Добавить презентацию

Презентация на тему "Клиническое обследование хирургического больного"

Презентация: Клиническое обследование хирургического больного
1 из 16
ВКонтакте Одноклассники Мой Мир Телеграм
Ваша оценка презентации
Оцените презентацию по шкале от 1 до 5 баллов
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
4.0
1 оценка

Комментарии

Нет комментариев для данной презентации

Помогите другим пользователям — будьте первым, кто поделится своим мнением об этой презентации.


Добавить свой комментарий

Аннотация к презентации

Интересует тема "Клиническое обследование хирургического больного"? Лучшая powerpoint презентация на эту тему представлена здесь! Данная презентация состоит из 16 слайдов. Средняя оценка: 4.0 балла из 5. Также представлены другие презентации по медицине для студентов. Скачивайте бесплатно.

Содержание

  • Презентация: Клиническое обследование хирургического больного
    Слайд 1

    Клиническое обследование хирургического больного!

    Кафедра общей хирургии лечебного факультета, доцент Саликов Александр Викторович

  • Слайд 2

    Основное правило на этапе постановки диагноза: строгое соблюдение последователь-ности применения клинических приемов, а также лабораторных и инструментальных методов.

  • Слайд 3

    Детальный расспрос пациента

    Необходимо по возможности точно установить время Выяснить, что могло послужить причиной заболевания осведомиться о предшествующих обстоятельствах уточнить, возникло ли заболевания остро или симптомы нарастали постепенно сопровождалось ли течение заболевания появлением новых призна­ков какие изменения общего состояния организма произошли за период болезни

  • Слайд 4

    Характеристики жалобы на боль

    Локализация Иррадиация Характер Продолжительность Периодичность возникновения Связь с физиологическими функциями Сочетание с другими симптомами.

  • Слайд 5

    Осмотр пациента

    Изменение окраски кожных покровов и видимых слизистых Выявление дополнительных образований Различные виды пигментации Послеоперационные рубцы Подкожные кровоизлияния Асимметрия отдельных областей тела Видимая перистальтика кишечника

  • Слайд 6

    Соблюдение основного правила при осмотре пациента

    Осматривать всего пациента и во всех случаях выявления патологии проводить сравнение симметричных участков тела, вне зависимости оттого, касается ли это окраски кожи, изменения контуров, объема или функции той или иной области или организма в целом.

  • Слайд 7

    Что нужно осматривать?

    Осмотр головы, лица, глаз, полости рта и горла Осмотр туловища Осмотр грудной клетки Осмотр живота Осмотр поясничной области Осмотр конечностей

  • Слайд 8

    Пальпация

    Основное требование выполнения - осторожное и бережное проведение пальпации, минимально причиняющее больному дополнительную боль Следующие правило- проведение пальпации теплыми руками Исследование следует производить обеими руками При наличии очага патологии в пальпацию следует проводить, начиная с зоны, удаленной от этого очага Важнейший симптом в диагностике хирургической патологии - симптом флюктуации, свидетельствует о наличие полостей, содержащих жидкость.

  • Слайд 9

    Пальпация живота

    Поверхностная необходима для выявления болезненности и напряжения стенок брюшной полости Глубокая и скользящая пальпация позволяют обнаружить увеличение или смещение органов брюшной полости, наличие патологических образований, а также определить их величину, форму и подвижность

  • Слайд 10

    Пальпация конечностей

    Определение сухости или влажности кожных покровов, Определение температуры, Выявление зон болезненности Определение пульсации артерий: подмышечную, плечевую, локтевую и лучевую артерии

  • Слайд 11

    Перкуссия

    Тупой перкуторный звук вызывается ударами кончиков пальцев по сплошной массе мягких тканей (бедро, печень, селезенка) Ясный легочный перкуторный звук определяется при перкуссии грудной стенки, Барабанный, или тимпанический, звук возникает над содержащими воздух полостями.

  • Слайд 12

    Аускультация

    Позволяет судить о состоянии внутренних органов (сердца и легких) Отсутствие аускультативных данных не позволяет оценить общее состояние организма необходимых для решения вопроса о выборе и метода обезболивания, и тактики оперативного лечения Можно обнаружить шум в сердце и на магистральных артериях, изменение дыхания, хрипы в легких и кишечные шумы

  • Слайд 13

    Измерение температуры тела

    Нормой считается температура в подмышечной ямке 36,б°С, в полости рта и прямой кишке - 37,01'С Четыре основных типа лихорадки: постоянный, послабляющий, перемежающийся гектический.

  • Слайд 14

    Определение частоты и ритмичности сердечных сокращений

    Места определения пульса: лучевая артерия бедренная артерия сонная артерия височнаяартерия Характеристики пульса: частота, возбудимость, наполнение, напряжение, ритм, равномерность и симметричность

  • Слайд 15

    Пальцевое исследование прямой кишки

    Положение для ректального исследования: Ягодично-спинное С приведенными к животу ногами

  • Слайд 16

    БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ!

Посмотреть все слайды

Сообщить об ошибке

Похожие презентации

Презентация: Обследование больного
68
Обследование больного
Презентация: Нарушение свертывающей системы крови у хирургических больных
39
Нарушение свертывающей системы крови у хирургических больных
Презентация: Методика обследования хирургических больных
34
Методика обследования хирургических больных
Презентация: Пам’яті професора Мітюка Івана Ілліча
25
Пам’яті професора Мітюка Івана Ілліча
Презентация: Кожный шов и основы пластической хирургии
34
Кожный шов и основы пластической хирургии
Презентация: Кожный шов
71
Кожный шов
Презентация: Особенности наложения кожных швов
15
Особенности наложения кожных швов
Презентация: Общий осмотр пациента в терапии.
57
Общий осмотр пациента в терапии.
Презентация: Цель обследования больного с патологией лёгких
73
Цель обследования больного с патологией лёгких
Презентация: Объективное исследование больных
121
Объективное исследование больных
Презентация: Одной из наиболее частых жалоб, с которой обращаются пациенты в поликлинику, является повышение температуры тела либо изолированное в виде моносимптома, либо в сочетании с другими жалобами и проявлениями (слабость, недомогание, головная боль, кашель, неустойчивый стул и т.д.). Встречаясь с такого рода пациентами, особенно при наличии этой единственной жалобы, врач должен решить вопрос: является ли повышение температуры тела ответом на патологический процесс в организме, т. е. имеет место действительно лихорадка, или она обусловлена другими причинами.
25
Одной из наиболее частых жалоб, с которой обращаются пациенты в поликлинику, является повышение температуры тела либо изолированное в виде моносимптома, либо в сочетании с другими жалобами и проявлениями (слабость, недомогание, головная боль, кашель, неустойчивый стул и т.д.). Встречаясь с такого рода пациентами, особенно при наличии этой единственной жалобы, врач должен решить вопрос: является ли повышение температуры тела ответом на патологический процесс в организме, т. е. имеет место действительно лихорадка, или она обусловлена другими причинами.
Презентация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «ТюмГМА Минздравасоцразвития России»Кафедра детских болезней педиатрического факультетаСхема – алгоритмучебной истории болезни(для студентов педиатрического факультета)Тюмень 2009г.Ф.И.О. студента Курс группа Дата курации ребенка: с по Зав. кафедрой д.м.н. Храмова Е.Б.Учебный ассистент 2i.Паспортная часть1.Фамилия, имя, отчество ребенка2.Возраст (дата рождения)3.Дата и время поступления в стационар4. Вес Рост (при поступлении)5.Организованность6.Страховой полис:7.Сведения о родителях: ОтецВозрастМать Возраст8.Место работы9.Давность заболевания10.Кем направлен11.Диагноз направившего учреждения12.Клинический диагноз при поступлении13.Клинический диагноз отделения14.Основной клинический диагноз15.Осложнения основного диагноза16.Сопутствующие заболевания17.Группа здоровья 3ii. Анамнез настоящего заболевания(anamnesis morbi)1. Жалобы при поступлении в стационар. а)Дыхательная система. Кашель сухой или влажный (их варианты), время появления кашля: утром, днем, ночью, во время засыпания. Мокрота (количество, характер, запах, цвет мокроты, как откашливается). Боли в груди или спине (характер боли, локализация, связь с дыханием, кашлем, иррадиация боли). Одышка – тип, когда появляется: в покое, при физической нагрузке и т.д. (наличие приступов удушья, участие вспомогательных мышц, признаки гипоксии. б)Сердечно-сосудистая система. Боли в области сердца (локализация, иррадиация, характер боли). Ощущение перебоев сердца, сердцебиений (интенсивность, длительность, частота, связь с физической нагрузкой). в)Система пищеварения. Тошнота (ее связь с характером пищи, продолжительность). Рвота (натощак, после приема пищи, через какой промежуток времени, приносит ли облегчение, характер рвотных масс, объем), срыгивания у грудных детей (обильные, необильные, сразу после приема пищи или между кормлениями). Наличие отрыжки или изжоги. Боли в животе (локализация, характер, интенсивность, продолжительность, иррадиация, ритмика и связь с приемом пищи, чем снимается боль, переносимость молочных продуктов, наличие вздутия живота, физической нагрузкой, сотрясениями, актом дефикации и другими моментами). Стул (частота, характер, цвет, запах, примеси). г)Система мочеотделения. Боли в поясничной области и при мочеиспускании (их характер, длительность, интенсивность, иррадиация). Частота мочеиспусканий и их объем (у грудных детей количество мокрых пеленок), цвет мочи. Ночное и дневное недержание мочи. Отеки, их локализация, время появления. д)Опорно-двигательная система. Боли в конечностях, мышцах, суставах (характер болей, локализация, связь с метеорологическими условиями). Припухлость суставов, их покраснение (какие именно). Затруднение при движении, утренняя скованность. е)Эндокринная система. Изменения кожи (чрезмерная потливость или сухость, гиперпигментация, стрии). Нарушение роста и веса. Нарушение полового развития. Жажда, полиурия, алопеция, пучеглазие, зоб, сердцебиение, повышенная утомляемость, избыточное оволосение и др. ж)Нервная система и органы чувств. Общемозговые симптомы: головные боли(утром, вечером, после травмы), головокружения, тошнота, рвота; обонятельные галлюцинации, острота зрения, косоглазие, походка, нарушение речевых функций; вегетативная сфера – гипергидроз, настроение, память, мышление.2. Когда заболел ребенок? При каких обстоятельствах развилось заболевание и как протекало с первого дня до момента госпитализации? Выполненное в амбулаторных условиях обследование, проведенное амбулаторное лечение. Обоснование причины госпитализации. Тяжесть состояния пациента при поступлении в стационар. 3. Динамика от момента госпитализации до момента Вашей курации: состояние, ведущие патологические синдромы, эффективность и направленность проводимой терапииiii. Особенности анамнеза жизни ребенка раннего возраста (до 3 лет).(anamnesis vitae)1. От какой беременности и какой по счету ребенок, если не первая беременность, как протекали предыдущие беременности и чем закончились? (выкидыши, мертворожденные и недоношенные дети, аборты предполагаемые причины этого).2. Как протекала беременность у матери (гестоз i, ii половины беременности – тошнота, рвота, отеки, гипертония, нефропатия, перенесенные заболевания, особенно вирусные, профессиональные вредности в этот период).43. Режим и особенности питания беременной. Использовала ли декретный отпуск? 4. Как протекали роды (продолжительность, пособия, осложнения)?5. Закричал ли ребенок сразу?6. Вес и рост при рождении.7. Когда приложили к груди, активность и длительность сосания (число и часы кормлений).8. Когда отпал пуповинный остаток и зажила пупочная ранка.9. Физиологическая потеря веса (в %) и время восстановления веса новорожденного.10. Заболевания в период новорожденности (интенсивность и длительность желтухи –групповая и резус несовместимости матери и ребенка, родовая травма, заболевания кожи и пупка, органов дыхания и пищеварения, септические заболевания и др.).11. На какой день и с какой массой выписали ребенка домой.12. Физическое развитие ребенка по месяцам и после года.13. Оценка НПР по месяцам и после года (когда стал держать головку, поворачиваться на бок, со спины на живот, когда стал сидеть, ползать, стоять, ходить, бегать, улыбаться, гулить, узнавать мать, произносить отдельные слоги, слова, фразы, запас слов к 1 годуи 2 годам).14. Сон, его особенности и продолжительность фаз.15. На каком вскармливании находится ребенок – исключительно грудное, искусственное, частично грудное.При исключительно грудном – время пребывания ребенка у груди, активность сосания, кормление из одной или обеих грудных желез, сцеживание после кормления.При частично грудном – чем докармливался ребенок, с какого возраста, каковы количество и методика введения докорма. Каковы мероприятия по борьбе с гипогалактией у матери?При искусственном вскармливании– с какого возраста и чем вскармливался ребенок, в каком количестве и в какой последовательности. Через сколько часов вскармливался ребенок, кормление регулярное или беспорядочное, соблюдался ли ночной перерыв. Получал ли соки, фрукты и другие нутрицевтики (какие, как переносил их), также витамин Д - с какого возраста, в каком количестве.Когда ребенок стал получать прикорм, какой, его количество, последовательность введения, переносимость. Время отнятия от груди. Особенности вкуса и аппетита ребенка.Регулярность питания. Питание ребенка к началу настоящего заболевания.Анализ допущенных при вскармливании ошибок.16. Когда прорезались зубы и порядок прорезывания зубов?17. Перенесенные заболевания, были ли проявления рахита, экссудативного диатеза, анемии, дистрофии, перенесенные инфекционные заболевания (в каком возрасте, особенности течения, осложнения), хирургические вмешательства (какие, когда), глистные инвазии и др.Какие лекарственные препараты применялись ранее, были ли реакции на их введение, в чем выражались?18. Профилактические прививки: против туберкулеза (БЦЖ), против полиомиелита, коклюша, дифтерии, столбняка и кори, реакции на прививки.19. Туберкулиновые пробы, когда проводились, их результат.20. Контакт с инфекционными больными.Особенности анамнеза детей старшего возраста.1. Какой по счету ребенок?2. Как развивался в период раннего детства?3. Поведение ребенка дома и в коллективе, для школьников – успеваемость в школе, какие предметы предпочитает?54. Перенесенные заболевания и хирургические вмешательства.5. Профилактические прививки.6. Туберкулиновые пробы, когда проводились, их результаты.7. Контакт с инфекционными больными.8. Половое развитие ребенка (сроки появления вторичных половых признаков: мальчики-мутация голоса, первая эякуляция; девочки- время первой менструации, регулярность, длительность, их болезненность).iv. Семейный анамнез1. Фамилия, имя и отчество, профессия родителей, их возраст и вредные привычки.2. Клинико-генеалогический анамнез («ядерная» семья). Состояние здоровья родителей и ближайших кровных родственников в трех поколениях по данным генеалогического дерева в пределах трех поколений, начиная с больного ребенка до дедов и бабушек вверх, т.е. по вертикали, и до братьев и сестер – по горизонтали (Приложение 2).3. Генеалогический метод-метод сбора родословных, т.е. прослеживания признака или болезни в семье, в роду с указанием типа родственных связей между членами родословной. Сколько детей в семье и их здоровье, если умирали, то от каких причин? Полученные данные отражаются в генетической карте. 4. Социальный фактор и материальная обеспеченность семьи.v. Материально-бытовые условия1. Где работают родители, их профессии и общий заработок, число членов семьи?2. В какой квартире проживает семья: площадь, сухая, светлая, проветривается ли? Число проживающих детей и взрослых?3. Посещает ли ребенок детские учреждения?4. Кто ухаживает за ребенком, состояние здоровья лица, ухаживающего за ребенком?5. Имеет ли ребенок отдельную кровать?6. Как часто моется больной? Обеспечен ли бельем, игрушками?7. Имеется ли одежда по сезону?8. Соблюдает ли режим дня, какова продолжительность прогулок и сна?Режим питания, нагрузка в школе. У школьников выяснить распорядок дня, наличие дополнительных нагрузок.Общее заключение по анамнезу:- предположение о поражении определенных органов и систем;- выделение факторов риска, способствующих развитию острого заболевания или обострению (ухудшению) хронического процесса;- проведение анализа диагностики заболевания и эффективности лечения на догоспитальном этапе.vi. Объективное исследование(status praesens на день курации)Необходимо указать, на какой день госпитализации больной взят Вами на курацию.Жалобы на момент курации.1. Состояние больного: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, очень тяжелое. Сознание и степень его расстройства: состояние ясного сознания; помраченного (равнодушие больного к своему состоянию, правильные, но запоздалые ответы на 6вопросы); ступор-оцепенение, больной находится в глубоком сне; сопор-бессознательное состояние с сохранением рефлексов; кома-глубокая спячка, бессознательное состояние характеризующееся полным отсутствием реакций на внешние раздражители, отсутствием рефлексов и расстройством жизненно важных функций. Самочувствие и эмоциональный тонус ребенка. 2. Нервная система: настроение (ровное, спокойное, приподнятое), аппетит. Контакт с окружающими детьми и взрослыми, интерес к игрушкам. Рефлексы и симптомы новорожденных: шейно-тонический рефлекс, рефлекс Моро, Робинсона, ладонно-ротовой рефлекс, ползание по Бауэру, симптом Кернига, рефлекс Бабинского. Ширина глазных щелей, косоглазие, нистагм, зрительное и слуховое сосредоточение. Величина зрачков, реакция зрачков на свет при коме, роговичный и конъюнктивальный рефлексы. Моторные и психические функции в момент обследования (сидение, стояние, ползание, хождение, речь).Менингеальный синдром: ригидность затылочных мышц, симптом Кернига и симптомы Брудзинского (верхний, нижний, лобковый), у грудных детей – выбухание или западение родничка.3. Состояние кожи и видимых слизистых оболочек: окраска, сыпи, кровоизлияния, рубцы, волосяной покров и ногти; шелушение, влажность кожи, ее эластичность, температура наощупь. Эндотелиальные пробы: симптом жгута или Кончаловского, симптомы щипка, молоточка. Определение вида дермографизма (красный, белый, смешанный), скорость его появления и исчезновения.4. Подкожно-жировой слой: равномерность распределения, толщина подкожно-жировой складки на стандартных участках тела у детей первого года жизни. Наличие уплотнений и отеков, их локализация и распространенность. Тургор тканей. Эластичность тканей (место определения).5. Состояние мышечной системы: определяется степень развития, тонус мышц, их сила, объем и характер движения. Возможно повышение (гипертония) или понижение тонуса (гипотония). Объем и характер движений оценивается в соответствии с возрастом ребенка при наблюдении за ребенком в движении. Сила мышц (у старших детей) исследуется при помощи динамометра. 6. Состояние костной системы: определение величины и формы головы, краниотабеса, большого родничка (размер родничка, состояние костных краев и мягких тканей), состояние швов черепа. Форма грудной клетки, рахитические четки, Гаррисонова борозда, браслеты, нити жемчуга, искривления позвоночника (кифоз, лордоз, сколиоз), искривление конечностей (О-образные, Х-образные, саблевидные), плоскостопие. Следует определить форму, величину (с помощью сантиметровой ленты на одинаковом уровне окружности симметричных суставов), кожную температуру, объем движений, а также наличие деформации и болезненности в области суставов.7. Лимфатическая система: исследование периферических лимфатических узлов проводится с помощью осмотра и пальпации, начиная с затылочных лимфатических узлов, затем - заушные, подчелюстные, подбородочные, шейные (передние и задние), надключичные и подключичные, торакальные, подмышечные, кубитальные, паховые и подколенные. При этом необходимо отметить следующие их особенности: величина, количество, консистенция, подвижность, спаянность с подлежащими тканями, чувствительность лимфатических узлов, цвет кожи над ними.8. Антропометрия и индексы: для детей 1-2 года - определение массы тела, роста, окружности головы, груди, плеча, бедра, голени. Оценка физического развития с помощью центильных таблиц: определение соматотипа и гармоничности. Для детей старше 2 лет - оценка физического развития по таблицам центильного типа, определение долженствующих показателей физического развития, выявление дефицита или избыткамассы тела. Для подростков старше 12 лет – определение индекса массы тела.79. Сердечно-сосудистая система: внешний осмотр. Пульсация сонных артерий, набухание и пульсация шейных вен, пульсация области сердца и эпигастрия. Верхушечный толчок, его местоположение, сила, распространенность. Кошачье мурлыканье (систолическое и пресистолическое дрожание). Пульс на лучевой артерии, его характеристика (синхронность, частота в 1 минуту, наполнение, напряжение, ритм). Характеристика пульса в покое и при нагрузке. Пульс на верхних и нижних конечностях.Границы сердца (относительной сердечной тупости). Аускультация сердца: тоны сердца, их ясность, наличие акцентов, расщепления или раздвоения i и ii тонов, ритм, чистота тонов. Характеристика систолического или диастолического шума – тембр, интенсивность, место наилучшего выслушивания, продолжительность, проводимость, зависимость от перемены положения, нагрузки и связь с тонами. Определение на верхних и нижних конечностях артериального давления –максимального и минимального. Определение АД по Короткову (для ориентировочного расчета систолического АД 7+2n, где n-число месяцев для детей до 1 года. Для детей старшего возраста - 100+n, где n-число лет).Функциональные сердечные пробы: по Шалкову (для детей с 7 лет).10. Органы дыхания: тип дыхания (ртом, носом), число дыханий в 1 минуту в покое, при нагрузке, ритм дыхания (Чейн-Стокса, Биота, Куссмауля). Наличие и тип одышки (инспираторная, экспираторная, смешанная), наличие цианоза, степень его выраженности (умеренный постоянный). Симметричность грудной клетки. Выбухание или втяжение межреберий, западение или увеличение одной половины грудной клетки,участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры. Тип дыхания (грудной, брюшной, смешанный).Пальпация. Ригидность грудной клетки. Выявление участков гиперестезии. Голосовое дрожание.Перкуссия. Сравнительная перкуссия легких, топографическая перкуссия легких. Подвижность легочных краев. Аускультация легких: определение характера дыхания (пуэрильное, жесткое, везикулярное, бронхиальное) и звучность дыхания (усиленное везикулярное, ослабленное жесткое и т.д.), бронхофония. Хрипы: сухие, влажные; локализация хрипов, отношение к фазе дыхания, звучность, проводимость, вариабельность. Шум трения плевры.Функциональные пробы: проба Штанге – Генча (для детей с 7 лет).11. Желудочно-кишечный тракт: состояние слизистой полости рта, зева, миндалин, языка – окраска, влажность, налеты, трещины, состояние сосочков. Состояние зубов – молочные, постоянные, количество, наличие кариеса.Осмотр живота: проводится в горизонтальном и вертикальном положении. Обращают внимание на форму животу, его размеры, симметричность, наличие видимой на глаз перистальтики желудка и кишечника.Перкуссия живота: симптом баллотирования - выявление асцита, определение размеров печени по Курлову (в зависимости от возраста), селезенки.Поверхностная пальпация живота: напряжение мышц передней брюшной стенки(дефанс), болезненность, локальное уплотнение).Глубокая пальпация живота по Образцову: начиная с пальпации толстого кишечника (в такой последовательности – сигмовидная, слепая, поперечно-ободочная). Затем следует пальпация желудка, печени, селезенки, поджелудочной железы и мезентериальных узлов. Симптомы: Георгиевского-Мюсси или френикус, симптом Мерфи, Ортнера-Грекова.Болевые точки: Кера, Мейо-Робсона, Де-Жардена, Кача.Аускультация живота: перистальтика. Состояние ануса: трещины, зияние, выпадение прямой кишки. Стул: цвет, запах, консистенция, патологические примеси.12. Мочевыделительная система: осмотр области поясницы, пальпация почек стояи лежа, пальпация и перкуссия мочевого пузыря.8Болевые точки: реберно-позвоночная, верхняя и средняя мочеточниковые точки. Симптом поколачивания. Частота мочеиспусканий, болезненность их, недержание мочи(энурез). Суточный диурез. 13. Эндокринная система: расстройство роста (гигантизм, карликовость) и веса (истощение, ожирение), распределение подкожно-жирового слоя. Состояние щитовидной железы, степень ее увеличения (0-i-ii ст.), наружные половые органы (правильность формирования). Синдром спазмофилии: симптомы Хвостека, Труссо, Люста.Оценка полового развития детей по Таннеру: у девочек – степень развития волос в подмышечной области (Ах), на лобке (Р), степень развития грудных желез (Ма) и возраст наступления первой менструации (Ме); у мальчиков – степень развития волос в подмышечной области (Ах), на лобке (Р), рост щитовидного хряща (l), изменение тембра голоса (v), оволосение лица (f).14. Органы чувств:а)Зрительный анализатор. Зрительное сосредоточение, фиксация взгляда, конъюнктивальный, зрачковый и мигательный рефлексы, объем движений глазных яблок. Ширина и симметричность глазных шелей, косоглазие.б)Слуховой анализатор. Особенности ушных раковин и наружных слуховых проходов, реакция на звук (слуховое сосредоточение, дифференцированная реакция на звук – тихий, громкий голос).в)Обонятельный анализатор. Реакция на запахи и их дифференцировка.г) Вкусовой анализатор.д)Чувствительная сфера (болевая, тактильная температурная чувствительность).15. План необходимых диагностических обследований с обоснованием.16. Клинические анализы: клинический минимум (общий анализ крови, общий анализ мочи, копрограмма, кал на яйца глистов, соскоб на энтеробиоз) и результаты дополнительных методов исследования в зависимости от нозологии (инструментальные, рентгенологические, биохимические, иммунологические и др.).vii. Обоснование клинического диагноза.(Приложение 1)1. Диагноз основной2. ОсложненияСопутствующийОбоснование диагноза:Жалобы:anamnesis morbi: (факторы риска, причины обострения хронического заболевания)anamnesis vitae: (предрасполагающие факторы)Генеалогический анамнез: Объективные данные (критерии диагностики)Данные лабораторных исследований:Данные инструментальных обследований: viii. Дневник курации.За 2 дня курации студентом, с отражением динамики основных патологических синдромовix.Лечениеa) Режим (Приложение 3);b) Питание ребенка в зависимости от тяжести состояния и поражения системы;9ВЫПИСКА РЕЦЕПТОВ С ПРИМЕНЕНИЕМ МЕНДУНАРОДНЫХ НЕПАТЕНТОВАННЫХ НАЗВАНИЙ ПРЕПАРАТОВ, ДОЗ, ПУТИ И КРАТНОСТИ ВВЕДЕНИЯ ДЛЯ КОНКРЕТНОГО ПАЦИЕНТА:c) Этиотропная терапия;d) Патогенетическая терапия;e) Симптоматическая терапия.x. Выписной эпикризa) Обобщенные данные о состоянии больного на момент поступления, результатах обследования, эффективности проведенной терапии и динамике состояния за период госпитализации, b) рекомендации по продолжению лечения на амбулаторном участке или в стационаре по месту жительстваc) Профилактика и реабилитационная терапия на 2-3 года;d) Лечебная физкультура в стадии улучшения, ремиссии;e) Группа здоровьяf) прогноз для жизни и выздоровленияИЛИx. Этапный эпикризОтображает динамику за период стационарного лечения, заключение по обследованию, оценка эффективности терапии, планируемые лечебно- диагностические мероприятия, прогноз заболевания.10Приложение 1Схема-алгоритм построения клинического диагнозаi этап. СУБЪЕКТИВНЫЙ СТАТУСа) анамнез заболеванияЖалобы на момент курацииНачало и течениенастоящего заболеванияТечение предшествующих заболеванийб) анамнез жизниКлинико-генеалогическийанамнезБиологический анамнезПостнатальный анамнезii этап. ОЪЕКТИВНЫЙ СТАТУСВыделение ведущих синдромовОбоснованиепредварительного диагнозаiii этап. ПРОВЕДЕНИЕ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОГО ДИАГНОЗАiv этап. ОБОСНОВАНИЕ ОБЪЕМА ПАРАКЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙВыбор скрининг-тестов Целенаправленные исследованияv этап. ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗАОсновнойдиагнозСопутствующие заболеванияФакторырискаГруппа здоровья11Приложение 2Генетическая картаУсловные обозначения:лица женского полапробанд (мальчик, девочка)выкидыш или мертворожденныймедицинский абортбракродственный браксибсы монозиготные близнецыдизиготные близнецыгетерозиготыбездетностьбольныелица мужского полаумершие 12Методика составления родословной.1. Клинический диагноз пробанда2. Национальность3. Являются ли родители родственниками, может быть дальними?4. Сведения о сибсах пробанда (родные братья и сестры),возраст (располагать с учетом последовательности беременности у матери и их исходов); Состояние здоровья.5. Сведения о матери: дата рождения, место рождения, национальность, профессия, какими заболеваниями страдает или страдала, если умерла- в каком возрасте и по какой причине? Наличие других браков? Сведения о детях другого брака.6. Сведения о сибсах матери, родителях и потомстве (схема та же).7. Сведения об отце (схема та же).8. Поколения обозначаются римскими цифрами, начиная с верхнего, в каждом поколении слева направо арабскими цифрами нумеруются все члены поколения.Пример заполнения родословной семьи ребенка (18 мес.)i 1 2 3 4 5 6i1-гипертоническая болезньi2- ИБСi3-здороваi4-рак, гипертоническая болезньi5- ракжелудкаi6- рак кишечника, гипертоническая болезньii 1 2 3ii1-колит, гастрит, гипертоническая болезньii2-хронический пиелонефритii3-обменные заболеванияiii 1 2 3 4 iii1-pздороваiii2- пищевая, лекарственная аллергияЧАСТОТА КОРМЛЕНИЙОРМЛЕНИИ РАЗОВЫЙ ОБЬЕМ ЧИСЛО КОРМЛЕНИИ160-200 мл. 5 раз150-130 мл. 6 раз120-90 мл. 7 раз80-60 мл. через 2,5 часа50-10 мл. через 2 часаРЕЖИМ Оноворожденный-1(1,5 мес.)РЕЖИМ 1от 1,5 до 5 мес.Приложение 314ЧАСТОТА КОРМЛЕНИЙОРМЛЕНИИ РАЗОВЫЙ ОБЬЕМ ЧИСЛО КОРМЛЕНИЙ160-200 мл. 5 раз150-130 мл. 6 раз120-90 мл. 7 раз80-60 мл. через 2?5 часа50-10 мл. через 2 часаРЕЖИМ 2от 5 до 9-мес.РЕЖИМ 3от 9 мес. до 1,5 лет
1
Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «ТюмГМА Минздравасоцразвития России»Кафедра детских болезней педиатрического факультетаСхема – алгоритмучебной истории болезни(для студентов педиатрического факультета)Тюмень 2009г.Ф.И.О. студента Курс группа Дата курации ребенка: с по Зав. кафедрой д.м.н. Храмова Е.Б.Учебный ассистент 2i.Паспортная часть1.Фамилия, имя, отчество ребенка2.Возраст (дата рождения)3.Дата и время поступления в стационар4. Вес Рост (при поступлении)5.Организованность6.Страховой полис:7.Сведения о родителях: ОтецВозрастМать Возраст8.Место работы9.Давность заболевания10.Кем направлен11.Диагноз направившего учреждения12.Клинический диагноз при поступлении13.Клинический диагноз отделения14.Основной клинический диагноз15.Осложнения основного диагноза16.Сопутствующие заболевания17.Группа здоровья 3ii. Анамнез настоящего заболевания(anamnesis morbi)1. Жалобы при поступлении в стационар. а)Дыхательная система. Кашель сухой или влажный (их варианты), время появления кашля: утром, днем, ночью, во время засыпания. Мокрота (количество, характер, запах, цвет мокроты, как откашливается). Боли в груди или спине (характер боли, локализация, связь с дыханием, кашлем, иррадиация боли). Одышка – тип, когда появляется: в покое, при физической нагрузке и т.д. (наличие приступов удушья, участие вспомогательных мышц, признаки гипоксии. б)Сердечно-сосудистая система. Боли в области сердца (локализация, иррадиация, характер боли). Ощущение перебоев сердца, сердцебиений (интенсивность, длительность, частота, связь с физической нагрузкой). в)Система пищеварения. Тошнота (ее связь с характером пищи, продолжительность). Рвота (натощак, после приема пищи, через какой промежуток времени, приносит ли облегчение, характер рвотных масс, объем), срыгивания у грудных детей (обильные, необильные, сразу после приема пищи или между кормлениями). Наличие отрыжки или изжоги. Боли в животе (локализация, характер, интенсивность, продолжительность, иррадиация, ритмика и связь с приемом пищи, чем снимается боль, переносимость молочных продуктов, наличие вздутия живота, физической нагрузкой, сотрясениями, актом дефикации и другими моментами). Стул (частота, характер, цвет, запах, примеси). г)Система мочеотделения. Боли в поясничной области и при мочеиспускании (их характер, длительность, интенсивность, иррадиация). Частота мочеиспусканий и их объем (у грудных детей количество мокрых пеленок), цвет мочи. Ночное и дневное недержание мочи. Отеки, их локализация, время появления. д)Опорно-двигательная система. Боли в конечностях, мышцах, суставах (характер болей, локализация, связь с метеорологическими условиями). Припухлость суставов, их покраснение (какие именно). Затруднение при движении, утренняя скованность. е)Эндокринная система. Изменения кожи (чрезмерная потливость или сухость, гиперпигментация, стрии). Нарушение роста и веса. Нарушение полового развития. Жажда, полиурия, алопеция, пучеглазие, зоб, сердцебиение, повышенная утомляемость, избыточное оволосение и др. ж)Нервная система и органы чувств. Общемозговые симптомы: головные боли(утром, вечером, после травмы), головокружения, тошнота, рвота; обонятельные галлюцинации, острота зрения, косоглазие, походка, нарушение речевых функций; вегетативная сфера – гипергидроз, настроение, память, мышление.2. Когда заболел ребенок? При каких обстоятельствах развилось заболевание и как протекало с первого дня до момента госпитализации? Выполненное в амбулаторных условиях обследование, проведенное амбулаторное лечение. Обоснование причины госпитализации. Тяжесть состояния пациента при поступлении в стационар. 3. Динамика от момента госпитализации до момента Вашей курации: состояние, ведущие патологические синдромы, эффективность и направленность проводимой терапииiii. Особенности анамнеза жизни ребенка раннего возраста (до 3 лет).(anamnesis vitae)1. От какой беременности и какой по счету ребенок, если не первая беременность, как протекали предыдущие беременности и чем закончились? (выкидыши, мертворожденные и недоношенные дети, аборты предполагаемые причины этого).2. Как протекала беременность у матери (гестоз i, ii половины беременности – тошнота, рвота, отеки, гипертония, нефропатия, перенесенные заболевания, особенно вирусные, профессиональные вредности в этот период).43. Режим и особенности питания беременной. Использовала ли декретный отпуск? 4. Как протекали роды (продолжительность, пособия, осложнения)?5. Закричал ли ребенок сразу?6. Вес и рост при рождении.7. Когда приложили к груди, активность и длительность сосания (число и часы кормлений).8. Когда отпал пуповинный остаток и зажила пупочная ранка.9. Физиологическая потеря веса (в %) и время восстановления веса новорожденного.10. Заболевания в период новорожденности (интенсивность и длительность желтухи –групповая и резус несовместимости матери и ребенка, родовая травма, заболевания кожи и пупка, органов дыхания и пищеварения, септические заболевания и др.).11. На какой день и с какой массой выписали ребенка домой.12. Физическое развитие ребенка по месяцам и после года.13. Оценка НПР по месяцам и после года (когда стал держать головку, поворачиваться на бок, со спины на живот, когда стал сидеть, ползать, стоять, ходить, бегать, улыбаться, гулить, узнавать мать, произносить отдельные слоги, слова, фразы, запас слов к 1 годуи 2 годам).14. Сон, его особенности и продолжительность фаз.15. На каком вскармливании находится ребенок – исключительно грудное, искусственное, частично грудное.При исключительно грудном – время пребывания ребенка у груди, активность сосания, кормление из одной или обеих грудных желез, сцеживание после кормления.При частично грудном – чем докармливался ребенок, с какого возраста, каковы количество и методика введения докорма. Каковы мероприятия по борьбе с гипогалактией у матери?При искусственном вскармливании– с какого возраста и чем вскармливался ребенок, в каком количестве и в какой последовательности. Через сколько часов вскармливался ребенок, кормление регулярное или беспорядочное, соблюдался ли ночной перерыв. Получал ли соки, фрукты и другие нутрицевтики (какие, как переносил их), также витамин Д - с какого возраста, в каком количестве.Когда ребенок стал получать прикорм, какой, его количество, последовательность введения, переносимость. Время отнятия от груди. Особенности вкуса и аппетита ребенка.Регулярность питания. Питание ребенка к началу настоящего заболевания.Анализ допущенных при вскармливании ошибок.16. Когда прорезались зубы и порядок прорезывания зубов?17. Перенесенные заболевания, были ли проявления рахита, экссудативного диатеза, анемии, дистрофии, перенесенные инфекционные заболевания (в каком возрасте, особенности течения, осложнения), хирургические вмешательства (какие, когда), глистные инвазии и др.Какие лекарственные препараты применялись ранее, были ли реакции на их введение, в чем выражались?18. Профилактические прививки: против туберкулеза (БЦЖ), против полиомиелита, коклюша, дифтерии, столбняка и кори, реакции на прививки.19. Туберкулиновые пробы, когда проводились, их результат.20. Контакт с инфекционными больными.Особенности анамнеза детей старшего возраста.1. Какой по счету ребенок?2. Как развивался в период раннего детства?3. Поведение ребенка дома и в коллективе, для школьников – успеваемость в школе, какие предметы предпочитает?54. Перенесенные заболевания и хирургические вмешательства.5. Профилактические прививки.6. Туберкулиновые пробы, когда проводились, их результаты.7. Контакт с инфекционными больными.8. Половое развитие ребенка (сроки появления вторичных половых признаков: мальчики-мутация голоса, первая эякуляция; девочки- время первой менструации, регулярность, длительность, их болезненность).iv. Семейный анамнез1. Фамилия, имя и отчество, профессия родителей, их возраст и вредные привычки.2. Клинико-генеалогический анамнез («ядерная» семья). Состояние здоровья родителей и ближайших кровных родственников в трех поколениях по данным генеалогического дерева в пределах трех поколений, начиная с больного ребенка до дедов и бабушек вверх, т.е. по вертикали, и до братьев и сестер – по горизонтали (Приложение 2).3. Генеалогический метод-метод сбора родословных, т.е. прослеживания признака или болезни в семье, в роду с указанием типа родственных связей между членами родословной. Сколько детей в семье и их здоровье, если умирали, то от каких причин? Полученные данные отражаются в генетической карте. 4. Социальный фактор и материальная обеспеченность семьи.v. Материально-бытовые условия1. Где работают родители, их профессии и общий заработок, число членов семьи?2. В какой квартире проживает семья: площадь, сухая, светлая, проветривается ли? Число проживающих детей и взрослых?3. Посещает ли ребенок детские учреждения?4. Кто ухаживает за ребенком, состояние здоровья лица, ухаживающего за ребенком?5. Имеет ли ребенок отдельную кровать?6. Как часто моется больной? Обеспечен ли бельем, игрушками?7. Имеется ли одежда по сезону?8. Соблюдает ли режим дня, какова продолжительность прогулок и сна?Режим питания, нагрузка в школе. У школьников выяснить распорядок дня, наличие дополнительных нагрузок.Общее заключение по анамнезу:- предположение о поражении определенных органов и систем;- выделение факторов риска, способствующих развитию острого заболевания или обострению (ухудшению) хронического процесса;- проведение анализа диагностики заболевания и эффективности лечения на догоспитальном этапе.vi. Объективное исследование(status praesens на день курации)Необходимо указать, на какой день госпитализации больной взят Вами на курацию.Жалобы на момент курации.1. Состояние больного: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, очень тяжелое. Сознание и степень его расстройства: состояние ясного сознания; помраченного (равнодушие больного к своему состоянию, правильные, но запоздалые ответы на 6вопросы); ступор-оцепенение, больной находится в глубоком сне; сопор-бессознательное состояние с сохранением рефлексов; кома-глубокая спячка, бессознательное состояние характеризующееся полным отсутствием реакций на внешние раздражители, отсутствием рефлексов и расстройством жизненно важных функций. Самочувствие и эмоциональный тонус ребенка. 2. Нервная система: настроение (ровное, спокойное, приподнятое), аппетит. Контакт с окружающими детьми и взрослыми, интерес к игрушкам. Рефлексы и симптомы новорожденных: шейно-тонический рефлекс, рефлекс Моро, Робинсона, ладонно-ротовой рефлекс, ползание по Бауэру, симптом Кернига, рефлекс Бабинского. Ширина глазных щелей, косоглазие, нистагм, зрительное и слуховое сосредоточение. Величина зрачков, реакция зрачков на свет при коме, роговичный и конъюнктивальный рефлексы. Моторные и психические функции в момент обследования (сидение, стояние, ползание, хождение, речь).Менингеальный синдром: ригидность затылочных мышц, симптом Кернига и симптомы Брудзинского (верхний, нижний, лобковый), у грудных детей – выбухание или западение родничка.3. Состояние кожи и видимых слизистых оболочек: окраска, сыпи, кровоизлияния, рубцы, волосяной покров и ногти; шелушение, влажность кожи, ее эластичность, температура наощупь. Эндотелиальные пробы: симптом жгута или Кончаловского, симптомы щипка, молоточка. Определение вида дермографизма (красный, белый, смешанный), скорость его появления и исчезновения.4. Подкожно-жировой слой: равномерность распределения, толщина подкожно-жировой складки на стандартных участках тела у детей первого года жизни. Наличие уплотнений и отеков, их локализация и распространенность. Тургор тканей. Эластичность тканей (место определения).5. Состояние мышечной системы: определяется степень развития, тонус мышц, их сила, объем и характер движения. Возможно повышение (гипертония) или понижение тонуса (гипотония). Объем и характер движений оценивается в соответствии с возрастом ребенка при наблюдении за ребенком в движении. Сила мышц (у старших детей) исследуется при помощи динамометра. 6. Состояние костной системы: определение величины и формы головы, краниотабеса, большого родничка (размер родничка, состояние костных краев и мягких тканей), состояние швов черепа. Форма грудной клетки, рахитические четки, Гаррисонова борозда, браслеты, нити жемчуга, искривления позвоночника (кифоз, лордоз, сколиоз), искривление конечностей (О-образные, Х-образные, саблевидные), плоскостопие. Следует определить форму, величину (с помощью сантиметровой ленты на одинаковом уровне окружности симметричных суставов), кожную температуру, объем движений, а также наличие деформации и болезненности в области суставов.7. Лимфатическая система: исследование периферических лимфатических узлов проводится с помощью осмотра и пальпации, начиная с затылочных лимфатических узлов, затем - заушные, подчелюстные, подбородочные, шейные (передние и задние), надключичные и подключичные, торакальные, подмышечные, кубитальные, паховые и подколенные. При этом необходимо отметить следующие их особенности: величина, количество, консистенция, подвижность, спаянность с подлежащими тканями, чувствительность лимфатических узлов, цвет кожи над ними.8. Антропометрия и индексы: для детей 1-2 года - определение массы тела, роста, окружности головы, груди, плеча, бедра, голени. Оценка физического развития с помощью центильных таблиц: определение соматотипа и гармоничности. Для детей старше 2 лет - оценка физического развития по таблицам центильного типа, определение долженствующих показателей физического развития, выявление дефицита или избыткамассы тела. Для подростков старше 12 лет – определение индекса массы тела.79. Сердечно-сосудистая система: внешний осмотр. Пульсация сонных артерий, набухание и пульсация шейных вен, пульсация области сердца и эпигастрия. Верхушечный толчок, его местоположение, сила, распространенность. Кошачье мурлыканье (систолическое и пресистолическое дрожание). Пульс на лучевой артерии, его характеристика (синхронность, частота в 1 минуту, наполнение, напряжение, ритм). Характеристика пульса в покое и при нагрузке. Пульс на верхних и нижних конечностях.Границы сердца (относительной сердечной тупости). Аускультация сердца: тоны сердца, их ясность, наличие акцентов, расщепления или раздвоения i и ii тонов, ритм, чистота тонов. Характеристика систолического или диастолического шума – тембр, интенсивность, место наилучшего выслушивания, продолжительность, проводимость, зависимость от перемены положения, нагрузки и связь с тонами. Определение на верхних и нижних конечностях артериального давления –максимального и минимального. Определение АД по Короткову (для ориентировочного расчета систолического АД 7+2n, где n-число месяцев для детей до 1 года. Для детей старшего возраста - 100+n, где n-число лет).Функциональные сердечные пробы: по Шалкову (для детей с 7 лет).10. Органы дыхания: тип дыхания (ртом, носом), число дыханий в 1 минуту в покое, при нагрузке, ритм дыхания (Чейн-Стокса, Биота, Куссмауля). Наличие и тип одышки (инспираторная, экспираторная, смешанная), наличие цианоза, степень его выраженности (умеренный постоянный). Симметричность грудной клетки. Выбухание или втяжение межреберий, западение или увеличение одной половины грудной клетки,участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры. Тип дыхания (грудной, брюшной, смешанный).Пальпация. Ригидность грудной клетки. Выявление участков гиперестезии. Голосовое дрожание.Перкуссия. Сравнительная перкуссия легких, топографическая перкуссия легких. Подвижность легочных краев. Аускультация легких: определение характера дыхания (пуэрильное, жесткое, везикулярное, бронхиальное) и звучность дыхания (усиленное везикулярное, ослабленное жесткое и т.д.), бронхофония. Хрипы: сухие, влажные; локализация хрипов, отношение к фазе дыхания, звучность, проводимость, вариабельность. Шум трения плевры.Функциональные пробы: проба Штанге – Генча (для детей с 7 лет).11. Желудочно-кишечный тракт: состояние слизистой полости рта, зева, миндалин, языка – окраска, влажность, налеты, трещины, состояние сосочков. Состояние зубов – молочные, постоянные, количество, наличие кариеса.Осмотр живота: проводится в горизонтальном и вертикальном положении. Обращают внимание на форму животу, его размеры, симметричность, наличие видимой на глаз перистальтики желудка и кишечника.Перкуссия живота: симптом баллотирования - выявление асцита, определение размеров печени по Курлову (в зависимости от возраста), селезенки.Поверхностная пальпация живота: напряжение мышц передней брюшной стенки(дефанс), болезненность, локальное уплотнение).Глубокая пальпация живота по Образцову: начиная с пальпации толстого кишечника (в такой последовательности – сигмовидная, слепая, поперечно-ободочная). Затем следует пальпация желудка, печени, селезенки, поджелудочной железы и мезентериальных узлов. Симптомы: Георгиевского-Мюсси или френикус, симптом Мерфи, Ортнера-Грекова.Болевые точки: Кера, Мейо-Робсона, Де-Жардена, Кача.Аускультация живота: перистальтика. Состояние ануса: трещины, зияние, выпадение прямой кишки. Стул: цвет, запах, консистенция, патологические примеси.12. Мочевыделительная система: осмотр области поясницы, пальпация почек стояи лежа, пальпация и перкуссия мочевого пузыря.8Болевые точки: реберно-позвоночная, верхняя и средняя мочеточниковые точки. Симптом поколачивания. Частота мочеиспусканий, болезненность их, недержание мочи(энурез). Суточный диурез. 13. Эндокринная система: расстройство роста (гигантизм, карликовость) и веса (истощение, ожирение), распределение подкожно-жирового слоя. Состояние щитовидной железы, степень ее увеличения (0-i-ii ст.), наружные половые органы (правильность формирования). Синдром спазмофилии: симптомы Хвостека, Труссо, Люста.Оценка полового развития детей по Таннеру: у девочек – степень развития волос в подмышечной области (Ах), на лобке (Р), степень развития грудных желез (Ма) и возраст наступления первой менструации (Ме); у мальчиков – степень развития волос в подмышечной области (Ах), на лобке (Р), рост щитовидного хряща (l), изменение тембра голоса (v), оволосение лица (f).14. Органы чувств:а)Зрительный анализатор. Зрительное сосредоточение, фиксация взгляда, конъюнктивальный, зрачковый и мигательный рефлексы, объем движений глазных яблок. Ширина и симметричность глазных шелей, косоглазие.б)Слуховой анализатор. Особенности ушных раковин и наружных слуховых проходов, реакция на звук (слуховое сосредоточение, дифференцированная реакция на звук – тихий, громкий голос).в)Обонятельный анализатор. Реакция на запахи и их дифференцировка.г) Вкусовой анализатор.д)Чувствительная сфера (болевая, тактильная температурная чувствительность).15. План необходимых диагностических обследований с обоснованием.16. Клинические анализы: клинический минимум (общий анализ крови, общий анализ мочи, копрограмма, кал на яйца глистов, соскоб на энтеробиоз) и результаты дополнительных методов исследования в зависимости от нозологии (инструментальные, рентгенологические, биохимические, иммунологические и др.).vii. Обоснование клинического диагноза.(Приложение 1)1. Диагноз основной2. ОсложненияСопутствующийОбоснование диагноза:Жалобы:anamnesis morbi: (факторы риска, причины обострения хронического заболевания)anamnesis vitae: (предрасполагающие факторы)Генеалогический анамнез: Объективные данные (критерии диагностики)Данные лабораторных исследований:Данные инструментальных обследований: viii. Дневник курации.За 2 дня курации студентом, с отражением динамики основных патологических синдромовix.Лечениеa) Режим (Приложение 3);b) Питание ребенка в зависимости от тяжести состояния и поражения системы;9ВЫПИСКА РЕЦЕПТОВ С ПРИМЕНЕНИЕМ МЕНДУНАРОДНЫХ НЕПАТЕНТОВАННЫХ НАЗВАНИЙ ПРЕПАРАТОВ, ДОЗ, ПУТИ И КРАТНОСТИ ВВЕДЕНИЯ ДЛЯ КОНКРЕТНОГО ПАЦИЕНТА:c) Этиотропная терапия;d) Патогенетическая терапия;e) Симптоматическая терапия.x. Выписной эпикризa) Обобщенные данные о состоянии больного на момент поступления, результатах обследования, эффективности проведенной терапии и динамике состояния за период госпитализации, b) рекомендации по продолжению лечения на амбулаторном участке или в стационаре по месту жительстваc) Профилактика и реабилитационная терапия на 2-3 года;d) Лечебная физкультура в стадии улучшения, ремиссии;e) Группа здоровьяf) прогноз для жизни и выздоровленияИЛИx. Этапный эпикризОтображает динамику за период стационарного лечения, заключение по обследованию, оценка эффективности терапии, планируемые лечебно- диагностические мероприятия, прогноз заболевания.10Приложение 1Схема-алгоритм построения клинического диагнозаi этап. СУБЪЕКТИВНЫЙ СТАТУСа) анамнез заболеванияЖалобы на момент курацииНачало и течениенастоящего заболеванияТечение предшествующих заболеванийб) анамнез жизниКлинико-генеалогическийанамнезБиологический анамнезПостнатальный анамнезii этап. ОЪЕКТИВНЫЙ СТАТУСВыделение ведущих синдромовОбоснованиепредварительного диагнозаiii этап. ПРОВЕДЕНИЕ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОГО ДИАГНОЗАiv этап. ОБОСНОВАНИЕ ОБЪЕМА ПАРАКЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙВыбор скрининг-тестов Целенаправленные исследованияv этап. ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗАОсновнойдиагнозСопутствующие заболеванияФакторырискаГруппа здоровья11Приложение 2Генетическая картаУсловные обозначения:лица женского полапробанд (мальчик, девочка)выкидыш или мертворожденныймедицинский абортбракродственный браксибсы монозиготные близнецыдизиготные близнецыгетерозиготыбездетностьбольныелица мужского полаумершие 12Методика составления родословной.1. Клинический диагноз пробанда2. Национальность3. Являются ли родители родственниками, может быть дальними?4. Сведения о сибсах пробанда (родные братья и сестры),возраст (располагать с учетом последовательности беременности у матери и их исходов); Состояние здоровья.5. Сведения о матери: дата рождения, место рождения, национальность, профессия, какими заболеваниями страдает или страдала, если умерла- в каком возрасте и по какой причине? Наличие других браков? Сведения о детях другого брака.6. Сведения о сибсах матери, родителях и потомстве (схема та же).7. Сведения об отце (схема та же).8. Поколения обозначаются римскими цифрами, начиная с верхнего, в каждом поколении слева направо арабскими цифрами нумеруются все члены поколения.Пример заполнения родословной семьи ребенка (18 мес.)i 1 2 3 4 5 6i1-гипертоническая болезньi2- ИБСi3-здороваi4-рак, гипертоническая болезньi5- ракжелудкаi6- рак кишечника, гипертоническая болезньii 1 2 3ii1-колит, гастрит, гипертоническая болезньii2-хронический пиелонефритii3-обменные заболеванияiii 1 2 3 4 iii1-pздороваiii2- пищевая, лекарственная аллергияЧАСТОТА КОРМЛЕНИЙОРМЛЕНИИ РАЗОВЫЙ ОБЬЕМ ЧИСЛО КОРМЛЕНИИ160-200 мл. 5 раз150-130 мл. 6 раз120-90 мл. 7 раз80-60 мл. через 2,5 часа50-10 мл. через 2 часаРЕЖИМ Оноворожденный-1(1,5 мес.)РЕЖИМ 1от 1,5 до 5 мес.Приложение 314ЧАСТОТА КОРМЛЕНИЙОРМЛЕНИИ РАЗОВЫЙ ОБЬЕМ ЧИСЛО КОРМЛЕНИЙ160-200 мл. 5 раз150-130 мл. 6 раз120-90 мл. 7 раз80-60 мл. через 2?5 часа50-10 мл. через 2 часаРЕЖИМ 2от 5 до 9-мес.РЕЖИМ 3от 9 мес. до 1,5 лет
Спасибо, что оценили презентацию.

Мы будем благодарны если вы поможете сделать сайт лучше и оставите отзыв или предложение по улучшению.



Добавить отзыв о сайте