Содержание
-
Ассистент кафедры: Мухтарова Саяра Мирзахметовна Перинатология, основанная на доказательной медицине. Критерии живорождения и мертворождения, рекомендованные ВОЗ и внедренные в Республике Казахстан. Казахский Национальный Медицинский Университет имени С.Д.Асфендиярова Кафедра акушерства и гинекологии №1.
-
План
1. Перинатология – как наука. 2. Перинатальный период, его актуальность. 3. Перинатология , основанная на доказательной медицине. 4. Критерии живорождения и мертворождения, рекомендованные ВОЗ и внедренные в Республике Казахстан. 5. Расчёт показателей перинатальной смертности и заболеваемости.
-
Цель лекции
Ознакомить резидентов с: 1. Перинатологией - как наукой. 2. Перинатологией, основанной на доказательной медицине. 3. Критериями живорождения и мертворождения, рекомендованные ВОЗ и внедренные в Республике Казахстан. 4. Методами расчёта перинатальной смертности.
-
Перинатология
Перинатология (др.- греч. peri - вокруги лат. natus - рождение) - наука, которая изучает перинатальный период беременности. Перинатология находится на стыке акушерства и педиатрии. http://twinsy.ru/2011-02-01-10-46-20/158-perinatolog.html
-
Перинатальный период:
начинается с 22-й полной недели (154-го дня) внутриутробной жизни плода. В указанный срок беременности масса тела плода составляет 500 грамм; и заканчивается спустя 7 полных дней после рождения новорожденного.
-
Включает 3 периода: 1. до родов — антенатальный, 2. во время родов — интранатальный 3. после родов — неонатальныйпериоды. http://www.medideal.ru/zlpregn/pregn-0188.shtml
-
Антенатальный период -
это период внутриутробного развития плода от момента образования зиготы до родов. Антенатальньй период условно делят на: эмбриональный (до 12 недель) и фетальный (после 12 недель).
-
Антенатальный период
В эмбриональном периоде происходят закладка и дифференцировка тканей; первичное становление их функций; формирование частей тела и внутренних органов. В фетальный период происходит созревание организма; тонкая дифференцировка органов и тканей; быстрым ростом плода.
-
Интранатальный период -
это период охватывающий промежуток времени от начала появления схваток до окончания периода изгнания, т. е. до рождения ребёнка из родовых путей. Продолжительность интранатального периода составляет о т 2-4 до 15-18 часов.
-
Неонатальный период -
это период с момента рождения ребенка и продолжается до 4-х недель или 28 дней. Неонатальный период один из важнейших критических периодов жизни человека, в течение которого происходит адаптация новорождённого к условиям внеутробной жизни. Неонатальный период делится на: ранний неонатальный период; поздний неонатальный период
-
Неонатальный период
Ранний неонатальный период – начинается от момента рождения до 7-ми суток, продолжительность – 168 часов. В это время наблюдаются пограничные состояния: физиологический катар кожи, физиологическая желтуха, физиологическая потеря массы тела и др. 2. Поздний неонатальный период начинается с 7-го дня до 28-го дня жизни, продолжительность - 21 день. В этот период наблюдается восстановления после дезадаптационных синдромов.
-
Роды 22 недели 7 дней (168 часов) Антенатальный период Интранатальный период Ранний неонатальный период Перинатальный период Включает 3 периода: до родов — антенатальный, во время родов — интранатальный после родов — неонатальныйпериоды.
-
Перинатальная медицина стала основой улучшения здоровья будущих поколений во всех странах мира. За последние годы в большинстве стран мира существенно снижена перинатальная и младенческая смертность. Начало XXI века ознаменовалось переходом от стремления снизить перинатальную смертность к главной цели – улучшить здоровья плода и новорожденного, реально снизить перинатальную заболеваемость. В.Е.Радзинского, А.А.Оразмурадова / Ранние сроки беременности. – М., 2005. – С. 3-5 АКТУАЛЬНОСТЬ
-
ПОСЛАНИЕ ПРЕЗИДЕНТА РК Н.А. НАЗАРБАЕВА НАРОДУ КАЗАХСТАНА (28 января 2011 года)
В РК отмечено увеличение рождаемости на 25%, снижение смертности – на 11%, естественный прирост населения увеличился в 1,7 раза. Комплекс государственных мер по строительству и оборудованию объектов здравоохранения, подготовке кадров, здорового образа жизни должны к 2020 году вдвоеснизить материнскую и младенческую смертность.
-
Перинатальная смертность общая (‰) в РК. 23.7 20.7 18.4 Анализ материнской и перинатальной смертности по итогам 2010 г..
-
17,85 17,41 20,15 9,17 8,65 9,99 8,68 8,75 10,16 Демографический ежегодник Казахстана Астана 2011. С- 232 Перинатальная смертность в РК
-
Структура ранней неонатальной смертности (основные причины)
-
Распределение новорожденных, умерших в РНП по массе тела при рождении Чувакова Т.К. Перинатальные проблемы и их решение в Казахстане
-
ОПАСНОСТИ(ФАКТОРЫ РИСКА) До беременностисоциальные факторы экстрагенитальные и генитальные заболевания анамнестические данные (аборты, выкидыши, НРБ, инфекции) Ранние сроки беременности (I триместр) дефекты имплантации плодного яйца (ангиопатии плацентарного ложа) II и III триместр акушерская агрессия (диагностика и лечение) гипоксия плода ЗРП функциональные методы исследования состояния плода гипертензия во время беременности показания и сроки дородовой госпитализации Акушерский стационар время и метод родоразрешения программированные роды подготовка родовых путей тактика ведения родов кровотечения (оценка кровопотери, программа восполнения) анестезиологические пособия Послеродовый период новые перинатальные технологии грудное вскармливания
-
В условиях Женской консультации- необоснованное извращение биоценоза на основании малоинформативных анализов- слишком ранняя дородовая госпитализация- недостаточное использование стационарзамещающих технологий- необоснованная полипрагмазия: витаминные и минеральные комплексы, курантил и др., не базирующиеся на принципах доказанности. Элементы акушерской агрессии Радзинский В.Е., 2004
-
Элементы акушерской агрессии
В отделение патологии беременных - полипрагмазия- «программированные роды» при «незрелой» шейке матки - использование эстрогенов для подготовки родовых путей - симптом «крокодила» (необоснованные амниотомии) Радзинский В.Е., 2004
-
В родильном блоке - необоснованные родовозбуждения и родостимуляции (окситоцин в 45-60% родов, необоснованные амниотомии)- рассечение промежности при высоко стоящей головке; - защита промежности акушеркой - пособие «Кристеллера» - излишние операции кесарево сечение -25%, не произведенных КС – 15% при высоком перинатальном риске- преобладание экстренных кесаревых сечений над плановыми и запланированными - неадекватное лечение акушерских кровотечений (экстирпация матки вместо перевязки сосудов) Радзинский В.Е., 2004
-
Перинатология с позиции доказательной медицины
-
Доказательная медицина -
В переводе с английского Evidence-based medicine — медицина, основанная на доказательствах. Подход к медицинской практике, при котором решения о применении профилактических, диагностических и лечебных мероприятий принимаются исходя из имеющихся доказательств их эффективности и безопасности. А такие доказательства подвергаются поиску, сравнению, обобщению и широкому распространению для использования в интересах больных. Evidence Based Medicine Working Group, 1993
-
Впервые термин доказательная медицина был предложен группой канадских учёных из Университета Мак-Мастера (1990). Крупнейшая мировая организация — Международное Кохрановское (Кохрейновское) Сотрудничество (The Cochrane Collaboration). Международная система доказательной медицины развивается в геометрической прогрессии: с момента её становления в начале 90-х годов и по настоящее время число центров, монографий и форумов по проблеме исчисляется десятками, количество публикаций — сотнями. Доказательная медицина Evidence Based Medicine Working Group, 1993
-
Перинатология основанная на доказательной медицине
Дородовое наблюдение Предполагается, что снижение объема дородового наблюдения во время беременности низкого риска или наблюдение специалистами-неакушерами не сказывается на эффективности дородового ухода. Вывод: Снижение частоты дородовых консультаций вне зависимости от их объема может быть введено в практику без какого либо негативного влияния на исход беременности, родов и состояния новорожденного. Villari J, Piaggio D, CaOPoli G// A Cochrane Pocketbook: Pregnancy and Childbirth. 2001. – P 7-8
-
Амниоцентез и биопсия ворсин хоириона для пренатальной диагностики Риск потери плода был минимальным при проведении амниоцентеза во 2-ом триместре беременности; Показатель риска потери плода последовательно увеличивался при трансабдоминальной, затем трансцервикальной биопсии ворсин хориона (ТЦБВХ) и был максимальным при проведении раннего амниоцентеза. Вывод: Амниоцентез во 2-м триместре беременности безопаснее ТЦБВХ и более раннего амниоцентеза. При необходимости более ранней диагностики предпочтительнее проводить трансабдоминальную биопсию ворсин хориона (ТАБВХ). При невозможности технического проведения ТАБВХ следует осуществить ТЦБВХ в 1-ом триместре беременности. Alfirevic Z, Sundberg K, Brigham S// A Cochrane Pocketbook: Pregnancy and Childbirth. 2001. – P 127-128
-
Преконцепционный и пренатальный скрининг на ломкой сайт Х- хромосомы Синдром ломкой Х-хромосомы – самая частая после синдрома Дауна причина умственной отсталости. В основе этого синдрома лежит динамическая мутация гена. Существуют разные методы для осуществления пренатального скрининга. Вывод: Отсутствие необходимых данных не позволяет доказать преимущества рутинной предгравидарной или пренатальной диагностики синдрома ломкой Х-хромосомы перед тестированием женщин с высоким риском этой патологии. Kornman I, Chambers H, Nisbet D// A Cochrane Pocketbook: Pregnancy and Childbirth. 2001. – P 129-130
-
Злоупотребление лекарственными средствами и наркотическими веществами. Потребление безрецептурных средств, включая алкоголь и кофеин, может влиять на рост и развитие плода и ребенка, вызывая осложнения беременности, а также алкогольный синдром и симптомы отмены у новорожденных. Опиаты потребляют 1-21% беременных. Героин легко проникает через плаценту, и количество акушерских осложнений и нарушений развития плода у наркоманок увеличивается в 6 раз. Minozzi S, Amato L, Vecchi S // A Cochrane Pocketbook: Pregnancy and Childbirth. 2001. – P 17-18
-
Курение во время беременности Курение – один из немногих предотвратимых факторов, обусловливающих рождение детей с низкой массой тела, преждевременные роды и перинатальную смертность. Вывод: Программы поощрения отказа от курения во время беременности снижают долю женщин, продолжающих курить, и уменьшают частоту рождения детей с низкой массой тела и преждевременных родов. Объединенные данные обладают недостаточной доказательностью в отношении снижения перинатальной смертности или рождения детей с очень низкой массой тела. Lumley J, Oliver SS, Oakley L// A Cochrane Pocketbook: Pregnancy and Childbirth. 2001. – P 20-21
-
Применение фолатов и/или поливитаминов в период зачатия для предотвращения дефектов нервной трубки у плода Дефект нервной трубки формируется во время развития головного и спинного мозга. Вывод: Приём фолатов в период до зачатия и после него в значительной степени препятствует формированию дефектов нервной трубки у плода. Женщин родивших детей с дефектами нервной трубки, нужно предупреждать о риске аналогичных дефектов при последующих беременностях и рекомендовать им постоянный приём фолатов. Lumley J, Watson L, Watson M// A Cochrane Pocketbook: Pregnancy and Childbirth. 2001. – P 23-24
-
Применение Магния, пиридоксина(вит В6), витамина А, витамина С, витамина D, витамина Е во время беременности. Вывод: Слишком мало данных для заключения о положительном влияние данных витаминов во время беременности. Для выявления их положительного влияния на беременность, роды и состояния плода необходимы дальнейшие исследования. Makrides M, Thraver D, Villar J, Rumbold F // A Cochrane Pocketbook: Pregnancy and Childbirth. 2001. – P 27-33
-
Применение добавки цинка для улучшения исхода беременности и состояния плода Добавки цинка снижали риск преждевременных родов, не влияя на другие показатели; Предполагается, что при низком уровне цинка в сыворотке увеличивается продолжительность родов, учащается атонические послеродовые кровотечения, повышается артериальное давление, имеют место преждевременные роды. Вывод: Наблюдалось снижение частоты преждевременных родов у женщин, получавших цинк, по сравнению с женщинами, получавшими плацебо. Mahomed K, Bhutta Z, Middleton P// A Cochrane Pocketbook: Pregnancy and Childbirth. 2001. – P 26-27
-
Лечение запоров во время беременности Запоры - частая проблема на поздних сроках беременности. Угнетение моторики ЖКТ в середине и на поздних сроках беременности обусловлено высоким уровнем прогестерона. Вывод: В исследованиях была показана эффективность пищевых волокон которые увеличивают частоту стула и размягчали его; Стимулирующие слабительные средства действовали лучше средств, увеличивающих объем кишечного содержимого. Но их применение чаще сопровождалось побочными эффектами. Jewell Dj, Young G // A Cochrane Pocketbook: Pregnancy and Childbirth. 2001. – P 38-39
-
Антибиотики при преждевременным дородовым разрывом плодных оболочек Антибиотики снижают риски, связанные с преждевременным дородовым разрывом плодных оболочек . Назначение антибиотиков после ДРПОассоциируется с отсрочкой родов и снижением основных показателей неонатальной заболеваемости. Данные говорят в пользу рутинного применения антибиотиков при ДРПО. Исходя из имеющихся данных, препаратом выбора является Эритромицин. Kenyon S, Boulvain V, Neilson J// A Cochrane Pocketbook: Pregnancy and Childbirth. 2001. – P 149-151
-
Родовозбуждение Вывод: Плановое родовозбуждение (с применением окситоцина или простагландинов) снижало риск некоторых инфекций у женщин, не увеличивая риск кесарево сечения или оперативных вагинальных родов. Уменьшалась необходимость интенсивной терапии новорожденных. Поскольку исходы при плановом родовозбуждении и тактике «выжидания» могут различаться не слишком сильно, женщины должны сами сделать информированный выбор. Dare MR, Middleton P, Flenady Vj// A Cochrane Pocketbook: Pregnancy and Childbirth. 2001. – P 215-216
-
Обезболивание во время родов Эпидуральная анальгезия ослабляет боли во время родов. Однако при использовании этого метода возрастает риск инструментальных родов. Вывод: Эпидуральная анальгезия практически не влияет на риск кесарево сечения, не сказывается на состоянии детей сразу после рождения(судя по оценке по шкале Апгар), хотя нет данных об отдалённых ее эффектах у новорожденных. При применение комбинированной спинально-эпидуральной анальгезии значительно увеличивался риск задержки мочи, часто сопровождался зудом. Anim-Somuah M, Smyth R, Howell C// A Cochrane Pocketbook: Pregnancy and Childbirth. 2001. – P 276-277
-
Применение Кардиотокографии во время родов С помощью кардиотокографии (КТГ) регистрируются изменения сердечного ритма плода в связи с сокращением матки. Вывод: Непрерывная КТГ во время родов ассоциируется со снижением частоты судорог (но не церебрального паралича) и смертности новорожденных, а также других показателей нарушения их состояния. В тоже время непрерывная КТГ сопровождалась увеличением риска КС и инструментальных вагинальных родов. Alfirevic Z, Devane D, Gyte GML// A Cochrane Pocketbook: Pregnancy and Childbirth. 2001. – P 296-300
-
Применение Кардиотокографии во время родов Также применяется метод оценки состояния плода определением pH в пробе крови из предлежащей головки плода. В настоящее время проводятся исследования, основанные на определение уровня лактата в крови плода при неоднозначных данных КТГ. Использовать КТГ можно не раньше, чем с 32 недель беременности по показаниям. Alfirevic Z, Devane D, Gyte GML// A Cochrane Pocketbook: Pregnancy and Childbirth. 2001. – P 296-300
-
Казахстан перешёл на международные критерии живорождения и мертворождения, рекомендованные Всемирной организацией здравоохранения, с 1 января 2008 года.
-
1. Приказ и.о Министра здравоохранения Республики Казахстан от 1 ноября 2007 года № 637: «О проведении обучения медицинских работников Республики Казахстан применению критериев живорождения и мертворождения, рекомендованных Всемирной организацией здравоохранения» 2. Распоряжение Премьер-Министра Республики Казахстан от 1 марта 2006 года № 38-р «Об утверждении Плана мероприятий по переходу Республики Казахстан на критерии живорождения и мертворождения, рекомендованные Всемирной организацией здравоохранения» 3. Распоряжение Премьер-Министра Республики Казахстан от 11 августа 2005 года № 220-р О создании рабочей группы по разработке Плана мероприятий по переходу Республики Казахстан на критерии живорождения и мертворождения, рекомендованные Всемирной организацией здравоохранения
-
Критерии живорождения
Живорождением называют полное изгнание или извлечение продукта зачатия из организма матери вне зависимости от продолжительности беременности, в случае наличия у него хотя бы одного из признаков жизни: дыхание, сердцебиение, пульсация пуповины явные движения произвольной мускулатуры, независимо от того, перерезана пуповина и отделилась ли плацента.
-
Критерии мертворождения
Мертворождением называют смерть продукта зачатия до его полного изгнания или извлечения из организма матери вне зависимости от продолжительности беременности. Смерть определяют по отсутствию дыхания и любых других признаков жизни у плода.
-
Способствующие развитию заболеваний у девочек и женщин, осложненному течению беременности и родов, перинатальной патологии
неблагоприятная экологическая обстановка; производственные вредности; низкий экономический уровень семей и неадекватность питания; вредные привычки родителей (алкоголизм, курение, наркомания); недостаточный уровень мероприятий по планированию семьи – не снижающаяся частота абортов; психологическая обстановка стране;
-
Перинатальная смертность
Отражает социальное положение населения, здоровья нации, уровень медицинской помощи вообще и акушерской в частности и учитывается во всех странах. Однако в данной проблеме имеются два аспекта: социальный и медицинский, которые тесно связаны между собой. http://www.medichelp.ru/posts/view/6638
-
Важными показателями, характеризующими как состояние здоровья женщин, так и качество помощи матерям и детям, считают показатели смертности новорождённых. Выделяют: перинатальную смертность; мертворождаемость; неонатальную; раннюю неонатальную; позднюю неонатальную; младенческую смертность. http://www.medichelp.ru/posts/view/6638
-
Перинатальная смертность -
– смертность в связи с родами: погибшие плоды до родов, начиная с 22 недели беременности - антенатальная сметрность; во время родов - интранатальная сметрность; погибшие анте- и интранатально – мертворожденные, их число определяет понятие «мертворождаемость». погибшие новорожденные в течение первых 7 дней (168 часов) после рождения – ранняя неонтальная смертность. http://www.medichelp.ru/posts/view/6638
-
Перинатальная смертность
Первое, что может способствовать снижению перинатальной смертности – это внедрение новых технологий и международных стандартов, основанных на доказательной медицине. Увеличение неонатальной интенсивной помощи за последние несколько десятилетий совпало с развитием доказательной медицины – дисциплины, способствующей внедрению новых методов лечения в практику, когда они подтверждены высококачественными доказательствами, обычно на основании рандомизированных контролированных исследований.
-
Ультразвуковое исследование
Подлинную революцию в акушерстве произвело широкое внедрение в практику (УЗИ). Безвредность и доступность, высокая информативность метода делают УЗИ незаменимым при обследовании беременных. УЗИ является единственным неинвазивным методом оценки состояния плода при различных видах акушерской патологии, особенно в ранние сроки беременности.
-
УЗИ позволяет: установить наличие беременности, в том числе многоплодной (2,5—3 недель); диагностировать некоторые врожденные пороки развития плода; следить за ростом и развитием плода; следить за состоянием плаценты; следить за количеством околоплодных вод. Всем женщинам во время беременности рекомендовано три скрининнговых УЗИ в: - 12-14 недель 20-24 недели 32-34 недели Остальное по показаниям.
-
Ультразвуковое исследование
Следует подчеркнуть еще одно немаловажное значение применения УЗИ при проведении инвазивных процедур. Под контролем УЗИ осуществляют: кордоцентез для взятия крови плода; внутриутробные гемотрансфузии; амниоцентез; биопсию хориона; шунтирование при обструкции мочевыводящих путей и гидроцефалии у плода; дренаж кистозных образований, асцита или плеврального выпота у плода.
-
Допплерометрия плода
Большие диагностические возможности открыло использование в акушерстве допплерометрического исследования кровотока в системе мать-плацента-плод. Важным этапом в развитии эхофаграфии в акушерстве стало использование цветного допплеровского картирования (ЦДК). Оно позволяет визуализировать и идентифицировать мельчайшие сосуды, в том числе микроциркуляторного русла, и тем самым открывает новые перспективы для ранней диагностики акушерских осложнений, связанных с формированием плацентарной недостаточности. При сроке от 18-19 до 25-26 недель Допплерометрия - метод выбора.
-
Биофизический профиль плода(БПП)
Биофизический профиль плода - комплексная оценка данных бесстрессового теста и УЗИ в реальном масштабе времени, позволяющая судить о состоянии плода. БПП включает оценку 6 параметров: нестрессового теста — НСТ, дыхательных движений плода — ДДП, двигательной активности — ДА, тонуса — Т плода, объема околоплодных вод — ООВ, степени зрелости плаценты — СЗП. Определение БПП для получения объективной информации возможно уже с начала III триместра беременности.
-
Число мертворожденных и умерших в возрасте 0-7 суток(168 час) ПС = ---------------------------------------------------- х1000 Число детей, родившихся живыми и мертвыми Расчёт перинатальной смертности
-
число родившихся мертвыми (антенатальная и интранатальная гибель ) М = ----------------------------------------------------- х 1000 число родившихся живыми + число родившихся мертвыми Расчёт мертворождаемости
-
Число детей, умерших в первые 28 дней жизни (27 дней 23 ч 59 мин) НС = -------------------------------------------------- х1000 Число детей, родившихся живыми Расчёт неонатальной смертности
-
Число детей, умерших в возрасте 0-6 дней (168 часов) РНС = --------------------------------------------- х1000 Число родившихся живыми Расчёт ранней неонатальной смертности
-
Число детей, умерших на 2-4-й неделе жизни (168 ч-27 дней 23 ч 59 мин) ПНС = ------------------------------------------------------ х1000 Число детей, родившихся живыми и мертвыми Расчёт поздней неонатальной смертности
-
Число умерших детей до 1 го года в данном календарном году МС = ------------------------------------------- х1000 Число родившихся живыми в данном календарном году Расчёт младенческой смертности
-
Вывод:
Учитывая данные доказательной медицины, врачи женской консультации, а также врачи родильных домов не должны проводить полипрогмазию, гипердиагностику, применять нерациональные методы лечения, которые в свою очередь могут привести к нежелательному исходу течения беременности, родов и послеродового периода. При этом увеличивая показатели кесарево сечения, перинатальной заболеваемости и перинатальной смертности.
-
БЛАГОДАРЮ НА ВНИМАНИЕ!!!
Нет комментариев для данной презентации
Помогите другим пользователям — будьте первым, кто поделится своим мнением об этой презентации.