Содержание
-
Министерство здравоохранения Республики Казахстанвирусные гепатиты у детей
Баешева Динагуль Аяпбековна - д.м.н. зав. кафедрой детских инфекционных болезней АО «Медицинский университет Астана», внештатный детский инфекционист МЗ РК Т. 87013806010; E-mail: baesheva_dina@mail.ru
-
«Нам удалось добиться заметного прогресса в деле улучшения здоровья нации. для повышения эффективности сферы здравоохранения реформирована ее система организации, управления и финансирования. За последние пять лет материнская смертность снизилась почти в 3 раза, в полтора раза возросла рождаемость. ..Ежегодно увеличивается объем финансирования здравоохранения, во всех регионах страны создаются необходимые условия для получения качественных медицинских услуг. Ускоренными темпами развивается национальная скрининговая система, которая позволяет выявлять и предотвращать заболевания на ранних стадиях. введено бесплатное и льготное лекарственное обеспечение. Продолжительность жизни выросла почти до 70 лет. с 1997 года по всей республике построено …758 больниц и других объектов здравоохранения…» Из Послания Главы государства Н.А. Назарбаева народу Казахстана «СТРАТЕГИЯ «КАЗАХСТАН-2050»: новый политический курс состоявшегося государства» от 14 декабря 2012 года Глава государства абсолютно точно определил основные направления развития здравоохранения. Это профилактика, ранее выявление заболеваний и доступность медицинской помощи для всех слоев населения страны.
-
ВОЗ – в XXI веке роль инфекций в патологии человека будет возрастать
Парентеральные вирусные гепатиты являются одной из самых серьёзных проблем современного здравоохранения во всем мире По данным ВОЗ ежегодно от вирусного гепатита умирает около 1 млн. человек и предположительно 500 млн. страдают от ХВГ Несмотря на стойкое снижение показателей заболеваемости острыми гепатитами А, В и С, хронические гепатиты имеют отчетливую тенденцию к нарастанию. В последние годы рост ХГ, главным образом, происходит за счет ВГС. 1 2 3 1 2 3
-
ВОЗ ИСПОЛНИТЕЛЬНЫЙ КОМИТЕТ EB130/35 Add.2Сто тридцатая сессия 1 декабря 2011 г.
Ассамблея здравоохранения приняла резолюцию WHA63.18, комплексного подхода к профилактике и мерам борьбы. Работа Секретариата разворачивается по четырем стратегическим направлениям. Стратегическое направление 1: повышение осведомленности и мобилизация ресурсов. Стратегическое направление 2: информационная основа для политики и действий. Стратегическое направление 3: профилактика передачи. Стратегическое направление 4: скрининг, уход и лечение.
-
Вопросы здравоохранения остаются приоритетом государственной политики Республики Казахстан, приняты реальные шаги к разработке программ профилактики и лечения социально значимых заболеваний
-
Имеется нормативная базаадекватная современному состоянию проблемы , которая регламентирует профилактические и противоэпидемиологические мероприятия по парентеральным вирусным гепатитам
-
Организации ПМСП (ВОП, участковый врач) При подтверждении диагноза ХВГВ и ХВГС и наличии показаний к ПВТ госпитализация пациента в инфекционный стационар (гастроотделение) или дневной стационар на первые инъекции под контролем специалиста Анкетирование и профилактика КИЗ (терапевт, г/э) Госпитализация пациентов острых и при обострении хронических форм Стационар 1. Подача экстренного извещения при положит. результатах 2. Внесение данных в регистр по скринингу 3. Заполнение карта учета больного ВГВ и С и передача его в гепатоцентр 4. Направление в гепатоцентр Обследование контактных при подтверждении диагноза ВГ Гепатоцентр При сложных случаях для дообследования и определения показаний к ПВТ ННМЦ (взрослые) НИИКиВБ (взрослые) Скрининг детей и взрослых на ВГВ и ВГС Диагностика ИФА, ПЦР, б/х исследов. и др. НЦПи ДХ (дети) НЦМиД (дети) 1. Комиссия УЗ по назначению ПВТ 2. Формирование листа ожидания 3. Выписка рецептов на получение ПВТ 4. Мониторинг ПВТ с занесением данных в карту учета больного ВГВ и С Алгоритм ведения пациента с ВГ согласно (приказа МЗ РК №92)
-
Ситуация в РК по гепатологическим кабинетам (центрам)
г.Астана г.Караганда Г.Актобе г.Кокшетау г.Уральск г.Актау г.Кызылорда г.Тараз г.Атырау г.Усть-Каменогорск, г.Семей г.Павлодар г.Костанай-отсутствует Отдельно взрослый/детский г.Алматы г.Шымкент г.Петропавловск
-
Острые вирусные гепатиты В, С впервые выявленные в РК за 2007-2013 гг.*
* НЦП санитарно-эпидемиологической экспертизы и мониторинга КГСЭН МЗ РК, сравнительные данные по инфекционной заболеваемости РК за 2007 – 2013 гг. ** Данные за 2013 год были взяты за 5 месяцев (январь – май)С 1998 года в Республике Казахстан внедрена вакцинация против вирусного гепатита Вдетей с первых дней жизни (3 дозы до 1 года), медицинских работников и лиц, получивших переливание крови. В результате чего, за последние 10 лет заболеваемость острым вирусным гепатитом В в республике имеет стойкую тенденцию к снижению.
-
Хронические вирусные гепатиты, всеговпервые выявленные в РК за 2004-2013 гг.*
* НЦП санитарно-эпидемиологической экспертизы и мониторинга КГСЭН МЗ РК, сравнительные данные по инфекционной заболеваемости РК за 2004 – 2013 гг. ** Данные за 2013 год были взяты за 5 месяцев (январь – май)
-
Парентеральные хронические гепатиты
В рамках перечня гарантированного объема бесплатной медицинской помощи, утвержденного с 2011 года за счет средств республиканского бюджета, строго по показаниям, противовирусную терапию (далее – ПВТ) получают все категории граждан (дети и взрослые) с диагнозами хронические гепатиты В и С. Постановление Правительства Республики Казахстан от 15 декабря 2009 года № 2136Об утверждении перечня гарантированного объема бесплатной медицинской помощи
-
Приложение 1 к приказу И.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от «04» ноября 2011 года №786 Перечень лекарственных средств и изделий медицинского назначения для бесплатного обеспечения населения в рамках гарантированного объема бесплатной медицинской помощи на амбулаторном уровне с определенными заболеваниями (состояниями) и специализированными лечебными продуктами
-
Выделенные средства на ПВТ
-
14 Вирусный гепатит Вирусный гепатит В Хронический вирусный гепатит Вирусный гепатит С
-
Приказ 92от 17.02.2012
ПРАВИЛА ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ВИРУСНЫМИ ГЕПАТИТАМИ В соответствии с постановлением Правительства Республики Казахстан №33 от 12 января 2012 года об утверждении санитарных правил «Санитарно-эпидемические требования организации и проведения санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий по предупреждению инфекционных заболеваний»
-
Приказ И.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 17.02. 2012 года № 92
Настоящие Правилаобследования и лечения больных вирусными гепатитами (далее - Правила) определяют порядок обследования и лечения пациентов с ХВГ или подозрением на их наличие в рамках ГОБМП К хроническим вирусным гепатитам относятся: -хронический вирусный гепатит В (далее - ХГВ), -хронический вирусный гепатит В с дельта-агентом, или хронический вирусный гепатит Д (далее - ХГД) и -хронический вирусный гепатит С (далее - ХГС)
-
К обследованию и лечению пациентов с хроническими вирусными гепатитами и подозрением на них на уровне специализированной медицинской помощи, допускаются врачи по специальности «гастроэнтерология» или «инфекционные болезни», освоившие программы ПК по вопросам гепатологии, и имеющие документы об образовании, выдаваемого республиканскими организациями здравоохранения, определяемыми уполномоченным органом в области здравоохранения
-
Эпидемиология
Распространен глобально Источник инфекции – больной человек и вирусоносители Парентеральный механизм заражения Пути передачи: парентеральный, половой, гемоконтактный, вертикальный (1%, чаще от мам HBeAg положительных) Превалентность в Европе
-
Вакцинация против ВГВ в РК
С 1998 года в Республике Казахстан внедрена вакцинация против вирусного гепатита Вдетей с первых дней жизни (3 дозы до 1 года), медицинских работников и лиц, получивших переливание крови. В результате чего, за последние 10 лет заболеваемость острым вирусным гепатитом В в республике имеет стойкую тенденцию к снижению.
-
Частота основных путей инфицирования HBV по материалам ГКИБ
2002 – 2007 гг. 1117 больных ОГВ 47,2% - половой 36,9% - артифициальный 5,8% - не установленный 3,5% - немедицинские манипуляции 2,3% - наркомания
-
І бөлім. Жалпы Білім саласы сұрақтары Вирусты гепатиттің берілу жолдары
-
-
-
-
-
Хронический гепатит
Диффузный воспалительный процесс в печени, не разрешающийся на протяжении 6 месяцев и более, при сохранении дольковой структуры Паренхиматозный ХГ – хроническое, диффузное воспалительное изменение в паренхиме печени. Самостоятельное заболевание, требующее лечения (ПВТ) Мезенхимальный (вторичный) ХГ – при инфекциях, инвазиях, хронических заболеваниях желудка, кишечника, желчевыводящих путей. Лечения не требует
-
Классификация хронических гепатитов
По этиологии и патогенезу ХВГВ, ХВГД, ХВГС, Неопределенный ХВГ, АИГ 1,2, Лекарственно-индуцированный ХГ, Криптогенный ХГ (неустановленной этиологии), ПБЦ, ПСХ, Болезнь Коновалова-Вильсона, недостаточность альфа-антитрипсина
-
Неопределенный хронический гепатит: F, GB, TTV – transfusion-transmitted virus - есть убедительный эпидемиологический фактор - морфология - клиника - изменения биохимических проб печени - отсутствуют маркеры известных вирусов
-
Лекарственно-индуцированный ХГ: транквилизаторы, туберкулостатики, эстрогены, антибиотики класса тетрациклина и т.д. Криптогенный ХГ – морфологически ХГ, исключены вирусная, аутоиммунная, лекарственная этиология
-
По клинико-биохимическим и гистологическим критериям, степени активности: - минимальная – нет фиброза (1-3 ИГА, 0 ст) - слабовыраженная – слабовыраженный перипортальный фиброз (4-8 ИГА, 1 ст) - умеренно-выраженная – умеренный фиброз с редкими порто-портальными тяжами (9-12 ИГА, 2 ст) - выраженная – фиброз с множеством порто-портальными тяжей (13-18 ИГА, 3 ст) - цирроз (4 ст)
-
Классификация ХГ при отсутствии морфологии
-
Фиброгенез –основа прогрессирования ХДЗП
нормальная печень фиброз цирроз декомпенсация цирроза
-
КЛАССИФИКАЦИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ГЕПАТИТА (Лос-Анджелес, 1994г.)
-
Частота хронического течения при вирусных гепатитах
-
ГВ: есть ли еще актуальность?
Вакцинация, но: Заболеваемость - цифры Сохранение подверженной заражению (невакцинированной) популяции – возраста Сохранение путей передачи: половой, профессиональный контакт, вертикальный (нет Иг) Агрессивное естественное течение Вирус гепатита В является в 80% случаев причиной рака печени и по канцерогенности уступает лишь табакокурению. Дети, рожденные HBeAg-позитивными женщинами-вирусоносительницами, с 90% вероятностью становятся хроническими вирусоносителями в результате перинатального инфицирования.
-
-
Риск вертикальной передачи при гепатитах : HCV –до 7 % HBV-при HBeAg-емий у матери –до 95% при HBsAg-емии у матери-от 25% до 50% Количество серопозитивных детей с HCV инфекцией увеличивается с возрастом : 0,2 % среди детей от 6 до 11 лет и 0,4 % -среди детей от 12 до 19 лет
-
-
Вероятная распространенность врожденного ГС в мире Если 200 миллионов людей инфицированы ГС, а 35% из них -женщины детородного возраста, с ежегодным уровнем фертильности в 2%, то 30-180 тысяч новорожденных будут инфицированы ГС ежегодно Структура генотипов ВГС у детей с врожденным ГС отражает структуру генотипов ВГС у их матерей По данным мультицентрового европейского исследования (п=113), 1 генотип встречался у 49,6% детей, 3 - у 23,9% (Pembrey L. et al., 2005).
-
Вертикальная передача произошла (до 5% детей) Вертикальная передача НЕ произошла Ребенок не инфицирован (носительство материнских anti-HCV) Врожденный гепатит С (врожденная HCV-инфекция) Хронизация гепатита Выздоровление Хронический гепатит С (врожденный) Клиренс врожденной HCV-инфекции (спонтанный или как результат противовирусной терапии) Прогрессирование гепатита Ребенок, рожденный от матери с ГС При раннем определении РНК ВГС у ребенка первое обследование на наличие anti-HCV рекомендуют проводить в сроки от 12 до 18 мес [L.Pembrey,P.A.Tovo, M.L.Newell, 2005] или от 9 до 15 мес [S.Polywka e.a., 2006]. Первое определение РНК ВГС не рекомендовано проводить у ребенка младше 2 мес, поскольку вертикальная передача ВГС обычно происходит в позднем антенатальном периоде или интранатально, и старт активной репликации вируса с формированием определяемой виремии может затягиваться
-
3 месяца определение РНК ВГС и АЛТ 9-12 месяцев определение РНК ВГС и АЛТ > 18 месяцев определение anti-HCV и АЛТ отр АЛТ норма повышение РНК ВГС РНК ВГС необходим второй положительный результат определения РНК ВГС или наличие персистенции anti-HCV более 18 месяцев отр пол HCV- ИНФЕКЦИЯ ребенок не Инфици-рован anti-HCV АЛТ РНК ВГС отр норма отр пол пол пол повышение Схема наблюдения детей, рожденных от матерей с ГС
-
Естественное течение гепатита В
ГЦК цирроз печени острый гепатит В хронизация процесса перинатальный/ детский взрослый выздоровление 95% 10-70% выздоровление 30-90%
-
1,3-2,4%/год 5-10% 90-95% ГЦК выздоровление 6 месяцев
-
-
ХГВ: разные стадии – разные концепции
-
ХВГВ
«Немой гепатит» - скрытое течение в течение ряда лет после ОВГ (мин), чаще после легких, желтушных форм или стертого течения. Диагноз ставится при рутинном обследовании ХВГВ с клинически сглаженным малосимптомным течением
-
Субъективно: быстрая утомляемость, слабость, потливость, головная боль, снижение толерантности к обычным физическим нагрузкам, усталость в утренние часы, отсутствие свежести после ночного сна, эмоциональная неустойчивость. Реже диспепсия: непереносимость жирной пищи, горечь во рту, подташнивание, боли в верхней части живота. Редко ревматические жалобы (артралгии) и кожный зуд.
-
Объективно: постоянный признак – гепатомегалия Редко спленомегалия (такое сочетание в последующем – цирроз) Очень редкогиперспленизм Желтуха – поздний признак ХВГВ, как правило незначительная. Яркая желтуха – ХГ-ЦП
-
Лабораторные исследования: повышенное АЛТ – самый частый маркер обострения ХГ. Чаще «биохимические обострения» при отсутствие клиники и после погрешностей в питании. Анемия и тромбоцитопения – проявление угнетения белоксинтезирующей функции печени
-
-
ХГД
Основная форма – суперинфекция HDV на «здоровое носительство» HBsAg Клиника от латентных форм до манифестных с быстрым прогрессированием болезни Гиперэндемичные районы - преобладает иннапарантное и субклиническое течение (АЛТ + анти HDV)
-
Объективно: плотная увеличенная печень, спленомегалия (обязательно), гиперспленизм, желтуха непостоянная и не интенсивная Отличие ХГД от ХГВ: нет внепеченочной репликации вируса в моноцитах и других клетках Особенность ХГД: циррозогенность (70-82%)
-
ХГД
Лабораторные показатели: снижение альбумина, повышение гамма-глобулинов, высокая тимоловая проба, низкая сулемовая, гиперферментемия, ускоренная СОЭ Обострения: высокая АЛТ, повышение билирубина, повышение температуры тела, познабливание
-
ХГД
Манифестные формы – прогрессирующее течение с преобладанием субъективных расстройств: быстрая утомляемость, слабость, резко сниженная трудоспособность, у мужчин снижение половой активности, у женщин нарушение менструального цикла. Ухудшение аппетита, снижение толерантности к пище, «беспричинное похудание»
-
Объективно: плотная увеличенная печень, спленомегалия (обязательно), гиперспленизм, желтуха непостоянная и не интенсивная Отличие ХГД от ХГВ: нет внепеченочной репликации вируса в моноцитах и других клетках Особенность ХГД: циррозогенность (70-82%)
-
ХГД
Лабораторные показатели: снижение альбумина, повышение гамма-глобулинов, высокая тимоловая проба, низкая сулемовая, гиперферментемия, ускоренная СОЭ Обострения: высокая АЛТ, повышение билирубина, повышение температуры тела, познабливание
-
ХГС
90% HCV-инфекции- посттрансфузионный гепатит ХГС – основнаяклиническая форма HCV-инфекции ОГС, безжелтушная форма – 80% ХГС 58% ХГС среди хронические заболевания печени
-
Естественное течение гепатита С
1-3% ≈ 20% 70-80% 20-30% ГЦК выздоровление 6 месяцев ≈ 20 лет 27-30 лет первично-хронический гепатит ≈ 85% от всех хронический гепатит С цирроз печени острый гепатит С
-
-
ХГС
Внепеченочный тропизм, не имеющий равных среди других вирусов - суставы – артралгии, полиартрит - васкулит кожи - аутоиммунный тиреоидит - лихорадка, иммунная цитопения - мышцы, почки, синдром Шегрена
-
Частота основных путей инфицирования HCV по материалам ГКИБ, 2002 - 2006
-
Частота медицинских манипуляций среди артифициального пути инфицирования HCV
Операции Стоматология Обследование Инфузия крови и плазмы Наркомания Контакт с кровью больных Не установленный
-
Значение внепеченочных поражений при HCV-инфекции (I) Могут приобретать ведущее значение в клинической картине болезни и быть причиной позднего распознавания хронического вирусного гепатита «Маски»ХГ-С ревматологические дерматологические гематологические эндокринологические офтальмологические нефрологические неврологические
-
Особенности гепатитов у детей на современном этапе: Есть несколько различий в клинике HCV-инфекции у детей : - острый гепатит С у детей практически не диагностируется ,т.к. в 100% случаев острое течение заболевания - бессимптомное -спонтанное излечение - нормальная или почти нормальная активность аминотрансфераз - медленное развитие печеночной недостаточности -гистологические изменения в печени возникают примерно с той же частотой, что и у взрослых, но преобладает пери-портальный фиброз (70% случаев), который, по-видимому, прогрессирует с возрастом при сохранении инфекции. - при заражении в перинатальном периоде в первые 20 лет после заражения у них отмечается лишь легкое поражение печени, однако о риске тяжелых печеночных осложнений на протяжении жизни и смертности среди этих детей мало что известно - главная проблема, как и у взрослых, - отбор кандидатов для лечения. Принимая во внимание относительную легкость заболевания у большинства детей в ранний период после заражения и надеясь на улучшение методов лечения в будущем, было бы естественным высказаться против обязательного лечения, однако, если допустить, что в среднем такому больному предстоит прожить с инфекцией более 50 лет, лечение представляется вполне оправданным.
-
частота спонтанного клиренса РНК ВГС в исходе врожденного ГС невысока (и большинство нелеченных пациентов сформируют хронический гепатит) течение и отдаленные последствия врожденного ГС плохо изучены (существует возможность прогрессирования фиброза в печени и в связи с этим может быть целесообразным лечение детей с «мягким» поражением печени даже при отсутствии клинико-биохимических проявлений ) - Лечение детей с хроническим гепатитом С Пациенты с врожденным ГС являются потенциальными кандидатами для проведения этиотропной терапии препаратами ИФН
-
Определение
ВОЗ: ЦП – процесс, характеризующийся фиброзом и трансформацией органа в аномальные узелки в результате следующих процессов - непрерывный некроз гепатоцитов, поддерживающий воспаление - непрерывная регенерация гепатоцитов - несбалансированный фиброгенез - нарушение архитектоники печеночной дольки с появлением ложных долек
-
МОРФОЛОГИЯ
Цирроз печени – анатомическое определение, которое характеризует диффузный процесс, представленный фиброзом и образованием узлов регенерации с изменением нормальной архитектоники печени Цирроз печени Некроз паренхимы Узловая регенерация Фиброз
-
Классификация ЦП
По этиологии - вирусный В,Д,С - лекарственноиндуцированный - алкогольный - метаболический, генетически обусловленный (гемохроматоз, врожденный дефицит L-антитрипсина и т.д.) - ПБЦ (первичный, вторичный), ПСХ - Застойный - Криптогенный
-
Классификация
По клиническим признакам - Стадии ЦП: 1) начальная; 2) выраженных клинических проявлений; 3) терминальная - Активность процесса: 1) активный ЦП; 2) неактивный ЦП - Степень печеночно-клеточной недостаточности: 1) компенсированная (легкая); 2) субкомпенсированная (средней тяжести); 3) декомпенсированная (тяжелая)
-
По морфологии: 1) микронодулярный; 2) макронодулярный; 3) смешанный Осложнения: 1) Отечно – асцитический синдром; 2) геморрагический синдром; 3) ПЭ и кома; 4) цирроз – рак печени Классификация циррозов печени (Лос – Анджелес, 1994 г)
-
Шкала ЦП по Чайлд - Пью
-
Особенности вирусного ЦП
Функциональная недостаточность появляется рано и совпадает с обострением Асцит реже, чем при алкогольном и появляется поздно Течение непрерывное, быстро или медленно прогрессирующее Чаще ОПЭ, реже портальная гипертензия
-
ЦПД не чаще, чем при других ХГ, но раньше: больные с ЦПД на 10-15 лет моложе больных с ЦПВ Портальная гипертензия, ДВС-синдром Течение волнообразное: обострения и неполная ремиссия Угроза малигнизации меньше, чем при ХГВ (не доживают)
-
С учётом отсутствия вакцины против гепатита С, профилактику необходимо строить на пересечении всех возможностей парентерального инфицирования
Больной/ вирусо-носитель ВГ Донор (инфициро-ванный ВГ) Мед. работник, Пациент (инфицированные ВГ); Член семьи (инфициро-ванный ВГ) Мать (инфицированная ВГ) Половой партнер, наркоман (инфицированные) Контактный путь – через предметы личной гигиены (бритвенные приборы и др.), немедицинские процедуры (космет., парикмахерск услуги, татуировки, пирсинг, маникюр, педикюр), контакт через поврежден кожные покровы и слизистые, травмы Гемоконтактный путь – от инфицированного ВГ донора реципиенту через кровь и ее компонен-ты Контактный путь – через инфицированные изделия мед назначения, контакт через поврежденные кожные покровы и слизистые Контактно-бытовой путь – через общие предметы личной гигиены (бритвенные приборы, зубные щетки, полотенцаи др.) Вертикальный путь – от инфицированной матери при прохождении плода через родовые пути Половой путь – половой партнер, случайные половые связи; парентеральный путь – через общие шприцы для введения наркотиков П у т и п е ред а ч и Восприимчивый организм ( человек) И с т о ч н и к и инф е к ц и и
-
Серологические маркеры при ГВ
* при остром гепатите HBsAg в сыворотке может находиться на субопределяемом тест-системами уровне ** ДНК ВГВ может определяться только чувствительными ПЦР методиками
-
Медицинская помощь пациентам с ХВГ включает
Первичное обследование Подтверждение диагноза Принятие решения о противовирусной терапии Проведение и мониторинг противовирусной терапии Профилактические меры и консультирование пациентов
-
В рамках гарантированного объема бесплатной медицинской помощи первичному (скрининговому) обследованию подлежат следующие контингенты: пациенты с гемофилией; пациенты, находящиеся на гемодиализе; реципиенты крови и органов; пациенты с заболеваниями крови и злокачественными новообразованиями; Первичное обследование
-
пациенты, перенесшие оперативные вмешательства; дети, рожденные от матерей, инфицированных вирусами гепатита; беременные женщины; медицинские работники, имеющие повышенный риск инфицирования вирусами гепатитов Первичное обследование (продолжение)
-
Приказ И.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 17.02. 2012 года № 92
Врачи по специальностям «гастроэнтерология» или «инфекционные болезни» по месту прикрепления направляют пациентов с подозрением на хронический вирусный гепатит на дальнейшие исследования: 1) при обнаружении НВsАg: anti-НВс; НВеАg; anti-НВе; ПЦР на НВV ДНК (качественный тест, при положительном результате - количественный тест); 2) при обнаружении anti-НDV total: anti-НDV IgM; ПЦР на НDV РНК (качественный тест); 3) при обнаружении anti-НСV: ПЦР на НСV РНК (качественный тест)
-
В клиническом диагнозе хронического вирусного гепатита необходимо отразить: этиологию (В, Д, С); НВеАg - статус и фазу инфекции (для вирусного гепатита В); генотип и вирусную нагрузку (у пациентов, которым планируется проведение противовирусной терапии); биохимическую и/или морфологическую активность гепатита (в случаях, когда проводилась пункционная биопсия печени); стадию гепатита (в случаях, когда проводилась пункционная биопсия печени или эластография); осложнения и внепеченочные проявления; сопутствующие заболевания
-
Протокольное решение о назначении ПВТ пациентам с ХВГ принимается комиссией, утверждаемой местным органом государственного управления здравоохранением, в состав которой включаются:
заместитель руководителя местного органа государственного управления здравоохранением (председатель); курирующий специалист (курирующие специалисты) местного органа государственного управления здравоохранением; главный внештатный гастроэнтеролог (гепатолог); главный внештатный инфекционист; руководитель гепатологического кабинета (центра); врач по специальности «гастроэнтерология» или «инфекционные болезни», направивший пациента, и определивший показания к противовирусной терапии; специалист территориального департамента Комитета контроля медицинской и фармацевтической деятельности
-
Приказ И.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 17.02. 2012 года № 92
Перед проведением противовирусной терапии пациенты с хроническими вирусными гепатитами или их законные представители подписывают форму «Информированное согласие пациента на лечение хронического вирусного гепатита», согласно приложению к настоящим Правилам
-
Для оценки соматического статуса и функционального состояния печени проводятся: общий анализ крови с подсчетом тромбоцитов; функциональные пробы печени (АЛТ, АСТ, билирубин, щелочная фосфатаза или ГГТП, альбумин, протромбиновое время/индекс или международное нормализованное отношение); ультразвуковое исследование органов брюшной полости, по показаниям - допплерография сосудов печени и селезенки; валидизированные неинвазивные методы оценки фиброза при наличии соответствующего оборудования (эластрография); эзофагогастродуоденоскопию (пациентам с подозрением на цирроз печени для выявления варикозно расширенных вен); альфа-фетопротеин; дополнительные исследования и консультации специалистов по показаниям; морфологическое исследование в условиях стационара (по показаниям).
-
Дополнительное обследование с целью оценки состояния больного и определения показаний к назначению ПВТ, определения курса лечения ПЦР: при ХГС - на определение генотипа и вирусной нагрузки (количественный тест), выраженной в количестве международных единиц в миллилитре; при ВГВ - в случае предшествующего положительного результата - на определение вирусной нагрузки (количественный тест), если таковое исследование не проводилось непосредственно перед определением показаний к противовирусной терапии; при ХГД - в случае предшествующего положительного качественного результата - на определение вирусной нагрузки, если таковое исследование представляется возможным; биохимические пробы (глюкоза крови, сывороточное железо); ТЗ, Т4 (свободный), тиреотропный гормон, антитела к тиреопероксидазе (перед планируемой противовирусной терапией на основе интерферона); осмотр глазного дна(перед планируемой противовирусной терапией на основе интерферона); осмотр врача по специальности «психиатрия» у пациентов с депрессией (перед планируемой противовирусной терапией); anti-HIV; другие исследования по показаниям
-
Обследование
антропометрические данные: вес, рост, площадь поверхности тела
-
Тактика лечения
В неактивную фазу медикаменты не назначают При вялотекущем процессе-гепатопротекторы В фазе репликации вируса (ХГВ, ХГС, ХГД) активная противовирусная терапия (ПВТ)
-
Противопоказания к ПВТ
Абсолютные: судорожный синдром и психические расстройства в настоящее время или в прошлом; Аутоиммунные заболевания декомпенсированный цирроз печени (класс C по классификации Чайлда—Пью); заболевания бронхолегочной системы (рецидивирующие пневмонии, частые приступы бронхиальной астмы)
-
Относительные: Эндокринные заболевания (сахарный диабет, заболевания щитовидной железы)-после консультации эндокринолога)
-
Эволюция методов лечения ХВГ
1989г ИФН-α по 3 МЕ х 3 р/нед. в течение24 или 48 недель малоэффективен Пег-ИФН монотерапия 1 раз в нед 6% и 13% 41% 39% Открытие генома HCV Комбинация ИФН и Рибавирина улучшает результаты лечения Комбинация Пег-ИФН и Рибавирина становится «золотым стандартом» Нуклеозидные аналоги 55-61% 2012г
-
AASLD PRACTICE GUIDELINESDiagnosis, Management and Treatment of Hepatitis C:An Update (Ghany at al. HEPATOLOGY, vol.49, No.4, 2009, 1335-1374
РЕКОМЕНДАЦИИ: Дети в возрасте 3-17 лет, инфицированные HCV, должны рассматриваться как подходящие кандидаты для лечения с использованием тех же критериев, как и взрослые (Class II a, Level B) Дети должны лечиться пегилированным интерфероном альфа-2b 60 мкг/м2 еженедельно в комбинации с рибавирином15 мг/кг ежедневно в течение 48 недель (Class I, Level B)
-
Guidance for clinical trials for children and adolescents with chronic hepatitis CСогласительное совещание рабочей группы членов и экспертов гепатологического комитета ESPHAN и EMA (ноябрь 2009
Пегинтерферон альфа-2b (60 мкг/м2 в неделю) и рибавирин (15 мг/кг в день) были одобрены FDA (2008) и EMA (2009) Рекомендации: пациенты с генотипами 1 и 4 должны лечиться в течении 48 недель с прерыванием терапии после 6 месяцев, если отсутствовал вирусологический ответ. Пациенты с генотипами 2 и 3 должны лечиться 24 недели
-
Стандартные дозы ПВТ
вирусный гепатит С для детей с 3 лет пегинтерферон альфа -2 в(пегинтрон) 60 мкг/м2 подкожно 1раз в неделю Рибавирин (ребетол) 15 мг/кг перорально ежедневно
-
Продолжительность противовирусной терапии
ХВГС генотипы 1 (4, 5, 6) - пегилированныеинтерфероны в сочетании с рибавирином - 48 недель; ХВГС генотипы 2 и 3 - пегилированные интерфероны в сочетании с рибавирином - возможно ограничиться 24 недели; острый гепатит С - монотерапия стандартными или пегилированными интерферонами на протяжении 20-24 недель;
-
Цель и конечные точки терапии хронических вирусных гепатитов
Цель терапии: стабильное подавление репликации вирусов-возбудителей и клиническая ремиссия заболевания с улучшением гистологической картины в печени Конечной точкой терапии является устойчивый вирусологический ответ (УВО) Промежуточными точками для оценки вероятности УВО при ВГС являются уровни РНК ВГС на 4, 12 и 24 неделях терапии При ХГВ промежуточные точки для оценки вероятности УВО уровни ДНК ВГВ на 12, 24 и 48 неделях терапии
-
Эффективность ПВТ
-
ХГВ, показания к п/в терапии
-
ХГС, показания к п/в терапии
-
ХГД
-
Показания к госпитализации
Начальный этап противовирусной терапии ВГВ , ВГС; ВГД побочные эффекты в результате противовирусной терапии ВГВ и ВГС (длительно удерживающаяся гипертермия, обострение хронических заболеваний, снижение гематологических показателей ниже допустимых).
-
Мониторинг ответа на лечение ПегИФН + рибавирин
Быстрый вирусологический ответ (БВО) РНК ВГС не определяется на 4-й неделе терапии, эффект сохраняется до конца лечения Ранний вирусологический ответ (РВО) РНК ВГС определяется на 4-й неделе, но не определяется на 12-й неделе, эффект сохраняется до конца лечения Медленный вирусологический ответ (МВО) Уровень РНК ВГС падает > 2 log10, определяется на 12 неделе, не определяется на 24 неделе, эффект сохраняется до конца лечения Нет ответа Уровень РНК ВГС падает менее чем на 2 log10от исходного уровня на 12-й неделе лечения Частичный ответ Уровень РНК ВГС падает более чем на 2 log10от исходного уровня на 12-й неделе лечения, но РНК ВГС все еще определяется на 12 и 24 неделе лечения Ускользание ( вирусологический прорыв) повторное появление РНК ВГС после достижения вирусологического ответа в любое время в течение терапии Непосредственный вирусологический ответ (НВО) РНК ВГС не определяется на момент окончания терапии EASL Clinical Practice Guideline, 2011 Полный текст рекомендаций http://www.easl.eu/assets/application/files/4a7bd873f9cccbf_file.pdf
-
Ранний вирусологический ответ
Оценка эффективности терапии через месяц после ее начала При сохранении прежнего высокого уровня HBV, HCV или HDV в крови через 3 месяца терапию прекращают, при снижении уровня – терапию продолжают до 6-12 месяцев
-
Контроль эффективности и безопасности ИФН-терапии проводят в течение всего курса лечения
Целенаправленный сбор анамнеза о возможных побочных эффектах Общий анализ крови в 1-ый месяц 1 раз в 2 недели, затем 1 раз в месяц до окончания терапии б/х анализ крови 1 раз в месяц Исследование на маркеры гепатитов 1 раз в 3 месяца При плохой переносимости доза препарата может быть снижена вплоть до полной отмены
-
Для детей с ХВГ
Монотерапия: пегинтерферон альфа -2 в (пегинтрон) -48 нед. Монотерапия: Стандартный интерферон α2в (интрон) подкожно 3 раза в неделю 1-я неделя 1.5 млн МЕ/м2 с 2 недели 3 млн МЕ/м2
-
Для детей с ХВГ
При ХГВ промежуточные точки для оценки вероятности УВО уровни ДНК ВГВ на 12, 24 и 48 неделях терапии
-
Критерии эффективности лечения ВГВ
устойчивая нормализация уровня АлАТ; стойкое подавление репликации ДНК ВГВ [снижение концентрации, в 10 раз через 3 месяца лечения и до неопределяемых значений (
-
Мониторинг дополнительных исследований.
При наличии трансаминаземии – ежемесячное взятие биохимических показателей, после их нормализации 1 раз в 3 месяца. ОАК, ОАМ – 1 раз в месяц. Гормоны щитовидной железы – 1 раз в 3 месяца. УЗИ – 1 раз в 6 месяцев.
-
Принципы диспансеризации.
Обследование на вирусную нагрузку ДНК НВV и РНК НСV проводится один раз в 3-6 месяцев дополнительно общий анализ крови, мочи, биохимические показатели.
-
Диспансерное наблюдение за детьми с хроническим вирусным гепатитом
Специалисты: гепатологического центра, инфекционист, педиатр поликлиники Наблюдение не реже 1-2 раз в год с контролем АЛТ, АСТ, билирубина, ЩФ, ГГТ, маркеров репликации вируса Наблюдение ХГ с активностью процесса – не реже 1 раза в 3 месяца Снятию с учета больные ХВГ не подлежат
-
БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ!
Нет комментариев для данной презентации
Помогите другим пользователям — будьте первым, кто поделится своим мнением об этой презентации.