Презентация на тему "Неврологические проявления острых порфирий"

Содержание

• 
  Слайд 1

  Неврологические проявления острых порфирий

  Руина Екатерина Андреевна Кафедра неврологии, психиатрии и наркологии ФПКВ 2016

• 
  Слайд 2

  Порфирия определение

  Порфири́я или порфириновая болезнь (греч Πορφύριος — «багряный», «пурпурный») —наследственное нарушение пигментного обмена с повышенным содержанием порфиринов в крови и тканях и усиленным их выделением с мочой и калом.

• 
  Слайд 3

  Первое описание

  Первый случай порфирии описан Гиппократом У молодой женщины из греческого острова Тасос отмечались сильнейшие боли, заставлявшие ее кричать, тяжелые парезами и выделение мочи красного цвета

• 
  Слайд 4

  История

  В средние века встречалось часто в Швеции и Швейцарии, миф о вампирах Из книги Марка Фалкирка:.."порфирия", симптомами которой являются упадок сил, побледнение кожи и светобоязнь. Затем кожа истончается и начинает гнить, покрываться язвами и рубцами, слизистая десен и внутренней части губ лопается, начинает кровоточить и обнажает корни зубов. Многие века больных этой болезнью принимали за вампиров и оборотней, пытали и казнили.

• 
  Слайд 5
  

  “Пурпурная тайна: гены, безумие и королевские дома Европы” ОПП страдал король Англии Георг III 1738-1820 (дед королевы Виктории), причина его безумия Заболевание перестало встречаться только после царствования королевы Виктории (1819-1901) Винсент Ван Гог

• 
  Слайд 6

  Эпидемиология острых порфирий

  Острые порфирии не являются эндемичными заболеваниями и с приблизительно одинаковой частотой встречаются во всех регионах земного шара. Чаще болеют женщины фертильного возраста - Поздняя кожная порфирия: 15-20 : 100000 (приведена для сравнения) - Острая перемежающаяся порфирия: 5-10 : 100000 - Наследственная копропорфирия: 3-5 : 100000 - Вариегатнаяпорфирия: 2-3 : 100000

• 
  Слайд 7

  Эпидемиология порфирий

  1. Климатические условия – тропические широты (формы с фотодерматозом); 2. Этнические, культурные традиции (избыточное потребление алкоголя, близкородственные браки); 3. Географические изоляты (в труднодоступных населенных пунктах) Эффекты основателя: высокая частота ОППна севере Швеции и нескольких мутаций ВП среди белого населения ЮАР. 1955-1959 4000 человек в Турции употребление гексахлорбензола, фунгицида, который добавлялся в проростки пшеницы

• 
  Слайд 8

  Этиология и патогенез

  Нарушения в цикле биосинтеза гема – комплексного соединения двухвалентного железа с порфирином. Генетически обусл. снижение или отсутствие активности определённого фермента в цепи биосинтеза гема; избыточное накопление продуктов порфиринового обмена перед ступенью, где находится дефектный энзим. При токсических концентрациях проявляется клиника болезни. Гены ферментов расположены на разных хромосомах и не имеют групповой сцепленности. Снижение активности фермента до 50% от нормы не имеет проявлений.

• 
  Слайд 9
  
• 
  Слайд 10

  Формы порфирии

  Место синтеза гемоглобина, в которых проявляются «ошибки» метаболизма. Первичное нарушение в печени (печеночная порфирия ) или в костном мозге (эритропоэтическаяпорфирия ) Эритропоэтическиепорфирии: эритропоэтическаяуропорфирия, эритропоэтическаяпротопорфирия эритропоэтическаякопропорфирия; Печёночные порфирии— острая перемежающаяся порфирия, копропротопорфирия, вариегатнаяпорфирия, урокопропорфирия (поздняя кожная порфирия).

• 
  Слайд 11
  
• 
  Слайд 12
  
• 
  Слайд 13

  Наследование порфирий

  Аутосомно - доминантный тип, кроме врожденной эритропоэтическойпорфирии (болезнь Гюнтера), наследуемой аутосомно – рецессивно У 125 больных ОПП обнаружено 77 различных мутаций в гене ПБГД: 27 миссенс-мутаций, 8 нонсенс-мутаций, 12 микроделеций, 1 микроинсерция, 29 мутаций сплайсинга, из них 47 являются новыми и ранее в мировой популяции не встречались. Такие данные говорят о гетерогенности ОПП в России. Наиболее распространенными оказались 5 мутаций: 53delT, Arg173Trp, Gly111Arg , Arg149Term и Cys247Arg

• 
  Слайд 14

  Неврологические расстройства встречаются при 4 формах порфирии

  1. ОПП (повышение ПБГ и АЛК) 2. Вариегатнаяпорфирия увеличения копро- протопорфиринов в кале в десятки и сотни раз 3. Копропорфирия увеличение экскреции только копропорфирина с калом Для 2 и 3 характерны кожные изменения 4. Плюмбопорфирия, связанное с дефицитом АЛК-дегидратазы – резкое увеличение экскреции АЛК при нормальном ПБГ (имитирует отравление свинцом)

• 
  Слайд 15
  
• 
  Слайд 16

  Клиническая картина порфирий

• 
  Слайд 17
  
• 
  Слайд 18

  Порфириногенные факторы

  При ОП реализовать генетическое носительство и спровоцировать клиническую манифестацию заболевания 1. Алкоголь 2. Лекарственные препараты (НПВС, барбитураты, цефалоспорины, сульфаниламиды и др.) 4. Менструальный цикл, беременность (у женщин) 5. Инсоляция 6. Бактериальные и вирусные инфекции (особенно HCV, HBV, CMV) 7. Гипогликемия

• 
  Слайд 19

  Список препаратов, запрещенных при порфирии

  Анальгетики и НСВП: амидопирин, анальгин, антипирин фенацетин бутадионмефенаминоваяк-та* ортофенпироксикампентазоцин Антигистаминные дименгидринатпипольфентавегил Антидепрессанты амитриптилин* кломипрамин* имипраминмапротилинтразодон Транквилизаторы альпразоламмепробаматнитразепамоксазепам* флуразепамхлордиазепоксиднейроллептикисульпиридтиоридазин АЭС барбитураты дифенинкарбамазепингексамединэтосуксимидвальпроеваяк-та* Гипотензивные клофелинметилдофагидралазинкаптоприл антагонисты кальция Диуретикиспиронолактонфуросемид* Др.кардиологические амиодарон коразол кордиамин Гастроэнтерологические препараты алюминия метоклопраминциметидин Антихолинэргическиескополамин Применяемые в пульмонологии теофилинбимегридэндокринологические Эстрогены прогестерон оральные контрацептивы андрогены бутаминхлопропамид Антибактериальные альбуцид грамицидин доксициклинизониазид* левомицетинналидиксоваятанитрофураны* рифампицин сульфаниламиды трихополцефалоспорины* эритромицин Противогрибковые кетоконазолгризеофульвин Противомалярийные хлорхин наркозные и миоплегическиебарбитураты фторотан пропанидин хлороформ Местноанестетическиелидокаин Цитостатические метотрексатциклофосфамид Другие антигельминтные баклофенбетагистин кокаин никотинамидоксибутират натрия препараты спорыньи соединения ртути циннаризин этанол

• 
  Слайд 20

  Абдоминальный синдром

  Необыкновенно сильные боли в животе, обусловленные парезом ЖКТ(80% больных с ОП) после воздействия порфириногенных факторов, часто первый симптом Локализация: нижняя часть живота слева Часто тошнота и рвота, запоры, редко сопровождается лихорадкой, лейкоциозом, перитонеальными знаками В патогенезе пареза ЖКТ -спазм мезентериальных сосудов, нарушение моторики петель тонкого кишечника Проводимые операции значительно ухудшают прогноз (премедикациятиопентал )

• 
  Слайд 21

  Поражение кожи

  Повышенная светочувствительность кожных покровов связана с фотохимическими реакциями, спровоцированными порфиринами. Избыток порфиринов в коже подвергается активному воздействию спектра солнечного излучения с длинами волн 400 – 410 нм, что приводит к образованию реактивных частиц, повреждающих клетки базальной мембраны. Чаще буллезный фотодерматит

• 
  Слайд 22

  Нейрогуморальные нарушения

  Синдром неадекватной секреции АДГ – следствие избыточного накопления продуктов порфиринового обмена в гипофизе. Избыточная секреция АДГ ↑ 4.0 нг/л - снижение сывороточного натрия. При гипонатриемии ниже 120 ммоль/л появление общемозговой симптоматики. При дальнейшей прогрессии гипонатриемии -мозговая кома с риском летального исхода.

• 
  Слайд 23
  

  Особенности осложнений при крайне тяжелом и фульминантном течениизаболевания

  Острая дыхательная недостаточность. *Парез дыхательной мускулатуры. *Обструкция дыхательных путей. *Альвеолярная недостаточность.

• 
  Слайд 24
  

  Бульбарный синдром носовой оттенок голоса – ринолалия, дизартрия, дисфагия, а также свисание мягкого нёба и отсутствие его подвижности при фонации

• 
  Слайд 25

  Инфекционные осложнения

  Через 1-2 месяца, в результате повышенного катаболизма мышечных белков происходит потеря массы тела на 6-15 кг, появляются нарушения функции тазовых органов, ослабление экскурсии грудной клетки и выраженный парез ЖКТ.  Инфекции дыхательных путей.  Инфекции мочевыделительной системы.  Инфекции челюстно-лицевых пазух.  Инфекции желудочно-кишечного тракта.  Инфекции центральных венозных катетеров (ЦВК).

• 
  Слайд 26

  Хроническая почечная недостаточность

  Цитотоксическое и вазоспастическое воздействие на нефрон избытка порфиринов и их предшественников. Транзиторная артериальная гипертензия с очень высокими цифрами артериального давления во время приступов ОП, сопровождающаяся патологическим вовлечением почечных артерий с последующим формированием артериоло-нефросклероза. Нефротоксичность продуктов катаболизма тканей (миоглобин и др.) вследствие полинейропатии, возникающей при тяжёлых атаках ОП

• 
  Слайд 27

  Поражение нервной системы при порфириях. Патогенез.

  1. Периферическая ПНП . Предшественники порфиринов, особенно ДАЛК нейротоксический эффект и приводят к аксональной сегментарной демиелинизации нервных стволов с нарушениями их проводимости 2. Вовлечение вегетативной НС - следствие поражения абдоминальных вегетативных сплетений ; спазм сосудов брыжейки и нарушением моторики кишечника. Ослабление активности n. vagus приводит к преимущественному влиянию на ССС симпатического отдела – тахикардия до 160 в минуту! Десятикратное увеличением экскреции катехоламинов и нарушение функции баро-рецепторов артериальных сосудов. 3. Нарушение функции ЦНС –следствие токсического воздействия предшественников порфиринов на нейроны головного мозга и развития длительного спазма артериол.

• 
  Слайд 28

  Особенности полиневропатии при ОП

  Чаще развивается через 2 недели от начала приступа Парезы всегда симметричные и вовлекают в равной степени все конечности. В первую очередь поражаются проксимальные, а затем дистальные отделы конечностей. Болевая полиневропатия Парезы всегда имеют характер вялых. Парезы быстро прогрессируют без специфической терапии, направленной на подавление синтеза порфиринов.

• 
  Слайд 29

  Осложнения тяжелой ПНП при порфирии

  Тромбоз венозного сосудистого русла вследствие замедления кровотока в паретичных конечностях, наряду с применением лекарственных препаратов, способствующих гиперкоагуляции (контрацептивы, препараты гема). Образование кожно-мышечных дефектов (пролежней) с последующим их инфицированием в местах повышенного контакта кожных покровов с твёрдой поверхностью из-за нарушения микроциркуляции. Формирование тугоподвижности связочного аппарата конечностей с анкилозированием преимущественно мелких суставов. Развитие эрироцитопении и анемии (усугубляемой нарушенным биосинтезом гема), Быстрая потеря мышечной массы, вызванная преобладанием в обмене веществ процессов катаболизма.

• 
  Слайд 30

  Психические нарушения

  Структурное сходство АЛК и ПБГ с ГАМК и глутаматом – роль ложных медиаторов в коре мозга, лимбической системе, гипоталамусе Депрессия, спутанное сознание, психомоторное возбуждение, галлюцинации, эпилептические припадки, коматозное состояния. Ошибочный диагноз истерии

• 
  Слайд 31

  Клинические варианты течения

  1. Классическое, ступенчатое 85% 2. Атипичное 10% быстро прогрессирующее 3. Моносимптомное, пр. поведенческие нарушения.

• 
  Слайд 32

  Менструало-ассоциированное течение ОП

  45% от всех пациентов с ОП (безусловно, наиболее ярко представленных больными с ОПП) и имеет течение, провоцируемое циклической функцией яичников. Как правило, для течения ОП с таким и индуцирующим фактором характерны повторные эпизоды обострений. Повторные атаки, предопределяют плохой прогноз заболевания с формированием отсроченных осложнений и даже хронизацию болезни. Крайне важная роль овариосупрессивной терапии в комплексном лечении ОП.

• 
  Слайд 33

  Менструало-ассоциированное течение порфирии

  Если менструальные циклы часто (три и более раз в год) провоцируют атаки ОП, репродуктивную функцию необходимо подавлять, для чего используют оральные контрацептивы – Ригевидон, Овидон; ГнРГ- Золадекс, синарел; андрогены – сустанон, андриол; Овариоэктомия.

• 
  Слайд 34

  Симптомы и синдромы приступа ОП

  - Тахикардия (30-80%) - боли в животе (90%) - запоры - тошнота/рвота - артериальная гипертензия (40-80%) - боли в ногах, руках, пояснице, грудной клетке - снижение кожной чувствительности - красный или бурый цвет мочи (90%) - тетрапарез/тетраплегия (40-90%) -гипонатриемия - поведенческие расстройства - галлюцинации - парез VII пары черепно-мозговых нервов - дисфония, дисфагия, дизартрия (бульбарные нарушения) - парадоксальное дыхание (при вдохе живот впадает из-за паралича диафрагмы) - остановка дыхания - эритема, волдыри на открытых участках кожи.

• 
  Слайд 35

  Больные ОПП попадают из

  Хирургические стационары – острый живот Психиатрические стационары – острый психоз Нефрологические стационары – красная моча Родильный дом

• 
  Слайд 36

  Диагностика. Подоконниковая проба

  Окисление ПБГ в порфобилинв мочевом пузыре или вне организма, (свежевыделенная моча м.б. N окраски). Окрашивание мочи ускоряется под действием солнечного света, Окраска варьирует от розового до насыщенно красного или краснокоричневого цвета (цвет "бургундского вина"). Отсутствие изменения окраски мочи не исключает диагноз порфирии.

• 
  Слайд 37

  Диагностика

  1. Качественный тест с реактивом Эрлиха (р-рдиметиламинобензальдегида в соляной кислоте) – окрашивание свежей мочи в красный цвет

• 
  Слайд 38
  
• 
  Слайд 39

  Алгоритмы лечения острых приступов

  При констатации приступа необходимо начинать патогенетическое лечение, предполагающее использование следующих методов: 1. заместительная терапия аргинатомгема; 2. углеводная нагрузка; 3. элиминация порфириновых метаболитов серией плазмаферезов (ПА) иногда гемодиафильтрацией. Методом выбора, безусловно, служит заместительная терапия аргинатомгема

• 
  Слайд 40

  Лечение ОПП

  Аргинатагема (Нормосанг*) 3 мг/кг в/вкапельно 1 раз в День. -7 дней подряд. 2. Обеспечение избыточного поступления в организм углеводов (200-600гр сухого вещ-ва глюкозы). 40%-1000мл в/вкапельнов сутки, ежедневно или 2000 мл 15% глюкозы через инфузомат, 2-4 недели. Снижение скорости образования АЛК т.к глюкоза – ингибитор фермента АЛК-синтетазы. Не вводить инсулин

• 
  Слайд 41
  

  Плазмаферез 6-10 сеансов. 4. Рибоксин 2%-10мл в разведении на 100-200 мл 0.9% раствора NaCl, в/в капельно 1-2 раза в сутки, ежедневно 2-4 недели. (категория D)

• 
  Слайд 42

  Благодарю за внимание!