Содержание
-
РАЗРАБОТАЛПРЕПОДАВАТЕЛЬ:Догадаева Е. ГВласова Н. В.
ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕУЧРЕЖДЕНИЕ СРЕДНЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ«КРАСНОЯРСКИЙ МЕДИКО-ФАРМАЦЕВТИЧЕСКИЙ КОЛЛЕДЖФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНТСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮИ СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ» КОМПЬЮТЕРНАЯ ЛЕКЦИЯ ПО ТЕМЕ: Исследование спинномозговой жидкости ДИСЦИПЛИНА: МЕТОДЫ КЛИНИЧЕСКИХ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ ОТДЕЛЕНИЕ: ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА
-
Цереброспинальная жидкость (ЦСЖ, ликвор, спинномозговая жидкость) циркулирует между оболочками мозга, в его желудочках и спинномозговом канале. Головной и спинной мозг окружены тремя оболочками: наружной – твердой, средней – паутинной (лат. Arachnoidea) и внутренней – мягкой. Между паутинной и мягкой оболочками находится подпаутинное (субарахноидальное) пространство, единое для головного и спинного мозга, в котором и находится спинномозговая жидкость.
-
Образование ЦСЖ
Происходит в желудочках мозга путем пропотевания плазмы крови через стенки сосудов, а также секрецией клеток сосудистых сплетений. За сутки образуется в среднем 400-600мл ЦСЖ. Одновременно в субарахноидальном пространстве находится 100-150 мл жидкости, которая постоянно двигается, но это движение, в отличие от тока крови, не является кругооборотом. Спинномозговая жидкость перемещается от черепа вниз очень медленно, при этом в неё выделяются продукты обмена мозговой ткани. Постоянное движение жидкости ведет к её периодическому обновлению, которое происходит от 1 до 6 раз в сутки. Из субарахноидального пространства ликвор всасывается через сосуды твердой мозговой оболочки в ток крови.
-
Функции ликвора
К основным функциям ликвора относятся: механическая защита мозга от повреждений; удаление продуктов обмена мозговой ткани; транспорт метаболитов и биологически активных веществ; поддержание постоянства солевого состава, рН и осмотического давления тканей ЦНС; обеспечение стабильного окружения мозга, относительно нечувствительного к быстрым изменениям состава крови; респираторная функция. Нервные элементы, регулирующие дыхательную функцию, расположены на дне IV желудочка мозга. Изменение концентрации ионов К+, Н+ в ликворе приводит к изменению частоты и амплитуды дыхания.
-
Получение ликвора
Осуществляет врач путем прокола (пункции) в подпаутинное пространство. Чаще всего прокол делается между остистыми отростками III и IV или IV и V поясничных позвонков (люмбальная пункция). Без вреда для взрослого человека можно извлечь 8-10 мл спинномозговой жидкости.
-
Исследование ЦСЖ
Позволяет диагностировать энцефалит (воспаление головного мозга), серозный и гнойный менингит (воспаление твердой мозговой оболочки), арахноидит (воспаление паутинной оболочки), субарахноидальное кровоизлияние, травму и абсцесс головного мозга, опухоль ЦНС, туберкулез и сифилис головного мозга. ЦСЖ в двух стерильных пробирках немедленно после получения доставляют в лабораторию, где она сразу же должна быть исследована, так как при хранении форменные элементы в ней быстро разрушаются. В лаборатории определяют физические свойства ликвора, проводят его микроскопическое и химическое исследование.
-
Физические свойства ликвора
К физическим свойствам ликвора относятся цвет, прозрачность, относительная плотность, наличие фибринозной пленки. Цвет.В норме ликвор бесцветен, как вода. При патологии он может приобретать красный или желтый цвет. Красный цвет ЦСЖ зависит от наличия в ней крови, что может быть при свежем кровоизлиянии в субарахноидальное пространство, травме мозга, а также при случайном ранении сосудов во время пункции. Случайную примесь крови от кровоизлияния отличают при помощи центрифугирования спинномозговой жидкости. При случайной примеси крови надосадочная жидкость бесцветна, а при кровоизлияниях имеет красный или бурый цвет.
-
Желтый цвет ликвора называется ксантохромия(от греч. хanthosжелтый + chroma цвет).Различают геморрагическую и застойную ксантохромию. Геморрагическая ксантохромия встречается при старых субарахноидальных кровоизлияниях и обусловлена наличием в ликворе билирубина, который образовался при распаде гемоглобина эритроцитов. Застойная ксантохромия является результатом замедления тока крови в сосудах мозга, что сопровождается усиленным пропотеванием плазмы крови, имеющей желтый цвет, в спинномозговую жидкость.
-
Прозрачность. В норме ликвор абсолютно прозрачен. Его мутность может быть обусловлена большим количеством клеточных элементов (лейкоцитов, эритроцитов) или присутствием микроорганизмов. Мутность, обусловленная форменными элементами крови, после центрифугирования исчезает, а зависящая от микроорганизмов остается. Легкая опалесценция ликвора наблюдается также при содержании в нем большого количества фибриногена.
-
Фибринозная пленкапоявляется при стоянии спинномозговой жидкости, содержащей очень большое количество фибриногена, что часто встречается при туберкулезном и серозном менингитах. Фибринозной пленкой называют полупрозрачное сплетение нитей фибрина, опускающееся в виде конуса от поверхности к дну пробирки.
-
Чтобы не пропустить наличие фибринозной пленки, спинномозговую жидкость собирают в 2 пробирки: из одной делают все анализы, а другую оставляют стоять, предохраняя от сотрясений, на 1 сутки для образования фибринозной пленки. Относительная плотность ликвора в норме составляет 1,003-1,008.
-
Микроскопическое исследование ЦСЖ
Предусматривает определение цитоза, то есть количества лейкоцитов в единице объема и дифференциацию клеточных элементов. Микроскопию следует проводить как можно скорее после взятия жидкости (в течение 30минут), так как клетки в ней быстро разрушаются. Подсчет цитоза производится аналогично счету клеток крови в счетной камере. Но поскольку клеток в ликворе значительно меньше, для их счета пользуются камерой большего объема – Фукса-Розенталя (емкость 3,2мкл). По этой же причине жидкость не разводят, а только добавляют к ней 1/10 объема краски для разрушения эритроцитов и подкрашивания клеточных ядер.
-
Унифицированный метод подсчета количества форменных элементов в ликворе
Принцип. Подсчитывают количество лейкоцитов в счетной камере Фукса-Розенталя после разрушения эритроцитов. Реактив: 10% раствор уксусной кислоты, подкрашенный метиловым фиолетовым (ледяная уксусная кислота 5мл, вода до 50мл + метиловый фиолетовый 0,1мл). Специальное оборудование: микроскоп, камера Фукса-Розенталя, смесители для подсчета лейкоцитов (меланжеры).
-
Ход исследования. В меланжер (смеситель) для лейкоцитов набирают раствор уксусной кислоты до метки «I», затем до метки «II» набирают ЦСЖ. Раствор уксусной кислоты разрушает эритроциты, а метиловый фиолетовый подкрашивает лейкоциты в синий цвет, что облегчает их подсчет. Встряхивают меланжер, перемешивая содержимое. Предварительно выпустив первую каплю, заполняют содержимым меланжера счетную камеру Фукса-Розенталя и считают лейкоциты по всей сетке (в 256 квадратах) при малом увеличении микроскопа (окуляр 15 Х, объектив 8Х).
-
Расчет количества лейкоцитов в 1мкл ведется по формуле: Х = , где А – количество подсчитанных лейкоцитов в камере Фукса-Розенталя. Примечание. При отсутствии смесителя допускается смешивание ликвора с реактивом на часовом стекле: 10 капель ликвора и 1 капля реактива. После тщательного перемешивания полученной смесью заполняют камеру. Подсчитывать количество форменных элементов в ликворе можно также с реактивом Самсона, который красит медленнее – 10-15 минут, но дает более отчетливую картину. Состав реактива Самсона: фуксин (спиртовой раствор 1:10) 2,5мл; ледяная уксусная кислота 30,0мл; карболовая кислота 2,0г; вода дистиллированная до 100мл. Ход исследования и расчет, как в унифицированном методе.
-
Содержание лейкоцитов в ЦСЖ, полученной при люмбальной пункции, в норме составляет 0-5 клеток в 1мкл, или 0-5·106/л. Цитоз ликвора из желудочков мозга 0-1/мкл. У детей цитоз выше, чем у взрослых. С возрастом он постепенно падает. Увеличение количества клеточных элементов в ЦСЖ (плеоцитоз) наблюдается при воспалительных процессах мозговых оболочек и органических поражениях вещества мозга (опухоли, абсцесс, сифилис), а также при травмах, кровоизлияниях и др. Максимальный плеоцитоз – до 2000-5000·106/л бывает при гнойном менингите и абсцессе мозга.
-
Количество эритроцитов
Подсчитывают в счетной камере Горяева так же, как в крови. Для этого ЦСЖ с примесью крови разводят в 10 раз 0,9% раствором хлорида натрия (0,2мл раствора + 0,02мл ликвора). Количество эритроцитов в 1мкл ЦСЖ определяют, умножая число эритроцитов, подсчитанных в пяти больших квадратах камеры Горяева, на 500. Эритроциты могут быть обнаружены и в прозрачной бесцветной жидкости - при содержании менее 700 эритроцитов в 1мкл спинномозговой жидкости её цвет не меняется. 900-1000 эритроцитов в 1мкл придают жидкости опалесценцию; при наличии 2000 эритроцитов появляется едва заметное розовое окрашивание; при наличии 4000-5000 эритроцитов жидкость приобретает явно красный цвет. Для диагностики внутричерепного кровотечения имеет значение не только количество эритроцитов, но и нарастание их числа при повторном исследовании спинномозговой жидкости.
-
Дифференциация клеточных элементов в ликворе
может проводиться: -в счетной камере одновременно с подсчетом цитоза; -в препаратах, окрашенных по Розиной, Возной, Алексееву. В практической работе чаще используют первый метод. Дифференциация клеточных элементов в счетной камере Реактивы, оборудование и ход исследования такие же, как при унифицированном методе подсчете цитоза. В счетной камере с сухой системой (окуляр 15Х или 10Х, объектив 40Х) можно дифференцировать почти все клеточные элементы. Реактив окрашивает ядра клеток в красновато-фиолетовый цвет, цитоплазма остается бесцветной. При этом обращают внимание на величину клеток, форму и расположение ядра, ядерно-цитоплазматическое отношение, наличие включений в цитоплазме и т.д.
-
Лимфоциты
По величине сходны с эритроцитами, имеют округлое ядро и узкий неокрашенный ободок цитоплазмы. Лимфоциты в небольшом количестве (до 10 на камеру Фукса-Розенталя) встречаются в нормальной жидкости. Увеличение количества лимфоцитов называется лимфоидный плеоцитоз. Нерезкое увеличение их количества наблюдается при опухолях ЦНС. Значительный и резко выраженный лимфоидный плеоцитоз бывает при хронических воспалительных процессах оболочек мозга (туберкулезный менингит, арахноидит), в послеоперационном периоде (через несколько дней после операции вслед за нейтрофильнымплеоцитозом).
-
Плазматические клетки
- крупнее лимфоцитов, имеют круглое ядро, расположенное эксцентрично. Фуксин хорошо окрашивает их ядро и цитоплазму. Плазматические клетки обнаруживаются только при патологии: при хроническом течении воспалительных процессов мозга и его оболочек (энцефалит, туберкулезный менингит), при вяло текущем заживлении после операций на ЦНС.
-
Макрофаги
– клетки округлой или неправильной формы, с большими ядрами, отодвинутыми к периферии клетки, цитоплазма содержит включения и вакуоли. В нормальном ликворе макрофагов нет. Появление их в послеоперационном периоде свидетельствует о нормальном заживлении раны. Макрофаги с наличием в цитоплазме капель жира называются зернистые шары (липофаги, клетки с жировой дистрофией).
-
Нейтрофилы
имеют такой же вид, как нейтрофилы периферической крови, но часто вследствие цитолитических свойств ликвора они подвергаются изменениям (лизис ядра, распад клеток, наличие голых ядер). Нейтрофилы обнаруживаются в ликворе при наличии в нем свежей крови и после операций на ЦНС. Наличие в ликворе нейтрофилов даже в минимальных количествах указывает на воспалительный процесс. Преобладание в ликворе неизмененных нейтрофилов свидетельствует об остром воспалении, присутствие измененных – указывает на затухание воспалительного процесса. Выраженный нейтрофильныйплеоцитоз характерен для гнойного менингита.
-
Эозинофилы
Можно определить по характерной равномерной блестящей зернистости. Появляются при субарахноидальных кровоизлияниях, менингитах (токсических, туберкулезных, сифилитических), а также при паразитарных заболеваниях ЦНС (цистицеркоз, эхинококкоз). Эпителиальные клетки (клетки мезотелия, арахноэндотеля), выстилающие подпаутинное пространство, в ликворе встречаются редко. В камере они по виду похожи на клетки плоского эпителия. Обнаруживаются в ЦСЖ при опухолях мозговых оболочек, иногда при воспалительных процессах.
-
Химическое исследование ликвора
Ликвор имеет сложный биохимический состав. Он содержит белки, аминокислоты, витамины, ферменты, гормоны, минеральные вещества. Спинномозговой жидкости свойственно постоянство химического состава с незначительным содержанием белка.
-
Белок
В норме содержание белка в ликворе, полученном при люмбальной пункции, составляет 0,2-0,3 г/л. Максимальное увеличение количества белка характерно для венозного застоя в ЦНС, особенно при сочетании застоя с нарушением циркуляции жидкости, что наблюдается при опухолях спинного мозга (до 20г/л и более). Значительное повышение белка в ликворе бывает при субарахноидальных кровоизлияниях. При воспалительном процессе оболочек мозга количество белка также увеличивается, но не в такой степени, как при застойной жидкости. Для выявления повышенного содержания белка в ликворе используется реакция Панди (качественная проба на белок).
-
Определение глобулинов осаждением с карболовой кислотой (реакция Панди)
Принцип. Реакция основана на осаждении глобулинов насыщенным раствором карболовой кислоты. Реактив: насыщенный раствор карболовой кислоты. 100г карболовой кислоты растворяют в 1л воды, встряхивают и оставляют стоять вначале в термостате при 37˚С на 6-8 часов, а затем при комнатной температуре 7 дней. Сливают надосадочную жидкость, которая используется в качестве реактива. Ход исследования. На часовое стекло или стекло с лункой, помещенное на черную бумагу, наливают 1мл реактива и по краю наслаивают 1-2 капли ликвора.
-
Оценка результатов. В случае положительного результата в месте соприкосновения реактива с ликвором образуется молочно-белое облачко, переходящее в муть. Для обозначения результатов пробы Панди пользуются системой четырех плюсов: слабая опалесценция 1+, заметная опалесценция 2+, умеренное помутнение 3+, значительное помутнение 4+. Количественное определение белка в ЦСЖ проводят унифицированным методом с 6% сульфосалициловой кислотой.
-
Определение количества белка в ликворе с сульфосалициловой кислотой
Принцип. Сульфосалициловая кислота вызывает коагуляцию белка с образованием мутности, интенсивность которой пропорциональна концентрации белка. Реактивы. 1. 6% раствор сульфосалициловой кислоты (ССК). 2. 14% раствор сульфата натрия (безводного). 3. Рабочий раствор – готовят перед употреблением путем смешивания равных объемов реактивов 1 и 2. 4. 0,9% раствор хлорида натрия. 5. 1% раствор альбумина для построения калибровочного графика. Специальное оборудование: фотоэлектроколориметр.
-
Ход исследования. В пробирку (опыт) наливают 5мл свежеприготовленного рабочего раствора и 0,5мл ликвора. В другую пробирку (контроль) наливают 5мл 0,9% раствора хлорида натрия и 0,5 мл ликвора. Тщательно перемешивают содержимое обеих пробирок. Через 10 минут измеряют интенсивность помутнения на ФЭКе при длине волны 410-480нм (сине-фиолетовый светофильтр) в кювете 10мм, против содержимого контрольной пробирки. Расчет количества белка ведут по калибровочному графику. Построение калибровочного графика. Из калибровочного раствора готовят разведения и обрабатывают их как опытную пробу. В 5 пробирок наливают соответственно 0,05; 0,1; 0,2; 0,5 и 1мл раствора альбумина и в каждую из них доливают 0,9% NaCl до объема 10мл. Концентрация белка в этих растворах составляет соответственно 0,05; 0,1; 0,2; 0,5 и 1г/л.
-
Белки спинномозговой жидкости состоят из двух основных фракций: альбуминов и глобулинов. Отношение глобулиновой фракции к альбуминам колеблется в пределах 0,2-0,3 (2:10-3:10). При воспалительных заболеваниях происходит увеличение количества в основном крупнодисперсных белков-глобулинов, что и выявляется глобулиновой реакцией Нонне-Апельта.
-
Определение глобулинов высаливанием (реакция Нонне-Апельта)
Принцип. Реакция основана на свойстве солей в определенной концентрации (полунасыщенного раствора сульфата аммония) осаждать избирательно глобулины. Реактив: насыщенный раствор сернокислого аммония. 85г соли растворяют в 100мл воды при кипячении, полученный раствор выдерживают 48 часов при комнатной температуре и фильтруют. Реакция раствора нейтральная (рН 7,0-7,1). Ход исследования. В одну пробирку (опыт) вносят 0,5мл ликвора и 0,5мл насыщенного раствора сульфата аммония, перемешивают. Получается полунасыщенный раствор сернокислого аммония. В другую пробирку (контроль) наливают 1мл дистиллированной воды. Сравнивают прозрачность содержимого опытной и контрольной пробирок на черном фоне.
-
Оценка результатов. Проба считается положительной, если помутнение в опытной пробирке появится в течение 3-х минут. Позднее помутнение может произойти и в нормальной спинномозговой жидкости. Результаты пробы оцениваются по системе четырех плюсов так же, как проба Панди. Реакция позволяет отличить нормальное содержание глобулинов в ликворе от патологически увеличенного. Более достоверное представление о содержании глобулинов и их фракций дает электрофорез белков ликвора.
-
Глюкоза
В норме cодержание глюкозы в ликворе составляет 2,7-4,4 ммоль/л. Для определения глюкозы в ликворе используют те же методы, что и для глюкозы крови (чаще всего глюкозооксидазный, ортотолуидиновый, с помощью полосок ФАН). Хлориды В норме содержание хлоридов в ЦСЖ составляет 118-132 ммоль/л. При менингитах (как туберкулезных, так и гнойных) количество глюкозы и хлоридов в ЦСЖ падает.
-
Характеристика ликвора при некоторых заболеваниях ЦНС
Люмбальный ликвор в норме. У здоровых людей ликвор, полученный при люмбальной пункции, представляет собой бесцветную и прозрачную, как вода, жидкость слабощелочной реакции (рН 7,35-7,4) с относительной плотностью 1,003-1,008. Содержит 0,2-0,3г/л белка; 2,7-4,4ммоль/л глюкозы; 118-132ммоль/л хлоридов. При микроскопическом исследовании выявляется 0-5 клеток в 1мкл (преимущественно лимфоциты). При ряде заболеваний ЦНС ликвор имеет сходные свойства, что позволило выделить три лабораторных синдрома патологического ликвора: синдром серозного ликвора, синдром гнойного ликвора и синдром геморрагического ликвора (табл. 17).
-
Основные синдромы патологического ликвора
-
Гнойный менингит
может быть вызван менингококками, стрептококками и другими гноеродными кокками. Нередко развивается как осложнение гнойного отита, при травмах черепа. На второй-третий день заболевания появляется выраженный плеоцитоз (до 2000-3000·106/л), который очень быстро нарастает. Ликвор становится мутным, гнойным. При отстаивании образуется грубая фибринозная пленка. Подавляющее большинство форменных элементов составляют нейтрофилы. Резко повышается содержание белка (до 2,5-3,0г/л и более). Глобулиновые реакции положительные. Содержание глюкозы и хлоридов снижено с первых дней болезни.
-
Серозный менингит
могут вызывать туберкулезные микобактерии, вирусы Коксаки и ЕСНО, эпидемического паротита, герпеса и др. Наиболее тяжелой формой серозного менингита является туберкулезный менингит.
-
Туберкулезный менингит
Характерным признаком является повышение давления спинномозговой жидкости. В норме ликвор выделяется со скоростью 50-60 капель в минуту, при повышенном давлении ликвор вытекает струей. Жидкость чаще прозрачная, бесцветная, иногда опалесцирует. У большей части больных в ней образуется тонкая фибринозная сеточка. Цитоз в разгар заболевания достигает 200·106/л и больше, преобладают лимфоциты. Уровень белка повышен до 0,5-1,5г/л. Глобулиновые реакции положительны. Заметно снижена концентрация глюкозы и хлоридов. Решающим в диагностике туберкулезного менингита является обнаружение в фибринозной пленке микобактерий туберкулеза.
-
Эпидемический энцефалит
Спинномозговая жидкость чаще прозрачная, бесцветная. Плеоцитоз умеренный, до 40·106/л, лимфоидного характера. Уровень белка в норме или слегка повышен. Глобулиновые реакции слабо положительные.
-
Черепно-мозговая травма
Одним из ведущих признаков черепно-мозговой травмы является примесь крови в ЦСЖ (красный цвет разной интенсивности). Примесь крови может быть симптомом других поражений ЦНС: разрыва аневризмы сосудов мозга, геморрагического инсульта, субарахноидального кровоизлияния и др. В первые сутки после кровоизлияния жидкость после центрифугирования становится бесцветной, на вторые сутки появляется ксантохромия, которая исчезает через 2-3 недели. Увеличение содержания белка зависит от количества излившейся крови. При массивных кровоизлияниях содержание белка достигает 20-25г/л. Развивается умеренный или выраженный плеоцитоз с преобладанием нейтрофилов, которые постепенно заменяются лимфоцитами, макрофагами. Нормализация ликвора наступает через 4-5 недель после травмы.
-
Опухоль ЦНС
Изменения в ликворе зависят от локализации опухоли, её размера и контакта с ликворным пространством. Жидкость может быть бесцветной или ксантохромной при блоке субарахноидального пространства. Содержание белка незначительно повышается, но при блоке ликворных путей, опухолях спинного мозга выявляется резкое увеличение содержания белка, глобулиновые пробы положительные. Цитоз не превышает 30·106/л, в основном лимфоидный. При локализации опухоли вдали от ликворных путей ЦСЖ может быть без изменений.
-
-
-
-
-
Нет комментариев для данной презентации
Помогите другим пользователям — будьте первым, кто поделится своим мнением об этой презентации.