Содержание
-
Инфузионная терапия Введение
Каземирчук Марина Сергеевна Ветеринарная клиника «Котонай» 2013
-
Литература
-
Введение Баланс жидкости в организме Калий Дегидратация Технические аспекты ИТ Растворы Классификация Кровь и ее продукты Кристаллоиды Коллоиды Выбор растворов Растворы в клинике «Котонай» Тактика инфузионной терапии Пути введения растворов Объемы и скорость введения Мониторинг Возможные осложнения «Частная» инфузионная терапия Инфузионная терапия шоковых состояний Определение и классификация шоков; Диагностика Менеджмент Острая кровопотеря ХПН и ОПН («что-то с почками»), обстукция уретры «Что-то с печенью» (липидоз, холангиогепатит, гепатиты) Инфекционные гастроэнтериты, ИТ ЖКТ, острый/хронический панкреатит ИТ при эндокринологических заболеваниях и проблемах метаболизма Диабет (+/- кетоацидоз) Гипергликемическая кома без кетоацидоза Гипоадренокортицизм Гипогликемия, Тепловой удар Особенности инфузионной терапии при ХСН Пиометра, заворот желудка Предоперац подготовка, интраоперац и послеоперационная инфузия Особенности ИТ у котят и щенков Особенности ИТ у экзотических животных Конкретные примеры ИТ и распространенные ошибки
-
Инфузионная терапия – это комплекс мероприятий, основанный на введении в организм различных растворов определённого объёма и концентрации, с целью коррекции патологических потерь организма или их предотвращения (Спасибо, Википедия) Инфузионная терапия в подавляющем большинстве случаев вариант поддерживающей терапии.
-
Виды инфузионной терапии Инфузионная терапия неотложных состояний Плановая инфузионная терапия Вспомогательная инфузионная терапия
-
Цели инфузионной терапии повысить перфузию тканей, восстановить дефицит жидкости ввести поддерживающие объемы жидкости возместить потери жидкости. Цель – не ввести воду, а добиться нулевого или положительного водного баланса Заработать 500 руб за постановку капельницы не является целью ИТ. “theaim of therapy is not to administer fluids but to inducepositive fluid balance.”
-
Этапы инфузионной терапии: восстановление ОЦК и перфузии регидратация поддерживающая инфузия ОЦК – объем циркулирующей крови. ОЦК в норме - у кошки 65 мл/кг (6.5% от массы тела) - у собаки 80 мл/кг (8% от массы тела) Перфузия – это прохождение жидкости (в т.ч крови) через какую-либо ткань Регидратация – это восполнение дефицита жидкости
-
Ветеринария = наука + искусство ИТ – по большей части наука + немного искусство Часто инфузионная терапия является составной частью комплекса интенсивной терапии, а значит абсолютно каждое действие врача должно быть обосновано. Не допустим эмпирический подход и подход «мы всегда так делали – этот доктор делает так – если это лекарство придумали, значит это кому-нибудь нужно» и т.п.
-
Перед началом ИТ необходимо ответить на ряд вопросов: Находится ли животное в шоке? Есть ли дегидратация? Может ли пациент потребить адекватный объем жидкости, чтобы поддерживать нормальный баланс жидкости? Какие растворы необходимы? Какой метод введения необходим? С какой скорость должна вводиться жидкость? Какой объем? Когда заканчивать инфузионную терапию?
-
Вывод: куча теории, требующая много времени и заинтересованности. Умение поставить внутривенный катетер и нажать кнопку «on/off» на инфузоре не делает человека экспертом в области интенсивной терапии и инфузионной терапии в частности. Другие ситуации, когда «что-то жидкое влить в зверя» - гемотрансфузия, парентеральное питание, перитонеальный диализ должны быть рассмотрены отдельными темами
-
Баланс жидкости Общее количество жидкости в организме млекопитающих составляет около 60% их массы тела (например, у собаки с массой тела 10 кг объем жидкости в организме составляет 6 литров). Новорожденные щенки и котята – 80% массы тела (снижается до 60% к 6 мес) 70% - у грейхаундов (мало жира) Эта жидкость распределена: в клетках = интрацеллюлярная жидкость = ICF 40% вне клеток = экстрацеллюляорная жидкость = ECF 20% Жидкость плазмы крови (plasma water, PW = интраваскулярная жидкость 5% Интерстициальная жидкость ISF 15% Трансцеллюлярная жидкость ( субдуральная, синовиальная, желчь и тп) TCF 1% Объем плазмы у собак 42-58 мл/кг, у кошек 37-47 мл
-
-
-
Жидкостные пространства разделены между собой полупроницаемыми мембранами, соответственно происходит обмен жидкостями. Состав экстра- и интрацеллюлярных жидкостей различен. Основные электролиты экстрацеллюлярной жидкости – натрий, хлорид, бикарбонат; Основные электролиты интрацеллюлярной жидкости – калий, магний.
-
Состав жидкостей организма:
-
Электролиты плазмы крови
-
Жидкостные пространства различны по объему, соответственно потеря жидкости из небольшого пространства (вода плазмы = кровь) будет переноситься тяжелее, чем потеря интрацеллюлярной жидкости. Организм всегда стремится восполнить потерю жидкости из одного пространства за счет других. Соответственно, если организм теряет воду, она теряется из всех пространств.
-
Осмотическое давление Сила, необходимая для удерживания жидкосьти внутри пространства В пространстве, где растворенных вещест больше – осмотическое давление выше, и туда перетекает жидкость.
-
Коллоидное осмотическое давление = онкотическое давление Обусловлено протеинами плазмы крови В среднем 0,5% от всего осмотического давления Играет важную роль в транскапиллярной динамике жидкости Низкое онкотическое давление (мало белка, особенно альбуминов) – отеки Гиповолемический шок!!!!
-
Источники жидкости для организма: - вода в еде - вода в воде - вода, образующаяся в результате метаболизма Нормальные потери воды и электролитов: - Мочеиспускание - Дефекация - С дыханием (важно для собак (одышка – механизм терморегуляции), животных с повышенной температурой тела) Потери воды с кожей для животных-компаньонов (в отличие от человека) несущественны (мало потовых желез) У кошек в результате симпатической стимуляции при экстремально высоких температурах возможна гиперсаливация, а соответственно потери жидкости со слюной (небольшие объемы).
-
У здорового животного поступление воды и потери воды эквивалентны = Нулевой водный баланс (Zero balance) В среднем потери воды у здорового животного составляют 50-60 мл/кг/24 часа. Соответственно столько же требуется воды для поступления (maintenance requirement). Котятам и щенкам требуется больше воды – 80 мл/кг/24 часа (физиологически не могут пока концентрировать мочу как взрослые, а значит потери воды с мочой возрастают).
-
У больных животных: Снижение поступления воды в организм: - анорексия Увеличение потери воды: - с мочой (полиурия) - через ЖКТ (рвота, понос) - другие пути: кожа (обширные ожоги), гиперсаливация, респираторный путь - потери жидкости в третье пространство – циркулирующий объем снижается, но жидкость остается внутри организма (ЖКТ обструкция, перитонит, панкреатит, внутренние кровотечения)
-
3 вида первичной потери жидкости: - потери только воды (недостаток поступления воды, усиление выделения с мочой) - потери воды + электролитов (блеваши, понос, раны, ожоги, пиометра, асцит и др) - потеря крови Уменьшение потребления воды и увеличение потери воды часто сосуществуют (например, уремические анорексия, рвота и полиурия при ХПН).
-
К – очень важный катион И гипо- игиперкалиемия могут привести к летальному исходу. К - внутриклеточный анион, вне клеток содержится в минимальных количествах. Поступает в организм с едой, выводиться через почки. Соответственно если животное не ест, блюет, срет безмерно и много писает – калий теряется, если животное не писает – калий накапливается.
-
-
Гипокалиемия Часто без клин признаков Слабость ПУ/ПД impairedurinaryconcentratingcapacity Анамнез: рвота, понос, диуретики, инсулин, алкалоз
-
-
-
Препарат выбора калия хлорид 4% тк в большинстве случаев калий теряется параллельно с хлоридами + метаболический ацидоз Скорость введения калия не более 0,5 мЭкв/кг/час, большие скорости допустимы при восполнении дефицита калия пациентом с кетоацидозом на фоне лечения инсулинами Вводим , добавляя в растворы. Тщательно перемешиваем. ОБЯЗАТЕЛЬНО маркируем шприц, бутылку или пакет
-
-
Первоначально инфузиякалий-содержащего раствора может сопровождаться снижением сывороточного калия (особенно если раствор содержит глюкозу) из-за гемодилюзии, усиления диуреза, и усиления клеточного потребления калия избежать – не капать глюкозу, калий пер ос аsap. Концентрация калия в растворе не должно быть более 60 мэкв/л (боль при введении и склероз периферических вен). Подкожно безопасно вводить жидкости содержащие до 35 мэкв/л калия Калия глюконат рекомендован для перорального применения. В одном исследовании написано, что он вкусненький. собаки 2-44 мэкв/день в зависимости от размера. у кошек гипокалиемическая нефропатия – начальная 5-8 мэкв/день за 2-3 приема, поддерживающая доза 2-4 мэкв/день
-
Гиперкалиемия Мышечная слабость если калий выше 8 мэкв/л Характерные изменения на ЭКГ – ранний диагноз (пока ждем кровь)
-
-
-
Лабораторное измерение калия: 2 основных метода в ветеринарии: Ионспецифическая спектрометрия Пламенная фотометрия У нас ни тот и ни другой Лечение критически больных пациентов не может осуществляться без контроля газов крови и электролитов!
-
Дегидратация = обезвоживание = эксикоз Гиповолемия – снижение объема циркулирующей крови. Виды дегидратации В зависимости от концентрации натрия в интерстициальной жидкости выделяют: Гипертоническая (натрий выше нормы); Изотоническая (натрий в норме); Гипотоническая (натрий ниже нормы).
-
-
Определение степени дегидратации Анамнез рвота, понос, аппетит, жажда, мочеиспускание, стул, возможные травмы, одышка и т.п. Как давно наблюдается патология Физикальное обследование Потери жидкости менее 5% не заметны во время клин осмотра Признаки гиповолемического шока появляются при дефиците жидкости 10-12% Тургор кожи (кожная складка может не расправляться нормально у котят и щенков с большим количеством подкожного жира, у ожиревших животных, у кахексичных животных, у гериатрических пациентов с неэластичной кожей) Влажность слизистых оболочек (слизистые оболочки будут сухими у животного с одышкой, такихное, диспное; влажными – у животного с тошнотой/рвотой, после питья) Положение глаз в орбите (глаза могут быть запавшими у кахексичных животных) ЧСС ЧДД Характер переферического пульса СНК Наполнение вен Изменение веса в динамике (потеря 1 кг веса = потеря 1 л жидкости, но при хронических состояниях учитывают потерю мышечной / жировой ткани, потери за счет анорексии + потери в третье пространство не отражаются на весе животного) Олигурия
-
-
-
Лабораторные признаки дегидратации Материал для исследования должен забираться до начала инфузионной терапии Общий белок Плотность мочи Азот мочевины крови Гематокрит Соотношение азот мочевины крови/креатинин 10/1 (при измерении в мг/100 мл) ДИНАМИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПОСЛЕ ВОСПОЛНЕНИЯ ДЕФИЦИТА ЖИДКОСТИ!!!! НЕ пропускать анемию у почечных кошек! Не путать преренальную и ренальную азотемию
-
-
При введении любого типа жидкости снижается гематокрит, гемоглобин и общий белок на 21-25% При введении любого типа жидкости повышается ЧСС, диастолическое артериальное давление, центральное венозное давление
-
Определение степени дегидратации является ПРИМЕРНЫМ, а зачастую и субъективным и обязательно должно корректироваться в процессе лечения животного, в зависимости от его ответа на терапию. Степень дегидратации у одного и того же животного может быть оценена в 6% и 10% (крайне субъективная единица), но это не очень важно, т.к. определение степени дегидратации является лишь начальным направляющим действием и объемы вводимых жидкостей будут корректироваться в процессе их введения.
-
Грамотно заниматься ИТ можно при выполнении следующих условий: - Возможности обеспечения внутривенного / внуткрикостного доступа; - наличие возможности длительного нахождения животного в клинике (стационар ИТ); - наличие специальных приспособлений для введения жидкостей с определенной скоростью; - наличие лаборатории и анализаторов для адекватного мониторинга - наличие возможности оценки газов , КЩР крови и электролитов; - наличие подготовленного старшего и младшего персонала и платежеспособных владельцев животных.
-
Если животное не ест как минимум 3-5 дней необходимо обеспечить энтеральное или парентеральное питания. Инфузионная терапия не является аналогом парентерального питания!!!!
-
Пути введения растворов Выбор пути введения растворов зависит от исходной патологии, вида / возраста животного и состояния животного, предполагаемой длительности курса лечения Внутривенно Подкожно (гиподермоклиз) Перорально Интраперитонеально Внутрикостно Практически используется в/в, п/к и внутрикостный
-
Внутривенно В большинстве случаев метод выбора. Переферические / центральные катетеры +/-, места установки, особенности Показания: Любые болезни сопровождающиеся изменением гидратационного статуса Тяжелое состояние животного, в тч шок Необходимость быстрого введения большого объема жидкостей (шок, кровопотеря) Периоперационнаяинфузионная терапия Противопоказания: - невозможность обеспечения в/в доступа (???) – микроскопические котятки, экзоты и тп. (далеко не абсолютное противопоказание) Возможные осложения: гипергидратация, инфекция, тромбоз сосудов, флебит, эмболия, неравномерная скорость введения при зажимании лапы и тпЭкстравазация
-
-
Подкожные инфузии Только изотонические растворы. Фактически п/к инфузии актуальны для мелких экзотов, кошек и некрупный собак. В подкожное пространство у собак и кошек влезает сравнительно много жидкости. Возможно введения большого объема препаратов калия (до 30-35 мЭкв/л без раздражения). Жидкость вводить вдоль спины от лопаток до поясницы). В одно место можно ввести 10 мл/кг жидкости. Показания: - невозможность внутривенного введения (далеко не абсолютное) самостоятельное введения растворов владельцем (например, при длительном менеджменте ХПН у кошек) Противопоказания: Тяжелое состояние животного, шок, острая кровопотеря, сильная дегидратация (в/в) Гипотермия (переферическаявазоконстрикцияснижанижает абсорбцию и дисперсию жидкости) Необходимость введения большого объема жидкости (лимитируется эластичностью кожи). необходимость введения раздражающих или гипертонических растворов (только изотонические!!!) необходимость введения изотонических растворов, содержащие прекурсоры бикарбоната (кроме лактата) – не опасно, но вызывают местный дискомфорт 5% dextrose in water should be avoided because equilibration of ECF with a pool of electrolyte-free solution may lead to temporary aggravation of electrolyte imbalance. Возможные осложнения: Некрозы подкожной клетчатки; абсцессы
-
Перорально Наиболее физиологичный метод Из шприца без иголки или через зонды Противопоказания: Тяжелое состояние пациента (в/в). (скорость дисперсии и утилизации электролитов не достаточно высока) Агрессивные зверята Рвота, ? понос Возможные осложнения: Аспирационная пневмония; проблемы с постановкой зонда; рвота и потеря с ней К при слишком быстром введении
-
Интраперитонеально: Возможно ввести большие объемы жидкости, быстрая абсорбция Практически редко применим. Только изотонические растворы Возможные осложнения: перитонит, перфорация внутренних органов Перитонеальный диализ и интраперитонеальное введение жидкостей – 2 большие разницы.
-
Внутрикостно Маленьким зверятам при невозможности постановки в/в катетера, экзотам. Максимальнобыстродолженбытьзамененнавнутривенныйдоступ. Доступ к синусоидам костного мозга и медуллярным венозным каналам, быстрая дисперсия жидкости. Сосуды костного мозга не коллапсируются даже если пациент в гиповолемическом шоке, нетрудный доступ. Возможные осложнения: остеомиелит, боль при введении
-
I give up on understanding
-
Объемы вводимых жидкостей и скорость введения В инфузионной терапии выделяют 3 этапа: - восстановление ОЦК и перфузии - регидратация - поддерживающая инфузия Соответственно виды растворов, их объемы и скорость введения будут зависеть от этапа ИТ.
-
Скорость введения жидкостей: Зависит от состояния животного, болезни и вводимых растворов. Скорость введения жидкостей у животного с некардиогенным шоком и у регидратированного почечника будут различаться в разы. Экспериментально показано, что кристаллоиды вводимые со скоростью 90 мл/кг/час не вызывали развитие отека легких у клинически здоровых животных. При хронических патологиях обычно не требуется очень быстрого восполнения дефицита жидкости. Допустим вариант восполнения дефицита за 24-48 часов параллельно с введением поддерживающего объема (не забывать о потерях с блевашами, дристней и тп). Скорость введения раствора (как и сам раствор) будут меняться в течение болезни.
-
Если вводим жидкость по методу «обычной капельницы» Количество капель/мин = общий объем жидкости *кол-во капель в 1 мл / время инфузии Фармацевтической мерой капли принято считать — 0,05 мл, то есть в 1 мл содержится 20 капель. Существуют специальные приблуды, позволяющие задавать размер капель (соответственно 1 мл жидкости будет состоять из 10, 15, 20, 60 капель) Например, чтобы ввести 2 литра кристаллоидов за 24 часа (1 мл=20 капель) 2000 мл *20 кап/мл / 1440 мин = 27 капель / мин
-
Объемы введения жидкостей: Существует как минимум 4 клинических способа определить сколько жидкости вводить, чтобы корректировать дегидратацию: Подходит для блюющих и срущих. С одним эпизодом блевашей и дристуна теряется 4 мл/кг жидкости. Соответственно, 3 раза блеванувшая кошка массой 4 кг потеряла 4*3*4= 64 мл (плюс поддерживающий объем) Наш родной способ со степенью дегидратации Лабораторный. Повышение гематокрита на 1% означает потерю 10 мл / кг жидкости (норма кошки 35%, собаки 45%) Взвешивание. Потеря 1 кг веса равносильно потери 1 литра жидкости (но редко когда владельцы знают ТОЧНЫЙ вес здорового животного)
-
ООИТ/сутки = дефицитный V + поддерживающий V Дефицитный объем(мл)= % обезвоживания х вес (кг) х 8 Поддерживающий объем(мл)= 30 х вес(кг) + 70
-
Дополнительные потребности Повышение температуры на 1° - +10 мл/кг/cут Тахипноэ +10 ДД - +7-8 мл/кг/cут Диарея - +20-40 мл/кг/сут Рвота - +20 мл/кг/сут Парез кишечника, пиометра - +20-40 мл/кг/сут ИВЛ – +25-30 мл/кг/сут
-
Режимы ИТ Инфузия с постоянной скоростью «Капельницы» 1-2 раза в день Когда прекращать ИТ? Когда животное регидратировано и может само контролировать баланс жидкости за счет потребления воды и еды. В процессе выздоровления объемы вводимых растворов сокращают на 25 - 50% в день.
Нет комментариев для данной презентации
Помогите другим пользователям — будьте первым, кто поделится своим мнением об этой презентации.