Содержание
-
Последовое и Послеродовое кровотечения
ОРГМУ Кафедра акушерства и гинекологии 2014
-
КРОВОТЕЧЕНИЯ В ПОСЛЕДОВОМПЕРИОДЕ
Частота кровотечений в последовом периоде колеблется в пределах 4,1-38.2% по отношению ко всем родам. Внимание ! Остановка кровотечения происходит за счет ретракции волокон миометрия. В том случае, если есть причины, препятствующие нормальному сокращению матки, развивается патологическая кровопотеря
-
Этиология кровотечения в последовом периоде
1Пониженный тонус матки (опухоли, рубцы, хронический метроэндометрит, частые аборты) или аномалии развития матки . 2.Затяжное течение родов 3.Частичное плотное или интимное прикрепление плаценты, когда ворсины хориона прорастают базальный слой слизистой стенки матки, но не доходят до мышцы матки.
-
Кровотечение в третьем периоде родов может быть обусловлено более плотным, чем в норме, прикреплением плаценты к стенке матки. Различают две формы патологического прикрепления плаценты: плотное прикрепление (placentaadhaerens) и ее приращение (placentaaccreta). Плотное прикрепление происходит вследствие атрофии губчатого слоя отпадающей оболочки, расположенной между мышечной стенкой матки и плацентой.
-
4.Частичное истинное прикрепление плаценты - ворсины хориона прорастают мышцу матки. 5.Обширная плацента ( прогестероновый блок матки), добавочная долька . 6.Нерациональное ведение последового периода(массаж матки с целью форсированного отделения плаценты). 7. Спазм шейки матки и/или нижнего сегмента и ущемление последа.
-
Клиника
Увеличение продолжительности последового периода более 30 минут и (или) появление кровотечения. При оценке значимости кровопотери для каждой родильницы необходимо исходить из следующих параметров: 0.5 % к массе тела - физиологическая кровопотеря,
-
Тактика
При кровотечении, слегка превышающем физиологическую норму и появлении признаков отделения последа (признак Шредера- изменение формы и смещение матки вправо; признак Альфельда -пуповина после отделения последа спускается на 10-12 см ниже; признак Чукалова- надавливание ребром ладони над лоном) - произвести его выделение по Абуладзе, по Креде. Ввести утеротонические средства. При задержке выделения последа за счет спазма внутреннего зева - наркоз
-
При отсутствии признаков отделения плаценты – операция ручного отделения и выделения плаценты Форму патологического прикрепления плаценты можно определить при попытке ее ручного отделения. при полном приращении плаценты кровотечения и признаков отслойки плаценты как правило нет, при частичном приращении плаценты обычно имеет место обильное маточное кровотечение.
-
Мероприятия: Перед началом инфузионной терапии необходимо катетеризировать две периферические (кубитальные) вены катетерами не менее 16G, или магистральную вену катетером 1.4 мм. Катетеризация мочевого пузыря и контроль за темпом диуреза. Объем и состав инфузионной терапии зависит от объема кровопотери, наличия нарушений в системе гемостаза и компенсаторных возможностей пациентки. Введение утеротоников (Окситоцин 5 Ед в 500 мл; 0,9 % р-ра натрия хлорида) При появлении признаков отделения последа - выделение одним из принятых способов При отсутствии признаков отделения последа 20-30 мин. на фоне введения сокращающих средств - ручное отделение плаценты и выделение последа. - Обезболивание - по протоколу По окончании операции - дополнительно - утеротонические средства (метилэргометрин 1,0 в 20,0 мл; 0,9 % р-ра хлорида натрия) • При подозрении на истинное приращение плаценты прекратить попытку отделения во избежание массивного кровотечения и прободения матки Проводится лапаротомия - перевязка внутренних подвздошных артерий. При наличии ангиографической установки производят эмболизацию сосудов матки (наиболее приемлемый метод при диагностике приращения плаценты во время беременности). При перевязке внутренних подвздошных артерий и эмболизации сосудов возникают условия для иссечения участка матки вместе с вросшим участком плаценты и ушивания дефекта. При неэффективности - ампутация или экстирпация матки.
-
При плотном прикреплении плаценты ее удается отделить от стенки матки. При выявлении приращения плаценты показано срочное чревосечение и удаление матки. В процессе подготовки к операции показана инфузионно-трансфузионная терапия.
-
-
Определение: Послеродовое кровотечение - кровопотеря более 500 мл после родов через естественные родовые пути и более 1000 мл при операции кесарево сечение; -любой объем кровопотери, приводящий к гемодинамической нестабильности Тяжелое (severe) послеродовое кровотечение 1000 и более мл. Массивная кровопотеря: одномоментная потеря > 1500мл (30% ОЦК) или >2500мл (50% ОЦК) за 3 часа)
-
Тонус: гипо-, атония матки (70%) Травма: разрывы родовых путей (20%) Ткань: нарушение отделения /остатки плаценты (10%) Тромбин: коагулопатии (
-
Факторы риска: Тонус многорожавшие (3 родов и более), многоплодная беременность, крупный плод, многоводие, стремительные или затяжные роды, слабость родовой деятельности, родовозбуждение и родостимуляция, миома и аномалии развития матки, предлежание плаценты, применение некоторых лекарственных препаратов (седативных, анальгетиков, токолитиков, блокаторов кальциевых каналов, ганглиоблокаторов, нитроглицерина, сернокислой магнезии и др.), хориоамнионит.
-
Факторы риска: Травма стремительные роды, оперативные роды, перинеотомия, неправильное положение или вставление головки плода, многорожавшие, операции на матке в анамнезе, миомэктомия во время кесарева сечения.
-
Факторы риска: Ткань задержка частей последа, операции на матке в анамнезе, многорожавшие, врастание плаценты, гипотония матки.
-
послеродовое кровотечение в анамнезе, дородовое кровотечение, антенатальная смерть плода, заболевания и осложнения беременности с артериальной гипертензией, преждевременная отслойка плаценты, эмболия околоплодными водами, первичные коагулопатии (болезнь Виллебранда, тромбоцитопения, тромбоцитопатия, хронический ДВС синдром, лейкозы и др), инфекции, применение некоторых лекарственных препаратов (гепарин, сулодексид, седативные, анальгетики, токолитики, блокаторы кальциевых каналов, ганглиоблокаторы, нитроглицерин, сернокислая магнезия, нестероидные противовоспалительные и др.) Факторы риска: Тромбин
-
В 40% кровотечения возникают у женщин группы низкого риска. NB! Всем пациентам, у которых имеются факторы риска, должен быть установлен периферический венозный катетер По протоколу родов – всем, независимо от наличия факторов риска
-
Меры профилактики I. Введение утеротоника II. Опорожнение мочевого пузыряроженицы III.Предупреждение задержки последа в матке. IV. Определение тонуса и бережный массаж матки V. Осмотр родовых путей
-
Меры профилактики I. Введение утеротоника При влагалищных родах: Окситоцин 2 мл (10МЕ) внутримышечно в боковую поверхность бедра в момент рождения плечика плода; или Карбетоцин 1мл внутримышечно сразу после рождения последа У пациенток группы риска: Окситоцин (1 мл (5 ЕД) на 50 мл физ. р-ра) внутривенно инфузоматом с конца II периода родов, со скоростью 1,8 мл/час, с увеличением скорости до 15,2 мл/час после рождения плечика плода. Возможно с помощью капельницы (1мл (5МЕ) на 500 мл физиологического раствора), с 6-7 кап/мин. в конце второго периода родов с увеличением до 40 кап/мин. после рождения плечика плода). Введение окситоцина продолжается в раннем послеродовом периоде При кесаревом сечении: Окситоцин 1мл (5МЕ) внутривенно медленно (в течение 1-2 мин) после рождения плода или Карбетоцин 1мл (100мкг) внутривенно сразу после рождения плода; или Окситоцин раствор (1 мл (5 ЕД) на 50 мл физиологического раствора) внутривенно инфузоматом со скоростью 15,2мл/час после рождения плода. Возможно с помощью капельницы со скоростью 40 кап/мин
-
Меры профилактики II. Опорожнение мочевого пузыряроженицы с помощью катетера III.Предупреждение задержки последа в матке. При наличии признаков отделения последа – выделение с помощью наружных приемов с последующим бережным массажем матки. Возможно использование тактики активных тракций за пуповину. Если плацента не отделяется в течение 20 минут после рождения ребенка – приступить к ручному отделению и выделению последа. IV. Определение тонуса и бережный массаж матки после рождения последа V. Осмотр родовых путей в зеркалах после рождения последа.
-
Алгоритм ведения при послеродовом кровотечении Первый этап (консервативный) Остановка кровотечения и Лечение Начальные действия Переходный этап Отсутствие надежного гемостаза. Продолжающееся кровотечение? Баллонная тампонада ИТ Терапия Утеротоники Перевязка сосудов /эмболизация Гистерэктомия Второй этап (хирургический) Продолжающееся кровотечение. Лапаротомия Компрессия матки ИТ Терапия Утеротоники
-
Первый этап Начальные действия (одновременно с остановкой кровотечения и лечением) Манипуляции: второй внутривенный катетер (диаметр 14 G) забор крови для анализов, введение кристаллоидного р-ра введение транексама 15 мг/кг кислородная маска, мониторирование жизненно важных функций (АД, пульс, дыхание, диурез), величина кровопотери катетеризация мочевого пузыря, монитор для определения сатурации кислорода Установление причины: нарушение сокращения матки (гипо- или атония) задержка частейплаценты или сгустков в полости матки травма родовых путей, разрыв матки нарушение свертывающей системы крови Исследования: клинический анализ крови гемостазиограмма метод Lee White определение группы крови и индивидуальной совместимости мочевина и электролиты Оценить величину кровопотери и состояние пациентки Вызвать: второго акушера/хирурга, вторую акушерку, анестезиолога и мед.сестру, санитарку, дополнительного члена дежурной бригады, сотрудника отделения переливания крови Заказать компоненты крови при кровотечении 1000мл и более (СЗП 15-20 мл/кг; Эрмасса 2 дозы) Алгоритм ведения при послеродовом кровотечении
-
Первый этап (продолжение) Остановка кровотечения и Лечение (одновременно с начальными действиями) Уточнение причины и остановка кровотечения - наружно-внутренний массаж и компрессия матки назначение лекарственных средств для лечения гипо- атонии матки - удаление остатков плацентарной ткани и сгустков - зашивание разрывов мягких родовых путей - коррекция нарушений в системе гемостаза Алгоритм ведения при послеродовом кровотечении Продолжить инфузионно-трансфузионную терапию (ИТТ) (введение кристаллоидных, коллоидных растворов и компонентов крови для поддержания нормального артериального давления, диуреза и свертывания крови)
-
Алгоритм ведения при послеродовом кровотечении Переходный этап Отсутствие надежного гемостаза. Продолжающееся кровотечение? Баллонная тампонада матки Продолжение ИТТ с учетом клинико-лабораторных данных Утеротоническая терапия
-
Утеротоническая терапия: 20 МЕ Окситоцинав 500 мл физиологического раствора со скоростью 125-250 мл/час. В сутки общая доза до 60МЕ Окситоцина При недостаточном сокращении матки 1мл (200мкг) Метилэргометрина(метилэргобревин) внутривенно медленно. Повторная доза может быть введена на ранее 15 минут (оптимально – через 1 час). Максимальная суточная доза 1г. Если восстановить сократительную активность и тонус матки не удается может быть использовано ректальное введение 800-1000 мкг Мизопростола. NB– Мизопростол во многих странах применяют для профилактики или остановки послеродовых кровотечений, в том числе, 600мкг per os, рекомендовано ВОЗ (2011), в России применение мизопростола c этой целью не сертифицировано Также для остановки кровотечения во многих странах препаратом второй линии является Динопрост(простагландин F2альфа), в дозе 0,25-1мг (1 мл Энзапроста F2альфа или Простина F2альфа содержит 5 мг динопроста) внутримышечно или в мышцу матки. Повторно доза ч/з 15-30 мин. Максимальная суточная доза 2-3 мг. NB– динопрост также не сертифицирован в России для борьбы с послеродовым кровотечением
-
Инфузионно-трансфузионная терапия с учетом клинико-лабораторных данных: величины кровопотери, массы тела пациентки, исходного ее состояния, показателей гемодинамики, дыхательной функции, мочеотделения, уровня гемоглобина, гематокрита, показателей гемостаза. Продолжить: инфузию коллоидных и кристаллоидных растворов, транексамовой кислоты, по показаниям - свежезамороженной плазмы, эритроцитарной взвеси; по показаниям специфическая коррекция нарушений свертывания крови Инфузионно-трансфузионная терапия
-
Общая схема инфузионно-трансфузионной терапии в зависимости от объема кровопотери
-
Трансфузионная терапия Показания к переливанию плазмы Признаки коагулопатии, независимо от величины кровопотери удлинение МНО и АЧТВ в 1,5 и более раз, продолжающееся кровотечение Кровопотеря 1500мл и более
-
Трансфузионная терапия NB! В случае экстренной необходимости, если тесты на определение группы крови и скрининг антител еще не готовы, можно начать переливание крови первой (0) группы резус отрицательной Показания к трансфузии эрмассы Hb
-
Т-тромбин. Алгоритм действий при нарушении свертывания крови Диагностика и начало терапии В начале кровотечения у женщин с отсутствием исходных клинико-анамнестических и лабораторных данных о коагулопатии: рыхлость или отсутствие сгустков в крови, вытекающей из родовых путей; при тяжелой коагулопатии также - кровоточивость мест инъекций, появление примеси крови в моче, симптомов «жгута» или «щипка» Замедление или отсутствие образования сгустка по тесту Ли-Уайта: в дополнение к внутривенному введению транексама 15 мг/кг (500-1000мг) начать инфузию свежезамороженной плазмы (15-20-30 мл/кг) В большинстве наблюдений тяжелого или массивного кровотечения на этой стадии еще нет результатов лабораторного исследования анализов крови, взятой в момент постановки второго катетера. В это время важную роль играет результат теста Ли-Уайта, указывающего на удлинение времени или отсутствие образования сгустка. С этой целью лучше использовать чистую сухую стеклянную пробирку (норма времени образования сгустка 5-7 минут), чем пластиковую (15-25 минут)
-
Т-тромбин. Алгоритм действий при нарушении свертывания крови Диагностика и продолжение терапии По мере поступления лабораторных данных и динамики клинической картины (остановка или продолжение кровотечения) – коррекция коагулопатии: Криопреципитат 1 доза на 10 кг веса при снижении фибриногена менее 1 г/л Протромплекс 600 из расчета 50 МЕ/кг веса – при продолжающемся кровотечении на фоне дефицита факторов протромбинового комплекса Тромбоконцентрат - 1-2 дозы на 10 кг веса или 1 доза тромбомассы на 10 кг веса – если уровень тромбоцитов менее 50х109/л. Активированный VII фактор свертывания крови 90 мкг/кг – при массивном, жизнеугрожающем кровотечении, неподдающимся купированию. Оптимальная эффективность: тромбоциты>50х109/л, фибриноген>0,5 г/л, рН>7,2 NBприменение специфических средств повышения свертывающей способности крови следует только по показаниям (клинико-лабораторные данные, свидетельствующие о гипокоагуляции на фоне продолжающегося жизнеугрожающего кровотечения)
-
Целевые значения терапии Chandraharan E. Obstetrics, Gynaecology and Reproductive Medicine, 2012
-
Алгоритм ведения при послеродовом кровотечении Перевязка маточных или внутренних подвздошных артерий (или эмболизация маточных) Гистерэктомия Второй этап (хирургический) Продолжающееся кровотечение. Лапаротомия, ангиохирургия. Компрессия матки (шов по В-Линчу) Продолжение ИТТ с учетом клинико-лабораторных данных, коррекция нарушений свертывания крови Утеротоническая терапия
-
лапаротомия Клеммирование сосудистых пучков (вызов сосудистого хирурга) Гемостатические компрессионные швы на матку Перевязка ВПА Перевязка ВПА (при наличии сосудистого хирурга) Эмболизация маточных артерий гистерэктомия Временная перевязка ВПА (клиппирование)
-
Ответственный врач -консультирование лечащего врача - координация действий бригады - заказ трансфузионных сред -информирование главного врача Врач акушер-гинеколог - оценка кровопотери и состояния - информирование пациента, ее партнера -вызов дополнительного персонала -определение причины и остановка кровотечения -назначение препаратов, ИТТ Вторая акушерка - подготовка укладки (PPH-BOX) - установка катетеров, забор анализов -подключение монитор состояния -обеспечение маточной баллонной тампонады - выполнение назначений врача - подготовка к переливанию СЗП, крови -учет объема инфузии/трансфузии, диуреза -заполнение карты наблюдения -транспортировка в операционную Первая акушерка -инфузия раствора Рингер-лактат -помощь врачу в остановке кровотечения -учет кровопотери -учет инструментов и расходного материала -установка постоянного мочевого катетера -организация транспортировки в операционную Анестезиолог, анестезистка - обеспечение анестезиологического пособия - мониторирование состояния -проведение ИТТ -консультирование акушера-гинеколога Санитарка - помощь акушерке - измерение объема кровопотери - доставка проб в лабораторию - доставка компонентов крови - транспортировка в операционную Лаборантка -забор и доставка анализов в лабораторию -проведение анализов -доставка результатов анализов в родовую или операционную Трансфузиолог -консультирование акушера-гинеколога -заказ и доставка трансфузионных сред -проведение трансфузии Распределение обязанностей в мультидисциплинарной бригаде
-
Условия и противопоказания для утеротоников NB! Окситоцин назначать с осторожностью при заболеваниях сердца и сосудов, артериальной гипертензии, хронической почечной недостаточности. (Доза, скорость) Карбетоцин противопоказан при гиперчувствительности, нарушениях функции печени и почек, серьезных нарушениях ритма и проводимости сердца, эпилепсии. Метилэргометрин противопоказан при преэклампсии, артериальной гипертензии, облитерирующих заболеваниях периферических сосудов Мизопростол противопоказан при гиперчувствительности. С осторожностью применять при выраженных нарушениях функции печени, почечной недостаточности, артериальной гипотензии, ИБС, нарушении мозгового кровообращения, атеросклерозе сосудов головного мозга, коронарокардиосклерозе, эпилепсии, энтероколите, диареи, эндокринопатии и заболеваниях эндокринной системы, в т.ч. сахарном диабете, дисфункции надпочечников; гормонально-зависимых опухолях; анемии Динопрост противопоказан при бронхиальной астме, бронхообструктивном синдроме, язвенном колите (обострение и ремиссии), серповидно-клеточной анемии, глаукоме, артериальной гипертензии (160/100 мм рт. ст. и выше), эпилепсии, миоме матки, сердечной недостаточности, активном туберкулезе легких, тяжелом нарушении функции печени
-
Спасибо за внимание www.ncagip.ru Непрерывное медицинское образование Электронная библиотека Клинические протоколы
Нет комментариев для данной презентации
Помогите другим пользователям — будьте первым, кто поделится своим мнением об этой презентации.