Содержание
-
Возрастные особенности системы пищеварения у детей
доцент кафедры пропедевтики педиатрии ОНМедУ д.мед.н. Величко В.И. Одесса - 2013
-
Пищеварительная система – это совокупность органов, осуществляющих механическую и химическую переработку пищи, извлечение из нее питательных веществ и их всасывание, а также выведение образовавшихся шлаков.
-
Эмбриогенез органов пищеварения
7-8 день – из энтодермы начинается организация первичной кишки. 12-й день – разделение первичной кишки на 2 части: 1.Внутризародышевую (будущий пищеварительный тракт) 2.Внезародышевую (желточный мешок) Вначале первичная кишка имеет ротоглоточную и клоакальную мембраны. На3-й неделе - расплавление ротоглоточной, На 3-м месяце – клоакальной мембраны. К концу 1 меснамечаются 3 части первичной кишки: передняя, средняя и задняя; происходит замыкание первичной кишки в виде трубки.
-
С1-й недели эмбриогенеза начинается образование различных отделов пищеварительного тракта
-
ЭМБРИОГЕНЕЗ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА
С 16-20-й недели ЖКТ начинает функционировать как орган пищеварения: уже выражен глоточный рефлекс, желудочный сок содержит пепсиноген, кишечный – трипсиноген Плод заглатывает и переваривает большое количество амниотической жидкости (в конце внутриутробного периода – до 450 мл/сут), которая по составу близка к внеклеточной жидкости и служит для плода дополнительным источником питания
-
Пищеварительная система
Представлена пищеварительным трактом и железами, выделяющими секрет, необходимый для процессов пищеварения. Пищеварительный тракт состоит из частей последовательно переходящих одна в другую: ротовой полости, глотки, пищевода, желудка, кишечника. Органы пищеварительной системы обильно снабжены кровеносными и лимфатическими сосудами, а также нервами, посредством которых регулируется деятельность этих органов.
-
К моменту рождения пищеварительный тракт ребенка является одной из наиболее зрелых систем организма, но адаптирован к питанию исключительно грудным молоком
-
Пищеварительные органы ребенка обладают рядом морфологических и физиологических особенностей, связанных с состоянием его ЦНС, возрастом и продолжающимся развитием. Особенности эти наиболее ярко выражены в грудном возрасте, когда аппарат пищеварения приспособлен главным образом для усвоения молока матери, переваривание которого требует наименьшего количества ферментов. Ребенок рождается с уже хорошо выраженным рефлексом сосания и глотания. Акт сосания обеспечивается анатомическими особенностями полости рта новорожденного и ребенка грудного возраста.
-
Ротовая полость
Относительно мала (заполнена языком) Язык короткий, широкий и толстый (относительно больших размеров) В центре верхней губы имеется выступающий вперед валик (3-4 мм) Поперечная складчатость на губах (у новорожденного) Достаточно развитая мускулатура губ и щек В толще щек – плотные жировые подушечки – комочки Биша
-
Слизистая оболочка нежная (легко ранима), ярко-красного цвета, богато снабжена кровеносными сосудами и относительно сухая По краю челюстных отрезков имеется дупликатура слизистой оболочки (она при сосании плотно охватывает грудь матери) По средней линии неба – узелки Бона – желтоватые образования представляющие собой ретенционные кисты слюнных желез, исчезающие к концу 1-го мес и не имеющие патологического значения
-
Слюнные железы
Слюна – результат секреции 3-х пар слюнных желез (околоушных, подчелюстных, подъязычных) и большого количества мелких железок слизистой оболочки полости рта. Функция слюнных желез начинает появляться после рождения ребенка, однако слюны образуется мало (это обуславливает сухость слизистой оболочки) Дефицит слюны до 3-4-го мес. Развитие слюнных желез заканчивается к 3-4 мес.
-
С 4-6 мес. секреция слюны значительно увеличивается –физиологическое слюнотечение (саливация), что является следствием неспособности детей глотать слюну. К концу первого года жизни в течение суток продукция слюны достигает 150 мл, что составляет 10 % секреции слюны у взрослого человека. Реакция слюны у новорожденных нейтральная или слабокислая, поэтому возможно частое инфицирование ротовой полости Candida albicans с развитием молочницы (soor). Также достаточно часто у детей возникает стоматит. С первых дней жизни в ней содержится амилазу, которая расщепляет полисахариды до моносахаридов, однако в ротовой полости полное расщепление не происходит. Бактерицидные свойства слюны у детей выражены меньше, чем у взрослых.
-
Глотка
У детей раннего возраста вход в гортань лежит высоко над нижне-задним краем небной занавески и соединен с полостью рта; благодаря этому пища движется по сторонам от выступающей гортани через сообщение между полостью рта и глоткой. Поэтому ребенок может дышать и глотать пищу одновременно, не прерывая сосание.
-
Пищевод
Более выражена воронкообразная форма Вход в пищевод у новорожденного расположен между III-IV шейными позвонками, с возрастом опускается: к 2-м годам – на уровне IV-Vпозвонков, в 12 лет – на уровне VI-VII позвонков Переход пищевода в желудок во все периоды детства – на уровне X-XIгрудных позвонков Относительно большие размеры (длина): Расстояние от зубов до входа в желудок: 20 + n , где n – возраст ребенка (лет) Ширина пищевода у новорожденного – 7-8 мм; к 1 году – 1 см; к 12 годам – 1,5 см.
-
Недостаточное развитие мышечных волокон и эластической ткани Полное отсутствие желез Хорошая васкуляризация В пищеводе различают 3 части – шейную, грудную и брюшную и 3 анатомических сужения: в начальной части, на уровне бифуркации трахеи диафрагмальное. У новорожденных и детей первого года жизни анатомические сужения пищевода выражены относительно слабо.
-
Вне акта глотания переход глотки в пищевод закрыт и пищевод является тонически напряженной мышечной трубкой, лишенной просвета Ограничивают ее верхний и нижний пищеводные сфинктеры Верхний – расположен на границе между глоткой и пищеводом и образован утолщением поперечно-полосатых мышц Нижний – представлен складкой слизистой оболочки, мышечными структурами и розеткой кардии В норме сфинктеры пищевода плотно закрыты, давление в них достаточно высокое: в верхнем – 80-120 мм ртст, а в нижнем – минимум 15 мм рт ст. Перистальтика пищевода возникает при глотательных движениях
-
ПРОЦЕСС ГЛОТАНИЯ
Проглатывание пищи – не простое прохождение ее по трубке пищевода, а активная, строго координированная деятельность этого органа В акте глотания принимают участие более 20 мышц, действующих синхронно друг с другом и с дыхательной системой В процессе глотания выделяют 3 последовательные фазы: I – проглатывание жидкой или пережеванной пищи изо рта в глотку II – чисто рефлекторная фаза глотания наступает как только комок пищи минует основание языка и небные дужки В III фазе происходит прохождение пищи по пищеводу через кардию в желудок.
-
Желудок
У детей раннего возраста желудок не имеет определенной формы. Она изменяется в зависимости от наполнения и характера питания. Желудок может приобретать округлую, овальную, грушевидную и другие формы. У детей первых месяцев жизни желудок расположен более горизонтально и только к концу первого года жизни (когда ребенок начинает ходить) он занимает вертикальное положение. Именно это обстоятельство может быть одной из причин рвоты у детей после кормления. Поэтому рекомендуется после кормления подержать ребенка в вертикальном положении.
-
Емкость желудка увеличивается с возрастом: у новорожденного - 35 мл, в 3 мес. – 100 мл, в 1 год - 250 мл, в 8 лет - до 1000 мл, В 12 лет – 1500 мл. Это необходимо помнить, чтобы не давать больший объем пищи, чем емкость желудка. У детей тело желудка развито слабо, оно составляет 1/4 длины, тогда как у взрослых - 2/3. На протяжении первого года жизни происходит интенсивный рост тела и пилорического отдела желудка. Окончательное формирование желудка заканчивается в 7-12 лет.
-
Мышечная оболочка желудка развита слабо и неравномерно. У новорожденного значительно слабее выражена мышечная ткань в кардиальном отделе, где выражено зияние (одна из причин аэрофагии и срыгивания). Мышцы привратника выражены сильно (способствует пилороспазму). Эластическая ткань желудка угрудных детей выражена слабо. Только до 7-12 лет увеличивается количеств о эластических волокон, что содействует усовершенствованию двигательной функции желудка.
-
Слизистая оболочка желудка относительно толстая, обильно васкуляризирована, но количество бокаловидных ("пепсиногенных") клеток на единицу поверхности у детей до 2 лет значительно меньше, чем у детей старшего возраста и взрослых. Не совсем дифференцированы другие клетки (главные, обкладочные, дополнительные) слизистой оболочки желудка. Считают, что гистологическая дифференциация желудка длится до конца второго года жизни. У детей также недостаточно совершенна иннервация желудка и нервная регуляция, что объясняется морфологической и функциональной незрелостью нервно-мышечных структур. Это достаточно часто приводит к возникновению пилороспазма у детей раннего возраста.
-
Желудочный сок
У детей ферментный состав желудочного сока не отличается от взрослых! В нем содержатся соляная кислота, пепсин, гастриксин, липаза, химозин (сычужный фермент, лабфермент) и др. Однако у детей первого года жизни протеолитическая активность желудочного сока низкая. Активность пепсина на 30-50 % ниже, чем у взрослых. В частности, активность пепсина у детей первого года жизни составляет 2-16 ед; у детей старшего возраста - 16-32 ед. Это связано с малым количеством в слизистой оболочки клеток, которые вырабатывают пепсин, а также с щелочной реакцией рН желудочного сока. Известно, что пепсин проявляет максимальную активность при рН желудочного сока 1-1,5, тогда как у новорожденного сразу после рождения содержание желудка щелочное (рН 6,5-8). С возрастом величина рН желудочного сока смещается в кислую сторону. Со второго года жизни рН составляет 1,5-2 (как у взрослого человека). На протяжении первого года жизни протеолитическая активность желудочного сока возрастает в 3 раза, а у взрослых она в 2 раза выше, чем у детей к концу первого года жизни.
-
Желудочный сокИсследование кислотности желудочного сока
Объем секреции желудочного сока у детей также ниже. У новорожденных и детей первых месяцев жизни он составляет только 1/10 объема секреции взрослых. У детей также ниже общая кислотность желудочного сока. У новорожденных она составляет 3-6 титр. ед., тогда как у взрослых - 40-60 титр. ед., и с возрастом общая кислотность у детей возрастает. В детском возрасте значительно понижена концентрация свободной соляной кислоты в желудочном секрете. У новорожденных этот показатель составляет 0,5 титр.ед. и по мере роста детей он увеличивается, но не достигает величины взрослых. У новорожденного слабокислая реакция в желудке поддерживается не соляной, а молочной кислотой. Знание показателей желудочного сока необходимо врачам-педиатрам для правильной интерпретации результатов фракционного зондирования желудка.
-
Тонкая кишка
Занимает непостоянное положение Имеет относительно большую длину Кишечные петли лежат более компактно (за счет относительно большей печени и недоразвития малого таза) У грудных детей содержится сравнительно много газов, которые постепенно уменьшаются в объеме и исчезают к 7 годам. У детей грудного и раннего возраста: Большая проницаемость кишечного эпителия Слабое развитие мышечного слоя и эластических волокон кишечной стенки Нежность слизистой оболочки и большое содержание в ней кровеносных сосудов Хорошее развитие ворсинок и складчатости слизистой оболочки при недостаточности секреторного аппарата и незаконченности развития нервных путей Возникновению функциональных нарушений и благоприятствует проникновению в кровь токсико-аллергических веществ, микроорганизмов, нерасщепленных составных частей пищи Двенадцатиперстная кишка – имеет округлую форму , расположена на уровне I поясничного позвонка. Длина ее до 4 лет – 7-13 см (у взрослых 24-30 см). У детей раннего возраста – подвижна, к 7 годам появляется жировая ткань, фиксирующая ее, подвижность уменьшается. Тощая – 2/5 длины тонкого кишечника Подвздошная – 3/5 длины тонкого кишечника, между ними нет четкой границы.
-
Толстая кишка
Толста кишка к рождению незрелая. Ее анатомическое строение соответствует кишке у взрослого после 3-4-летнего возраста. Длина толстой кишки в любом возрасте равна росту ребенка. Части толстой кишки развиты в различной степени. У новорожденного нет сальниковых отростков, ленты ободочной кишки едва намечены, гаустры отсутствуют до 6-месячного возраста. Слепая кишка у детей воронкообразной формы, расположена тем выше, чем меньше ребенок (у новорожденного она расположена непосредственно под печенью). У детей раннего возраста она более подвижна, чем у взрослых. Окончательное формирование заканчивается к концу 1 года жизни. Апендикс у новорожденного имеет конусовидную форму, длину 4-5 см, к 1 году – 7 см (у взрослых – 9-12 см). Он обладает большой подвижностью из-за длинной брыжейки и может оказаться в любой части полости живота, поэтому диагностировать аппендицит у детей значительно тяжелее.
-
Ободочная кишка
Ободочная кишка в виде обода окружает петли тонкой кишки Восходящая часть – у новорожденного очень короткая (2-9 см), начинает увеличиваться после года Поперечная часть – у новорожденного в эпигастральной области, имеет подковообразную форму (от 4 до 27 см), средняя ее часть может провисать и достигать уровня пупка и даже ниже (вследствии тонкой и сравнительно длинной брыжейки). К 2 годам она приближается к горизонтальному положению. Нисходящая часть – у новорожденного уже, чем остальные части толстой кишки, длина ее удваивается к 1году, а к 5 годам -15 см. Она слабо подвижна и редко имеет брыжейку.
-
Сигмовидная и прямая кишка
Прямая кишка – у детей первых месяцев жизни Относительно длинная (при наполнении может занимать малый таз) Ампула мало дифференцирована Жировая клетчатка не развита Ампула плохо фиксирована Недостаточно развитая мышечная оболочка Слабая фиксация слизистой оболочки и послизистого слоя у детей раннего возраста Создают условия к ее выпадению Свое окончательное положение занимает к 2 годам. Анус у детей расположен более дорсально, чем у взрослых, на расстоянии 20 мм от копчика. Сигмовидная кишка – наиболее подвижная и относительно длинная (12-29 см). У детей до 5 лет – расположена в брюшной полости (из-за недоразвития малого таза), имеет длинную брыжейку, это способствует образованию петель, вследствие чего кишка м.б. расположена даже в правой половине живота. К 7 годам теряет свою подвижность в результате укорочения брыжейки и скопления вокруг нее жировой ткани.
-
Толстая кишка
Всасывание воды Формирование, продвижение и удаление каловых масс Выделение кальция, фосфатов, солей тяжелых металлов Переваривание клетчатки Выработка витаминов К, В и слизи Остаточное пищеварение В кишечнике обитает симбионтная микрофлора, влияющая на становление функций иммунной системы Перечисленные процессы связаны между собой, в начале заболевания может произойти нарушение только одной из функций, по мере развития болезни могут страдать и другие.
-
Микрофлора кишечника
После рождения происходит заселение пищеварительного тракта микрофлорой В становлении микробного пейзажа, в преодолении транзиторного дисбиоза исключительно важную роль имеет раннее прикладывание к груди!
-
Формирование микрофлоры кишечника
Новорожденный ребенок из гнотобиологических (стерильных) условий внутриутробной изоляции попадает в окружающий мир и подвергается микробной колонизации. Основным источником облигатной микрофлоры для новорожденного является мать. Этот механизм, сложившийся эволюционно путем передачи бифидобактерий через родовые пути и контакт с грудью матери, имеет определяющее значение для здоровья ребенка. Иммунные факторы материнского молока (в первую очередь молозива): секреторный IgA, лактоферрин, лизоцим, макрофаги, лимфоциты, бифидус-фактор, а также бета-лактоза - блокируют колонизацию кишки условно-патогенными микроорганизмами. В профилактике дисбактериоза кишечника большое значение имеет факт раннего прикладывания новорожденного к груди матери (в первые 30 минут, не позже 2-х часов от момента рождения).
-
Микрофлора кишечника
Микроорганизмы, в норме заселяющие толстую кишку, подразделяются на 3 группы: главная (бифидобактерии и бактероиды); сопутствующая (молочнокислые бактерии, штаммы полноценной кишечной палочки, фекальные энтерококки); остаточная (кишечные палочки со сниженными ферментативными свойствами, кокковые формы, изредка грибы, протей и др.). Главная и сопутствующая флора именуется еще облигатной, а остаточная - факультативной. Если облигатную флору кишечника ребенка принять за 100%, то до 98% ее составляют: бифидобактерии (более 20 видов); эубактерии (более 30 видов, вариабельные по величине коккопалочки); пропионовокислые бактерии (анаэробные палочки) и спиралевидные микроорганизмы. Все это анаэробные грамположительные, не образующие спор, микроорганизмы. Аэробная облигатная флора составляет от 1 до 4% (в среднем 2%) и представлена в основном грамотрицательной кишечной палочкой. На остаточную флору приходится 0,01-0,001% и менее от всей флоры (ничтожные количества или ее вообще нет в норме).
-
-
Значение нормальной микрофлоры кишечника для растущего детского организма и человека вообще огромно
антагонизм к ряду возбудителей кишечных инфекций и вирусам; участие в выработке иммунитета: стимуляция синтеза секреторного IgA и неспецифических факторов защиты (гликопротеидов и лизоцима); положительное влияние на формирование структурных составляющих кишечника; участие в обмене желчных и жирных кислот, холина, мочевой кислоты; фиксация азота воздуха и участие в синтезе белка; образование ферментов, способствующих усвоению пищи; участие в синтезе витаминов В1, В6, В12, К, фолиевой и никотиновой кислот, стимуляция деятельности кроветворных органов; выделение веществ, стимулирующих перистальтику кишечника, влияние на процессы всасывания воды из кишечника и процессы газообмена; подавление токсигенности некоторых микроорганизмов, способность продуцировать вещества антибиотического характера (колицины, микроцины, пестицины, пиоцины, вибриоцины и др.), подавляющие жизнеспособность патогенных и условно-патогенных бактерий; разрушение фактора полирезистентности к антибиотикам.
-
Двигательная функция кишечника (моторика)
Моторика у детей раннего возраста весьма энергична, что вызывает частое опорожнение кишечника. У детей грудного возраста дефекация происходит рефлекторно; в первые 2 нед жизни до 6 раз в сутки, затем реже; к концу первого года - становится произвольным актом. У более старших детей стул 1-2 раза в сутки. Время прохождения пищи по ЖКТ составляет в среднем 15 часов, из них по тонкому кишечнику – 7-8 ч, по толстому – 4-12 ч.
-
Возрастные особенности кала у детей
-
Поджелудочная железа
У новорожденного – расположена глубоко в брюшной полости на уровне X грудного позвонка, длина 5-6 см, вес – 3г. У детей раннего и старшего возраста – на уровне I поясничного позвонка, к 15годам – 50г. Наиболее интенсивный рост – в первые 3 года и в пубертатном периоде. Поджелудочная железа у детей раннего возраста 1.Более подвижна 2. Поверхность гладкая 3. Обильно васкуляризована 4. Гистоструктура бедная на соединительную ткань и недостаточно дифференцирована 5. Секреторная и инкреторная функции поджелудочной железы выражены, но 6. Активность ферментов возрастает только с возрастом ребенка.
-
Панкреатический (поджелудочный) сок
Богат органическими (альбумин, глобулин) и неорганическими веществами (натрий, калий, железо), а также ферментами: Трипсин, химотрипсин, карбоксиопептидазы,эластаза (расщепляют белок) Амилаза (расщепляет крахмал и гликоген до образования мальтозы) Мальтаза (расщепляет мальтозу) Липаза (расщепляет эмульгированныежиры)
-
Печень
Печень у новорожденного является одним из наибольших органов и составляет 4,38% массы тела (у взрослого – 2,8%), левая доля больших размеров. Она занимает почти половину объема брюшной полости. У детей до 7 лет в норме нижний край печени пальпируется по правой среднеключичной линии ниже края правой реберной дуги: до 6 мес. - на 2-3 см, 6 мес.- 2 года - на 1,5 см, 3 - 7 лет - на 0,5 - 1 см. >7 лет - не выступает из-под края реберной дуги. Структура печени у детей не имеет законченного строения. Обильно васкуляризована. Нечетко выражена дольчатость печени (она формируется к концу 1 года жизни) Неполноценна дифференциация паренхиматозной и слабое развитие соединительной тканей. Печень после рождения функционально незрелая, что обуславливает ее частое поражение патологическим процессом при интоксикации и инфекции. В первую очередь это связано с тем, что дезинтоксикационная функция печени недостаточно развита. Гистологическое строение печени соответствует взрослому в 8 лет. Самая большая пищеварительная железа. Принимает участие в: Процессе пищеварения Обмене веществ Системе кровообращения Осуществлении ферментативных функций Выполнении экскреторных функций
-
Желчь
Одна из главных функций печени – желчеобразование. Желчеобразование отмечается уже у 3-мес. плода, однако желчеобразование в раннем возрасте еще недостаточно. Действие желчи: Нейтрализует состав в 12-перстной кишке Эмульгирует жиры Активирует липазу поджелудочной железы Растворяет и способствует всасыванию жирорастворимых витаминов Усиливает перистальтику толстой кишки Особенности желчи у детей Относительно бедна желчными кислотами Преобладает таурохолевая кислота над гликохолевой (т.к. таурохолевая – усиливает бактерицидный эффект желчи и ускоряет отделение панкреатического сока)
-
Сколько мембран имеет первичная кишка?
первичная кишка имеет ротоглоточную и клоакальную мембраны
-
Какие отделы пищеварительного тракта формируются из задней кишки?
Все отделы толстого кишечника.
-
Для чего главным образом приспособлен пищеварительный аппарат новорожденного?
К моменту рождения пищеварительный тракт ребенка является одной из наиболее зрелых систем организма, но адаптирован к питанию исключительно грудным молоком.
-
Как называются жировые комочки в толще щек у ребенка?
В толще щек – плотные жировые подушечки – комочки Биша.
-
С какого возраста у ребенка развивается физиологическое слюнотечение (саливация)?
С 4-6 месяцев секреция слюны значительно увеличивается –физиологическое слюнотечение (саливация), что является следствием неспособности детей глотать слюну.
-
Может ли ребенок глотать и дышать одновременно?
У детей раннего возраста вход в гортань лежит высоко над нижне-задним краем небной занавески и соединен с полостью рта; благодаря этому пища движется по сторонам от выступающей гортани через сообщение между полостью рта и глоткой. Поэтому ребенок может дышать и глотать пищу одновременно, не прерывая сосание.
-
Какая длина пищевода у новорожденного?
8-10 см
-
Сколько анатомических сужений имеет пищевод?
3 анатомических сужения: в начальной части, на уровне бифуркации трахеи диафрагмальное.
-
Какое расположение желудка у детей первых месяцев жизни?
У детей первых месяцев жизни желудок расположен более горизонтально и только к концу первого года жизни (когда ребенок начинает ходить) он занимает вертикальное положение.
-
Как выражена мышечная ткань в кардиальном и пилорическом отделе желудка?
Мышечная оболочка желудка развита слабо и неравномерно. У новорожденного значительно слабее выражена мышечная ткань в кардиальном отделе, где выражено зияние (одна из причин аэрофагии и срыгивания). Мышцы привратника выражены сильно (способствует пилороспазму).
-
Отличается ли ферментный состав желудочного сока у детей?
У детей ферментный состав желудочного сока не отличается от взрослых!
-
Из каких отделов состоит тонкая кишка?
Двенадцатиперстная Тощая Подвздошная
-
Чему равна длина толстой кишки ребенка?
Длина толстой кишки в любом возрасте равна росту ребенка
-
Где расположена сигмовидная кишка у детей до 5 лет?
У детей до 5 лет – расположена в брюшной полости (из-за недоразвития малого таза), имеет длинную брыжейку, это способствует образованию петель, вследствие чего кишка м.б. расположена даже в правой половине живота.
-
Сколько часов в среднем составляет прохождение пищи по кишечнику?
Время прохождения пищи по ЖКТ составляет в среднем 15 часов, из них по тонкому кишечнику – 7-8 ч, по толстому – 4-12 ч.
-
Какой вес поджелудочной железы у новорожденного?
3 г
-
Сколько процентов от массы тела составляет печень у новорожденного?
Печень у новорожденного является одним из наибольших органов и составляет 4,38% массы тела (у взрослого – 2,8%)
-
До какого возраста в норме нижний край печени выступает из-под края реберной дуги?
У детей до 7 лет в норме нижний край печени пальпируется по правой среднеключичной линии ниже края правой реберной дуги: до 6 мес. - на 2-3 см, 6 мес.- 2 года - на 1,5 см, 3 - 7 лет - на 0,5 - 1 см.
-
СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!
Нет комментариев для данной презентации
Помогите другим пользователям — будьте первым, кто поделится своим мнением об этой презентации.