Презентация на тему "Послеродовое кровотечение: акушерская тактика и лечение"

Содержание

• 
  Слайд 1

  Послеродовое кровотечение: акушерская тактика и лечение

  Профессор Баев О.Р. 2013 ФГБУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии

• 
  Слайд 2
  

  Первичное послеродовое кровотечение 4-6% Кровотечение в раннем послеродовом периоде VaratharajanL et al., International Journal of Gynecology and Obstetrics 2011

• 
  Слайд 3
  

  Актуальность проблемы Каждая пятая материнская смерть в РФ обусловлена кровотечением Кровотечение самая частая причина материнской заболеваемости Кровотечение – основная причина материнской смертности в мире (за счет развивающихся стран – 80% всех родов в мире) 25% материнских потерь – первичное послеродовое кровотечение Около 140 000 материнских потерь (ACOG Practice Bulletin: Clinical Management Guidelines for Obstetrician-Gynecologists Number 76, October 2006: Postpartum hemorrhage) Одна материнская смерть каждые 4 минуты TOP 3 причин материнской смертности в индустриально развитых странах: гипертензия, эмболия, первичное послеродовое кровотечение

• 
  Слайд 4
  

  Knight M et all., 2009 Рост частоты послеродовых кровотечений в Австралии, Канаде, Великобритании и США Послеродовые кровотечения Гипотонические кровотечения Bateman et al., 2010 Mehrabadi et al., 2012

• 
  Слайд 5
  

  Что определяет высокую вероятность неблагоприятного исхода при первичном послеродовом кровотечении ? Гемохориальный тип плацентации «Физиологическая» кровопотеря 150-200 спиральных артерий, концевые отделы которых лишены мышечной оболочки 500-800 мл/мин (10-15% сердечного выброса)

• 
  Слайд 6
  

  Мышечные, сосудистые, тканевые и гемокоагуляционныефакторы предупреждения патологической послеродовой кровопотери сжатие, скручивание и перегибание венозных стволов, сокращение и втягивание в толщу мышечной стенки спиральных артерий Миотампонада (сокращение и ретракция волокон миометрия) Тромботампонада (освобождение тканевого тромбопластина) интенсивное образование кровяных сгустков ?

• 
  Слайд 7
  

  Постнатальные Травмы родовых путей Задержка плаценты Разрыв матки Выворот матки Приобретенная коагулопатия (двс-синдром) Антенатальные Послеродовое кровотечение в анамнезе Дородовое кровотечение Преэклампсия Исходная коагулопатия Многоплодие, многоводие, крупный плод Ожирение Артериальная гипертензия, индуцированная беременностью Интранатальные Оперативное родоразрешение (кесарево сечение, вакуум-экстракция, акуш.щипцы, экстракция плода) Длительные или стремительные роды Родостимуляция Приобретенная коагулопатия (двс-синдром) Хориоамнионит Дистоция плечиков плода Факторы риска послеродового кровотечения Лекарственные препараты, снижающие тонус миометрия (обезболивающие - фторотан, эфир, фентанил; седативные - седуксен; некоторых гипотензивные - ганглиоблокаторы; токолитики) 40% кровотечений возникают в группе «низкого риска»

• 
  Слайд 8
  

  Факторы риска послеродового кровотечения Лекарственные препараты, снижающие тонус миометрия и влияющие на гемостаз: обезболивающие - фторотан, эфир, фентанил; седативные - седуксен; некоторые гипотензивные – ганглиоблокаторы, блокаторы Ca каналов, нитроглицерин, в меньшей степени - сернокислая магнезия; бета-адреномиметики (токолитики); нестероидные противовоспалительные препараты (антипростагландиновая и антиагрегационная активность); гепарин, сулодексид

• 
  Слайд 9
  

  Chang CC et al., Am J ObstetGynecol2011 Анестезиологическое пособие как фактор риска кровотечения после кесарева сечения 1.Супрессивный эффект общей анестезии на сократительную активность матки. Средства внутривенной анестезии (пропофол, мидазолам, кетамин), ингаляционные (галотан, изофлуран, десфлуран), опиоиды (меперидин, ремифентанил) 2.Низкие концентрации местных анестетиков, используемых для регионарной анестезии (ультракаин, лидокаин, бупивакаин, ропивакаин) повышают частоту при снижении амплитуды сокращений матки, но частота и амплитуда снижаются до исчезновения при увеличении концентрации I II Супрессирующий эффект общей анестезии на коагуляционный и тромбоцитарный гемостаз. Ингаляционные анестетики оказывают обратимый, дозозависимый эффект угнетения функции тромбоцитов Однако! У пациенток группы риска кровотечений часто имеются другие отягчающие факторы: оперативное родоразрешение с кровопотерей, продленный период хирургического вмешательства, более высокая частота интраоперационных осложнений. С позиций возможной гемодинамической нестабильности и необходимости реанимационно-восстановительных мер этим женщинам рутинно проводится общая анестезия с ИВЛ. Однако, данный подход сочетается с повышенным риском кровотечения и регионарные методы анестезии в группе риска следует рассматривать как метод выбора с учетом клинической ситуации

• 
  Слайд 10
  

  Ведение III периода родов

• 
  Слайд 11
  

  Преимущества активной тактики ведения третьего периода родов 0 5 10 15 20 25 30 ПРК  500 мл ПРК  1000 мл Анемия Переливание крови 3-я стадия > 20 минут 3-я стадия > 40 минут Выжидательная тактика Активная тактика Пациентки (%) *P

• 
  Слайд 12
  

  Какой из составляющих активную тактику компонентов определяет ее эффективность? Профилактическое назначение окситоцина в III периоде родов Систематический обзор Cotter A.M. et al., 2009

• 
  Слайд 13
  

  Какой из составляющих активную тактику компонентов определяет ее эффективность? Отсроченное пересечение пуповины Раннее пересечение пуповины против отсроченного Нет различий в исходах родов для матери McDonald SJ.Timing of interventions in the third stage oflabour. In: Management in the third stage of labour. 1996RCT

• 
  Слайд 14
  

  Gülmezoglu A.M. et al. Активное ведение третьего периода родов с или без активных тракций: рандомизированное контролируемое исследование Lancet. 2012;379(9827):1721-7. (11861 и 11820 наблюдений) Какой из составляющих активную тактику компонентов определяет ее эффективность? Тактика активных тракций за пуповину?

• 
  Слайд 15
  

  Ведение III периода родов

• 
  Слайд 16
  

  Ведение III периода родов

• 
  Слайд 17
  

  Ведение III периода родов

• 
  Слайд 18
  

  Отделение плаценты Рождение последа Миотампонада Условия для тромботампонады Эффективное сокращение матки Исходное состояние Течение родов Утеротоники Опорожнение матки

• 
  Слайд 19
  

  Отделение плаценты Рождение последа Миотампонада Условия для тромботампонады Эффективное сокращение матки Исходное состояние Течение родов Утеротоники Опорожнение матки

• 
  Слайд 20
  

  Препараты для профилактики кровотечений в последовом и раннем послеродовом периоде, широко распространенные в России (до 2013г) Окситоцин Метилэргометрин

• 
  Слайд 21
  

  Систематический анализ 6 РКИ (более 2800 наблюдений) эффективности окситоцинаи эргометрина(Elbourne DR, 2001): отсутствие достоверных различий Систематический анализ 5 РКИ (более 2800 наблюдений) эффективности сочетанного применения окситоцина с эргометрином (Elbourne DR, 2001): отсутствие достоверных различий Применение эргометрина сопровождается повышением уровня артериального давления, которое наиболее заметно в первые 24 часа после родов (Jago AA, 2007). Сравнение препаратов для профилактики в родах

• 
  Слайд 22
  

  Профилактика кровотечения в III и раннем послеродовом периоде родов путем введения окситоцина (в момент рождения переднего плечика плода) 10ед внутримышечно или 5ед внутривенно медленно). С целью профилактики кровотечения возможно в конце I периода родов введение раствора окситоцина 5 ЕД на 50 мл физиологического раствора при помощи инфузомата, начиная с 1,9 мл/час. После рождения переднего плечика скорость инфузии увеличивают до 15,2мл/час. Профилактика и терапия при гипотоническом кровотечении Внутривенное введение 0,2мг метилэргометрина в составе комплексной терапии при развитии кровотечения (препарат второй линии) Продолжение внутривенной капельной инфузии окситоцина

• 
  Слайд 23
  

  Окситоцин Особенности и недостатки Побочное действие на сердечно-сосудистую систему: гипотензия, тахикардия, ишемия миокарда Кратковременность эффекта при внутривенном введении Эффект зависит от дозы При пролонгированном и повторном введении эффект может быть снижен или отсутствовать из-за десенситизации рецепторов миометрия (NB-применение во время родов)

• 
  Слайд 24
  

  RR0.94 (0.61–1.47) RR 0,93 (0.62–1.40) Tita A.T. N. et al.Obstet Gynecol. 2012;119:293–300 в 500мл 0,9% NaCl вв капельно в течение 1 часа

• 
  Слайд 25
  

  Исходы при болюсном введении окситоцина при операции кесарева сечения Рандомизированное, слепое исследование SartainJ. B. et al. British Journal of Anaesthesia, 2008 101 (6): 822–6

• 
  Слайд 26
  

  Дозы препаратов при лечении первичного послеродового кровотечения WHO guidelines for the management of postpartum haemorrhage and retained placenta, 2009 Не вводить Внутривенно! Возможно применение высоких доз окситоцина 40 Ед в 500мл физиол.р-ра (Varatharajan L et al., 2011)

• 
  Слайд 27
  

  Недостатки имеющихся стимуляторов сокращения матки Окситоцинсчитается в настоящее время «золотым стандартом» неудобен для пролонгированного использования требует постоянного мониторинга при лечении сочетается с возможными ошибками при введении Алкалоиды спорыньи имеют больше побочных эффектов ограничены к применению в группе риска (преэклампсия (гестоз), гипертензия, другая сердечно-сосудистая патология) Простагландины не лицензированы для профилактики послеродового кровотечения имеют больше побочных эффектов

• 
  Слайд 28
  

  Препараты для профилактики кровотечений в последовом и раннем послеродовом периоде: Окситоцин, карбетоцин Алкалоиды спорыньи – эргометрин, метилэргометрин Простагландин F2α – динопрост, карбопрост Простагландин Е1 – мизопростол Комбинированные – синтометрин (окситоцин+эргометрин)

• 
  Слайд 29
  

  CH2 CH2 OMe Tyr Gln Ile Cys Asn Pro CO CH2S Gly NH2 Leu Cys Tyr Gln Ile Cys Asn Pro SS Gly NH2 Leu Окситоцин N-концевая аминогруппа была удалена, а атом S в цистеине в позиции 1 был заменен на группу CH2 Группа OH в тирозине была заменена группой метилового эфира Карбетоцин (Пабал) – структурный аналог человеческого окситоцина Стимулятор сокращений матки долговременного действия для предупреждения послеродового кровотечения Длительное действие – в среднем до8х дольше, чем у окситоцина Скорость восстановления тонуса матки – в течение не более двух минут. Период полувыведения – как минимум в 4х дольше, чем у окситоцина Профиль безопасности – сходный с окситоцином + форма введения: однократная инъекция, не требуется инфузия

• 
  Слайд 30
  

  0 20 40 60 80 Окситоцин Пабал® Пациентки с потерей крови > 200 мл (%) 47% 21% P = 0,041 В целом однократная в/в инъекция карбетоцина столь же эффективнав профилактике патологической кровопотери, как продолжительная (16ч) инфузия окситоцина и сочетается с уменьшением ее величины в неосложненной ситуации Boucher et al.,1998 . Сравнение эффективности окситоцина и пабала в профилактике кровопотери при кесаревом сечении

• 
  Слайд 31
  

  Сравнение профиля безопасности карбетоцина и окситоцина Moertlet al., 2011; Boucher et al., 1998; Dansereau et al., 1999

• 
  Слайд 32
  

  Moertlet al. Haemodynamic effects of carbetocin and oxytocin given asintravenous bolus on women undergoing caesarean delivery: a randomisedtrial, 2011 Larciprete G et al. Carbetocin versus oxytocin in caesarean section with high risk of post-partum haemorrhage,2013 Гемодинамические эффекты карбетоцина и окситоцина при профилактике кровотечения во время операции кесарева сечения Частота сердечных сокращений Систолическое артериальное давление

• 
  Слайд 33
  

  Карбетоцин (Пабал) - синтетический аналог окситоцина Период полужизни в 4-10 раз больше чем у окситоцина Внутримышечное или внутривенное введение Карбетоцин для профилактики послеродового кровотечения Систематический кохрановский обзор. 2635 женщин. 100µg внутривенно. При кесаревом сечении лучше чем окситоцин, хотя нет различий в частоте послеродовых кровотечений. Лучше чем синтометрин в проф-ке кровотечений после родов с меньшей частотой побочных эффектов.Su LL, Chong YS, Samuel M Cochrane Database Syst Rev. 2012 18;4:CD005457

• 
  Слайд 34
  

  Сравнение препаратов для профилактики и лечения гипотонического кровотечения Время появления эффекта Продолжительность действия

• 
  Слайд 35
  

  Сравнение препаратов для профилактики и лечения гипотонического кровотечения

• 
  Слайд 36
  

  Chandraharan E., Arulkumaran S. Management algoritm for atonic postpartum haemorrhage. J PaediatrObstetGynaecol 2005; 31:106-112 Тактика при гипотоническом послеродовом кровотечении HAEMOSTASIS

• 
  Слайд 37
  

  Одновременно - постановка двух венозных катетеров достаточного диаметра (14 G) и забор крови для определения: Клинического анализа крови Совместимости с донорской кровью Коагулограммы Уровня мочевины и электролитов Мероприятия первой линии Вызов помощи Оценка витальных параметров, величины кровопотери, при необходимости реанимация Уточнение причины кровотечения, клиники и динамики процесса Массаж матки и введение утеротоников

• 
  Слайд 38
  

  Кровопотеря превысила 500мл (начальная ситуация) Катетеризация мочевого пузыря Ручное обследование и Бимануальная компрессия матки Повторно утеротоники Оценка состояния и Восстановление целости родовых путей Алгоритм лечения при гипотоническом кровотечении Кровопотеря превысила 500мл, но

• 
  Слайд 39
  

  Рекомендации по ведению послеродового кровотечения, ВОЗ, 2009

• 
  Слайд 40
  

  Приложение № 5 к Порядку оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология» приказ МЗ РФ от «01» ноября 2012 г. № 572н Осложнения родов и родоразрешения

• 
  Слайд 41
  

  лапаротомия Клеммирование сосудистых пучков (вызов сосудистого хирурга) Гемостатические компрессионные швы на матку Перевязка ВПА Перевязка ВПА (при наличии сосудистого хирурга) Эмболизация маточных артерий гистерэктомия

• 
  Слайд 42
  

  Клинические проявления при гиповолемии и различных степенях шока American College of Obstetricians and Gynecologists: ACOG educational bulletin.Hemorrhagic shock. Number 235. Int J GynaecolObstet 1997;57:219–26. Следует учитывать, что родильница находится в положении для литотомии – симптомы шока могут быть отсрочены

• 
  Слайд 43
  

  Правило 30 для оценки массивных кровотечений Шоковый индекс Чсс : Систолическое АД = 0,5-0,7 ШИ > 0,9 Chandraharan E.Obstetrics, Gynaecology and Reproductive Medicine, 2012

• 
  Слайд 44
  

  Общая схема инфузионно-трансфузионной терапии в зависимости от объема кровопотери Серов В.Н. и соавт., 2011

• 
  Слайд 45
  

  Трансфузионная терапия Показания к переливанию плазмы Признаки коагулопатии, независимо от величины кровопотери Кровопотеря 1500мл и более Показания к трансфузии эрмассы Hb

• 
  Слайд 46
  

  Borgman MA, Spinella PC, Perkins JG, Grathwohl KW, Repine T, Beekley AC, et al. The ratio of blood products transfused affects mortality in patients receiving massive transfusions at a combat support hospital. J Trauma 2007;63(4):805-13. Holcomb JB, Wade CE, Michalek JE, Chisholm GB, Zarzabal LA, Schreiber MA, et al.Increased plasma and platelet to red blood cell ratios improves outcome in 466massively transfused civilian trauma patients. Ann Surg 2008;248(3):447-58. Тренд развития инфузионно-трансфузионной терапии при кровотечениях. Соотношение компонентов

• 
  Слайд 47
  

  Целевые значения ИТТ Chandraharan E.Obstetrics, Gynaecology and Reproductive Medicine, 2012

• 
  Слайд 48
  

  W. Rath, L. HeilmannZ GeburtshilfeNeonatol.,2002 Apr;206(2):45-7.

• 
  Слайд 49
  

  Быстровыполнимые тесты: время кровотечения, время свертываемости крови (ВСК), величина гематокрита, активированное время рекальцификации (АВР), протромбиновоевремя (ПВ), тромбиновоевремя (ТВ), определение фибриногена. А.И.Крылова, Г.В.Глущенко, М.А.Меншутина, М.Л.Степанян Диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови, С-Петербург, 2000 Скрининговая коагулограмма

• 
  Слайд 50
  

  W. Rath, L. HeilmannZ GeburtshilfeNeonatol.,2002 Apr;206(2):45-7.

• 
  Слайд 51
  

  Вероятность развития ДВС-синдрома на основании клинических признаков А.И.Крылова, Г.В.Глущенко, М.А.Меншутина, М.Л.Степанян Диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови, С-Петербург, 2000

• 
  Слайд 52
  

  Тест Ли-Уайта: 5 мл крови набрать в пустую пробирку и наблюдать за образованием сгустка, периодически покачивая пробирку в руке. В норме время образования сгустка: в стеклянной пробирке около 5-7 минут в пластиковой пробирке около 15-25 минут При отсутствии лаборатории или во время ожидания результатов Тромбоэластограмма Коагулопатия разведения «феномен вымывания»

• 
  Слайд 53
  

  Не для коррекции неадекватной ИТТерапии и заместительной коагуляционной, а в дополнение при ее неэффективности

• 
  Слайд 54
  

  Эффективность транексамовой кислоты в снижении кровопотерипослеродов (сравнительное рандомизированное мультицентровое исследование Yang H.et al.,2001)

• 
  Слайд 55
  

  Антифибринолитики при послеродовом кровотечении (кесаревом сечении)(результаты систематического обзора Ferrer P. et al., 2009) Материнской смертности и осложнений не было ни в одном исследовании * достоверно более через 24 часа после операции Кровопотеря в первые 2 часа послекесарева сечения (Sekhavat L. et al., 2009)

• 
  Слайд 56
  

  Предупреждение кровотечений, повышение толерантности к кровопотере и эффективности лечения 1.Мероприятия по профилактике и лечению заболеваний и осложнений беременности, предрасполагающих к кровотечению и снижающих толерантность к кровопотере (анемии, гипопротеинемии, преэклампсии, инфекций и др.) – плановое общепринятое лечение

• 
  Слайд 57
  

  Предупреждение кровотечений, повышение толерантности к кровопотере и эффективности лечения 2. Выделение группы риска, проведение мероприятий по профилактике кровотечения и выработка специального плана родоразрешения - специфические мероприятия в зависимости от характеристик риска [лечение при нарушениях свертывания крови приобретенных и врожденных (ДВС, аутоиммунная тромбоцитопения (глюкокортикоиды, иммуноглобулин, тромбомасса), профилактическое введение антифибринолитиков (транексам), утеротоников (окситоцин), начиная с окончания второго периода родов, подготовка к аутогемотрансфузии и др.]

• 
  Слайд 58
  

  Предупреждение кровотечений, повышение толерантности к кровопотере и эффективности лечения 3.Тщательное выполнение протокола ведения III периода родов (профилактика наиболее частой причины патологической кровопотери - гипотонического кровотечения своевременным введением эффективного и безопасного утеротоника)

• 
  Слайд 59
  

  Предупреждение кровотечений, повышение толерантности к кровопотере и эффективности лечения 4.Четкое выполнение отработанного протокола борьбы с ранним послеродовым кровотечением: Своевременность Последовательность Непрерывность выполнения этапов протокола Комплексный подход (диагностика, остановка кровотечения, профилактика и лечение гемодинамических нарушений, постоянный контроль) Эффективная командная работа

• 
  Слайд 60
  

  Предупреждение кровотечений, повышение толерантности к кровопотере и эффективности лечения 5. Проведение симуляционных тренингов с акцентом на типичные ошибки (поздняя диагностика, недооценка тяжести, опоздание с лечением, невыполнение протокола, недостаточные коммуникационные навыки)

• 
  Слайд 61
  

  Благодарю за внимание