сложность в фокусировке взгляда невозможность долго смотреть на объекты, расположенные очень далеко или очень близко Диагностика: Незначительно повышенные титры АТ к АХР(в отличии от генерализованной формы) Наличие специфических аутоантител к y-субъединице АХР – экспресс метод диагностики

• 
  Слайд 21

  Миастения с ранним началом заболевания без тимомы

  Большинство больных с генерализованной формой миастении Обычное для миастении соотношение мужчин и женщин (1:3), возраст 20-30 лет Поражение экстраокулярной, мимической и туловищной мускулатуры(слабость проксимальных отделов мышц конечностей- трудно подняться по лестнице, подняться со стула, поднимать руки вверх), с преимущественным поражением трехглавой мышцы плеча по сравнению с дельтовидной Декремент амплитуды М-ответа и несколько сниженные параметры ПДЕ(потенциалов двигательных единиц) полностью приходят в норму после введения антихолинэстеразных препаротов 85%-АТ к АХР-рецепторам 40%-АТ к титин-белку Нет никакой корреляции между тяжестью клинических проявлений и уровнем АТ к АХР и поперечно-полосатой мускулатуре

• 
  Слайд 22

  Миастения, сочетающаяся с тимомой

  Средний возраст у больных 40-50 лет, соотношение мужчин и женщин составляет 1:1 Клинические проявления определяются не фактором наличия опухоли, а особенностями иммунного ответа Поражение бульбарной (изменение голоса, трудность жевания твердой пищи, дисфагия, то есть нарушение глотания, дизартрия, трудно выговаривать «Р», «Ш», «С») дыхательной мускулатуры, мышц шеи(трудности в удерживании головы), преобладание слабости дельтовидной мышцы по сравнению с трехглавой Выявляется широкий спектр аутоантител: АТ к АХР-100% АТ к титину-80% АТ к рианодиновым рецепторам-35% АТ к нейрональным субъединицам АХР, потенциалзависимым калиевым каналам, цитокинам.Как следствие, возможность таких клинических проявлений, как миозит, миокардит, нейромиотония

• 
  Слайд 23

  Миастения с поздним началом заболевания без тимомы

  Возраст больных старше 60 лет Широкий спектр аутоантител(к АХР, титину, миазину, рианодиновым рецептора) Поражение жевательной, дыхательной мускулатуры, мышц шеи, преобладание слабости дельтовидной мышцы по сравнению с трехглавой Введение прозерина значительно не изменяет электрофизиологических показателей, т.к. есть поражение мышечного субстрата(миастеническая миопатия)

• 
  Слайд 24
  
• 
  Слайд 25

  Серонегативная миастения

  У 15% больных с миастенией отсутстуют АТ к АХР У 1/3 больных СН миастенией выявлены АТ к MuSK-рецепторам постсинаптической мембраны, играющих роль в образовании кластеров АХР и дифференцировке постсинаптических белков, это приводит к поражению АХР как ионного канала(нарушается натриевый ток), происходит фосфорилирование и десенситизацияАХР, не происходит уменьшение плотности АХР Тимома никогда не обнаруживается при СН-миастении Преимущественное вовлечение в процесс мимической и бульбарной мускулатуры, мышц шеи, при редком поражении экстраокулярных и туловищных мышц Отсутствие или небольшой декремент М-ответа Негативный реакция на антихолинэстеразные препараты Резистентность к традиционной патогенетической терапии: слабая или негативная реакция на АХЭП( выраженные проявления холинэргической интоксикации в виде фасцикуляций и миокимий), недостаточный эффект на глюкокортикоидную терапию, отсутствие ответа на тимэктомию

• 
  Слайд 26

  Диагностика

  Фармакологические тесты Электрофизиологическое исследование Улучшающие нервно-мышечную передачу Блокирующие нервно-мышечную передачу Иммунологические тесты компьютерная томография органов средостения

• 
  Слайд 27

  Блокирующие нервно-мышечную передачу

  Генерализованная проба с d-тубокурарином: в/в введение каждые 2 мин в количестве 1/80 от нормальной кураризирующей дозы, непосредственно перед каждым следующим введением определяется сила мышц Региональный кураре-тест: определяют силу кистей рук, накладывают манжету на поднятую вверх руку, в поверхностную вену кисти вводят 0,2 мг тубокурарина, ишемию поддерживают 5 минут, затем на 7, 11, 19 мин определяют силу кисти

• 
  Слайд 28

  Улучшающие нервно-мышечную передачу

  Проба с прозерином: прозерин в дозе 1,5 мл 0,05% или калимин-форте в дозе 10 мг вводят подкожно при весе больного50-60 кг, в дозе 2,0 мл или 20 мг- при весе 60-80 кг, 2,5 мл или 30 мг при весе 80-100 кг. Оценка теста проводится через 40-1,5 часа после введение. Компенсация двигательных нарушений: Полная (сила 5 баллов) – 15% Неполная (увеличение на 2-3 балла) – 75% Частичная( увеличение на 1 балл) Оценка пробы: Позитивная(при полной и неполной) Сомнительная ( при частичной) Негативная ( при отсутствии)

• 
  Слайд 29
  
• 
  Слайд 30

  Электрофизиологическое исследование-

  Исследование изменений, вызванных электрических ответов мышцы(М-ответов) при ее непрямой супрамаксимальной стимуляции различными частотами, так называемый декремент-тест Выбор наиболее пораженной мышцы Иммобилизация исследуемой конечности Измерение негативной фазы амплитуды М-ответа в ответ на одиночный супрамаксимальный стимул в мВ( уменьшение амплитуды-снижение надежности нервно-мышечной передачи, преимущественное снижение в проксимальных мышцах, но в основном этот показатель в норме) Измерение величины декремента амплитуды М-ответа при стимуляции мышцы частотой 3 имп/с в процентах по отношению пятого М-ответа к первому(величина декремента более 10% указывает на миастению) Исследование изменения амплитуды М-ответа при стимуляции частотой 3 имп/с через 2 с после окончания тетанической серии(посттетаническое облегчение-следствие активации ранее не включенных в активность мышечных волокон, что связано с увеличением внутриклеточного кальция) Низкая амплитуда М-ответа-нарушение процессов выделения медиатора Исследование амплитуды М-ответа и величины декремента при стимуляции частотой 3 имп/с через 3 мин после облегчения(посттетаническое истощение) в проценттах по отношению пятого М- ответа к первому. Наиболее выражено в дистальных мышцах

• 
  Слайд 31
  
• 
  Слайд 32

  Миастеническийкриз -

  внезапно возникающий приступ слабости, сосредоточенный в области глоточных и дыхательных мышц , сопровождающийся нарушением витальных функций Патогенез: Появление блокирующих антител , приводящих к изменению функционального состояния оставшихся рецепторов и ионных каналов Является смешанным, состоит из двух фаз: миастеническая—проявляется усугублением бульбарных и дыхательных нарушений, генерализацией двигательных расстройств и адекватной реакцией на прием АХЭП холинергическая характеризуется слюнотечением ,подергиванием мышц, диареей и резким снижением эффективности антихолинэстеразных препаратов, которые потенцируют клинические проявления холинергической интоксикации

• 
  Слайд 33

  Причины развития

  Несвоевременная постановка диагноза, назначенеие патогенетического лечения в тяжелом состоянии Начало иммуносупрессивной терапии с «пульсотерапии» преднизалоном, монотерапиициклофосфаном Злокачественная тимома Тимэктомия Беременность, роды Общий наркоз ОРВИ Обострение сопутствующих хронических аутоиммунных заболеваний Обострение сопутствующих хронических инфекционных заболеваний Обострение онкологических заболеваний Назначение препаратов, противопоказанных при миастении: мерказолил, противотуберкулезные препараты, магнезия На фоне отмены(уменьшения дозы) глюкокортикоидов Без видимой причины

• 
  Слайд 34

  Предвестники смешанного криза

  Укорочение времени действия пролонгированных АХЭП(калимин, местинол) менее 3ч Увеличение однократной дозы приемв препарата на 100-200% М и Н-холинергические побочные эффекты

• 
  Слайд 35

  Диагностика фаз течения смешанного криза

• 
  Слайд 36

  Лечение кризов при миастении

  ИВЛ(при нарушении ритма и глубины дыхания, ЧД более 40 в 1 мин , цианоз, отсутсвие реакции на АХЭП, изменения газового состава крови) Плазмафарез Иммуноглобулины(если противопоказан плазмофорез) Антихолинэстеразные препараты(только в качестве диагностической пробы, в период максимальной выраженности симптомов, при ИВЛ противопоказаны) Хлорид калия Верошпирон Антиоксиданты(эспа-липон, тиогамма, берлитион)

• 
  Слайд 37

  Схема поэтапного патогенетического лечения(Гехт)

  1. Первый этап(компенсирующая терапия) АХЭП(калимин(местинон) 60: принимают перорально в максимальной суточной дозе 240-360 мг, или однократно 30-120 мг Хлорид калия(калий-нормин, калинор) в порошке по 1 г 3 р в сутки Верошпирон(альдактон, спиронолактон)- т.к. задерживает калий в клетках по 0,025-0,05 г 3-4 р в день

• 
  Слайд 38
  

  2. Второй этап Тимэктомия(удаление источника АГ по отношению к АХР, удаление источника АТ к АХР, удаление источника ненормальных лимфоцитов- эффективность -80%) Противопоказания: Серонегативная миастения Локальная глазная форма миастении Генерализованная миастения с поздним началом и тяжелым течением Длительный анамнез миастении при ее стабильном течении с хорошей клинической компенсацией на фоне лечения Тяжелые соматические заболевания пациентов Острая фаза заболевания(миастенический криз) 2. Гамма-терапия области тимуса Невозможность тимэктомии Метод комплексной терапии после удалении тимомы(инфильтрация опухоли в расположненные рядом органы) 3.Глюкокортикоиды(чтобы резкое ухудшение состояния после операции не привело к нарушению витальных функций) по схеме через день, однократно, с утра, запивая молоком или киселем в дозе 1 мг на 1 кг, но не менее 50 мг , далее постепенное уменьшение дозы, переход на поддерживающую дозу

• 
  Слайд 39
  

  3. Третий этап (иммуносупрессорная терапия) В случае недостаточной эффективности предыдущего этапа, выявления побочных эффектов терапии или необходимости уменьшения дозы глюкокортикоидов Цитостатические средства Азатиоприн(имуран) Сандиммун(циклоспорин А) Циклофосфан Иммуномодуляторы Синтетические-тимаген, тимодепрессин Из вилочковой железы-тималин, Т-активин

• 
  Слайд 40

  Дифференциальная диагностика

• 
  Слайд 41
  

  Спасибо за внимание!