Презентация на тему "Хронические тазовые боли"

Содержание

• 
  Слайд 1

  ХРОНИЧЕСКИЕ ТАЗОВЫЕ БОЛИ

  Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждениевысшего профессионального образованияРОССИЙСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ДРУЖБЫ НАРОДОВКафедра акушерства и гинекологии с курсом перинатологии ИНТЕРАКТИВНОЕ СЕМИНАРСКОЕ ЗАНЯТИЕ 12 семестр 6 курс (весна)

• 
  Слайд 2

  Хроническая тазовая боль

  циклическая или нециклическая боль, локализующаяся в малом тазу, длительностью 6 месяцев и более

• 
  Слайд 3
  

  единого взгляда на вопросы диагностики и лечения тазовых болей до сих пор нет в 30–60% случаев причина их остается невыявленной

• 
  Слайд 4

  Эпидемиология

  хронические боли наблюдаются у 20% населения всего мира (ВОЗ) 10% гинекологических консультаций связаны с жалобами на хронические боли в области малого таза причина 40% лапароскопий

• 
  Слайд 5

  ХРОНИЧЕСКАЯ ТАЗОВАЯ БОЛЬ

  трудно купируемая с интенсивностью, вызывающей нетрудоспособность требующая медикаментозного или хирургического лечения

• 
  Слайд 6
  

  дезорганизующая центральные механизмы регуляции важнейших функций организма человека изменяющая психику и поведение человека нарушающая социальную адаптацию

• 
  Слайд 7
  

  Сопровождается: депрессией изменением роли в семье анамнезом, с целым рядом неудачных попыток лечения

• 
  Слайд 8
  

  Частота гинекологических заболеваний, как причины хронической тазовой боли у женщин

  50% 70% 20% ?

• 
  Слайд 9

  Редкие причины хр. тазовой боли

  воспалительные заболевания органов малого таза эндометриоз спаечный процесс в малом тазу психические заболевания ?

• 
  Слайд 10

  Причины хронической тазовой боли

  расстройства регионарной и внутриорганной гемодинамики нарушение тканевого дыхания воспалительные изменения Дистрофические изменения в периферическом нервном аппарате, внутренних половых органах, вегетативных симпатических ганглиях

• 
  Слайд 11

  Боль → хронический стресс

  Дисфункция гипоталамо-гипофизарной системы Усиление возбуждения ноцицептивной системы Снижение порога болевой чувствительности Усиление ощущения боли

• 
  Слайд 12

  Патогенез

  вазоактивныйинтестинальный пептид простагландины эндорфины Восприятие ноцицептивных раздражителей и передача сигналов

• 
  Слайд 13
  

  Застойные явления Тромбоз вен Гипертонус сосудов Вазодилатация сосудов Варикозное расширение вен Гиперкоагуляция

• 
  Слайд 14
  

  Чувствительность миометрия к простагландинам, при нормальном менструальном цикле

  Не изменена Повышена Понижена ?

• 
  Слайд 15
  

  В условиях дефицита прогестерона чувствительность миометрия к простагландинам возрастает !

• 
  Слайд 16
  

  спазм, боль и другие признаки локальной гиперпростагландинемии при гестагенной недостаточности, отмечаются даже при условии нормального содержания простагландинов !

• 
  Слайд 17

  Сексуальные расстройства

  48% 6,5%

• 
  Слайд 18

  Причины хронической тазовой боли

  Гинекологические болезни Ациклическая боль: спаечный процесс эндометриоз сальпингоофорит (подострый, хронический) хроническое нарушение кровообращения в венах таза объемные образования яичников пролапс промежности

• 
  Слайд 19
  

  Непостоянная боль альгодисменорея (первичная, вторичная) эндометриоз атрезия девственной плевы поперечная перегородка влагалища стеноз канала шейки матки пороки развития матки синдром Ашермана миома матки хр. нарушение кровообращения в венах таза

• 
  Слайд 20
  

  Гинекологические болезни Атипичная циклическая боль: эндометриоз функциональные кисты яичников синдром оставшегося яичника

• 
  Слайд 21
  

  Заболевания мочевыводящих путей: хронический цистит или уретрит уретральный синдром язва мочевого пузыря дивертикул или полип уретры рак мочевого пузыря обструкция мочеточников тазовая дистопия почки

• 
  Слайд 22

  Причины хр. тазовой боли

  Заболевания желудочно-кишечного тракта: синдром раздраженной кишки неспецифический язвенный колит болезнь Крона рак толстой кишки инфекции дивертикулит грыжа хроническое нарушение мезентериального кровообращения хронический аппендицит

• 
  Слайд 23
  

  Нервные болезни: туннельные нейропатии травматическая неврома

• 
  Слайд 24
  

  Заболевания опорно-двигательного аппарата пороки развития сколиоз, поясничный кифоз спондилолиз, спондилолистез травмы воспалительные заболевания опухоли остеопороз остеохондроз и остеоартроз позвоночника кокцигодиния

• 
  Слайд 25
  

  Миофасциальная боль

• 
  Слайд 26
  

  Другие заболевания: порфирии абдоминальная форма ассоциированной мигрени системная красная волчанка лимфома нейрофиброматоз

• 
  Слайд 27

  Симптомы, сопутствующие хронической тазовой боли

  со стороны половых органов выделения альгоменорея диспареуния бесплодие

• 
  Слайд 28
  

  со стороныжелудочно-кишечного тракта констипация диарея вздутие живота неизмененная кровь в кале боль во время дефекации

• 
  Слайд 29
  

  со стороныопорно-двигательного аппарата травма в анамнезе усиление боли при физической нагрузке и изменении положения тела

• 
  Слайд 30
  

  со сторонымочевых путей учащенное, болезненное мочеиспускание императивные позывы на мочеиспускание никтурия недержание мочи гематурия

• 
  Слайд 31

  Поиск источника боли

  Анамнез: перенесенные заболевания и операции прием лекарственных средств проводимое ранее лечение по поводу боли внизу живота Тщательное физикальное исследование

• 
  Слайд 32
  

  Запрашивают протоколы операций и результаты гистологических исследований !

• 
  Слайд 33
  

  Психические факторы социально-бытовые условия жестокое обращение в семье употребление наркотиков госпитализация в психиатрические клиники суицидальные попытки

• 
  Слайд 34
  

  факторы, меняющие восприятие боли причина сильной и длительной боли тревожность и депрессия консультация психиатра

• 
  Слайд 35
  

  Гинекологические заболевания при синдроме хронической тазовой боли

• 
  Слайд 36

  Эндометриоз

  МКБ-10 N80 Эндометриоз N80.0 Эндометриоз матки N80.1 Эндометриоз яичников N80.2 Эндометриоз маточной трубы N80.3 Эндометриоз тазовой брюшины N80.4 Эндометриозректовагинальной перегородки и влагалища N80.5 Эндометриоз кишечника N80.6 Эндометриоз кожного рубца N80.8 Другой эндометриоз N80.9 Эндометриознеуточнённый

• 
  Слайд 37
  

  степень развития болезни мало коррелирует с симптомами жалобы на тазовую боль у 30-50% больных

• 
  Слайд 38
  

  Болевой синдром зависит от: формы аденомиоза (узловая) глубины инвазии в миометрий вовлечения в процесс брюшины вовлечения в процесс крестцово-маточных связок Ведущий синдром - ДИСМЕНОРЕЯ

• 
  Слайд 39
  
• 
  Слайд 40

  Сочетание эндометриоза и миомы матки

  10-20% 60-80% 1-2% ?

• 
  Слайд 41
  

  выраженный болевой синдром гиперполименорея вторичная анемия

• 
  Слайд 42

  Ретроцервикальныйэндометриоз

  Первичный Вторичный (диатермокоагуляция - органическое поражение нервных сплетений)

• 
  Слайд 43
  

  диспареуния дизурические явления вздутие живота запор иррадиация боли в поясницу копчик задний проход Выраженный болевой синдром

• 
  Слайд 44
  

  «Малые» формы эндометриоза(маточно-прямокишечного углубления, связочного аппарата)

  бесплодие выраженный болевой синдром в небольших очагах образуется больше простагландинов E и F2α, чем в крупных менструальная функция – нормальная содержания гонадотропинов и половых стероидов в крови - норма

• 
  Слайд 45

  Экстрагенитальныйэндометриоз

  циклический характер болей опухоли вне половых органов циклические кровяные выделения

• 
  Слайд 46
  

  Сигмовидная и прямая кишка циклические боли в области живота и поясницы циклические кровотечения из прямой кишки запоры

• 
  Слайд 47
  

  Эндометриоз мочевого пузыря циклические боли дизурия гематурия

• 
  Слайд 48

  Лечение эндометриоза

  консервативные методы лечения: гормональная, противовоспалительная, десенсибилизирующая и симптоматическая терапия хирургические методы лечения лапароскопия

• 
  Слайд 49

  Спаечный процесс в малом тазу

  ациклическая боль внизу живота усиливается во время полового акта и при движениях

• 
  Слайд 50
  

  Возможна кишечная непроходимость При бимануальном исследовании отмечаются ограничение подвижности матки и ее придатков

• 
  Слайд 51
  

  Разделение спаек не всегда эффективно!

• 
  Слайд 52
  

  Если исключены внутренние болезни и психические расстройства, показана диагностическая лапароскопия !

• 
  Слайд 53

  Хронические воспалительные заболевания органов малого таза

  боли, локализованы в нижних отделах живота и могут иррадиировать в поясничный или крестцовый отделы позвоночника. боли периодические сохраняются после исчезновения признаков воспалительной реакции усиливаются при охлаждении, интеркуррентных заболеваниях, физических и эмоциональных перегрузках

• 
  Слайд 54
  

  Изменения нервно-психического состояния нарушения сна раздражительность снижение трудоспособности быстрая утомляемость

• 
  Слайд 55
  

  Нарушения сексуальной функции (50–70%) аноргазмия вагинизм диспареуния

• 
  Слайд 56

  ВЗОМТ. Минимальные критерии

  Болезненность при пальпации в нижних отделах живота Болезненность в области придатков матки Болезненность тракции шейки матки Canadian Guidelines on Sexually Transmitted Infections, 2008 Edition (Updated, Jan 2010). Ottawa, ON: Public Health Agency of Canada

• 
  Слайд 57

  ВЗОМТ. Дополнительные критерии

  Острый процесс: Повышение температуры более38,3 Лейкоциты >10×109/л, повышение СОЭ и С-РБ Выделения из половых путей (обильные с неприятным запахом, зуд жжение) Лабораторное подтверждение ИППП 1

• 
  Слайд 58

  ВЗОМТ. Определяющие критерии

  Эндоскопические признаки ВЗОМТ – «золотой стандарт» УЗИ (трансвагинальное исследование) Гистологическое подтверждение эндометрита (Не менее 1 плазматической клеткив п/зр при ×120, не менее 5 нейтрофилов в п/зр при ×400)

• 
  Слайд 59

  Хронический эндометрит

  Нецикличные маточные кровотечения Тянущие боли внизу живота – (при сочетании с хроническим сальпингоофоритом и спаечным процессом в малом тазу) Дисменорея и диспареуния Серозные и серозно-гноевидные бели Бесплодие Неудачные попытки ЭКО

• 
  Слайд 60

  Ультразвуковое сканирование

  На 7–8 сут менструального цикла Участки повышенной и пониженной эхогенности срединной структуры (М-эхо) тела матки; Гиперэхогенные структуры в базальном слое эндометрия Неравномерное расширение полости матки в пролиферативную фазу, наличие жидкого содержимого через 3–5 дней после окончания менструации Асимметрия толщины стенок эндометрия, истончение М-эхо

• 
  Слайд 61

  Хронический эндометрит

  Критерии морфологической диагностики Воспалительные инфильтраты, состоящие преимущественно из лимфоидных элементов и расположенные чаще вокруг желёз и кровеносных сосудов Наличие плазматических клеток в строменейтрофилов в эпителии эндометрия, B-лимфоцитов в функциональном слое Очаговый фиброз стромы Склеротические изменения стенок спиральных артерий эндометрия

• 
  Слайд 62

  Лечение антибиотиками

  Лечение антибиотиками хр. ВЗОМТ усугубляет течение заболевания из - за иммунносупрессивного действия, грубого нарушения влагалищного и кишечного биотопов, цитостатического эффекта, усугубляющего аутоиммунные нарушения

• 
  Слайд 63

  Иммуннотерапия + а/б

  Пирогенал (в свечах) Гоновакцина Продигиозан Плазмотерапия Лучше в стационаре, (можно в дневном)! 3 вида реакций: общая, местная, очаговая Бактериоскопия, бактериология – по результатам антибиотикотерапия

• 
  Слайд 64

  Лечение ВЗОМТ Физиотерапия

  При длительности заболевания до 2-х лет и ненарушенной функции яичников: микроволны сантиметрового диапазона магнитотерапия Длительность заболевания более 2-х лет: ультразвук в импульсном режиме электрофорез цинка

• 
  Слайд 65

  Лечение ВЗОМТ

  Природные физические факторы сероводородные, радоновые, йодобромные ванны Преформированные физические факторы ультразвук, магнитное поле, лазерное излучение электро- и фонофорез

• 
  Слайд 66

  Атрезия (occlusus) hymen

  встречается у 0,02–0,04% девочек

• 
  Слайд 67
  

  гематокольпос гематометра гематосальпингс

• 
  Слайд 68
  

  Цикличность болей

• 
  Слайд 69

  Дифференциальная диагностика

  Опухоли малого таза Дистопия почки

• 
  Слайд 70

  Атрезия (occlusus) hymen

• 
  Слайд 71

  Первичная дисменорея

  нарушение синтеза и обмена эйкозаноидов (простагландинов, тромбоксанов и лейкотриенов) снижение проницаемости клеточных мембран и сосудистых стенок матки генетически закрепленное снижение порога чувствительности к боли

• 
  Слайд 72
  

  боли появляются через 1–2 года после менархе носят схваткообразный характер начинаются за несколько часов до менструации сопровождаются головными болями, многократной рвотой

• 
  Слайд 73

  Лечение

  ингибиторы простагландинового синтеза (НПВПС): индометацин, бруфен, метиндол и др. назначаются за 2–3 дня до ожидаемой менструации (ректальные свечи)

• 
  Слайд 74
  

  Иглорефлексотерапия КОКи Прогестины, во вторую фазу менструального цикла

• 
  Слайд 75

  Хроническое нарушение кровообращения в венах таза

  Сочетание беременности и варикозного расширения вен – 30% После родов обратное развитие Остаточный варикоз вен малого таза вне беременности - 2–10%

• 
  Слайд 76

  Дополнительные предрасполагающие факторы

  ретрофлексия матки эндометриоз опухоли матки и яичников нарушения гормонального фона В постменопаузальном периоде синдром венозного полнокровия малого таза уменьшается

• 
  Слайд 77

  Диагностика

  У половины пациенток варикозное расширение вен промежности, ягодичной области и задненаружной поверхности бедра Полнокровие венозного сплетения мочевого пузыря (дизурические расстройства)

• 
  Слайд 78

  Инструментальная диагностика:

  УЗИ, допплеровское сканирование Ангиография Компьютерная томография (исключение других заболеваний органов малого таза)

• 
  Слайд 79

  Варикозная болезнь вен малого таза

  Консультация флеболога

• 
  Слайд 80

  Лечение

  Ликвидация запоров Нормализация условий труда и отдыха: исключение значительных физических нагрузок, длительного пребывания в вертикальном положении 3. Ношение компрессионного белья Флебопротекторы, курсовой прием НВПС при выраженном болевом синдроме

• 
  Слайд 81

  хирургическое лечение

  Показания: сохранение болевого синдрома лапароскопическая резекции гонадных вен (ликвидация патологического рефлюкса крови) эндовазальная эмболизация яичниковых вен

• 
  Слайд 82

  Хроническая тазовая боль Нервные болезни

  Туннельные нейропатии: лапароскопические операции лапаротомия по Пфанненштилю травма

• 
  Слайд 83

  Клиника:

  Боли жгучие, тупые в зоне иннервации ущемленного нерва Боли усиливаются при сгибании туловища, бедра Локализация боли: медиальнее и ниже верхней передней подвздошной ости

• 
  Слайд 84

  Лечение

  Блокада нерва раствором анестетиков При неэффективности показано хирургическое лечение (разрушение нерва) Препараты ботулотоксина

• 
  Слайд 85

  Миофасциальная боль

  боль отраженная возникает в коже и мышцах, иннервируемых из одного сегмента спинного мозга исчезает, при введении в триггерную точку местного анестетика

• 
  Слайд 86

  Тазовый ганглионеврит Этиология

  Перенесенный воспалительный процесс - тропизм экзотоксинов к нервной ткани: герпетическая инфекция штаммы стафилококков

• 
  Слайд 87

  Травматические нейропатии

  Повреждение nn. ilio-inguinalis при латеральной аппендэктоми или широком, низком поперечном разрезе при операциях на органах малого таза

• 
  Слайд 88

  Пояснично-крестцовый радикулит

  Грыжа межвертебральных дисков соскальзывание позвонка (spondylolisthesis) выраженный поясничный лордоз

• 
  Слайд 89
  

  Провоцирующие факторы: поднятие тяжести неловкое движение падение Боль усиливается при перемене положения тела, движении, чиханье

• 
  Слайд 90
  

  Ограничение подвижности поясничного отдела позвоночника напряжение длинных мышц спины болезненность при пальпации паравертебральных точек

• 
  Слайд 91

  Невралгии копчикового сплетения (кокцигодиния)

  следствие перенесенных нейротропных инфекций (герпес и др.) Дифференциальная диагностика: проктит парапроктит перелом копчика

• 
  Слайд 92
  

  Боль возникает и резко возобновляется под влиянием механических раздражителей: при ходьбе быстром вставании дефекации и пр.

• 
  Слайд 93
  

  Боль тупая, изнуряющая, с иррадиацией в прямую кишку, ягодицы, реже поясницу, промежность, бедра и нижнюю часть живота При влагалищном исследовании давление на копчик вызывает усиление боли

• 
  Слайд 94

  Невралгии копчикового сплетения (кокцигодиния). Лечение.

  Эндосакральные блокады Физиотерапевтические процедуры: ультразвук ультрафиолет электрические токи грязевые ванны массаж и прочее. 3. Хирургическое лечение

• 
  Слайд 95

  Спасибо за внимание!