Содержание
-
ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ
Алматы 2014 г.
-
План:
1) Актуальность; 2) Этиопатогенез; 3) Классификация; 4) Клиника; 5) Диагностика; 6) Лечение; 7) Литература;
-
Голубев А.А. Как нежащаяся пантера, Уложила она голову на Двенадцатиперстную кишку, А чуть изогнутый хвост Отклонила в ворота селезенки - Затаившийся красивый хищник, Который неожиданно при болезни Может нанести непоправимый вред, Так и поджелудочная железа:
-
АКТУАЛЬНОСТЬ
ЧИСЛО БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ ПАНКРЕАТИТОМ СРЕДИ БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМИ ХИРУРГИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ СОСТАВЛЯЕТ – 4 – 9%. ЛЕТАЛЬНОСТЬ ПРИ ОСТРОМ ПАНКРЕАТИТЕ, НЕСМОТРЯ НА СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ, ОБЩАЯ –7 – 15% И 40 –70% ПРИ ДЕСТРУКТИВНЫХ ФОРМАХ.
-
ИСТОРИЧЕСКАЯ СПРАВКА
RUPHOSЕЩЕ ДО Н.Э. ДАЛ АНАТОМИЧЕСКОЕ ОПИСАНИЕ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ. ГАЛЕН(XVI в.) ПРЕДСТАВИЛ ЕЕ ТОПОГРАФИЧЕСКОЕ РАСПОЛОЖЕНИЕ. TULPINS(1641) ОБНАРУЖИЛ ГНОЙНОЕ РАСПЛАВЛЕНИЕ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ. CLASSEN(1842) ДАЛ КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКУЮ КАРТИНУ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЖ. FITS(1889) ВВЕЛ ТЕРМИН «ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ». А.И.БАКУЛЕВ, В.В.ВИНОГРАДОВ(1951) ВВЕЛИ ПОНЯТИЕ «ПАНКРЕОНЕКРОЗ»
-
Длина 15-20 см 2-3 см 2 см до 3-4 см Масса поджелудочной железы 80-100 г
-
Нормальный ацинус
-
Ферменты поджелудочной железы
Липаза Фосфолипазы А и В Холестеролэстераза Липопротеинлипаза Эстеразы Липолитические Трипсин Химотрипсин Эластаза Коллагеназа Карбоксипептидаза Лейцинаминопептидаза Рибонуклеаза Дезоксирибонуклеаза α-Амилаза Гликолитические Экзокринная продукция 0,8-1,5 л секрета в сутки Протеолитические
-
ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ– острое заболевание поджелудочной железы, возникающее в результате аутолиза ее липолитическими и активированными протеолитическими ферментами.
-
-
-
Механические причины Нейрогуморальные причины Токсикоаллергические причины Травма (в т.ч. операционная)Окклюзия печеночно-поджелудочной ампуллы и панкреатического протока (камень, стриктура, опухоль, отек, стойкий спазм сфинктера) Нарушения жирового обмена, системные заболевания сосудов, заболевания печени, сердца, беременность Пищевая и лекарственная аллергия, алкоголизм, отравления, очаги острой и хронической инфекции
-
Ацинцус Островок Лангерганса Повышение давления до 40 см вод. ст приводит к разрыву дуктоацинарных соединений! (C.M. Anderson, 1973)
-
нейтрофилы моноциты активация ПГ радикалы О² лейкотриены цитокины Тканевое повреждение ПЖЖ ФНО эндотоксины
-
Патогенез поражения ПЖЖ
Разрыв дуктоацинарных соединений Попадание секрета в интерстициальную ткань Фосфолипаза А Фосфолипаза А Тканевые липазы Трипсиноген Липаза Тканевые липазы Липолитический некробиоз панкреоцитов Перифокальная клеточная инфильтрация Жировой панкреонекроз Накопление жирных кислот, снижение pH до 3,5-4 Эластаза Протеолитический некробиоз панкреоцитов Серотонин, Гистамин, Катехоламины Каликреин-кининовая система Плазминовая и тромбиновая системы Нарушение микроциркуляции, отек, сладжирование, микротромбозы Трипсин Геморрагический панкреонекроз Деструкция микрососудов и соединительной ткани, распространенные кровоизлияния
-
КЛАССИФИКАЦИЯ Савельев В.С., (2001) Отечный (интерстициальный) панкреатит Панкреонекроз стерильный: по характеру некротического поражения: жировой, геморрагический, смешанный; по масштабу (распространенности) поражения: мелкоочаговый, крупноочаговый, субтотальный по локализации: головчатый, хвостовой, с поражением всех отделов поджелудочной железы Инфицированный панкреонекроз Осложнения острого панкреатита парапанкреатический инфильтрат парапанкреатический абсцесс перитонит: ферментативный (абактериальный), бактериальный септическая флегмона забрюшинной клетчатки: парапанкреатической, параколической, тазовой аррозивное кровотечение механическая желтуха псевдокиста: стерильная, инфицированная внутренние и наружные дигестивные свищи
-
Основные клинические проявления
Внезапное появление болей, часто связанное с пищевым или алкогольным эксцессом Интенсивные опоясывающие боли в эпигастральной области и левом подреберье с иррадиацией в поясницу Рвота многократная, не приносящая облегчения Ослабленная или отсутствие перистальтики кишечника, метеоризм Воспалительный инфильтрат (через 3-5 суток после начала заболевания)
-
ОБЬЕКТИВНАЯ СИМПТОМАТИКА
СИМПТОМ КЕРТЕ — РЕЗИСТЕНТНОСТЬ И БОЛЕЗНЕННОСТЬ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ В НАДЧРЕВНОЙ ОБЛАСТИ ; СИМПТОМ МЕЙО-РОБСОНА — ПРИ ВОВЛЕЧЕНИИ В ПРОЦЕСС ХВОСТА ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ОТМЕЧАЕТСЯ БОЛЕЗНЕННОСТЬ В РЕБЕРНО-ПОЗВОНОЧНОМ УГЛУ СЛЕВА; СИМПТОМ ВОСКРЕСЕНСКОГО — ИСЧЕЗНОВЕНИЕ ПУЛЬСАЦИИ АОРТЫ В ЭПИГАСТРАЛЬНОЙ ОБЛАСТИ; СИМПТОМ ХОЛСТЕДА –ЦИАНОЗ ПЕРЕДНЕЙ ПОВЕРХНОСТИ ЖИВОТА СИМПТОМ ГРЕЯ - ТЕРНЕРА – ЦИАНОЗ БОКОВЫХ СТЕНОК ЖИВОТА СИМПТОМ КУЛЛЕНА – ЖЕЛТУШНОСТЬ И БЛЕДНОСТЬ В ОБЛАСТИ ПУПКА СИМПТОМ МОНДОРА – ПОЯВЛЕНИЕ ФИОЛЕТОВО-МРАМОРНЫХ ПЯТНЕ НА КОЖЕ ТУЛОВИЩА СИМПТОМ ЩЕТКИНА - БЛЮМБЕРГА —РЕЗКОЕ УСИЛЕНИЕ БОЛИ В ЖИВОТЕ ПРИ БЫСТРОМ СНЯТИИ ПАЛЬПИРУЮЩЕЙ РУКИ С БРЮШНОЙ СТЕНКИ ПОСЛЕ ЛЕГКОГО НАДАВЛИВАНИЯ НА НЕЕ.
-
ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА
Выявляется гипохромная анемия (при резком обезвоживании в первые двое суток может отмечаться эритроцитоз); Лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево за счет возрастания количества незрелых форм, лимфопения, эозинофилия; Увеличение СОЭ; Повышение активности диастазы мочи, достигающее 8000— 32 000 ед., отмечается более чем у 70% больных.; Повышается активность a-амилазы сыворотки крови, которая может достигать 400—500 ед. ; Отмечается также повышение активности трипсина на фоне снижения активности его ингибитора; Поскольку активность липазы значительно колеблется и в норме, ее определение имеет меньшую диагностическую ценность; При увеличении головки поджелудочной железы может повышаться уровень билирубина в крови; Концентрация в крови ионов калия, натрия, а также сахара, общего белка и белковых фракций позволяет оценить тяжесть состояния больных и степень нарушения соответствующих видов обмена.
-
УЗИЭХОГРАФИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА
Прямые признаки: Потеря эхооднородности в участках некроза; Потеря четкости границ пораженных участков; Появление эхонегативных участков в клетчатке. Косвенные признаки: Свободная жидкость в брюшной полости; Жидкость в полости сальниковой сумки; Жидкость в плевральных полостях; Нарушение кровоснабжения поджелудочной железы. УЗИпозволяет поставить диагноз острого панкреатита в 40-86% случаев, но не всегда помогает достоверно верифицировать форму острого панкреатита, характеризовать состояние забрюшинной клетчатки.
-
КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ
Компьютерная томография (КТ) является самым чувствительным методом исследования (71-100%) при остром панкреатитеи его осложнениях, дающим разностороннюю информациюо состоянии ПЖ и забрюшинного пространства, вовлечение в процесс желчевыводящих путей, предлежащих сосудистых структур и отделов желудочно-кишечного тракта. Контрастная КТ (панкреатоангиосканирование) позволяет с высокой точностью диагностировать наличие панкреонекроза, оценить его масштаб и локализацию, выявить разнообразные ангиогенные осложнения (аррозию панкреатических и парапанкреатических сосудов, образование псевдоаневризм, окклюзию ветвей воротной вены).
-
Позволяет выявить увеличение поджелудочной железы; При остром отеке железы тень ее имеет четкие контуры; При некротически -геморрагических и гнойных изменениях очертания железы исчезают, а тень ее становится интенсивной и неоднородной; Иногда различимы полости абсцессов.
-
ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ЛАПАРОСКОПИЯ
Признаки: Наличие стеатонекрозов на париетальной и висцеральной брюшине Геморрагический выпот с высокой активностью α-амилазы Признаки билиарной гипертензии Дилатация поперечно-ободочной кишки Лапароскопия является обязательным лечебно-диагностическим методом. Однако метод не всегда позволяет непосредственно осмотреть ПЖ, забрюшинную клетчатку, оценить масштаб и характер поражения ПЖ и забрюшинного пространства.
-
Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография (ЭРХПГ) и эндоскопическая папиллотомия показана при билиарном панкреатите с механической желтухой и/или холангитом с учетом визуализации расширенного в диаметре общего желчного протока по данным УЗИ и неэффективности комплексной консервативной терапии в течение 48 часов.
-
Голод; Зондирование и аспирация желудочного содержимого; Местная гипотермия (холод на живот); Антисекреторная терапия (оптимальный срок - первые трое суток заболевания): - препарат выбора - сандостатин (октреотид) 100мкг х 3р подкожно); Реологически активная терапия (гепарин, реополиглюкин, рефортан и др.); Возмещение плазмопотери (коррекция водно-электролитных, белковых потерь и др.: в общей сложности не менее 40 мл соответствующих инфузионных средств на 1 кг массы тела; соотношение коллоидных и кристаллоидных растворов - 1:4); Гистопротекция: - антиферментная терапия (контрикал , гордокс; оптимальный срок - первые 5 суток заболевания); Антиоксидантная и антигипоксантная терапия; Детоксикация - при тяжёлом ОП показаны экстракорпоральные методы детоксикации (плазмаферез с последующей плазмозаменой (1-3 сеанса через 24-48 часов, средний объём плазмоэксфузии около 1л); регидратация и коррекция водно-солевого обмена в режиме форсированного диуреза; 10) Антибиотикотерапия широкого спектра действия (цефалоспорины III-IV поколений или фторхинолоны II-III поколений в сочетании с метронидазолом). Консервативное лечение
-
Критерии эффективности консервативного лечения
Купирование болевого синдрома Уменьшение проявлений гастростаза и пареза кишечника Уменьшение эндогенной интоксикации и полиорганной недостаточности Нормализация лабораторных показателей
-
Оперативное лечение
Отсутствие эффекта от консервативной интенсивной терапии, несмотря на все прилагаемые усилия; Развитие инфекционно-гнойных осложнений: Нагноившиеся ложные кисты поджелудочной железы. Лечение — наружное дренирование кисты, которое можно выполнять во время лапаротомии (открытое дренирование) или с использованием чрескожной техники (закрытое дренирование); Абсцессы поджелудочной железы (четкая определяемая полость в ткани железы). Лечение — наружное (открытое или закрытое) дренирование абсцесса; Инфицированный панкреонекроз. Лечение — только открытая операция, с удалением некротических тканей поджелудочной железы. Брюшная полость при этом либо оставляется открытой, либо выполняются повторные лапаротомии через определенные промежутки времени (так называемые релапаротомии second look) для удаления дополнительно образующихся некротических тканей поджелудочной железы.
-
Лапароскопия
Задачи: удаление перитонеального экссудата и дренирование брюшной полости; лапароскопическая декомпрессия забрюшинной клетчатки ; холецистостомия показана при наличии прогрессирующей билиарной гипертензии с гипербилирубинемией более 100 мкмоль/л и не ранее чем через 24 часа от начала интенсивной терапии; при сочетании острого панкреатита с деструктивным холециститом показана в дополнение к перечисленным мероприятиям холецистэктомия с дренированием холедоха;
-
Пункция Абсцессы диаметром < 4 см Гнойники, не содержащие секвестров Абсцессы, не имеющие сообщения с просветом полого органа Дренирование Абсцессы более 4 см в диаметре Показания 4 Дренаж Контрастный препарат в гнойной полости
-
Локализация парапанкреальных гнойников
43,3% Центральный 7,9% Тотальный 41,7% Левый 7,1% Правый Параколярное 87,4% Повреждение клетчаточных пространств:
-
Хирургическое лечение
Неэффективность консервативного и хирургического лечения Распространенное забрюшинное нагноение Распространенный гнойный перитонит Показания: Среднесрединная лапаротомия Левый подреберный доступ люмболапаротомия Тотальный и правый вариант повреждения забрюшинной клетчатки Левостороннее и центральное повреждение забрюшинной клетчатки
-
Адекватное дренирование – главное в ведении послеоперационного периода
Расположение дренажей в полости живота
-
Литература:
Хирургические болезни, Кузин М.И., 2005 г., Москва. Хирургические болезни, Нурмаков А.Ж., 2009 г., Алматы
-
Спасибо за внимание!
Нет комментариев для данной презентации
Помогите другим пользователям — будьте первым, кто поделится своим мнением об этой презентации.