Презентация на тему "Лечение гипотонии во время спинальной анестезии при кесаревом сечении"

Содержание

• 
  Слайд 1
  

  Лечение артериальной гипотонии во время спинальной анестезии при кесаревом сечении

  Шифман Е. М. д. м. н. профессор

• 
  Слайд 2

  Нет осложнений…

  Означает, что Вы их не ищете!!

• 
  Слайд 3

  Профилактика и лечение

  Немедикаментозные методы Уменьшение венозного пула в нижних конечностях Наклон в сторону на 5–10° в положении лежа Медикаментозные методы Вазопрессоры (фенилэфрин vs эфедрин) В/в нагрузка Преднагрузка кристаллоидами Преднагрузка коллоидами (HES) Инфузия кристаллоидов во время анестезии Mercier FJ. Anesth Analg 2011; 113: 677–680

• 
  Слайд 4

  Преднагрузка кристаллоидами

  t0 Спинальная анестезия (t0) Разрез матки Извлечение Время Преднагрузка

• 
  Слайд 5

  СА и преднагрузка кристаллоидами

  Гипотония (%) Эфедрин (мг) Минимальное САД (мм рт. ст.) рН крови артерии пуповины Рингер лактат 20 мл/кг (n = 78) 55* 18 85(± 10) 7,27(± 0,07) Без Рингералактата (n = 78) 71 17 83 (± 13) 7,26(± 0,06) Rout et al., Anesthesiology 1993; 79: 262–269

• 
  Слайд 6

  Влияние различных объемов кристаллоидов, введенных до кесарева сечения

  Преднагрузка кристаллоидами:10, 20 или даже 30 мл/кг Нет разницы в показателях АД И нет разницы в сердечном выбросе (неинвазивная методика) Park GE et al, Anesth Analg 1996; 83: 299–303

• 
  Слайд 7

  Преднагрузка коллоидами (HES)

• 
  Слайд 8
  

  Morgan PJ et al, Anesth Analg 2001+ Emmett RS et al, Cochrane Library 2006

  Пропорция улучшений на фоне лечения Пропорция улучшения в контрольной группе Лечение лучше, чем контроль Контроль лучше, чем лечение контроль лучше, чем лечение Подуровень (95% CI) Общее количество событий: 112 (коллоиды), 154 (кристаллоиды) Гетерогенность: Tau2 = 0,76; Хи2 = 153,94, df = 8 (Р ˂ 0,00001): I2 = 95% Тест для общего влияния: Z = 1,51 (Р = 0,13) Анализ 7.6. Сравнение 7 коллоидов против кристаллоидов, исход 6 пациенток с гипотонией, требовавшей вмешательства Обзор: методики для предотвращения гипотонии во время спинальной анестезии при КС Сравнение: 7 коллоидов против кристаллоидов Исход: 6 пациенток с гипотонией, требовавшей вмешательства RR M.-H. Random, 95% CI Исследование подгруппы Коллоиды n/N Кристаллоиды n/N RR M.-H. Random, 95% CI Вес (Доля) Любой случай гипотонии

• 
  Слайд 9

  Спинальная анестезия и преднагрузка коллоидами

  Karinen, BJA 1995 : HES 500 мл против раствора Рингера 1000 мл=> Гипотония: 38% против 62% Riley, A&A 1995 : раствор Рингера 1000 мл + HES 500 мл против раствора Рингера 2000 мл=> Гипотония: 45% против 85%, меньше эфедрина Siddik, CJA 2000 : HES 500 мл против раствора Рингера 1000 мл САД сердечный выброс матери повышается только на фоне введения HES

• 
  Слайд 10
  

  Предотвращение гипотонии после спинальной анестезии при кесаревом сечении: 6% HES 130/0,4 против раствора Рингера

  Проспективное рандомизированное исследование, включая пациентов I–II класса по ASA Пациентки были разделены на группы: первая группа получала 1000 раствора Рингера (n = 59) или 50 мл 6% HES 130/0,4 (Voluven®, n = 61) до анестезии Результаты: У 39/61 пациенток (64%) из группы HES против 48/59 пациенток (81%) из группы раствора Рингера развилась гипотония (Р = 0,03) Общая доза эфедрина была статистически меньше в группе HES (6 ± 12 мг против 16 ± 14 мг, Р = 0,001) Неонатальный исход был прекрасным в обеих группах Madi-Jebara et al, J Med Liban 2008; 56: 203–207

• 
  Слайд 11
  

  6% HES (130/0,4) против раствора Рингера для профилактики гипотонии во время спинальной анестезии при кесаревом сечении: мультицентровое исследование CAESAR

  FJ Mercier, P Diemunsch, A-S Ducloy-Bouthors, A Mignon, M Fischler and the CAESAR working group

• 
  Слайд 12

  Основной результат(первичный исход)

  * *: p = 0,02 - 1/3 56% против 34% в анализе протоколов HES (n = 82) (n = 85) Раствор Рингера

• 
  Слайд 13

  Другие результаты

  SBP

• 
  Слайд 14
  

  Итоги основных результатов: HES 6% (130/0,4) значительно снижает частоту гипотонии по сравнению с раствором Рингера Польза вследствие непосредственно действия HES, так как потребность в вазопрессорах была одинаковая между группами Тенденция к меньшей частоте тошноты и рвоты, меньше частота гипотонии в группе HES Нет разницы в частоте зуда Не отмечается повышения частоты кровотечения в группе HES Следы HES не обнаружены в крови пуповины Первое DBMRCT исследование показало эффективность и безопасность 3-го поколения HES при плановом КС в сочетании с профилактикой фенилэфрином

• 
  Слайд 15
  

  ЧАСТОТА РАЗВИТИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПОТОНИИ И ТОШНОТЫ ПРИ ВВЕДЕНИИ КОЛЛОИДОВ И КРИСТАЛЛОИДОВ J.S. Ko, C-S. Kim, H-S Cho, D-H Choi. A randomized trial of crystalloid versus colloid solution for prevention of hypotension during spinal or low-dose combined spinal epidural anesthesia for elective cesarean delivery. Int. J. Obstet. Anesth.; 2007. v. 16, № 1; p. 8–12

• 
  Слайд 16
  
• 
  Слайд 17
  

  Мультицентровое исследование интраоперационных осложнений СА, проводимой беременным по поводу операции кесарева сечения

  Цель исследования Мультицентровое исследование было проведено с целью изучения частоты и факторов риска развития интраоперационной гипотонии,тошноты и рвоты у беременных как следствие применения СА по поводу операции кесарева сечения; методов профилактики указанных осложнений и их эффективности. Материалы и методы В исследование были включены 2086 пациенток, которым проводиласьпреинфузия различного объема с целью профилактики интраоперационнойгипотонии, тошноты и рвоты (ИОР) как осложнений СА во время операциикесарева сечения.

• 
  Слайд 18
  

  Материалы и методы Параметры выборки пациенток Мультицентровое исследование интраоперационных осложнений СА, проводимой беременным по поводу операции кесарева сечения

• 
  Слайд 19
  

  Материалы и методы Мультицентровое исследование интраоперационных осложнений СА, проводимой беременным по поводу операции кесарева сечения Анестетики, использовавшиеся для проведении СА

• 
  Слайд 20
  

  Материалы и методы Объемы преинфузии, применявшиеся для профилактики интраоперационных осложнений СА Мультицентровое исследование интраоперационных осложнений СА, проводимой беременным по поводу операции кесарева сечения

• 
  Слайд 21
  

  Зависимость частоты артериальной гипотонииво время СА от объема преинфузии Объем преинфузии

• 
  Слайд 22
  

  Зависимость АГ от объема преинфузии (=500 мл) при различных типах гемодинамики

• 
  Слайд 23
  

  Зависимость АГ от объема преинфузии (=500 мл) при использовании различных анестетиков

• 
  Слайд 24
  

  Зависимость АГ от объема преинфузии (=500 мл) при использовании различных анестетиков в сочетании некоторыми адьювантами или без адьювантов

• 
  Слайд 25
  

  Зависимость АГ от объема преинфузии (=500 мл) при беременности без осложнений и беременности, осложненной преэклампсией различной степени тяжести

• 
  Слайд 26
  

  Зависимость АГ от объема преинфузии (=500 мл) при различных типах гемодинамики в случае использования гипербарического маркаина

• 
  Слайд 27
  

  Зависимость АГ от объема преинфузии (=500 мл) при беременности без осложнений и беременности, осложненной преэклампсией различной степени тяжести в случае использования гипербарического маркаина

• 
  Слайд 28
  

  Shifman E.M. Prevention of hypotension after spinal anesthesia for cesarean section 6% pentastarch versus Ringers solution // Int.J.Obstet.Anesth., 2003, v.12 (Suppl.), P.10. Шифман Е. М., Филиппович Г.В., Антипин Д.П., Белоцерковский В.А., Букин В.Е., Вайнштейн Б.Д., Геронимус В.Ю., Жемчугов А.В., Зарубина И. Е., Калинин А. Л., Кацман А.Б., Кацман О.Б., Маслак В. Н., Скоробогатов А.Ю., Смирнов И.В., Терентьев Н. В. Интраоперационные тошнота и рвота как осложнения спинномозговой анестезии при операции кесарева сечения. Промежуточные результаты мультицентрового исследования «Безопасность спинномозговой анестезии при операциях кесарева сечения»//Регионарная анестезия и лечение боли: Тематический сборник/Под ред. А.М.Овечкина, С.И.Ситкина.-Тверь: ООО «Издательство Триада», 2004.- с.177-184. Шифман Е.М., Филиппович Г.В. Влияние преинфузии на состояние гемодинамики беременных во время спинномозговой анестезии при операциях кесарева сечения. Промежуточные результаты мультицентрового исследования «Безопасность спинномозговой анестезии при операциях кесарева сечения»//Клиническая анестезиология, 2004, Т.1, №3, с.131-134. E.M.Shifman, A.M.Pogodin. Prevention of intraoperative nausea and vomiting during spinal anaesthesia for caesarean section: dexamethasone vs. metoclopramide//IJOA, 2010, 19, S.19.

• 
  Слайд 29
  

  Артериальная гипотония Наиболее эффективен метод «постинфузии»:инфузия откладываетсядо интратекальнойинъекции,а затем производится очень быстро

• 
  Слайд 30
  

  Преднагрузка и параллельная спинальной анестезии инфузия при плановом кесаревом сечении: мета-анализ Преднагрузка и параллельная спинальной анестезии инфузия при плановом кесаревом сечении Частота гипотонии Исследование Параллельная инфузия n/N Преднагрузка n/N OR (случайно)95% CI Доля % OR (случайно) 95% CI Тест на гетерогенность: Хи2 = 10,14 df = 7 (P = 0,18), I2 = 31,0% Тест на общее влияние: Z = 0,28 (P = 0,78) Коллоиды Teoh Carvalho Sahar Siddik Nishikawa Промежуточный итог (95% CI) Тест на гетерогенность: Хи2 = 4,26; df = 3 (P = 0,23), I2 = 29,6% Тест на общее влияние: Z = 0,29 (P = 0,77) Кристаллоиды Dyer Cardoso Mercier Bouchnak Промежуточный итог (95% CI) Тест на гетерогенность: Хи2 = 5,86; df = 3 (P = 0,12), I2 = 48,8% Тест на общее влияние: Z = 0,02 (P = 0,99) Промежуточный итог (95% CI) Banerjee et al, Can J Anaesth 2010; 57: 24–31

• 
  Слайд 31
  

  Преднагрузка и параллельная спинальной анестезии инфузия при плановом кесаревом сечении: мета-анализ Преднагрузка и параллельная спинальной анестезии инфузия при плановом кесаревом сечении Частота гипотонии Исследование Параллельная инфузия n/N Преднагрузка n/N OR (случайно) 95% CI Доля % OR (случайно) 95% CI Коллоиды Teoh Carvalho Sahar Siddik Nishikawa Промежуточный итог (95% CI) Кристаллоиды Dyer Cardoso Mercier Bouchnak Промежуточный итог (95% CI) Тест на гетерогенность: Хи2 = 4,26; df = 3 (P = 0,23), I2 = 29,6% Тест на общее влияние: Z = 0,29 (P = 0,77) Тест на гетерогенность: Хи2 = 5,86; df = 3 (P = 0,12), I2 = 48,8% Тест на общее влияние: Z = 0,02 (P = 0,99) Промежуточный итог (95% CI) Тест на гетерогенность: Хи2 = 10,14 df = 7 (P = 0,18), I2 = 31,0% Тест на общее влияние: Z = 0,28 (P = 0,78) Предпочтение параллельной инфузии Предпочтение предварительной инфузии Banerjee et al, Can J Anaesth 2010; 57: 24–31

• 
  Слайд 32

  Специфические ситуации и внутрисосудистая инфузия?

• 
  Слайд 33

  Лечение артериальной гипотонии во время СА

  Профилактическое назначение вазопрессоров может быть более эффективным, чем инфузионная терапия (преинфузия) Исходно α-агонисты для больных с артериальной гипотонией и α- и β-агонисты для больных с артериальной гипотонией и брадикардией Liu S.S., Anesthesiology 2001 Chan W.S., Anaesthesia 1997

• 
  Слайд 34
  

  Норма(n = 30) Преэклампсия(n = 30) Срок беременности (нед), Предварительная нагрузка (мл), Гипотония (%), Эфедрин (мг), Минимальное САД (мм рт. ст.) Рутинная инфузионная нагрузка не рекомендуется при КС у пациенток с преэклампсией Aya AG et al., Anesth & Analg 2003; 97: 867–872 У пациенток с тяжелой преэклампсией наблюдается меньшая частота артериально гипотонии во время СА при кесаревом сечении, чем у здоровых беременных

• 
  Слайд 35
  

  Методы профилактики артериальной гипотонии во время СА по поводу кесарева сечения

  Нет значительных различий в артериальной гипотонии между эфедрином и фенилэфрином Cochrane Database Syst Rev. 2006; 18: 4

• 
  Слайд 36
  

  Практическое руководство по акушерской анестезии. Обновленное сообщение специальной комиссии ASA по акушерской анестезии

  Эфедрин или фенилэфрин «По данным литературы поддерживается назначение эфедрина и предполагается, что фенилэфрин является эффективным при снижении АД матери после нейроаксиальной анестезии по поводу кесарева сечения. При отсутствии брадикардии у матери, фенилэфрин может быть предпочтительным из-за улучшенного кислотно-основного состояния у плода при неосложненной беременности» Anesthesiology 2007; 106: 843–863

• 
  Слайд 37

  Эфедрин:

  Соотношение F/M=0,7 Стимуляция метаболизма бурого жира → повышает потребление кислорода Стимуляция дыхательных движений плода Печеночный гликогенолиз Прямой метаболический эффект на плод

• 
  Слайд 38

  Выводы

  Преднагрузка кристаллоидами: клинически неэффективна Преднагрузка коллоидами: снижает частоту и тяжесть гипотонии + снижает потребность в вазопрессорах HES: положительное влияние и безопасность по результатам исследование CEASAR. Желатины и декстраны все еще противопоказаны в акушерстве Быстрая параллельная с анестезией инфузия 1–2 литрами раствора Рингера: частично эффективно, но крайне опасно. Параллельная с анестезией инфузия коллоидов - наиболее эффективный метод профилактики.

• 
  Слайд 39
  

  Шифман Е. М., Филиппович Г. В. Спинномозговая анестезия в акушерстве Книга посвящена применению спинномозговой анестезии во время операций кесарева сечения. Опубликованы новые сведения по анатомии и особенностям кровообращения спинного мозга, имеющие практическое значение в применении нейроаксиальных методов обезболивания. Впервые в отечественной литературе приведен исчерпывающий обзор неврологических осложнений.

• 
  Слайд 40
  

  www.critical.ru