Презентация на тему "Туберкулез костей и суставов"

Содержание

• 
  Слайд 1

  Туберкулез костей и суставов

• 
  Слайд 2
  

  Туберкулез костей и суставов — специфический первично-хронический остеомиелит; инфекционное поражение костей и суставов, вызванное микобактериями туберкулезного комплекса (M. tuberculosis complex , вкл. M. tuberculosis, M. africanum, M. microti, M. сanetti и M. bovis, в том числе вакцинный штамм M. Bovis BCG).

• 
  Слайд 3
  

  Клиническая классификация туберкулеза костей и суставов  Клинические формы заболевания  1)Туберкулезный остит (остеомиелит) 2)Туберкулезный артрит: А) Остеоартрит Б) Синовит 3) Туберкулезный спондилит 4) Туберкулезный тендовагинит

• 
  Слайд 4
  

  Туберкулезный остит (остеомиелит) Стадии активного воспалительного процесса:  Первичныйограниченный неосложненный очаг (остит) в пределах кости или ее сегмента (эпифиза, метафиза и т.д.);  Прогрессирующийнеосложненный остит в пределах кости; Прогрессирующий осложненный остит с абсцессами, свищами, реактивным (неспецифическим!) артритом;  Прогрессирующий остит с тотальным разрушением  сегмента кости  Клиника Локальный  отек,  объемные  параоссальные  образования   (безболезненные   или   малоболезненные,  с  признаками  флуктуации  и  гиперемией),  часто  —  без  изменений  общего  статуса;  умеренный суставной синдром без существенного уменьшения объема и болезненности движений в суставах; нарушение опорности конечности;

• 
  Слайд 5
  

  Туберкулезный артрит 1) Остеоартрит Стадии активного воспалительного процесса: I – околосуставной остит; II – прогрессирующий остеоартрит с ограниченным поражением одной кости; ограниченный синовит; III - прогрессирующий остеоартрит с распространенным  поражением костей, образующих сустав; распространенный синовит;  IV – тотальное разрушение сустава 2) Синовит Клиника Боли при пассивных и активных движениях в суставе; суставной синдром — отек, контрактура и тугоподвижность; околосуставной остеопороз, краевые эрозии и постепенное сужение суставной щели  - триада Фемистера

• 
  Слайд 6
  

  Туберкулезный спондилит Возраст: чаще после 30 лет; крайне редко в 1 год жизни (течение более тяжелое) Стадии активного воспалительного процесса: I – первичный остит ; II – прогрессирующий остит в пределах тела позвонка;  III – прогрессирующий остит, осложненный околопозвоночными абсцессами (свищами); ограниченный или распространенный прогрессирующий спондилит без или с околопозвоночными абсцессами;  IV – прогрессирующий спондилит с тотальным  разрушением одного или нескольких позвонков Клиника Чаще одноплоскостная (кифоз) деформация позвоночника; неврологические нарушения (парезы — в 40% наблюдений, грубые параличи — в 12%).

• 
  Слайд 7
  
• 
  Слайд 8
  
• 
  Слайд 9
  
• 
  Слайд 10
  
• 
  Слайд 11
  

  Осложнения 1. Воспалительные: абсцессы, свищи 2. Ортопедические:Деформации костей и конечностей, реактивный артрит, контрактура, патологические переломы, изменения длины, сегмента конечности, нестабильность сустава - вывих, подвывих, тугоподвижность сустава, деформации позвоночника (патологический кифоз, лордоз, сколиоз,  смешанные). 3. Общие хирургические, неврологические и нейротрофические: болевой синдром, миело-(радикуло-)патия: парезы, параличи, нарушения функции тазовых органов, пролежни Остаточные явления Обызвествленные абсцессы мягких тканей, ограниченные обызвествленные, костные очаги, хронический синовит

• 
  Слайд 12
  

  Разрушение позвонка с формированием паравертебрального и эпидурального  абсцессов (а, б); разрушение трех позвонков с формированием грубого кифоза и паравертебральногообызвествленного абсцесса (в) (абсцессы обозначены стрелками)

• 
  Слайд 13
  

  Клинические проявления туберкулеза костей и суставов:  А — деформация позвоночника при туберкулезном спондилите;  Б — деформация сустава при туберкулезном артрите голеностопного сустава;  В — хроническая гранулирующая рана при туберкулезе  малоберцовой кости; Г— свищ-язва при туберкулезном поражении грудины

• 
  Слайд 14
  

  Диагностика  • проявления  хронической  интоксикации:  утомляемость,   слабость,   потливость,   субфебрильная   температура;   микрополиадения;   одышка,    частые  респираторные  инфекции  в  анамнезе  и т. д.; • увеличение размеров и кальцинация лимфатических  узлов  средостения,  инфильтраты  в  ткани легких; • изменения клинических анализов крови — увеличение числа лимфоцитов, повышение СОЭ; • результаты кожных диагностических тестов: –      туберкулиновых      (tuberculin      skin      tests,  TST)  —  RM  2ТЕ, градуированной  пробе.  Гиперергические реакции рассматривают как  подтверждение    активной    туберкулезной  инфекции;  нормергические  и  отрицательные  реакции  не  исключают наличия  и  активности специфического процесса в организме; –    диаскинтеста,    основанного    на    местной реакции   на   введение   антигенов   ESAT6   и   CFP10, характерных для вирулентных штаммов  M.  tuberculosis   и M.  bovis ,  не  содержащихся в вакцинном штамме  M.bovis  BCG и в нетуберкулезных микобактериях; –   IGRA   (interferon   gamma   release   assay)   тестах  —  T-SPOT,  ELISPOT,  QuantiFERON  количественной  оценки  освобождения  интерферона-гамма  (INF-γ)  в  ответ  на  введение  антигенов ESAT6 и CFP10

• 
  Слайд 15
  

  Диагностика  Рентгенография КТ МРТ Критерии лучевой диагностики: • очаг  деструкции   в  длинных  трубчатых  костях  чаще   локализуется   в   эпиметафизах ,   реже — изолированно в эпифизе или метафизе.  Среди плоских костей чаще поражаются грудина и ребра, среди губчатых — таранная и пяточная кости; деструкция суставных поверхностей, в том числе изолированная деструкция хряща (хондрит) (рис. 6);  • параоссальные (параартикулярные, паравертебральные) образования (абсцессы, свищи)  (см. рис. 5,  б,рис. 7, 8); • расширение суставной щели и параартикулярный отек (характерны для артрита) (рис. 9); • деструкция тел позвонков с формированием кифоза (см. рис. 8)

• 
  Слайд 16
  

  Очаг деструкции в эпиметафизе большеберцовой кости (обозначен стрелками) с секвестрами

• 
  Слайд 17
  

  Туберкулезный остит грудины (а) и ребра (б): а — аксиальный срез КТ: очаг деструкции в грудине с секвестром по задней поверхности (обозначен сплошной стрелкой) и отеком мягких тканей по передней поверхности прилежащего ребра  (обозначен прерывистой стрелкой); Б — 3D КТ: деструкция переднего отдела костной части IV ребра слева

• 
  Слайд 18
  

  Туберкулезный остит пяточной кости. Субтотальный полицикличный очаг деструкции на фоне реактивного склероза, занимающий практически всю пяточную кость

• 
  Слайд 19
  

  БЦЖ-хондрит проксимального эпифиза большеберцовой кости с формированием абсцесса голени. Аксиальный (а) и сагиттальный (б) МРТ-срезы. Поражение хряща и свищевой ход отмечены узкими стрелками, нижний край абсцесса — толстой стрелкой

• 
  Слайд 20
  

  Туберкулез ребра. Деструкция ребра с паракостальным  объемным образованием с жидким содержимым

• 
  Слайд 21
  

  Диагностика Патоморфологическое   исследование  . Для подтверждения   диагноза   «костно-суставной   туберкулез»   проводят   цитологическое   исследование   содержимого    (отделяемого)    из    свищей,    пунктатов  патологических  очагов,  биопсии  мягких  тканей,  трепан-биопсии  костных  очагов.  Для  гистологического  исследования  используют  любой  тканевой  материал,  полученный при соскобе, биопсии или операции. Бактериологические исследования используют для верификации диагноза [4]: • микроскопия с окраской по Цилю–Нильсену для  обнаружения кислотоустойчивых бактерий (КУБ); • люминесцентная микроскопия с окраской аурмином О; • посев на жидкие (BactecMGit) и твердые среды  (Иенсена–Левенштейна, Финна); молекулярно-генетическая диагностика, включающая сполиготипирование, ПЦР, а также тестирование генов, ответственных за лекарственную устой- чивость микобактерий.

• 
  Слайд 22
  

  Дифференциальная диагностика  С учетом ведущих клинических синдромов туберкулез костей и  суставов у детей дифференцируют с: • деструктивными поражениями скелета : хроническими воспалительными инфекционными и аутоиммунными поражениями — артритами, остеомиелитами, опухолями костей; бруцеллезом( газ внутри диска, паравертебральные массы минимальны,отстутствиегиббусной деформации, на МРТ -  структура тела позвонка и кортикальные края интактны несмотря на остеомиелит), пиогеннной инфекцией (при туберкулезе хроническое течение и медленная прогрессия, отсутствие склеротических и реактивных изменений,намрт  относительное сохранение диска, часто поражены соседние структуры, диспропорционально большие паравертебральные массы, особенно с кальцификатами, сублигаментарное распространение процесса на 3 и более позвонков) • заболеваниями, протекающими с формированием деформаций опорно-двигательного аппарата, в том числе с врожденными порока- ми развития скелета, посттравматическими изменениями;

• 
  Слайд 23
  

  • дегенеративно-дистрофическими поражениями суставов (артрозы) и позвоночника (остеохондроз), включая остеохондропатии, ишемические некрозы костей и т. д. При дегенаритвных спондилитах клиники нет, межпозвоночное пространство без выраженного сужения,

• 
  Слайд 24
  

  Лечение Комплексная противотуберкулезная химио­терапия (ПТХТ) проводится по режимам и схемам, определенным нормативными документами (При- казNo 109 Минздрава; Клинические рекомендации по химиотерапии туберкулеза; Клинические рекомендации по химиотерапии туберкулеза у детей) в соответствии с установленной лекарственной чувствительностью микобактерий. ПТХТ начинают при установлении диагноза. Длительность этиотропной терапии в предоперационном периоде определяется сроком, необходимым для организации перевода ребенка в специализированное отделение хирургии костно-суставного туберкулеза у детей. После опера- ции терапию продолжают на фоне реабилитационно-восстановительного лечения. Особенностью ПТХТ при поствакцинальных костных осложнениях является исключение пиразинамида из схем лечения ввиду естественной устойчивости вакцинного штамма к этому препарату

• 
  Слайд 25
  

  2 .  Хирургическое лечение активного костно-суставного туберкулеза проводят в специализированной детской  хирургической клинике ФГБУ СПбНИИФ (г Санкт-Петербург). Общие подходы в соответствии с принципами радикальной,  радикально - восстановительной  и  реконструктивной   хирургии  костно-суставного  туберкулеза изложены  в  “Национальных  рекомендациях  по диагностике  и  лечению  костно-суставного  туберкулеза”  [готовятся к  утверждению ].  Особенности операций у детей: Оститы:   1)аутопластику у не закончивших рост детей не проводят,  2) для замещения очаговых  дефектов  костей используют как аллокость,   так  и небиологические резорбируемые биокомпозитные материалы - гидроксиапатит, би-и трикальцифосфат, медицинские марки сульфата кальция; 3) пластику метаэпифизарных дефектов осуществляют с раздельным заполнением дефектов эпифиза и метафиза 

• 
  Слайд 26
  

  ​​ Артриты:  ​  1)резекцию  суставов у не  закончивших  рост детей не проводят;​ 2) при  реконструкции суставов обязательно  восстанавливают опорность  и  стабильность  сустава  ​ путем одномоментных или этапных корригирующих параартикулярных остеотомий; ​ Спондилиты:​ 1)многоэтапные  радикальные  реконструктивно-корригирующие операции  выполняют ,  по  возможности,​  одномоментно  (одна хирургическая сессия, один наркоз);​ 2) обязательный компонент вмешательства -инструментальная коррекция и фиксация деформации

• 
  Слайд 27

  Спасибо за внимание!