Презентация на тему "Индивидуальный подход к инфузионной поддержке обширных абдоминальных операций"

Содержание

• 
  Слайд 1
  

  Индивидуальный подход к инфузионной поддержке обширных абдоминальных операций

  И.Б. Заболотских, Т.С.Мусаева, М.К.Карипиди, О.В.Кулинич ГБОУ ВПО КубГМУМиннздрава России Кафедра анестезиологии, реаниматологии и трансфузиологиии ФПК и ППС Казань, 21 сентября 2014 года

• 
  Слайд 2
  

  Формулярная Целевая (при гиповолемии) Ограничительная (при нормоволемии) Опасность перегрузки объемом Низкая информативность стандартных параметров гемодинамики (АД и ЧСС) в диагностике гиповолемии Переход от формулярной к целевой/ограничительной стратегии Hildebrand LB., 2007 Обширные абдоминальные операции: варианты стратегий инфузионной терапии

• 
  Слайд 3

  Актуальность

  Mike S Strunden, Kai Heckel, 2011 Инфузионнаятерапия - одна из главных составляющих анестезиологического обеспечения обширных абдоминальных операций, достоверно влияющая на исход заболевания Описывается улучшение исхода заболевания, связанное с ограничением количества инфузионных сред, в виде снижения частоты кардиореспираторных и гнойно-септических осложнений KabonB., Aksa O., 2005. Holte K., Kristensen B.B., Foss N.B, 2007 Имеются исследования, не обнаружившие значимого улучшения при ограничении инфузии KabonB, Akca O, Taguchi A, 2005, MacKay G, Fearon K, McConnachieA,2006

• 
  Слайд 4
  

  ОТВЕДЕНИЯ ОБЛАСТИ ПРИМЕНЕНИЯ ПП – маркер сверхмедленной управляющей системы организма Анестезиология Неврология и нейрохирургия Сон, бодрствование, память, внимание, эмоции Спортивная физиология и медицина Педиатрия Ортопедия и травматология Психиатрия ТрансмембранныеПП Внемозговые ПП Транскутанные ПП ПП головного мозга ПП с поверхности кожи Регенеративная медицина Более 6 500 статей в pubmed!!!

• 
  Слайд 5
  

  Сверхмедленная управляющая система организма (по данным ПП): качество регенерации тканей; влияние на эмбриогенез; поддержание гомеостаза; влияние на ВНС; циркадианные изменения сердечно-сосудистой системы и гемостаза; прогнозирование адекватности анестезии, нарушений гемодинамики и газообмена Муронов А.Е., 2001; Болотников Д.В., 2002; Иващук Ю.В., 2004; Стаканова О.Г., 2005; Fromm G.H., Glass J.D., 1970;Hotary and Robinson, 1992; Vanhatalo et al., 2002, 2003; Nuccitelli R., 2006; Tertrault S., 2008;Anastassiouetal, 2010 Предпосылки

• 
  Слайд 6
  

  Прогноз течения анестезии Выбор метода анестезии и ее оптимизация Постнаркозное восстановление и прогнозирование риска развития послеоперационнных осложнений Прогнозирование развития шока и ПОН Прогнозирование состояния системы гемостаза Докторские диссертации Малышев Ю.П., 2001; Ямпольский А.Ф., 2001; Голубцов В.В., 2005; Костылев А.Н., 2006; Городин В.Н., 2008; Синьков С.В., 2009. Кандидатские диссертации Шеховцова С.А., 1997; Шевырев А.Б., 1998; Станченко И.А., 1999; Болотов В.В., 2000; Исмаилов Н.В., 2000; Четвериков В.В., 2000; Стаканов А.В., 2001; Иващук Ю.В., 2004; Чуприн С.В., 2005; Григорьев С.В., 2006; Магомедов М.А., 2006; Приз К.Г., 2007; Песняк Е.В., 2007; Миндияров А.Ю., 2009; Рудометкина Е.Ю., 2009 Предпосылки Сверхмедленная управляющая система организма (по данным ПП):

• 
  Слайд 7
  

  Влияние ПП на функции организма Предпосылки Cостояние клеток Levin M., 2012 Поляризация Деполяризация Высокая способность к регенерации

• 
  Слайд 8
  

  Зависят от вида ткани (40-200 мВ) В первые 6 часов уровень ПП составляет 60 мВ, а дальнейшее снижение до 25 мВ способствует ускорению регенерации ткани (McGinnisandVanable, 1986). Крупный рогатый скот Гвинейские свиньи Порода Ткань Тип раны Роговица Кожа Культя Небольшой порез Ампутация Ампутация Порез Палец Предпосылки Влияние ПП на функции организма:заживление ран

• 
  Слайд 9

  Влияние ПП на функции организма: эмбриогенез

  10-20 мВ- нормальное развитие 25-75 мВ - развитие уродств в эмбриогенезе Hotary and Robinson, 1992; Nuccitelli R., 2006 Предпосылки

• 
  Слайд 10

  Цель

  Создать предпосылки для индивидуального подхода к инфузионной поддержке обширных абдоминальных операций путем определения безопасных границ водного баланса в периоперационный период с учетом концепции сверхмедленной управляющей системы организма.

• 
  Слайд 11

  Материал и методы исследования

  Ретроспективное исследование Общая популяция (n = 396), 3 класс ASA, кровопотеря менее 20% ОЦК. Подгруппы (на основании измерения ПП перед операцией): низкие значения ПП (-30мВ) (n = 231) Возраст – 46,0 (38,0-62,0)

• 
  Слайд 12

  Структура оперативных вмешательств в общей популяции (%)

• 
  Слайд 13
  

  Пациент пил жидкость за 2 часа до операции Инфузия не требуется Обширные абдоминальные операции: предоперационный дефицит жидкости и его коррекция

• 
  Слайд 14
  

  Предоперационное голодание Пациент пил жидкость за 2 часа до операции Длительность воздержания от питья известна Введение перед индукцией 2 мл/кг/час воздержания сбалансированных кристаллоидов Введение перед индукцией 30 мл/кг/час сбалансированных кристаллоидов Нет Да Инфузия не требуется Обширные абдоминальные операции: предоперационный дефицит жидкости и его коррекция

• 
  Слайд 15
  

  Предоперационное голодание Пациент пил жидкость за 2 часа до операции Значительный дефицит жидкости Длительность воздержания от питья известна Введение перед индукцией 2 мл/кг/час воздержания сбалансированных кристаллоидов Введение перед индукцией 30 мл/кг/час сбалансированных кристаллоидов Нет Да Пациент получает достаточную в/в инфузию Инфузия не требуется Обширные абдоминальные операции: предоперационный дефицит жидкости и его коррекция

• 
  Слайд 16
  

  Предоперационное голодание Пациент пил жидкость за 2 часа до операции Значительный дефицит жидкости Длительность воздержания от питья известна Введение перед индукцией 2 мл/кг/час воздержания сбалансированных кристаллоидов Введение перед индукцией 30 мл/кг/час сбалансированных кристаллоидов Нет Да Пациент получает достаточную в/в инфузию Потери из нижних отделов ЖКТ Потери из верхних отделов ЖКТ Введение 30 мл/кг сбалансированных кристаллоидов + 1-2 л потерь из ЖКТ Введение 30 мл/кг физиологического раствора + 1-2 л потерь из ЖКТ Инфузия не требуется Да Нет Обширные абдоминальные операции: предоперационный дефицит жидкости и его коррекция

• 
  Слайд 17
  

  Внутренние Пропорциональны величине травмы Достигают 4-5% от массы тела Подходы к восполнению (в дополнение к коррекции исходного дефицита): - минимальная травма- 2-4 мл/кг/ч - умеренная – 4-6 мл/кг/ч - обширная – 6-12 мл/кг/ч Интраоперационные потери жидкости и их коррекция Holte K., 2002 Обширные абдоминальные операции:формулярная стратегия ИТТ

• 
  Слайд 18
  

  Внутренние Пропорциональны величине травмы Достигают 4-5% от массы тела Подходы к восполнению (в дополнение к коррекции исходного дефицита): - минимальная травма- 2-4 мл/кг/ч - умеренная – 4-6 мл/кг/ч - обширная – 6-12 мл/кг/ч Интраоперационные потери жидкости и их коррекция Внешние Испарение - восполнение перспирации: – 1-4 мл/кг/ч Потеря крови традиционный подход к восполнению кровопотери: крист/колл. - 3:1 (повышает транскапиллярную утечку геометрически) - рекомендуется восполнение коллоидами Holte K., 2002 Обширные абдоминальные операции:формулярная стратегия ИТТ

• 
  Слайд 19

  Формула расчета интраоперационного баланса

  *преинфузия = 5-7 мл/кг до начала вводного наркоза **110 мл/час водной депривации (нельзя восполнять за 1 час) *** 110 мл/час (из расчета 70 кг) **** Кровопотеря ***** 4-6 мл/кг/час при больших абдоминальных операциях Введение растворов интраоперационно= *компенсаторное увеличение объема + **дефицит + *** поддержание* +****потери + *****третье пространство В большинстве случаев данные объемы являются чрезмерными!!!! Kaye AD, 2010

• 
  Слайд 20
  

  Структура осложнений в общей популяции (%) в первые трое суток п/о периода

• 
  Слайд 21
  

  Интраоперационный баланс в общей популяции С учетом невидимых потерь мл/кг * Р

• 
  Слайд 22
  

  Водный баланс и диурез при разном уровне ПП (мл/кг) Высокие значения ПП Средние значения ПП Низкие значения ПП * * * * * * * * р

• 
  Слайд 23
  

  У 86,9% всех пациентов с низкими значениями ПП были зарегистрированы осложнения Интраоперационный баланс (мл/кг) в зависимости от уровня ПП в предоперационный период AUROC = 0, 817 Низкие значения ПП Высокие значения ПП Средние значения ПП AUROC = 0, 808 AUROC = 0, 862

• 
  Слайд 24
  

  Интраоперационный баланс (мл/кг) + баланс в 1 сутки в зависимости от уровня ППдо операции Низкие значения ПП Высокие значения ПП Средние значения ПП AUROC = 0, 841 AUROC = 0, 789 AUROC = 0, 748

• 
  Слайд 25
  

  Интраоперационный баланс (мл/кг) + баланс в 1 и 2 сутки в зависимости от уровня ППдо операции Низкие значения ПП Высокие значения ПП Средние значения ПП AUROC = 0, 889 AUROC = 0, 733 AUROC = 0, 743

• 
  Слайд 26
  

  Интраоперационный баланс (мл/кг) + баланс в 1,2 и 3 сутки в зависимости от уровня ППдо операции Низкие значения ПП Высокие значения ПП Средние значения ПП AUROC = 0, 905 AUROC = 0, 842 AUROC = 0, 765

• 
  Слайд 27

  Заключение

  Уровень постоянного потенциала (ПП), как маркера сверхмедленной управляющей системы организма, позволяет уже до операции выделить группу риска развития п/о осложнений, в основе которых лежит чрезмерный водный баланс. Максимальная частота п/о осложнений (86,9%) прогнозируется при низких негативных и позитивных значениях ПП (от – 14 мВ и выше). У этих пациентов рекомендуется не превышать водный баланс, вычисленный по формуле Kaye AD, 2010: - более 17 мл/кг в интраоперационный период , - более 30,5 мл/кг – в первые сутки после операции, - более 38 мл/кг – в первые двое суток после операции, - более 65 мл/кг – в первые трое суток после операции. У пациентов с высокими негативными значениями ПП (-30 мВ и ниже) не рекомендауется увеличивать интраоперационный водный баланс более 24 мл/кг и водный баланс в первые сутки более 28,5 мл/кг. Для профилактики п/о осложнений у больных со средними значениями ПП (от -15 до -29 мВ) важно не превышать интраоперационный водный баланс более 17 мл/кг. Без учета уровня ПП безопасная граница водного баланса в интраоперационный период составляет 20 мл/кг!!!

• 
  Слайд 28
  

  СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ !

• 
  Слайд 29
  

  I -дегидратация (сразу после разреза) II - гиперметаболическая (несколько часов после разреза) III –абсолютная и относительная гиповолемия (1-е сутки п/о периода) IV - баланссеквестрации и диуреза (2 сутки п/о периода) V – диуретическая (до 10 суток п/о периода) Neligan PJ, 2008 Обширные абдоминальные операции: фазы операционного стресса

• 
  Слайд 30
  

  Первая фаза (дегидратация) разрез периферическая вазоконстрикция централизация кровообращения и шунтирование крови падение гидростатического давления в капиллярах перемещение воды из интерстиция в капилляры дегидратация активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, гиперсекреция АДГ Обширные абдоминальные операции: фазы операционного стресса

• 
  Слайд 31
  

  Вторая фаза (гиперметаболическая) Обширные абдоминальные операции: фазы операционного стресса Гиперкатаболизм Инсулинрезистентность Гиперкортицизм Тахикардия Лейкоцитоз Гипертермия Гипергликемия Отек тканей Выделение катехоламинов Увеличение СВ Вазодилятация Увеличение периферической температуры

• 
  Слайд 32
  

  Третья фаза (абсолютная и относительная гиповолемия) Капиллярная утечка Эктравазация и секвестрация жидкости Снижение почечного кровотока Вазодилятация Усугубление отеков Относительная гиповолемия Введение жидкости Секвестрация Диурез Обширные абдоминальные операции: фазы операционного стресса

• 
  Слайд 33
  

  Четвертая фаза (баланс секвестрации и диуреза) Введение жидкости Секвестрация Диурез Обширные абдоминальные операции: фазы операционного стресса

• 
  Слайд 34
  

  Четвертая фаза (баланс секвестрации и диуреза) Прекращение эктравазации и секвестрации жидкости Мобилизация жидкости из тканей Восстановление диуреза Введение жидкости Секвестрация Диурез Введение жидкости Секвестрация Диурез Пятая фаза (диуретическая) Обширные абдоминальные операции: фазы операционного стресса

• 
  Слайд 35
  

  Темп транскапиллярной утечки альбумина в интерстициальное пространство - до 15%/час после абдоминальных операций сохраняется до 10 дней Длительность увеличивается при осложненном п/о периоде Восстановление уровня альбумина – маркер восстановления баланса жидкости! Andersen JA., 2002 Третья фаза (абсолютная и относительная гиповолемия) Обширные абдоминальные операции: фазы операционного стресса

• 
  Слайд 36
  

  Интраоперационный баланс в общей популяции без учета невидимых потерь (Введено-выделено) мл/кг AUROC = 0, 835 С учетом невидимых потерь мл/кг * Р