Презентация на тему "ОПП - Острое повреждение почек"

Содержание

• 
  Слайд 1

  ОПП - Острое повреждение почек

  Кафедра нефрологии и диализа ФПО ПСПМУ им.акад.И.П.Павлова Кафедра внутренних болезней и нефрологии Северо-западного ГМУ им.И.И.Мечникова 2014

• 
  Слайд 2

  ОПП

  ARF Acute Renal Failure CKD Chronic Kidney Disease AKI Acute Kidney Injury ОПН Острая Почечная Недостаточность ХБП Хроническая Болезнь Почек ОПП Острое Повреждение Почек или Острое Почечное Повреждение ???

• 
  Слайд 3
  

  KDIGO Клинические практические рекомендации по Острому Почечному Повреждению

• 
  Слайд 4
  

  Сучков В.Н. Санкт-Петербург, Городская Мариинская больница ОПН в крупном городском стационаре

• 
  Слайд 5

  Междисциплинарный подход

  Эксперты по : Нефрологии – взрослой и детской Интенсивной терапии Радиологии Кардиологии Инфекционным болезням Эпидемиологии

• 
  Слайд 6
  

  НХО реанимация Кардио. реанимация Другие стационары Профильные отделения Терапевтич. реанимация Хир. реанимация Травм. реанимация

• 
  Слайд 7

  Основные темы рекомендаций

  Определение ОПП Предотвращение и лечение ОПП Контраст-индуцированное ОПП Диализ в лечении ОПП

• 
  Слайд 8
  

  Определение ОПП Предотвращение и лечение ОПП Контраст-индуцированное ОПП Диализ в лечении ОПП

• 
  Слайд 9

  Глава 2.1: Определение и классификация ОПП

  Разработаны и подтверждены два схожих определения, основанных на уровне креатинина и диурезе (RIFLE and AKIN). Требуется единое определение для целей клинической практики, исследований и организации здравоохранения.

• 
  Слайд 10

  Критерии ОПП RIFLE

  Risk -Риск Injury -Повреждение Failure – Недостаточ- ность Loss Утрата (функции) ESRD – ХПН Увеличение Crсыв. в 1,5 раза или снижение СКФ> 25% Терминальная стадия ХПН (> 3 месяцев) Критерий СКФ Критерий диуреза Диурез 50% Увеличение Crсыв. в 3 раза или снижение СКФ > 75% или Crсыв.0,35 ммоль/л (Острое увеличение0,044 ммоль/л) Высокая чувствительность Высокая специфичность Персистирующая ОПН = полная утрата функции почек > 4недель www.ADQI.net Oliguria Bellomo R et al. Crit Care 2004, 8:R204-12 Диурез

• 
  Слайд 11

  RIFLE подтверждены на >200,000 пациентах

  Исследования в госпиталях и ОРИТ Недавние исследования 120123 пациентов в 57 ОРИТ Австралии (Bagshaw et al) У 36,1% развилось ОПП Больничная летальность: R:17.9%, I:27.7%, F:33.2% 41972 пациентов в 22 ОРИТ в Европе (Ostermann et al.) У 35.8% развилось ОПП Больничная летальность: R:20.9%, I:45.6%, F:56.8% Популяционные исследования Северная Шотландия (население 523390) (Ali et al.) Частота ОПП 2147 на млн (16% ХБП) Для сравнения: частота ОИМ в США примерно 2667 на млн

• 
  Слайд 12

  RIFLE критерии и смертность при ОПН

  Ricci et al, Kidney Int Advanced Access Dec 2007

• 
  Слайд 13
  

  R (I) I (II) F (III) Увеличение Crсыв в 1,5 раза ИЛИ> на 26 мкмоль/л диурез

• 
  Слайд 14

  Модификация AKIN (ПСПГМУ, 2008)

• 
  Слайд 15

  Ограничения по критериям

  креатинин диурез

• 
  Слайд 16
  
• 
  Слайд 17
  
• 
  Слайд 18

  Глава 2.1: Определение и классификация ОПП

  2.1.1: ОПП определяется как: (нет степени) Повышение Crсыв. на ≥ 0,3 мг/дл (≥ 26.5 мкмоль/л) в течение 48 часов; или Повышение Crсыв. ≥ 1,5 раз по сравнению с исходным уровнем (если он известен, или предполагается, что повышение произошло в течение предшествующих 7 дней); или Объем мочи

• 
  Слайд 19
  

  2.1.3: Причина ОПП должна быть установлена во всех случаях, когда это возможно (нет степени)

• 
  Слайд 20

  Схема ОПП

  Adapted from Mehta RL, et al. Crit Care 2007; 11:R31 Стадии по Cr и диурезу СКФ Осложнения Норма Норма Предвестники Промеж. Стадии ОПП Исходы Риск Повреждение Сниж. СКФ Почечная недостаточ-ность Смерть Повреждение Маркеры NGAL KIM1 IL18

• 
  Слайд 21

  Глава 2.2 Оценка риска

  2.2.1: Мы рекомендуем разделять пациентов на группы в соответствии со степенью риска развития ОПП в зависимости от предрасполагающих факторов и воздействий, которым они подвергаются. (1B)

• 
  Слайд 22
  

  2.2.2: Ведение больных должно осуществляться в зависимости от предрасполагающих факторов и воздействий, которым они подвергаются, для снижения риска развития ОПП (см. соответствующие разделы). (нет степени) 2.2.3: Следует тщательно мониторировать пациентов с риском развития ОПП, контролируя Cr сыворотки и измеряя объем мочи. (нет степени). Частоту и продолжительность мониторинга следует определять индивидуально в зависимости от степени риска и конкретной клинической ситуации. (нет степени)

• 
  Слайд 23

  Концептуальная схема для оценки риска

  Осложнения Норма Коморбидность Медикаменты Демография Пол ОПП СКФ Повреждение ПН ХБП Смерть Выздововление Подвержен-ность

• 
  Слайд 24
  

  Type the Presentation Title here – Type the Presentation Subtitle here Избегать подключичных катетеров Высокий риск Отменить по возможности все нефротоксичные препараты Рассмотреть необходимость инвазивной диагностики Рассмотреть необходимость ЗПТ 1 2 3 Неинвазивная диагностика Обеспечить достаточный водный баланс и перфузионное давление Изменить дозировки лекарств Стадии ОПП Рассмотреть необходимость кардиоминиторирования Динамика креатинина и диуреза Рассмотреть необходимость ОРИТ Избегать гипергликемии Рассмотреть альтернативные рентгеноконтрастным процедуры

• 
  Слайд 25
  

  Глава 2.3: Обследование и общее ведение пациентов с ОПП и риском его развития

  2.3.4: Пациенты с ОПП должны наблюдаться в течение 3 месяцев на предмет оценки степени восстановления функции почек, повторного эпизода острого почечного повреждения или ухудшения течения имевшей место прежде ХБП. (нет степени) Если у больного имеется ХБП, то его лечение должно осуществляться в соответствии с Практическими Рекомендациями KDOQI по ведению ХБП (Рекомендации 7-15). (нет степени) • Если у больного нет ХБП, следует иметь в виду, что у такого пациента повышен риск развития хронической болезни почек, и его следует вести в соответствии с практическими Рекомендациями KDOQI (Рекомендация 3 для пациентов с риском развития ХБП). (нет степени)

• 
  Слайд 26

  Патогенез острого канальцевого некроза

  й олигурия й Ишемия Нефротоксин ↓ потока жидкости в канальцах й Повреждение канальцев (проксимальные канальца и нисходящая петля Генле) Вазоконстрикция Ренин–ангиотензин Эндотелин ↓ NO ↓ПГ I2 Обструкция слепками поврежден ного эпителия Обратный ток воды в канальцах Интерстициаль ное воспаление ↑внутриканальцевого давления ↓ СКФ Прямое действие на клубочковую фильтрацию

• 
  Слайд 27

  Патофизиология ОПН

  Vaidya et al, Annu. Rev. Pharmacol. Toxicol. 2008, 48:17.1–17.31(epub)

• 
  Слайд 28

  Новые биомаркеры для ранней диагностики острого почечного повреждения

  NGAL(желатиназа-ассоциированный комплекс – липокаин-2 нейтрофилов, сидерокалин) IL-18 (интерлейкин 18) NHE3(Nа/Н насос изоформа 3) KIM-1(молекула почечного повреждения-1) NAG(N –ацетил-β-глюкозаминидаза) GGT (гамма- глутамилтарнсфераза) Щелочная фосфатаза GST (α-глутатион-s-трансфераза) π-GST Цистатин С α1 и β2 микпоглобулин Фетуин А

• 
  Слайд 29

  Распределение ОПН с 2010 г. по 2013 г.

  2010 2011 2013 2012

• 
  Слайд 30
  

  Классификация ОПН Ренальная Поражение почечных сосудов Острый гломерулонефрит Острый интерстициальный нефрит Острый канальцевый некроз ишемический нефротоксический Постренальная Обструкция мочевыводящих путей Преренальная 1. Абсолютная гиповолемия 2. Относительная гиповолемия 3. Стеноз, окклюзия или эмболия почечных артерий 4. Нарушение внуртипочечной гемодинамики экзогенный эндогенный васкулиты, микроскопический полиангиит постинфекционный гломерулонефрит, БПГН лекарственно-инфекционный -антибиотики -радиоконтрастные в-ва -химиотерапевтические агенты внутриканальцевая обструкция: -пигментами (гемоглобин, миоглобин) -белком(миеломная б-нь) -кристаллами (оксалаты, мочевая кислота) -НПВС- иАПФ или антагонисты рецепторов при СН или стенозе почечных артерий крово-,плазмопотеря тяжелая сердечная недостаточность, цирроз печени обструкция мочевого пузыря, мочеточников

• 
  Слайд 31

  Структура ренальной ОПН

• 
  Слайд 32
  

  PICARD (ProgramtoImproveCareinAcuteRenalDisease) Критерии острого повреждения почек: увеличение уровня Cr более чем на 45 мкмоль/л, если исходный уровень ≤ 133 мкмоль/л увеличение уровня Cr более чем на 88,5 мкмоль/л, при исходном уровне 141,5 – 433,5 мкмоль/л Смертность: 24 – 62% 50% 26% 20% 4% 20% 19% 16% 11% ОКН Mehta RL, Pascual MT, Soroko S, Savage BR, Himmelfarb J, Ikizler TA, Paganini EP, Chertow GM: The PICARD experience. KidneyInt66: 1613–1621, 2004

• 
  Слайд 33
  

  Критерии острого повреждения почек - быстрое увеличение уровня Cr более 177 мкмоль/л ОПН-Д : ОПН = 36% Смертность - общая:45% - ОПН д: 65,9% Lian˜o F, Pascual J: Epidemiologyofacuterenalfailure: A prospective, multicenter, community-basedstudy. MadridAcuteRenalFailureStudyGroup. KidneyInt50: 811–818, 1996

• 
  Слайд 34

  Факторы риска смертности при ОПН

• 
  Слайд 35

  Основные темы рекомендаций

  Определение ОПП Предотвращение и лечение ОПП Контраст-индуцированное ОПП Диализ в лечении ОПП

• 
  Слайд 36
  

  Факторы риска смертности: Затянувшаяся ОПН Возраст, мужской пол Сепсис Неудовлетворительные показатели оценки тяжести состояния по шкалам, включающим уровень мочевины и темп мочеотделения ОИМ, ОНМК, СЛР СД, кетоацидоз

• 
  Слайд 37

  Факторы «защиты»

  Ясное сознание Гипертензия Если причина ОПН нефротоксины Энтеральное питание ХБП

• 
  Слайд 38

  Системные проявления ОПН

  Сердечнососудистая: артериальная гипертензия, кардиомиопатия, перикардит. Дыхательная: отек, пневмония, альвеолит, легочное кровотечение. Пищеварительная: эрозии, язвы, колит, кровотечения, панкреатит. Нейромышечная: нейропатия, миопатия, энцефалопатия. Иммунная: снижение клеточного и гуморального иммунитета. Кроветворная: анемия, тромбоцитопения, геморрагические диатезы. Метаболизм: катаболизм белка, инсулинорезистентность, гипертриглицеридемия. и тд. и тд.

• 
  Слайд 39

  Консервативная терапия ОПН

  Инфузионная терапия (восполнение ОЦК) кристаллоиды; коллоиды Гемодинамическая поддержка (обеспечение адекватного сердечного выброса, перфузионного давления) дофамин, добутамин, норадреналин Диуретики Петлевые диуретики; маннитол Почечные вазодилататоры антагонисты Са; натрийуретический пептид Антиоксиданты, антигипоксанты ацетилцистеин, реамберин Полный метаболический контроль глюкоза, инсулин Антагонисты аденозиновых рецепторов теофиллин, эуфиллин

• 
  Слайд 40
  

  Глава 3.1: Гемодинамическое мониторирование и поддержка для предотвращения и лечения ОПП

  3.1.1: При отсутствии геморрагического шока у пациентов с ОПП или риском развития ОПП, в качестве начальной терапии для поддержания внутрисосудистого объема мы предлагаем использовать главным образом изотонические растворы кристаллоидов, а не растворы коллоидов (альбумин или крахмал). (2B) 3.1.2: У пациентов с сосудистым шоком при наличии ОПП или риска развития ОПП мы рекомендуем использовать вазопрессоры в комбинации с растворами. (1С)

• 
  Слайд 41

  Когда начинать ЗПТ?

• 
  Слайд 42

  Тактика ведения больных при ОПН

  Действие на этиологический фактор (предотвращение дальнейшего внутриклеточного повреждения) Профилактика и лечение острых осложнений (гиперкалиемия, гипонатриемия, ацидоз, отек легких, эрозии и язвы ЖКТ) Обеспечение ранней нутритивной поддержки (коррекция гипоальбуминемии) Выявление и агрессивное лечение инфекций (адекватная антибактериальная терапия, санация очага инфекции) Доза медикаментов должна соответствовать их клиренсу и режиму диализа

• 
  Слайд 43

  Когда начинать ЗПТ?(Bellomo R, Ronco C, 2001)

  1. Олигурия (диурез менее 500 мл/день) Олигурия – диурез у взрослых менее 0,3мл/кг/час (ADQI, 2000) 2. Анурия(отсутствие мочеотделения в течение более чем 12 3. Концентрация мочевины крови более чем 35 ммоль/л; азота мочевины крови (BUN) более чем 100 мг/дл) 4. Уровень креатинина крови более чем 500мкмоль/л 5. Гиперкалиемия (уровень калия более чем 6,5 ммоль/л) 6. Отек легких, рефрактерный к введению диуретиков 7. Метаболический ацидоз (pH менее чем 7.2) 8. Уремическая энцефалопатия 9. Уремический перикардит 10. Уремическая нейропатия Наличие хотя бы одного из перечисленных критериев является обоснованием для начала заместительной почечной терапии. При наличии двух критериев - заместительная терапия становится обязательной.

• 
  Слайд 44

  Когда начинать ЗПТ?

  Задержка в организме мочевины и креатинина является плохим индикатором («…слишком поздно…»). Использование других параметров уремической интоксикации, таких как перикардит, ацидоз – так же слишком поздно. Волемический статус, задержка воды, резистентность к диуретикам, гемодинамическая нестабильность – является более важным. Оптимальным является избегать развития острой уремической интоксикации. Главное: раннее начало!!! Решение должно приниматься индивидуально! Wilfred Druml, EDTA 2008 Stockholm

• 
  Слайд 45

  Уровень креатинина крови на момент начала ЗПТ

  СПб ГБУЗ «Городская Мариинская больница»

• 
  Слайд 46

  Классификация заместительной почечной терапии при ОПН

  Модальность ЗПТ интермиттирующий (гемодиализ)IHD SLED/EDD (медленный низкоэффективный диализ/продленный ежедневный диализ) непрерывный (CRRT) CAPD CCPD (ПАПД) SCUF (медленная продолжительная ультрафильтрация ) CAVH CVVH CAVHD CVVHD CAVHDF CVVHDF CHFD (High-Flux диализ) (гемофильтрация)IHF перитонеальный диализ гемодиализ

• 
  Слайд 47
  

  CRRT Urea clearance [ml/min] time [h] IHD SLED Варианты ЗПТ в ОРИТ LameireN. University HospitalGent, Belgium время (часы) Клиренс мочевины (мл/мин)

• 
  Слайд 48

  Параметры RRT

  IHD – по общим правилам: -бикарбонатный диализ -магистраль заполнять только 0,9% р-ром NaCl -Na в диализате более 145 ммоль/л -температура диализата менее 37º С -длительность процедуры не более 2 часов -объем ультрафильтрации не более 4 литров -ежедневное проведение процедур -скорость кровотока 150-250 мл/мин -URR не более 40% CRRT (CVVHFD) -длительность 2-3 суток -поток диализата 50 мл/мин (35 мл/кг/час – для CVVH) -скорость кровотока 100 мл/мин -подбор диализирующего раствора индивидуальный -температура диализата не менее 37ºС

• 
  Слайд 49
  

  Ronco et al Lancet 2000 Выживаемость в зависимость от дозы CRRT % survival sepsis no sepsis Vicenza Heidelberg 425 ARF pts CVVH lactate * p

• 
  Слайд 50

  Критерии прекращения ЗПТ у больных ОПН

  - Отсутствуют все критерии для начала ЗПТ - Средний диурез составляет 1 мл/кг/час на протяжении 24 часового периода - Водный баланс может поддерживаться приблизительно нейтральным при имеющемся объеме диуреза - Имеются осложнения связанные с ЗПТ (Bellomo R, Ronco C, Intensiv Care Med 1999; 25: 781-9)

• 
  Слайд 51

  В итоге:

  ....no patient dies FROM but only WITH Acute Renal Failure – because renal function can «easily» be replaced with modern RRT….

• 
  Слайд 52
  

  Глава 3.1: Гемодинамическое мониторирование и поддержка для предотвращения и лечения ОПП

  3.1.3: У пациентов с высоким риском при подготовке к оперативному вмешательству (2C), и у больных с септическим шоком (2C), с целью предотвращения развития или усугубления ОПП мы предлагаем поддержание параметров оксигенации и гемодинамики согласно протоколам.

• 
  Слайд 53
  

  53 ВОССТАНОВЛЕНИЕ ВНУТРИСОСУДИСТОГО ОБЪЕМА ЖИДКОСТЬ ОСМОТИЧЕСКОЕ ДАВЛЕНИЕ PER OS В/В КОЛЛОИДЫ АЛЬБУМИН

• 
  Слайд 54
  

  54 Сам способ ведения жидкости (перорально или парентерально) зависит от конкретной причины ОПП и уровня сознания пациента. Если контакт с больным возможен и отсутствуют такие симптомы, как тошнота и рвота, то – per os не менее 2,5 л в сутки. В противном случае под контролем ЦВД (10-12 мм рт ст) инфузионная программа 30-40 мл/кг/сут

• 
  Слайд 55
  

  55 Теоретическое обоснование применения коллоидов От введенного объема кристаллоидов через 1-2 часа 75% секвестрируется экстраваскулярно. Коллоиды позволяют не только скорректировать гиповолемию и стабилизировать гемодинамику, но и способствуют восстановлению поврежденного эндотелия капилляров при синдроме повышенной проницаемости сосудов. Это происходит в связи с прекращением переактивации эндотелиоцитов, снижением выработки ими оксида азота, нормализацией ОПСС. Результатом является снижение проницаемости капилляров и снижение утечки альбумина из сосудистого русла

• 
  Слайд 56
  

  56 ReinhartK., Perner A., Sprung Ch.L. et al. Consensus statement of the ESICM task force on colloid volume therapy in critically ill patients. Intensive Care Medicine 2012, 38 (3): 368-383 консультативный комитет Европейского общества интенсивной терапии (ESIKM): Не рекомендуется использовать ГЭК с ММ >200 кДа у больных с высоким риском ОПП

• 
  Слайд 57
  

  57 ПОДДЕРЖАНИЕ НОРМАЛЬНОГО УРОВНЯ АД ИНФУЗИОННАЯ ПРОГРАММА ИНОТРОПЫ

• 
  Слайд 58
  

  58 Friedrich JO Meta-analysis: low-dose dopamine increases urine output but does not prevent renal dysfunction or death Ann Intern Med. 2005;142:510-524 Мета-анализ 63 работы с 1980 по 2004 3359 больных ОШ смерти 0,96 (0,78-1,19) ОШ потребности в ЗПТ 0,93 (0,76-1,15) Применение низких доз допамина не способствует снижению летальности и потребности в ЗПТ ДОПАМИН

• 
  Слайд 59
  

  59 ВОССТАНОВЛЕНИЕ СОКРАТИТЕЛЬНОЙ АКТИВНОСТИ МИОКАРДА

• 
  Слайд 60
  

  60 ЛЕВОСИМЕНДАН (СИМДАКС) Селективный ингибитор ФДЭ 3 in vitro. чувствительность сократительных белков к Ca+ путем связывания с тропонином С миокарда в кальциево-зависимой фазе.  Действие: положительное инотропное и вазодилатирующее (артерии, включая коронарные, и вены). При СН: преднагрузку и постнагрузку. Активирует ишемизированный миокард у пациентов после коронарной ангиопластики или тромболизиса. СВ (дозозависимое) давления в легочной артерии (дозозависимое) среднего гемодинамического АД и ОПСС. Положительное влияние на сердечный выброс и давление в легочной артерии сохраняется min в течение 24 ч после прекращения инфузии. За счет образования одного фармакологически активного метаболита, который дает схожие с левосименданом эффекты, влияние на гемодинамику сохраняется до 7-9 дней после прекращения 24 ч инфузии.

• 
  Слайд 61
  

  61 ЛЕВОСИМЕНДАН. РЕЖИМ ДОЗИРОВАНИЯ Начальная доза — 6-12 мкг/кг в течение 10 мин, затем длительное непрерывное введение со скоростью 0,1 мкг/кг/мин. Более низкая начальная доза

• 
  Слайд 62
  

  62 ВЛИЯНИЕ ИНОТРОПНОЙ СТИМУЛЯЦИИ НА ГОСПИТАЛЬНУЮ ЛЕТАЛЬНОСТЬ

• 
  Слайд 63

  Глава 3.3: Контроль гликемии и нутриционная поддержка

  3.3.1: У пациентов в критическом состоянии мы предлагаем проводить инсулинотерапию, направленную на поддержания целевого уровня глюкозы плазмы крови: 110-149 мг/дл (6.1-8.3 ммоль/л). (2C) 3.3.2: У больных с любой стадией ОПП мы предлагаем обеспечивать общее поступление калорий на уровне 20-30 ккал/кг/сут. (2C) 3.3.3: Мы предлагаем избегать ограничения поступления белка для предотвращения или отсрочки начала ЗПТ (2D)

• 
  Слайд 64
  

  3.3.4: Мы предлагаем назначать 0.8-1.0 г/кг/сут белка пациентам с ОПП, не нуждающимся в диализе и без признаков гиперкатаболизма, (2D), 1.0-1.5 г/кг/сут пациентам с ОПП, получающим ЗПТ (2D), и вплоть до 1.7 г/кг/сут максимально – пациентам, получающим продленную заместительную почечную терапию и больным с гиперкатаболизмом. (2D). 3.3.5: У пациентов с ОПП мы предлагаем осуществлять питание преимущественно энтерально. (2C)

• 
  Слайд 65

  Глава 3.4: Применение диуретиков при ОПП

  3.4.1: Мы рекомендуем не использовать диуретики для предотвращения развития ОПП. (IB) 3.4.2: Мы предлагаем не использовать диуретики для лечения ОПП, за исключением случаев перегрузки объемом. (2C)

• 
  Слайд 66
  

  66 Обоснование возможной эффективности диуретиков при ОПП Неолигурическая ОПП имеет лучший прогноз, чем олигурическая Увеличение скорости тока мочи может отмыть обтурированные канальцы, т.о. снять один из механизмов почечной дисфункции активного транспорта Na в восходящем колене петли Генле может  потребление кислорода, следовательно - энергетические потребности и защитить клетки в области нарушенной перфузии синтеза простагландин дегидрогеназы - PgE2 (вазодилататор) Увеличение коркового кровотока на 10%, мозгового кровотока на 100%

• 
  Слайд 67
  

  67 ФУРОСЕМИД Используется чаще всего – 75% (Bagshaw SM, Delaney A, Jones D et al. Diuretics in the management of acute kidney injury: a multinational survey.ContribNephrol. 2007;156:236–249). Одинаково эффективен в условиях ацидоза и алкалоза Дозировка от 100 мг/сут до 3 г/сут I фаза (30 мин) - вазодилатация II фаза (1-2 часа) (поздняя) диуретический эффект

• 
  Слайд 68
  

  68 СВЯЗЬ С БЕЛКАМИ ПЛАЗМЫ Прямые антикоагулянты (Гепарин)=97-99% Непрямые антикоагулянты (Варфарин) =90-95% Антиагреганты (Аспирин)=80-85% Сердечные гликозиды (Дигитоксин)=90-97% Блокаторы кальциевых каналов (Амлодипин)=90-98% НПВП (Нимесулид)=90-95% Производные сульфонилмочевины (глибенкламид)=95-98% Антиконвульсанты (Депакин) 80-95% Антидепрессанты (Имипрамин)=80-95%

• 
  Слайд 69
  

  69 НО ПОСЛЕ ПРЕКРАЩЕНИЯ ИНФУЗИИ  скорость выведения Na менее исходного уровня активизируется ренин-ангиотензин-альдостероновая система активизируется симпатическая нервная система  уровень предсердного натрийуретического фактора  выработка антидиуретического гормона ВАЗОКОНСТРИКЦИЯ ИШЕМИЯ

• 
  Слайд 70
  

  70 Kwok M Ho BMJ 2006; 333:420 Мета-анализ 250 работ 1996-2006 9РКИ 849 б-х ОШ смерти 1,11 (0,92- 1,33), р=0,28 ОШ потребности в ЗПТ 0,99 (0,8-1,22) р=0,91 ФУРОСЕМИД неэффективен в профилактике и лечении ОПП

• 
  Слайд 71
  

  71 СВ Диурез Pg вазодилатация ЭПК СКФ РААС ТГ обратнаясвязь доставка Блок канальцев ТХ альбумин НЕЭФФЕКТИВНОСТЬ ДИУРЕТИКОВ

• 
  Слайд 72
  

  Глава 3.5: Терапия вазодилятаторами: допамин, фенолдопам & натрийуретические пептиды

  3.5.1: Мы рекомендуем не использовать низкие дозы допамина для предотвращения или лечения ОПП. (1A) 3.5.2: Мы предлагаем не использовать фенолдопам для предотвращения или лечения ОПП. (2C) 3.5.3: Мы предлагаем не использовать предсердный натрийуретический пептид (ПНП) для предотвращения (2C) или лечения (2B) ОПП.

• 
  Слайд 73

  Глава 3.6: Терапия фактором роста

  3.6.1: Мы рекомендуем не использовать рекомбинантный человеческий инсулиноподобный фактор роста – 1 (рчИФР-l) для предотвращения или лечения ОПП. (IB)

• 
  Слайд 74

  Глава 3.7: Антагонисты рецепторов аденозина

  3.7.1: Мы предлагаем для новорожденных с тяжелой перинатальной асфиксией, имеющих высокий риск развития ОПП, возможность однократного использования теофиллина. (2B)

• 
  Слайд 75
  

  Глава 3.8: Предотвращение ОПП, связанного с аминогликозидами и амфотерицином

  3.8.1: Мы предлагаем не использовать аминогликозиды для лечения инфекций, за исключением ситуаций, когда недоступны альтернативные менее нефротоксичные препараты. (2A) 3.8.2: Мы предлагаем для пациентов с нормальной функцией почек и в стабильном состоянии, назначение аминогликозидов в однократной суточной дозе, а не режимы введения препарата несколько раз в день. (2B)

• 
  Слайд 76
  

  3.8.3: Мы рекомендуем контролировать концентрацию аминогликозидов в плазме крови в тех случаях, когда используется многократное введение препаратов в течение более 24 часов. (1A) 3.8.4: Мы рекомендуем контролировать концентрацию аминогликозидов в плазме крови в тех случаях, когда терапия этими препаратами с однократным введением в течение суток продолжается более чем 48 часов. (2C) 3.8.5: Мы предлагаем, в тех случаях, когда это возможно и оправдано, местное применение аминогликозидов (т.е. в виде дыхательных аэрозолей, местных инстиляций), а не внутривенное их введение. (2B)

• 
  Слайд 77
  

  3.8.6: Мы предлагаем использовать амфотерицин В в виде липидного комплекса, а не стандартную форму этого препарата. (2А) 3.8.7: Мы рекомендуем при лечении системных микозов или паразитарных инфекций использовать азольные противогрибковые препараты и/или эхинокандиновые препараты, а не стандартный амфотерицин B, если при этом может быть достигнут сопоставимый терапевтический эффект. (1A)

• 
  Слайд 78

  Глава 3.9: Другие методы предотвращения ОПП у тяжелых пациентов

  3.9.1: Мы предлагаем не считать выполнение аорто-коронарного шунтирования на работающем сердце тактикой выбора только на основании снижения риска развития интраоперационного ОПП или возникновения необходимости в ЗПТ. (2C) 3.9.2: Мы предлагаем не использовать N-ацетилцистеин (N-АЦ) для предотвращения развития ОПП у пациентов в критическом состоянии с гипотонией. (2D) 3.9.3: Мы рекомендуем не использовать N-АЦ перорально или внутривенно для предотвращения развития послеоперационного ОПП. (1A)

• 
  Слайд 79

  ПИТАНИЕ У БОЛЬНЫХ С ОПП

  79 Метаболические нарушения при ОПП определяются Почечной дисфункцией (уремией) Исходным заболеванием, приведшим к ОПН Острым состоянием, например, синдромом системного воспалительного ответа Осложнениями ОПП, например, инфекционными Специфическим эффектом ЗПТ

• 
  Слайд 80
  

  80 метаболические нарушения при ОПП гиперкатаболизм белка гипергликемия Гипертри глицеридемия

• 
  Слайд 81
  

  81 Калорийность диеты рассчитывают исходя из 25-30 ккал/кг/сут для мужчин и 20-25 ккал/кг/сут для женщин Источники: 1. Углеводы: 30-70% общей калорийности. При полном парентеральном питании – за счет глюкозы. При гипергликемии следует использовать инсулин короткого действия, лучше в виде инфузии 1-2 ед/час. 2. Жиры: 20-50% отобщейкалорийности. 3. Белки: 15-20% отобщейкалорийности.

• 
  Слайд 82
  

  82 Большое количество пищевого белка НЕ МОЖЕТ способствовать преодолению последствий гиперкатаболизма. У больных в фазе анурии увеличение квоты пищевого белка до 2,5 г/кг/сут приводило к нормализации азотистого баланса лишь у 35% пациентов Scheinkestel CD, Adams F, Mahony L, et al. Impact of increasing parenteral protein loads on amino acid levels and balance in critically ill anuric patients on continuous renal replacement therapy. Nutrition 2003

• 
  Слайд 83
  

  83 Энтеральное питание улучшает выживаемость больных в ОРИТ [Metnitz PG, Krenn CG, Steltzer H, et al. Effect of acute renal failure requiring renal replacement therapy on outcome in critically ill patients. Crit Care Med 2002; 30: 2051–2058;]. Если обычное кормление затруднено, следует в течение первых 24 часов начать зондовое питание. В связи с наличием дизэлектролитемия при ОПП расчет потребности в калии, натрии, кальции, хлоре должен производиться с учетом концентрации этих веществ в сыворотке крови.

• 
  Слайд 84
  

  84 Не следует избегать ограничения поступления белка для предотвращения или отсрочки начала ЗПТ Пациентам с ОПП, не нуждающимся в диализе и без признаков гиперкатаболизма назначать 0.8-1.0 г/кг/сут белка Пациентам с ОПП, получающим ЗПТ 1.0-1.5 г/кг/сут Пациентам получающим продленную ЗПТ и больным с гиперкатаболизмом 1,5-1,7 г/кг/сут

• 
  Слайд 85
  

  85 ГИПЕРГЛИКЕМИЯ МЕДИАТОРЫ СТРЕССА ИНСУЛИНОРЕЗИСТЕНТНОСТЬ ЦЕНТРАЛЬНАЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКАЯ

• 
  Слайд 86
  

  86 Жесткий контроль уровня гликемии: уровень глюкозы крови в пределах 4,4-6,1 ммоль/л, однако риск гипогликемии возрастает в 4 раза. Поэтому у больных без сахарного диабета следует контролировать гликемию в пределах 6,1-8,3 ммоль/л. Для этого целесообразно использовать введение инсулина дозатором из расчета 1-2 ед/час с регулярным контролем концентрации глюкозы крови.

• 
  Слайд 87

  Основные темы рекомендаций

  Определение ОПП Предотвращение и лечение ОПП Контраст-индуцированное ОПП Диализ в лечении ОПП

• 
  Слайд 88
  

  Глава 4.1: Контраст-индуцированная нефропатия: определение эпидемиология прогноз

  4.1: Диагностика ОПП и определение стадии ОПП после внутрисосудистого введения контрастных препаратов должны осуществляться в соответствии с Рекомендациями 2.1.1-2.1.2. (нет степени) 4.1.1: При ухудшении функции почек после введения контрастных препаратов необходимо обследовать пациентов на предмет выявления КИ-ОПП а также других причин развития ОПП. (нет степени)

• 
  Слайд 89

  Глава 4.2: Оценка популяции риска для КИН

  4.2.1: У всех больных, которым планируется проведение процедур с внутрисосудистым (внутривенным или внутриартериальным) введением йодсодержащих контрастных веществ, необходимо оценивать риск развития КИ-ОПП и проводить обследование на предмет наличия предсуществующего нарушения функции почек (нет степени). 4.2.2: Следует рассмотреть возможность использования других визуализирующих методов диагностики у пациентов с высоким риском развития КИ-ОПП. (нет степени).

• 
  Слайд 90

  Глава 4.3: Нефармакологические стратегии предотвращения КИН

  4.3.1: Необходимо использовать минимально возможную дозу контрастных препаратов у пациентов с высоким риском развития ОПП. (нет степени). 4.3.2: Мы рекомендуем использовать преимущественно изо-осмолярные и низко-осмолярные йодсодержащие контрастные вещества у пациентов с риском развития КИ-ОПП. (IB)

• 
  Слайд 91

  Глава 4.4: Фармакологические стратегии предотвращения КИН

  4.4.1: У пациентов с риском КИ-ОПП мы рекомендуем внутривенное восполнение объема физиологическим раствором натрия или растворами натрия бикарбоната, проведение инфузионной терапии предпочтительней, чем отказ от нее. (1A) 4.4.2: Мы рекомендуем не ограничиваться только энтеральным введением жидкости больным с риском развития КИ-ОПП. (1С)

• 
  Слайд 92
  

  4.4.3: У пациентов с повышенным риском развития КИ-ОПП мы предлагаем использовать пероральную терапию N-АЦ в сочетании с внутривенным введением изотонических растворов кристалоидов. (2D.) 4.4.4: Мы рекомендуем не использовать теофиллин для предотвращения КИ-ОПП. (2C) 4.4.5: Мы рекомендуем не использовать фенолдопам для предотвращения КИ-ОПП. (IB)

• 
  Слайд 93

  Глава 4.5: Эффекты гемодиализа и гемодиафильтрации

  4.5.1: У пациентов с повышенным риском развития КИ-ОПП мы предлагаем не использовать в профилактических целях (для удаления контрастных препаратов) интермиттирующий гемодиализ (ИГД) или гемофильтрацию (ГФ). (2C)

• 
  Слайд 94

  Лечение постренальной ОПП

  94 Восстановление проходимости МВП Катетеризация мочеточника Нефростомия

• 
  Слайд 95

  Основные темы рекомендаций

  Определение ОПП Предотвращение и лечение ОПП Контраст-индуцированное ОПП Диализ в лечении ОПП

• 
  Слайд 96

  Глава 5.1: Время для начала ЗПТ при ОПП

  5.1.1: ЗПТ должна быть начата немедленно, как только выявляются опасные для жизни нарушения водного и электролитного баланса, а также кислотно-щелочного равновесия. (нет степени). 5.1.2: Решение о начале ЗПТ должно приниматься не только на основании показателей мочевины и креатинина плазмы крови, но, в большей мере, на основании оценки динамики лабораторных данных и всестороннего анализа клинической ситуации в целом. (нет степени).

• 
  Слайд 97

  Глава 5.2: Критерии остановки ЗПТ при ОПП

  5.2.1: ЗПТ следует прекращать, если она более не требуется, или в тех случаях, когда функция почек восстановилась до уровня, соответствующего потребностям пациента, или когда ЗПТ более не согласуется с целями терапии. (нет степени). 5.2.2: Мы предлагаем не использовать диуретики для ускорения восстановления функции почек или для уменьшения длительности и частоты процедур ЗПТ. (2B)

• 
  Слайд 98
  

  98 ПРЕИМУЩЕСТВА ПМОК Отсутствие дезэквилибриум-синдрома Управляемая дегидратация Гемодинамическая стабильность Активная элиминация токсических веществ и провоспалительных цитокинов

• 
  Слайд 99
  

  99 НЕДОСТАТКИ ПМОК Круглосуточное применение предполагает значительное увеличение нагрузка на персонал. Ограничивается подвижность больного Появляется необходимость круглосуточной антикоагуляции (риск кровотечения) Высокая стоимость лечения

• 
  Слайд 100
  

  100 ПВВГФ или ПВВГДФ Saudan P et al. Adding a dialysis dose to continuous hemofiltration increases survival in patients with acute renal failure.Kidney Int. 2006;70(7):1312-7 Проспективноерандомизированное исследование Женева 2000-2003 206 пациентов с ОПП: ПВВГФ или ПВВГДФ ПВВГФ 1-2,5 л/ч замещающего раствора ПВВГДФ 1-2,5 л/ч замещающего раствора, 1-1,5 л/ч диализата ИСХОДЫ 28дневная выживаемость: ПВВГФ 39% ПВВГДФ 59%, р=0,03 90-дневная выживаемость: ПВВГФ 39% ПВВГДФ 59%, р=0,0005 Восстановление почечной функции у выживших: ПВВГФ 71% ПВВГДФ 78%, р=0,62

• 
  Слайд 101

  Глава 5.3: Антикоагуляция

  5.3.1: Решение об антикоагуляции при проведении ЗПТ у пациентов с ОПП должно основываться на оценке потенциального риска и пользы антикоагулянтов. (нет степени). 5.3.1.1: Мы рекомендуем использовать антикоагуляцию при проведении ЗПТ у больных с ОПП, не имеющих повышенного риска кровотечений или нарушений коагуляции и не получающих (к моменту начала ЗПТ) системную антикоагуляционную терапию. (IB)

• 
  Слайд 102
  

  5.3.2: Для больных без высокого риска кровотечения или нарушений коагуляции, и не получающих эффективную системную антикоагуляционную терапию мы предлагаем следующее: 5.3.2.1: Для антикоагуляции при проведении интермиттирующей ЗПТ мы рекомендуем использовать нефракционированный или низкомолекулярный гепарин (предпочтительней, чем другие антикоагулянты). (1С) 5.3.2.2: При продленной ЗПТ мы предлагаем использовать регионарную антикоагуляцию цитратом (предпочтительней, чем применение гепарина) для тех больных, кто не имеет противопоказаний для введения цитрата. (2B) 5.3.2.3: У пациентов, имеющих противопоказания для введения цитрата, мы предлагаем при проведении ПЗПТ использовать нефракционированный или низкомолекулярный гепарин (предпочтительней, чем другие антикоагулянты). (2C)

• 
  Слайд 103
  

  5.3.3: Для пациентов с повышенным риском кровотечения, не получающим антикоагуляцию, мы предлагаем следующее для проведения антикоагуляции при ЗПТ: 5.3.3.1: Использовать регионарную цитратную антикоагуляцию (предпочтительней, проведение ПЗПТT без антикоагуляции) для тех больных, кто не имеет противопоказаний для введения цитрата. (2C) 5.3.3.2: Мы предлагаем избегать применения регионарной гепаринизации при проведении ПЗПТ у пациентов с повышенным риском кровотечения. (2C)

• 
  Слайд 104
  

  5.3.4: У пациентов с гепарин-индуцированной тромбоцитопенией (ГИТ) любое введение гепарина должно быть прекращено. Этим больным мы рекомендуем использование прямых ингибиторов тромбина (таких как арготромбан) или ингибиторов фактора X-a (таких как данапароид или фондапаринукс). Использование этих препаратов при ГИТ предпочтительней, чем применение других антикоагулянтов или чем проведение ЗПТ без антикоагуляции. (1A) 5.3.4.1: У пациентов с ГИТ, не имеющих тяжелой печеночной недостаточности, при проведении ЗПТ мы предлагаем использовать арготромбан (предпочтительней, чем другие ингибиторы тромбина или ингибиторы фактора X-a). (2C)

• 
  Слайд 105

  Глава 5.4: Сосудистый доступ для ЗПТ при ОПП

  5.4.1: Мы предлагаем начинать проведение ЗПТ пациентам с ОПП через стандартный центральный венозный двухпросветный катетер (предпочтительней, чем использование в качестве первого доступа туннельного манжеточного катетера). (2D) 5.4.2: При выборе точки для имплантации диализного катетера следует выбирать вены в следующем порядке: (нет градации): • В первую очередь, правая югулярная вена; • Во вторую очередь, бедренная вена; • В третью очередь, левая югулярная вена; • И лишь в последнюю - подключичная вена с доминантной стороны.

• 
  Слайд 106
  

  5.4.3: Мы рекомендуем устанавливать центральный венозный катетер при помощи ультразвукового наведения. (1A) 5.4.4: При имплантации диализного катетера во внутреннюю яремную или подключичную вену, мы рекомендуем проводить диагностическую рентгенографию органов грудной клетки сразу после установки катетера и перед первым его использованием. (IB).

• 
  Слайд 107
  

  5.4.5: У пациентов с ОПП, требующим проведения ЗПТ в отделениях интенсивной терапии, мы предлагаем не использовать нанесение антибактериальных препаратов на кожу в месте установки нетуннелированного катетера. (2C). 5.4.6: При ОПП, требующем проведения ЗПТ, мы рекомендуем не использовать антибактериальные замки для предотвращения катетер-ассоциированной инфекции в нетуннелированных диализных катетерах. (2C)

• 
  Слайд 108

  Глава 5.5: Диализные мембраны для ЗПТ при ОПП

  5.5.1: Мы предлагаем использовать диализаторы с биосовместимыми мембранами при проведении ИГД и ПЗПТ у пациентов с ОПП. (2C)

• 
  Слайд 109

  Глава 5.6: Модальности ЗПТ при ОПП

  5.6.1: Следует использовать продленную и интермиттирующую ЗПТ в качестве взаимодополняющих методов у пациентов с ОПП. (нет степени) 5.6.2: У пациентов с нестабильной гемодинамикой мы предлагаем отдавать предпочтение ПЗПТ, а не стандартным интермиттирующим методикам ЗПТ. (2B). 5.6.3: Мы предлагаем использовать ПЗПТ (предпочтительней, чем интермиттирующие методики ЗПТ) у пациентов с ОПП и острым повреждением головного мозга, или имеющих другие причины для повышения внутричерепного давления или генерализованного отека головного мозга. (2B)

• 
  Слайд 110

  Глава 5.7: Буфер для ЗПТ при ОПП

  5.7.1: Мы предлагаем использовать бикарбонат (предпочтительней, чем лактат) в качестве буфера в диализирующем и замещающем растворе для ЗПТ у пациентов с ОПП. (2C) 5.7.2: Мы рекомендуем использовать бикарбонат (предпочтительней, чем лактат) в качестве буфера в диализирующем и замещающем растворе для ЗПТ у пациентов с ОПП и циркуляторным шоком. (IB)

• 
  Слайд 111
  

  5.7.3: Мы рекомендуем использовать бикарбонат (предпочтительней, чем лактат) в качестве буфера в диализирующем и замещающем растворе для ЗПТ у пациентов с ОПП и печеночной недостаточностью и/или лактат-ацидозом. (2B) 5.7.4: Мы рекомендуем, чтобы диализирующий и замещающий раствор для пациентов с ОПП, отвечали, как минимум, стандартам Американской Ассоциации Производителей Медицинских Инструментов (ААМИ) в отношении уровня бактериальной контаминации и содержания эндотоксинов. (IB)

• 
  Слайд 112

  Глава 5.8: Доза ЗПТ при ОПП

  5.8.1: Планируемая обеспеченная доза ЗПТ должна быть рассчитана перед каждым сеансом. (нет степени). Мы рекомендуем регулярно оценивать реально обеспеченную дозу ЗПТ и вносить соответствующие коррективы в расчеты режима лечения. (IB) 5.8.2: Режимы ЗПТ должны обеспечивать такую коррекцию кислотно-щелочного равновесия, электролитного и водного баланса, которая будет отвечать нуждам пациентов. (нет градации).

• 
  Слайд 113
  

  5.8.3: Мы рекомендуем обеспеченную дозу Kt/V - 3.9 в неделю для интермиттирующих или продленных режимов ЗПТ у пациентов с ОПП. (1A). 5.8.4: Мы рекомендуем при проведении ПЗПТ у пациентов с ОПП стремиться достигать обеспеченного объема фильтрата 20-25 мл/кг/час (1A), для чего, на практике, необходимо назначение большего расчетного объема фильтрата. (нет степени).

• 
  Слайд 114
  

  114 Гипергидратация, вызывающая отек мозга и легких Артериальная гипертензия и гиперкалиемия, приводящие к нарушению деятельности сердца Тяжелые нарушения кислотно-щелочного равновесия, сопровождающиеся либо предельным напряжением легочной вентиляции (недыхательный ацидоз), либо ее угнетением (гипохлоремический алкалоз) Желудочно-кишечные кровотечения Гиперкатаболизм с распадом белка, ведущий к истощению больного Активизация условнопатогенной флоры в мочевыводящих путях при снижении скорости тока мочи Основные факторы танатогенеза при ОПП

• 
  Слайд 115

  Алгоритм диагностики и лечения ОПП

  115 Дифференциальная диагностика ОПП и ХПН Исключение обструкции мочевыводящих путей Исключение преренального ОПП Исключение почечного заболевания, приведшего к ОПП (гломерулонефрит, интерстициальный нефрит, васкулит) Исключение нарушения кровоснабжения почек (тромботическая или эмболическая окклюзия почечных сосудов) Определение тяжести ОПП Выбор терапии ОПП (консервативная или заместительная) Выбор метода заместительной терапии ОПП