Презентация на тему "Хирургическое лечение острого панкреотита"

Содержание

• 
  Слайд 1
  

  ГОМЕЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТКАФЕДРА ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ №1Хирургическое лечение острого панкреатитаПОДГОТОВИЛА КОРОТКЕВИЧ Д.В.

• 
  Слайд 2
  

  1) острый панкреатит: легкий и тяжёлый2) острый интерстициальный панкреатит 3) панкреонекроз: стерильный, инфицированный4)ложная киста ПЖ 5)панкреатический абсцесс

  Классификация острого панкреатита

• 
  Слайд 3
  

  Для оценки тяжести ОП и прогноза развития заболевания возможно применение шкалы критериев первичной экспресс-оценки тяжести острого панкреатита

  (СПб НИИ СП им. И.И. Джанелидзе – 2006г.)

• 
  Слайд 4
  

  - перитонеальныйсиндром;- олигурия(менее 250 мл за последние 12 часов);- кожные симптомы (гиперемия лица, «мраморность», цианоз);- систолическое артериальное давление менее 100 мм.рт.ст;- энцефалопатия;- уровень гемоглобина более 160 г/л;-количество лейкоцитов более 14 х109/л;- уровень глюкозы крови более 10 ммоль/л;- уровень мочевины более 12 ммоль/л;- метаболические нарушения по данным ЭКГ;- вишнёвый или коричнево-чёрный цвет ферментативного экссудата, полученного при лапароскопии (лапароцентезе);- выявление при лапароскопии распространённого ферментативного парапанкреатита, выходящего за границы сальниковой сумки и распространяющийся по фланкам;- наличие распространённых стеатонекрозов, выявленных при лапароскопии;- отсутствие эффекта от базисной терапии.

• 
  Слайд 5
  

  1. Тяжёлая форма ОП (с вероятностью 95%) - у конкретного пациента имеется минимум 5 признаков из числа перечисленных.2. ОП средней степени - имеется 2 - 4 признака.3. Лёгкая форма ОП - нет ни одного признака или имеется максимум один из них.

  Оценка шкалы:

• 
  Слайд 6
  

  Наиболее важно раннее выявление тяжёлого панкреатита, результаты лечения которого во многом обусловлены сроком его начала. Наличие хотя бы двух признаков, перечисленных в шкале экспресс-оценки, позволяет диагностировать средне-тяжёлый (тяжёлый) ОП, который подлежит обязательному направлению в отделение реанимации и интенсивной терапии.Остальным пациентам (лёгкий ОП) показана госпитализация в хирургическое отделение.

  Сила рекомендаций «С»

• 
  Слайд 7
  

  -признаки синдрома системного воспалительного ответа (ССВО)-гипокальциемия 160г/л или гематокрит  > 40 Ед-гипергликемия  > 10 ммоль/л- С – реактивный белок  > 120мг/л-шок (систолическое АД 177 мкмоль/л) -печеночная недостаточность (гиперферментемия)-церебральная недостаточность (делирий, сопор, кома)-желудочно-кишечное кровотечение (более 500мл/сутки)-коагулопатия (тромбоциты

  Для определения тяжести ОП допустимо применение клинико-лабораторных критериев:

• 
  Слайд 8
  

  - голод ( 2-4дн)- ненаркотические и наркотические анальгетики ( кеторолак 2 мл в/м, промедол 1%-1 мл в/м) - введение спазмолитика (папаверина гидрохлорид 2%-1мл в/м, дротаверин по 2 мл в/м)- инфузионнаятерапия в объёме 40-50 мл/кг( преимущественно 0,9%р-р натрия хлорида/10% декстроза- ингибиторы протонной помпы ( омепразол – 10мг 1-2 р/д)- антациды ( альмагель и др)- антиферментные препараты(овомин- 1 амп на 200-400 мл 0.9% натрия хлорида- не более 6 суток, апротинин- содержимое 1 фл 10.000АТЕ на 20 мл 0.9% NaCl- в/в капельно)- цефалоспорины 3-4 поколения ( цефотаксим, цефепим-1-2 г/сут) Базисная терапия проводиться 5-7 дней. Критерий эффективности- купирование болевого с-ма, отсутствие воспалительной реакции в ОАК, нормализация t тела.При отсутствие эффекта от проводимой терапии в течение 6-8 часов от начала заболевания + наличие 1-2 симптомов из экспресс-шкалы ставим диагноз:панкреатит средней/тяжёлой степени.

  Программа терапии острого панкреатита лёгкой степени тяжести:

• 
  Слайд 9
  

  - базисная терапия- специализированная терапия:ингибиторы секреции ПЖ( соматостатин- октреотид – 5дн)инфузионнаятерапия ( 40мл/кг- 0.9% р-р NaCl, 10% р-р декстрозы, аминокислоты, жировые эмульсии, СЗП, Er- масса.антибиотикотерапия: карбапенемы, цефалоспорины 3-4 поколения, фторхинолоны в сочетании с метронидазолом и флуконазолом. антикоагулянты-гепарин ( 1мл-5000ЕД ), дальтепарин. антигипоксанты- мексидол( 125мг-3 р/сут)антиферментные препараты- апротинин.энтеросорбентыингибиторы протонной помпы- омепразолранее энтеральное питание через зонд

  Программа терапии острого панкреатита средней степени тяжести:

• 
  Слайд 10
  

  Зонд устанавливается на 15-20 см ниже дуоденоеюнеального перехода.В первые сутки вводим 0.9% р-р NaCl -50 мл в час.Затем лечебное питание, увеличивая скорость введения веществ на 25 мл в час каждый день.Оптимальным является объём 1000 мл в течение 18-20 часов. При атонии желудочно-кишечного тракта- неостигмин, перидуральная анестезия

  Ранее энтеральное питание при остром панкреатите

• 
  Слайд 11
  

  - базисная терапия- специализированная терапия ( ингибиторы секреции ПЖ, инф.терапия, АБ, антикоагулянты, антациды, ингибиторы протонной помпы, антигипоксанты, антиферментные препараты, энтеросорбенты)- экстракорпоральные методы детоксикации (плазмаферез, гемосорбция)Сила рекомендаций «С»Целесообразно выполнение эпидуральной блокады.Сила рекомендаций «D»

  Программа терапии острого панкреатита тяжёлой степени тяжести:

• 
  Слайд 12
  

  Пациентам с тяжёлым течением острого панкреатита показана продлённая регионарная артериальная инфузия длительность 3-5 суток.Катетер устанавливается в верхнюю брыжеечную артерию или чревный ствол.Смесь вводиться при помощи инфузомата:-гепарин 24000 ЕД со скоростью 1000 ЕД/час-пентоксифиллин 200 мг на 50 мл 0.9% NaCl-эмоксипин 300 мг на 50 мл 0.9% р-раNaCl

• 
  Слайд 13
  

  встречается у 15-20% больных, имеет фазовое течение с двумя пиками летальности - ранней и поздней

  Острый некротизирующий панкреатит

• 
  Слайд 14
  

  - IА фаза, как правило, первая неделя заболевания. В этот период происходит формирование очагов некроза в паренхиме поджелудочной железы или окружающей клетчатке различного объёма и развитие эндотоксикоза. Максимальный срок формирования некроза в поджелудочной железе обычно составляет трое суток, однако при тяжёлом панкреатите период его формирования гораздо меньше (как правило, 24-36 часов). В брюшной полости происходит накопление ферментативного выпота (ферментативные перитонит и парапанкреатит), который является одним из источников эндотоксикоза.

  I фаза – ранняя - подразделяется на два периода:

• 
  Слайд 15
  

  Характеризуется реакцией организма на сформировавшиеся очаги некроза (как в поджелудочной железе, так и в парапанкреатической клетчатке). Клинически превалируют явления резорбтивной лихорадки, формируется перипанкреатический инфильтрат. Таким образом можно сказать что IA и IB стадии являются проявлением панкреатогенного шока

  IВ фаза — вторая неделя заболевания

• 
  Слайд 16
  

  Начинается, как правило, с 3-ей недели заболевания, может длиться несколько месяцев)Секвестры в поджелудочной железе и в забрюшинной клетчатке обычно начинают формироваться с 14-х суток от начала заболевания. Возможно два варианта течения этой фазы: асептическая секвестрация – стерильный панкреонекроз характеризуется образованием изолированного скопления жидкости в области поджелудочной железы и постнекротическихпсевдокист поджелудочной железы; септическая секвестрация - при инфицировании некроза паренхимы поджелудочной железы и парапанкреатической клетчатки с дальнейшим развитием гнойных осложнений. Клинической формой данной фазы заболевания является инфицированный панкреонекроз, который может быть отграниченным (абсцесс) или неотграниченным (гнойно- некротический парапанкреатит)

  II фаза – поздняя, фаза секвестрации

• 
  Слайд 17

  ПРИЧИНЫ СМЕРТИ ОТ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА В I И II ФАЗАХ

  Ранние (до 14 сут) 1.Ферментативный шок 2.Почечно-печеночная недостаточность 3.Сердечно-сосудистая недостаточность 4.Тромбоэмболия легочной артерии 5.Респираторный дистресс- синдром Поздние (после 14 – 21 сут) 1.Гнойно-некротический парапанкреатит 2.Абсцесс сальниковой сумки 3.Гнойный разлитой перитонит 4.Поддиафрагмальные и подпеченочныеабсцессы 5.Сепсис 6.Некрозы и свищи полых органов 7.Аррозии крупных сосудов и кровотечения

• 
  Слайд 18
  

  1.Базисная терапия2.Оперативное лечение(при гнойных осложнениях и при жизнеугрожающихсостояниях: деструктивный холецистит, кровотечение, кишечная непроходимость)

  Лечение острого некротизирующего панкреатита в ферментативной стадии

• 
  Слайд 19
  

  - Синтетический аналог соматостатина ( октреотид)- 5 дн - Инфузионнаятерапия ( 40мл/кг- 0.9% р-р NaCl, 10% р-р декстрозы, аминокислоты, жировые эмульсии, СЗП, Er- масса. - Антибиотикотерапия: карбапенемы, цефалоспорины 3-4 поколения, фторхинолоны в сочетании с метронидазоломи флуконазолом. - Антикоагулянты-гепарин, дальтепарин. - Антигипоксанты- мексидол - Антиферментные препараты- апротинин. - Энтеросорбенты - Ингибиторы протонной помпы- омепразол - Ранее энтеральное питание через зонд - Экстракорпоральные методы детоксикации

• 
  Слайд 20
  

  Оперативное лечение острого некротизирующего панкреатита в стадии панкреатогенного шока даже с использование малоинвазивных технологий должно проводиться по строгим показаниям Основная операция при отсутствие признаков бактериального инфицирования это лапароскопическая санация и дренирование брюшной полости!Возможна и традиционная( открытая) операция, но только при жизнеугрожающем состояние пациента( кровотечение, перфорация полых органов), при раннем тотальном инфицирование более 50% тканей ПЖ по данным КТ.

• 
  Слайд 21
  

  - пациентам с перитонеальным синдромом, в том числе при наличии УЗ-признаков свободной жидкости в брюшной полости;- при необходимости дифференциальной диагностики с другими заболеваниями органов брюшной полости. Задачи лапароскопической операции могут быть диагностическими, прогностическими и лечебными.Возможно выполнение чрезкожногодренирования брюшной полости под УЗ-наведением или лапароцентеза. Задачи лапароскопической операции:подтверждение диагноза острого панкреатита (и, соответственно, исключение других заболеваний брюшной полости, прежде всего острой хирургической патологии – мезентериального тромбоза и др.)К признакам ОП относятся: - наличие отёка корня брыжейки поперечной ободочной кишки; - наличие выпота с высокой активностью амилазы (в 2-3 раза превышающей активность амилазы крови);

  Лапароскопия показана:

• 
  Слайд 22
  

  -медленная редукция инфильтрата с нормализацией температуры тела и показателей воспаления- рассасывание!-уменьшение проявлений токсикоза+отсутствие уменьшения инф+ !амилаза крови= постпанкреатическая киста -прогрессирование признаков интоксикации +увели инф= расплавление и секвестрация

  Лечение во вторую стадию ( реактивную) зависит от формы и исхода

• 
  Слайд 23
  

  - если имеется образование более 5 см без тенденции к уменьшению на фоне консервативной терапии пункция под контролем УЗИ-если присутствует быстрый темп накопления жидкости с повышенным содержанием амилазыдренирование

  Тактика в отношении панкреатической кисты должна быть дифференцированной.

• 
  Слайд 24
  

  1. Инфицирование. 2. Кровотечение в полость кисты. 3. Перфорация кисты с прорывом в свободную брюшную полость с развитием перитонита. 4. Сдавление соседних органов с развитием механической желтухи, стеноза желудка, кишечной непроходимости и др.

  Осложнения псевдокисты поджелудочной железы:

• 
  Слайд 25
  

  Клинической формой острого панкреатита в фазе септической секвестрации (третья неделя от начала заболевания и более) является инфицированный панкреонекроз: - отграниченный – панкреатический абсцесс (ПА) - неотграниченный– гнойно-некротический парапанкреатит (ГНПП) различной степени распространённости

• 
  Слайд 26
  

  - прогрессирование клинико-лабораторных показателей острого воспаления на третьей неделе ОП. - маркеры острого воспаления (повышение фибриногена в 2 раза и более, высокие «С»-реактивный белок, прокальцитонин и др.) - КТ, УЗИ (нарастание в процессе наблюдения жидкостных образований, выявление девитализированных тканей и/или наличие пузырьков газа). - положительные результаты бактериоскопии и бакпосева аспирата, полученного при тонкоигольной пункции.

  Критерии ПА и ГНПП

• 
  Слайд 27
  

  При гнойных осложнениях ОП показано хирургическое вмешательство, целью которого является санация поражённой забрюшинной клетчатки.Вмешательство включает раскрытие, санацию и дренирование поражённой забрюшинной клетчатки.Основным методом санации гнойно-некротических очагов является некрсеквестрэктомия, которая может быть как одномоментной, так и многоэтапной, и достигается как минимально инвазивными,так и традиционными методами.

• 
  Слайд 28
  

  1. «Закрытый» - дренирование брюшной полости или забрюшинной клетчатки в условиях анатомической целостности полости сальниковой сумки или брюшной полости2. «Полуоткрытый» - выведение активных трубчатых дренажных конструкций в сочетании с введением резино-марлевых дренажей3. «Открытый» - предусматривает выполнение программированных ревизий и санаций забрюшинного пространства

  Методы дренирующих операций

• 
  Слайд 29
  

  - с закрытым дренированием-с дренированием и пролонгированной ирригацией- с лапаростомией, этапные санации и дренирование «по программе»- некрэтомия, оментобурсостомия и люмбостомия, этапные санации и дренированиие.- программтрованнаярелапаротомия с секвестрэктомией, санацией и дренированием.- программированная прямая панкреатоскопия с секвестрэктомией

  Панкреатонекрсеквестрэктомия: + по медицинским показаниям – различные виды резекцией и др. операции

• 
  Слайд 30
  
• 
  Слайд 31

  Спасибо за внимание