Презентация на тему "Контроль бактериальных инфекций у пациентов с нейтропенией"

Содержание

• 
  Слайд 1
  

  Контроль бактериальных инфекций у пациентов с нейтропенией Масчан Алексей Александрович

• 
  Слайд 2

  профилактика и лечение инфекций

  Эмпирическая терапия пациентов с фебрильной нейтропенией Лечение пациентов с инфекциями, вызванными наиболее частыми бактериальными патогенами Контроль бактериальных инфекций

• 
  Слайд 3
  

  Естественные факторы антиинфекционной защиты Целостность кожи и слизистых Химические факторы кожи и слизистых (кислая мантия кожи, HClжелудка, дефенсины) IgA слизистых Ig M,G сыворотки Не Igбелки (система комплемента) Макрофаги Нейтрофилы Т-лимфоциты и NK-клетки Другие Контроль бактериальных инфекций

• 
  Слайд 4
  

  профилактика и лечение инфекций Контроль бактериальных инфекций

• 
  Слайд 5
  

  профилактика и лечение инфекций Контроль бактериальных инфекций

• 
  Слайд 6
  

  профилактика и лечение инфекций Контроль бактериальных инфекций

• 
  Слайд 7
  

  профилактика инфекций Специфическая профилактика инфекций

• 
  Слайд 8

  профилактика и лечение инфекций

  Нейтропения гранулоциты

• 
  Слайд 9
  

  Формальное Абсолютное число гранулоцитов

• 
  Слайд 10
  

  Базальная температура 38,30С- 1 раз или 38,00С - 1 час или 38,00С -

• 
  Слайд 11

  профилактика и лечение инфекций

  Нейтропения

• 
  Слайд 12
  
• 
  Слайд 13
  

  0 1 2 3 4 6 8 10 12 14 нед 100% 80 60 40 20

• 
  Слайд 14
  

  Исход инфекций у больных с нейтропенией в зависимости от числа нейтрофилов

• 
  Слайд 15
  

  Источники инфекции убольных с нейтропенией

• 
  Слайд 16
  

  Эндогенная флора ЖКТ: почему? Источники инфекции убольных с нейтропенией Кишечная микрофлора >500 видов; 100 триллионов бактерий, масса 1,5-2 кг печень Желчный пузырь Duodenum слепая кишка аппендикс прямая кишка желудок тощая 102-103/г

• 
  Слайд 17
  

  Эндогенная флора ЖКТ Почему? Источники инфекции убольных с нейтропенией Мезентериальные л/у Системная циркуляция Избыточный рост бактерий Транслокация бактерий Нарушение моторики Повреждение эпителия

• 
  Слайд 18
  

  Неспецифическая профилактика Протективное окружение НЕРА-фильтрация воздуха Маски персонала и родителей Обработка рук перед каждым контактом с больным Ежедневная(или чаще) смена белья Профилактика инфекций у больных с нейтропенией

• 
  Слайд 19
  

  Неспецифическая профилактика Строгая оральная гигиена мягкие зубные щетки щадящая пища металлические(не пластмассовые!)приборы частые полоскания антисептиками (неважно какими) Минимизация инвазивных манипуляций (ан. крови из пальца, «лишние» пункции и т.д.) «Низкобактериальная» пища тщательная кулинарная обработка нельзя: лиственные овощи, копчености, черный перец, чай в пакетиках Профилактика инфекций у больных с нейтропенией

• 
  Слайд 20
  

  Профилактика инфекций у больных с нейтропенией

• 
  Слайд 21
  

  Профилактика инфекций у больных с нейтропенией

• 
  Слайд 22
  

  Профилактика инфекций у больных с нейтропенией

• 
  Слайд 23
  

  Потенциальные цели  частоты фульминантныхГрам(-) бактериемий и системных микозов  частоты инвазивных инфекций  частоты всех инфекций  применения п/э антибиотиков Профилактика инфекций у больных с нейтропенией Селективная «деконтаминация» кишечника

• 
  Слайд 24
  

  Требования к препаратам Активность против «главных» клинически значимых патогенов Сохранение «колонизационной резистентности» Профилактика инфекций у больных с нейтропенией Селективная «деконтаминация» кишечника

• 
  Слайд 25
  

  профилактика инфекций у больных с нейтропенией Неабсорбируемыепрепараты полимиксин Е, М, аминогликозиды полиеновыеантимикотики  амфотерицин В  2 г/сут нистатин 4 г/сут Профилактика инфекций у больных с нейтропенией Селективная «деконтаминация» кишечника Режимы первых поколений Преимущества: дешевизна,  частоты грам (-) бактериемий Недостатки плохая выполняемость (тошнота, много таблеток) не влияют на общую частоту инфекций

• 
  Слайд 26
  

  профилактика инфекций у больных с нейтропенией фторхинолоны(ципро-, офло-, пефло-) азолы (флюконазол) Преимущества: хорошая выполняемость  частоты Грам(-) бактериемий  частоты Candida albicans инфекций Профилактика инфекций у больных с нейтропенией Селективная «деконтаминация» кишечника Абсорбируемые препараты Недостатки дороже мало влияют на общую частоту инфекций развитие резистентности E. Coli колонизация резистентными Enterococci, C.krusei, C.glabrata

• 
  Слайд 27
  

  профилактика инфекций у больных с нейтропенией Профилактика инфекций у больных с нейтропенией фторхинолоны Основания для применения 2005 (опрос ECIL)

• 
  Слайд 28
  

  профилактика инфекций у больных с нейтропенией Профилактика инфекций у больных с нейтропенией Фторхинолоны Общая смертность Anat, Gafter, Gvili et al. Annals of Internal Medicine, 2005

• 
  Слайд 29
  

  профилактика инфекций у больных с нейтропенией Профилактика инфекций у больных с нейтропенией Фторхинолоны Инфекционная смертность Anat, Gafter, Gvili et al. Annals of Internal Medicine, 2005

• 
  Слайд 30
  

  профилактика инфекций у больных с нейтропенией Профилактика инфекций у больных с нейтропенией Селективная «деконтаминация» кишечника В ФНКЦ ДГОИ не применяется

• 
  Слайд 31

  профилактика инфекций у больных с нейтропенией

  Особенности Более слабый локальный воспалительный ответ Небольшое число локализаций (пневмонии, целлюлиты, периодонтиты, синуситы) Склонность к фульминантному течению Самое частое проявление - лихорадка неясной этиологии Инфекции у больных с нейтропенией

• 
  Слайд 32
  

  Инфекции у больных с нейтропенией: ЛНЭ

• 
  Слайд 33
  

  50 пациентов c фебрильной нейтропенией, продолжавшие лихорадить после 7 дней эмпирической терапии Цефазолин + карбенициллин + гентамицин продолжить 16 Грибковые 6 Бактериальная 1 + Амфо В 18 Ps. Boydii 1 ЦМВ 1 стоп а/б 16 Инфекции 9 Септический шок 6 Pizzo et al. Am J Med 1982,72:101 Инфекции у больных с нейтропенией: ЛНЭ

• 
  Слайд 34
  

  Диагностический подход Главное – клиническая оценка!!! Адекватность поведения Активность Цвет кожных покровов Диурез Боли в животе Тошнота, рвота Одышка АД/ЧСС Лихорадка неясной этиологии

• 
  Слайд 35
  

  Дополнительные диагностические методы Оценка возможности неинфекционной лихорадки Взятие гемокультуры Мочевина, креатинин, лактат СРБ ? Прокальцитонин? IL-6? Лихорадка неясной этиологии

• 
  Слайд 36
  

  профилактика и лечение инфекций у больных с нейтропенией Неинфекционныепричинылихорадки (те, которые обычно цитируются) Цитостатики ( HDAraC, Doxo) АТГ, алемтузумаб,ритуксимаб Фебрильные трансфузионные реакции Эндолюмбальная терапия Постлучевая энцефалопатия Медикаментозная аллергия Лихорадка неясной этиологии

• 
  Слайд 37
  

  «Неинфекционные»причиныЛНЭ: опасности в интерпретации

• 
  Слайд 38
  

  профилактика и лечение инфекций у больных с нейтропенией «Неинфекционные»причиныЛНЭ: опасности в интерпретации Сыпь при фунгемииC.albicans

• 
  Слайд 39
  

  Лабораторные маркеры сепсиса Неназначение а/б при лихорадке неинфекционного генеза ? Состав инициальной а/б терапии? Безопасную дезэскалацию а/б терапии? Адекватную эскалацию а/б ? Неназначение/назначение антимикотиков? Что (и в каких ситуациях) может дать измерение CRP и прокальцитонина?

• 
  Слайд 40
  

  лечение ЛНЭ у больных с нейтропенией Может ли CRP/РСТ повлиять на решение о назначении а/б при подозрении на неинфекционную этиологию лихорадки? Dornbusch HJ, et al. Non-infectious causes of elevated procalcitonin ….. SupportCare Cancer. 2008 Sep;16(9):1035-40. Уровни прокальцитонина не позволяют дифференцировать инфекционную и «иммунологическую» лихорадку Что (и в каких ситуациях) может дать измерение CRP и прокальцитонина?

• 
  Слайд 41
  

  лечение ЛНЭ у больных с нейтропенией Может ли РСТ повлиять на решение о составе а/б режима при первом эпизоде лихорадки? ЛНЭ Документированная инфекция Что (и в каких ситуациях) может дать измерение CRP и прокальцитонина?

• 
  Слайд 42
  

  лечение ЛНЭ у больных с нейтропенией Может ли РСТ повлиять на решение о составе а/б режима при первом эпизоде лихорадки? Нет, поскольку инициальные уровни PCT статистически не отличаются при ЛНЭ и любых видах доказанных инфекций Robinson JO, et al. Monitoring procalcitonin in febrile neutropenia…… PLoS One. 2011 Apr 25;6(4):e18886. Что (и в каких ситуациях) может дать измерение CRP и прокальцитонина?

• 
  Слайд 43
  

  лечение ЛНЭ у больных с нейтропенией Может ли РСТ повлиять на решение о коррекции а/б режима и назначении антимикотиков при сохранении лихорадки через 72-120 часов? Robinson JO, et al. Monitoring procalcitonin in febrile neutropenia…… PLoS One. 2011 Apr 25;6(4):e18886. Что (и в каких ситуациях) может дать измерение CRP и прокальцитонина?

• 
  Слайд 44
  

  лечение ЛНЭ у больных с нейтропенией Может ли РСТ повлиять на решение о коррекции а/б режима и назначении антимикотиков при сохранении лихорадки через 72-120 часов? Robinson JO, et al. Monitoring procalcitonin in febrile neutropenia…… PLoS One. 2011 Apr 25;6(4):e18886. Не исключено, но в сочетании с клинической оценкой и данными методов визуализации и микробиологического мониторинга Что (и в каких ситуациях) может дать измерение CRP и прокальцитонина?

• 
  Слайд 45
  

  лечение ЛНЭ у больных с нейтропенией Может ли снижение уровня РСТ привести к решению о прекращении антимикробной терапии при сохранении нейтропении и афебрилитете? Нет из-за риска «реактивации» успешно леченной инфекции и суперинфекции Что (и в каких ситуациях) может дать измерение CRP и прокальцитонина?

• 
  Слайд 46
  

  эмпирическая а/б терапии при фебрильной нейтропении

• 
  Слайд 47
  

  Эмпирическая терапия ЛНЭ: история Blood 1960 16: 1609-1628

• 
  Слайд 48
  

  Эмпирическая терапия ЛНЭ: история

• 
  Слайд 49
  

  Эмпирическая терапия ЛНЭ: история

• 
  Слайд 50
  

  Базальная температура 38,30С- 1 раз или 38,00С - 1 час или 38,00С -

• 
  Слайд 51
  

  лечение инфекций у больных с нейтропенией Цель начальной эмпирической терапии ЛНЭ - предотвращение ранней летальности (т.е. септического шока) Лихорадка неясной этиологии

• 
  Слайд 52
  

  Самые страшные ошибки Неназначение антибиотиков Плановое назначение антипиретиков Назначение «литических» смесей Назначение преднизолона (для «стимуляции гранулоцитопоэза») Лихорадка неясной этиологии

• 
  Слайд 53
  

  Быстрое начало ( в первые 2-3 часа от начала эпизода) Бактерицидные а/б А/б широкого спектра, активные против бактерий, способных вызвать СШ Учитывать локальные данные (!) Разумные комбинации Достаточные дозы и длительность Своевременная оценка и коррекция Принципыэмпирической а/б терапии при фебрильной нейтропении

• 
  Слайд 54
  

  Быстрое начало ( в первые 2-3 часа от начала эпизода) Бактерицидные а/б А/б широкого спектра, активные против бактерий, способных вызвать СШ Учитывать локальные данные (!) Разумные комбинации Достаточные дозы и длительность Своевременная оценка и коррекция Принципыэмпирической а/б терапии при фебрильной нейтропении

• 
  Слайд 55
  

  Быстрое начало ( в первые 2-3 часа от начала эпизода) Принципыэмпирической а/б терапии при фебрильной нейтропении смертность Интервал начало шока – 1-я доза а/б Bochud PY, et al. Crit Care Med 2004; 32 (11 Suppl):S495–S512.

• 
  Слайд 56
  

  Монотерапия Комбинированная Комбинированная с ранней дезэскалацией подходы к эмпирической а/б терапии

• 
  Слайд 57
  

  Монотерапия За: Эффективность (равна эфффективности комбинированной) , простота, дешевизна, малая токсичность Против: растущий уровень резистентности, более узкий спектр покрытия, потенциал развития резистентности подходы к эмпирической а/б терапии

• 
  Слайд 58
  

  Комбинированная терапия За: максимальный спектр покрытия, меньший риск развития резистентности Против: дороже, токсичнее, нет преимуществ в результативности подходы к эмпирической а/б терапии

• 
  Слайд 59
  

  Выбор эмпирической а/м терапии Ориентироваться на Локальную эпидемиологию Анамнез (пребывание в ОРИТ, тип инфекции) Результаты бак мониторинга

• 
  Слайд 60
  

  Выделенные из крови микроорганизмы(стационар ФНКЦ ДГОИ)

• 
  Слайд 61
  

  Цефепим Пиперациллин/тазобактам Цефоперазон/сульбактам (?) Основа - -лактамы, «активные» против Ps. aeruginosa Резерв Имипенем/циластатин Меропенем Дорипенем подходы к эмпирической а/б терапии

• 
  Слайд 62
  

  Стандартные варианты комбинированной терапии -лактам+амикацин -лактам+ванкомицин -лактам+ванкомицин+амикацин подходы к эмпирической а/б терапии

• 
  Слайд 63

  -лактамы

  0 6 12 часы [C] MIC 10 MIC 100 MIC 0 6 12 часы [C] MIC 10 MIC 100 MIC Постантибиотический эффект отсутствует Необходимо поддерживать [C]>MIC Кратность введения – 3-4 раза Постантибиотический эффект Принципыэмпирической антибактериальной терапии при фебрильной нейтропении:постантибиотический эффект, доза и кратность β-лактамы

• 
  Слайд 64
  

  Постантибиотический эффект Принципыэмпирической антибактериальной терапии при фебрильной нейтропении:постантибиотический эффект, доза и кратность 0 6 12 часы 0 6 12 часы [C] MIC 10 MIC 100 MIC [C] MIC 10 MIC 100 MIC Постантибиотический эффект присутствует Нет необходимости поддерживать [C]>MIC Кратность введения – 1раз Аминогликозиды

• 
  Слайд 65
  

  Ванкомицинв стартовой комбинации подходы к эмпирической а/б терапии

• 
  Слайд 66
  

  подходы к эмпирической а/б терапии Vancomycin versus Placebo for Treating Persistent Fever in Patients with Neutropenic Cancer Receiving Piperacillin-TazobactamMonotherapy Cometta A, et al. Clinical infectious diseases, 2004

• 
  Слайд 67
  

  Ванкомицинvsплацебо при персистирующей фебрильной нейтропении

• 
  Слайд 68
  

  Ванкомицинvsплацебо при персистирующей фебрильной нейтропении Интервал до достижения афебрилитета Cometta A, et al. Clinical infectious diseases, 2004

• 
  Слайд 69
  

  Ванкомицин в первой линии основные показания Нестабильность гемодинамики Ознобы Тяжелый сепсис Септический шок Любая новая органная дисфункция (ЦНС, почки) Аплазия после HD AraC Некротический мукозит Признаки катетерной инфекции подходы к эмпирической а/б терапии Т.е. при подозрении на опасную Грам(+) бактериемию

• 
  Слайд 70
  

  Амикацин в первой линии Нестабильность гемодинамики Целлюлит в области промежности Ознобы Тяжелый сепсис Септический шок Любая новая органная дисфункция (ЦНС, почки) Колонизация бактериями ESBL, мультирезистентнойPs. aeruginosa подходы к эмпирической а/б терапии Т.е. при подозрении на Грам(-) бактериемию

• 
  Слайд 71
  

  модификация Стартовая терапия дезэскалация Принцип модификация эмпирической а/м терапии Фебрилитет Нестабильность Очаги/бактериология Афебрилитет Стабильность (-) бактериология

• 
  Слайд 72
  

  5 дней 50% % больных с разрешившейся лихорадкой Дни от начала а/б эмпирическая а/б терапия: правило 50:5

• 
  Слайд 73
  

  Эмпирическая терапия ЛНЭ: правило 50:5 Показания к коррекции до 72-96 часов Септический шок Ухудшение клинического состояния (ознобы, слабость и т.д.) Появление органной дисфункции Выявление м/о, нечувствительных к инициальной комбинации Появление новых очагов (клинически,R-логически)

• 
  Слайд 74
  

  эмпирическая а/б терапия: правило 90:50 а/б терапия клинически эффективна в 90% если микроорганизм in vitro чувствителен В 50% если микроорганизм in vitro резистентен

• 
  Слайд 75
  

  Тревога врача 0 макс β-лактам β-лактам амикацин меропенем амикацин ванкомицин меропенем амикацин ванкомицин G-CSF меропенем амикацин ванкомицин G-CSF эхинокандин Стоимость смертность эмпирическая а/б терапия

• 
  Слайд 76
  

  Выбор стартовой эмпирической терапии ЛНЭ Низкий риск Высокий риск Лейкоз/лимфома/ТКМ/АА гранулоциты 7 дней Мукозит Ознобы Гипотензия Деконтаминация Очаги инфекции Солидная опухоль Гранулоциты 500-1000/мкл Предполагамая длительность гранулоцитопении

• 
  Слайд 77
  

  Выбор эмпирической а/м терапии ЛНЭ Пиперациллин/тазобактам +ванко +/- АГ Пиперациллин/тазобактам Цефтриаксон +Амикацин Цефепим Цефоперазон/сульбактам Высокий риск Низкий риск СШ, тяжелый сепсис Карбапенем +амикацин (колистин) +ванкомицин

• 
  Слайд 78
  

  Необходимые исследования при наличии очага инфекции

• 
  Слайд 79
  

  эмпирическая а/м терапия при наличии очага инфекции

• 
  Слайд 80
  

  эмпирическая а/м терапия при наличии очага инфекции

• 
  Слайд 81
  

  эмпирическая а/м терапия при наличии очага инфекции

• 
  Слайд 82
  

  Быстрое начало ( в первые 2-3 часа от начала эпизода) Бактерицидные а/б А/б широкого спектра, активные против бактерий, способных вызвать СШ Учитывать локальные данные (!) Разумные комбинации Достаточные дозы и длительность Своевременная оценка и коррекция Принципыэмпирической а/б терапии при фебрильной нейтропении

• 
  Слайд 83
  

  Коррекция эмпирической а/м терапии ЛНЭ идентификация возбудителя Бета-лактам Отмена ванкомицина +/- амикацин Грам (-) чувствительный к β-лактаму Грам (-) нечувствительный к β-лактаму Замена β-лактама Добавление амикацина Отмена Ванкомицина Бета-лактам (+) ванкомицин (-) амикацин Грам (+)

• 
  Слайд 84
  

  Коррекция эмпирической а/м терапии ЛНЭ Фебрилитет 72-96 часов Бисептол Макролид Ганцикловир +ВВИГ Интерстициальное поражение КТ-грудной клетки Вориконазол Очаговое поражение Бронхо-альвеолярный лаваж Коррекция в зависимости от результатов

• 
  Слайд 85
  

  Коррекция эмпирической а/м терапии ЛНЭ Фебрилитет 72-96 часов Нет поражения КТ-грудной клетки Замена Β-лактама (карбапенем) Добавление эхинокандина

• 
  Слайд 86
  

  Коррекция эмпирической а/м терапии Raab et al Blood 1960 16: 1609-1628 1960 год Антибактериальная терапия продолжается в зависимости от клинических и лабораторных показаний. Например, если пациент продолжает оставаться фебрильным через три-пять дней терапии, данный режим прекращается. В такой ситуации данный режим [а/б терапии] является не только неэффективным, но также может быть опасным, особенно при применении препаратов широкого спектра.

• 
  Слайд 87
  

  Критерии оценки необходимости продолжения а/б Афебрилитет Выход из агранулоцитоза Клинические данные Микробиологические данные Длительность эмпирической а/м терапии

• 
  Слайд 88

  Золотое правило

  А/б терапия не может быть отменена у пациента в агранулоцитозе при: Фебрилитете Нестабильном клиническом состоянии Когда можно отменить антибиотики ? Длительность эмпирической а/м терапии

• 
  Слайд 89
  

  А/б терапия может быть отменена у пациента в агранулоцитозе при: Афебрилитете> 3-5 дней Стабильном клиническом состоянии Тенденции к повышению гранулоцитов Когда можно отменить антибиотики ? Длительность эмпирической а/м терапии Быть готовым к повторному фебрилитету и повторному назначению а/б

• 
  Слайд 90
  

  Причины продолжения фебрилитета после выхода из агранулоцитоза Катетерная инфекция Грибковая инфекция (хронический диссеминированный кандидиаз) Вирусная инфекция РТПХ Основное заболевание (LCH, HLH) Когда можно отменить антибиотики ? Длительность эмпирической а/м терапии

• 
  Слайд 91
  

  Streptococci viridans Coagulase(-) Staphylococci Наиболее клинически значимые Грам(+) патогены

• 
  Слайд 92
  

  S. epidermidis, S. haemolyticus, S. saprophyticus, S. sciuri, S. simulans, S. hominis, S. capitis, S. warneri, S. caprae Природные сапрофиты кожи Способны формировать биопленку Резистентность :ГенmecA метициллин и другие β-лактамы Самые частые возбудители бактериемий Самые частые возбудители катетерных инфекций Coagulase(-) Staphylococci

• 
  Слайд 93
  

  Часто катетер-ассоциированные Невысокая летальность Редкость септического шока Бактериемии Coagulase(-) Staphylococci

• 
  Слайд 94
  

  Лечение: не работают β-лактамы, в т.ч. «защищенные» Препараты выбора : ванкомицин и линезолид Длительность лечения: 10-14 дней Не всегда требуют удаления катетера (кроме рецидивирующей бактериемии и сепсиса) Бактериемии Coagulase(-) Staphylococci

• 
  Слайд 95
  

  Streptococci viridans Str. mitis, Str. salivarius, S. mutans , Str. SBE, Str. bovis, Str. equinus Str. uberis Обитатели полости рта у > 90% людей Вызывают Кариес Подострый эндокардит Бактериемию после удаления зубов Бактериемию при интубации Наиболее клинически значимые Грам(+) патогены ~95-100% случаев

• 
  Слайд 96
  

  Streptococci viridans Особенности в гематологии/онкологии Причина фульминантного шока и РДС у реципиентов ТГСК и HD AraC Вариабельная чувствительность к β-лактамам и макролидам Универсальная чувствительность к Ванко и Линезолиду Быстрая (~24 часа) «стерилизация» гемокультур Длительная лихорадка (>2-х недель) Наиболее клинически значимые Грам(+) патогены

• 
  Слайд 97
  

  Г.Ж. – 7 лет ОМЛ, М5 Индукция – ADE-HAM Полная ремиссия Консолидация: Кладрибин+HDAraC+Ida Streptococci viridans Наиболее клинически значимые Грам(+) патогены CLAI Тахипноэ SaO2

• 
  Слайд 98
  

  Streptococci viridans Наиболее клинически значимые Грам(+) патогены

• 
  Слайд 99
  

  CLAI Солю- медрол 10 мг/кг Каспофунгин Streptococci viridans Наиболее клинически значимые Грам(+) патогены

• 
  Слайд 100
  

  Бактериемия и РДС, вызванные Streptococci viridans Лечение Ванкомицин (100% «стерилизация» гемокультур в течение 24 ч) Метилпреднизолон при длительной лихорадке и РДС Антимикотики, активные в отношении плесневых грибов (высокая -до 30%- вероятность Aspergillus!!!) Наиболее клинически значимые Грам(+) патогены

• 
  Слайд 101
  

  МультирезистентнаяPs. аeruginosa St. maltophilia K. pneumoniaeESBL(+) МультирезистентныеE. coli Acinetobacter Наиболее опасные Грам(-) возбудители

• 
  Слайд 102
  

  Ps. aeruginosa Наиболее опасные Грам(-) возбудители Грам (-), подвижная неферментирующая палочка Основная среда – водная (сохраняется до года при Т=37°С, в т.ч. в медицинских растворах) Колонизирует человека Способна образовывать биопленки Сложно поддается эрадикации Частый нозокомиальный патоген

• 
  Слайд 103
  

  Ps. aeruginosa Вызывает бактериемии и инфекции мягких тканей Высокая вероятность септического шока Летальность при запаздывании с а/б терапией на 24 часа – > 50% Приобретает устойчивость в процессе лечения Наиболее опасные Грам(-) возбудители

• 
  Слайд 104
  

  Ps. aeruginosa Цефтазидим50-80% Цефепим 30-50% Пиперациллин/тазобактам30-50% Цефоперазон/сульбактам30-80% Имипенем/циластатин 10-80% Меропенем 10-80% Колистин 10-30% Амикацин 50-80% Резистентность Наиболее опасные Грам(-) возбудители

• 
  Слайд 105
  

  Чувствительность Ps. aeruginosa к антибиотикам ФНКЦ ДГОИ

• 
  Слайд 106
  

  Наиболее опасные Грам(-) возбудители Ps. aeruginosaEctymagangrenosum

• 
  Слайд 107
  

  Наиболее опасные Грам(-) возбудители Ps. aeruginosaEctymagangrenosum

• 
  Слайд 108
  

  Наиболее опасные Грам(-) возбудители Ps. aeruginosa

• 
  Слайд 109
  

  Наиболее опасные Грам(-) возбудители Ps. aeruginosaEctymagangrenosum

• 
  Слайд 110
  

  Наиболее опасные Грам(-) возбудители Ps. aeruginosaEctymagangrenosum

• 
  Слайд 111
  

  Ps. Aeruginosa Лечение (при любом подозрении) Наиболее опасные Грам(-) возбудители Карбапенем + аминоглокозид + колистин Коррекция Идентификация, антибиограмма

• 
  Слайд 112
  

  B С А ОРИТ ПАЛАТА № 5 B А А А B А B А B С Наиболее опасные Грам(-) возбудители Ps. Aeruginosa

• 
  Слайд 113
  

  Stenotrophomonasmaltophilia Поражение слизистых и мягких тканей Геморрагическая пневмония Редкость СШ Торпидностьочагов Недостаточность адекватной а/б терапии Многократные высевы при сохранении нейтропении Зависимость исхода от восстановления гранулоцитов Наиболее опасные Грам(-) возбудители

• 
  Слайд 114
  

  Stenotrophomonasmaltophilia Чувствительность: Цефепим Тикарциллин/клавулонат Цефоперазон/сульбактам Ципрофлоксацини левофлоксацин Триметоприм/сульфометоксазол Никогда не чувствительна к карбапенемам Клиническая резистентность при лабораторной чувствительности Наиболее опасные Грам(-) возбудители

• 
  Слайд 115
  

  Stenotrophomonasmaltophilia

• 
  Слайд 116
  

  Целлюлит, вызванный S.maltophilia Stenotrophomonasmaltophilia

• 
  Слайд 117
  

  Stenotrophomonasmaltophilia Гингивит, вызванный S.maltophilia

• 
  Слайд 118
  

  Целлюлит, вызванный S.maltophilia Stenotrophomonasmaltophilia

• 
  Слайд 119
  

  Stenotrophomonasmaltophilia Целлюлит, вызванный S.maltophilia

• 
  Слайд 120
  

  Stenotrophomonasmaltophilia Целлюлит, вызванный S.maltophilia

• 
  Слайд 121
  

  Stenotrophomonasmaltophilia Геморрагическая пневмония, вызванная S.maltophilia

• 
  Слайд 122
  

  Лечение: Ципрофлоксацин Триметоприм/сульфометоксазол +/- Цефепим Тикарциллин/клавулонат Цефоперазон/сульбактам +/- Трансфузии гранулоцитов Stenotrophomonasmaltophilia

• 
  Слайд 123
  

  Источники колонизации Водопровод Белье Контаминированные поверхности Контаминированный инструментарий Stenotrophomonasmaltophilia Эпидемический риск в отделении персистируетгодами

• 
  Слайд 124

  Заключение

  Лечебный арсенал беднеет, несмотря на появление новых препаратов Эпидемиологический мониторинг – основа профилактики Эмпирическая терапия – основа инициального контроля Микробиологический мониторинг – основа модификаций терапии

• 
  Слайд 125
  

  Бактериальные инфекции – растущая угроза В. Кавенацкий