Презентация на тему "БАР и пограничное расстройство личности"

Содержание

• 
  Слайд 1

  Модуль 6

  Биполярное расстройство и пограничное расстройство личности

• 
  Слайд 2

  Цели обучения

  По окончании этой презентации участники должны: Понимать сложность биполярного спектра Распознавать множественность совпадении между проявлениямициклотимии и пограничного расстройства личности по DSM-IV Описывать характерные особенностипограничного расстройства личности с нестабильной циклотимией Уметь подбирать терапию, адекватную для пациентовс биполярным расстройством и пограничным расстройством личности Адекватно оценивать сложности ведения больных с этой комплексной коморбидностью

• 
  Слайд 3

  Биполярное расстройство в DSM-IV

  APA Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 1994

• 
  Слайд 4
  

  Подтипы биполярных расстройств во французском национальном опросе (исследование EPIDEP)

  БP-I (БД + M) 41 8% БP-II (БД+ м) 61 12% БP-II 1/2 (БД+ ЦT) 164 33% БP-III (БД+ м AД) 28 6% БP-IV (БД+ ГT) 22 5% Строгая униполярность 174 36% Hantouche EG, et al. J Affect Disord 2003;73:39-47Akiskal HS, et al. J Affect Disord 2006;96:207-213 BP, биполярное р-во; ЦT, циклотимия; ГT, гипертимия; мAД, гипомания, связанная с антидепрессантами;м, гипомания; M, мания; БД, большой депрессивный эпизод

• 
  Слайд 5

  Циклотимия у биполярных больных: причины затруднений

  Комплексная клиническая картина "Тёмная” гипомания (импульсивность, раздражительность) "Стёртая" картина эпизодов Частая коморбидность (тревога, снижение контроля импульсивности, наркомания) Молодой возраст начала Схожесть с особенностями личности кластеров B и C Множественность психологических дисфункций Затруднения в отношениях врач-больной Плохой ответ на стандартную терапию Частота применения антидепрессантов Hantouche EG, et al. J Affect Disord 2003;75:1-10 Perugi G, et al. Psychiatr Clin N Am 2002;25:713-737

• 
  Слайд 6

  Последствия импульсивности у биполярных пациентов

  Агрессивное поведение Суицидальное и самоповреждающее поведение Связанное с импульсивностью в депрессии СКИи р-ва пищевого поведения (AP, булимия, ИП, ожирение) Химическая зависимость Связана с увеличением риска суицида ВИЧ-инфекция Высокий риск опасного поведения при р-вах биполярного спектра Mann JJ, et al. J Clin Psychiatry 1999;60(Suppl 2):7-11; Koslowsky M, et al. Br J Med Psychol 1992;65:157-165; Moeller FG, et al. Am J Psychiatry 2001;158:1783-1793; Perretta P, et al. J Affect Disord 1998;50:215-224; Simon OR, et al. Suicide Life Threat Behav 2001;32(1 Suppl):49-59 СКИ, снижение контроля импульсивности; ABP, анорексия с рвотой; BED, р-во с импульсивным перееданием; ВИЧвирус иммунодефицита человека

• 
  Слайд 7
  

  Биполярный спектр, «самостимулирующее» поведение и «поиск эмоций» (Аддиктивный диатез) Наркотики Секс Еда Геймблинг Музыка Работа Бродяжничество Спорт Интернет

• 
  Слайд 8

  Пограничные расстройства личности

  Дифференциация пограничного расстройства (ПРЛ) личности и БР может быть очень важна Многие симптомы одновременно существуют при обоих патологиях– особенно это характерно для циклотимии и ПРЛ Невозможно определить чёткую границу между БР и ПРЛ Perugi G, et al. Psychiatr Clin North Am 2002;25:713-737

• 
  Слайд 9

  Особенности пограничного расстройства личности (DSM-IV)

  (1)Стремление к избеганию или демонстративный отказ (2)Нестабильность и напряжённость межличностных отношений (3)Проблемы идентификации (4)Импульсивность (5)Повторные суициды или самоповреждающее поведение (6)Аффективная нестабильность в виде реактивности настроения (7)Хроническое ощущение «пустоты» (8)Гнев, враждебность (9)Транзиторныестресс-зависимые параноидные идеи, или тяжёлые диссоциативные симптомы APA Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 1994

• 
  Слайд 10

  Импульсивность: центральный аспект пограничного расстройства личности

  Аффективная нестабильность Транзиторные стресс-зависимые микропсихозы Импульсивное поведение (24% всех проявлений, лучший предиктор диагностикистабильно сохраняющийся по меньшей мере в течение 7 лет) Агрессия, суицидные попытки, саморазрушающее, смоповреждающее поведение (беспорядочный секс, химическая зависимость, безрассудные траты и т.д.) Межличностные проблемы Links PS, et al. J Personal Disord 1999;13:1-9

• 
  Слайд 11
  

  Имеют ли пациенты с пограничным расстройством личности отношение к биполярному спектру? Deltito J, et al. J Affect Disord 2001;67:221-228

• 
  Слайд 12
  

  Коморбидность по Оси 2 у циклотимических и нециклотимических больных с БР II ** * ** ** * Пациенты (%) *p

• 
  Слайд 13
  

  p

• 
  Слайд 14
  

  Корреляции между циклотимией, аффективной реактивностью и интерперсональной чувствительностью ИНТЕРПЕРСОНАЛЬНАЯЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ (ADDS) АФФЕКТИВНАЯРЕАКТИВНОСТЬ (ADDS) ЦИКЛОТИМИЧЕСКИЙ ТЕМПЕРАМЕНТ Perugi G, et al., J Affect Disord 2003;73:87-98 r=29, F=8.8, p=0.004 r=26, F=7.8, p=0.006 r=46, F=11.8, p=0.0001

• 
  Слайд 15
  

  Корреляции между аффективной подшкалой (TEMPS-A) и подшкалой темперамента Клонингера (TCI) Maremmani I, et al. J Affect Disord 2005;85:17-27 TEMPS-A, Аутоопросника Для Оценки ТемпераментаМемфиса, Пизы, Парижа и Сан-Диего; TCI, Перечень Темпераментов и Психологических Черт

• 
  Слайд 16

  Психологические срывы у циклотимических пациентов

  Чувствительность к отказу Аффективная зависимость Подозрительность Навязчивая необходимость в поощерении Гиперчувствительность к критике Необходимость в комплиментах и эмоциональном вознаграждении Избыточное чувство справедливости Ограничения опыта Поиск нового вместе с избеганием негативного Гиперконтроль Компульсивное поведение Недостаточность планирования будущего Тенденцияк низкой самооценке Hantouche EG, et al. J Affect Disord 2003;73:39-47 Perugi G, et al. Psychiatr Clin North Am 2002;25:713-737

• 
  Слайд 17
  

  Один пациент для двух врачей Предпочтения циклотимического биполярного расстройствапограничному расстройству личности

  Клинико-феноменологическое Аффективное расстройство Наследственная и олигогенная модели Спектр расстройств настроения Терапевтическое Длительное применение нормотимиков Фармакологические и психологические подходы, направленные на атрибуты циклотимического темперамента Предрассудки и стигма Аффективное заболевание против «дурной» личности

• 
  Слайд 18

  Лекарственная терапия БР II типа и пограничного расстройства личности

• 
  Слайд 19
  

  Большинство плацебо-контролируемых, двойных-слепых исследований проводится с больными БР I Циклотимически-нестабильное БР II– не тот диагноз, который должен быть определён (DSM-ICD) БР II c множественной коморбидностью или комплексом симптомовне включается в клинические исследования Большинство фактических данных являются производными анализа подвыборок Терапия БР II

• 
  Слайд 20
  

  “Фармакотерапия ПРЛ часто играет важную роль, особенно для таких симптомов, как аффективная нестабильность, импульсивность, микропсихотические симптомы исаморазрушающее поведение” Рекомендации Американской Психиатрической Ассоциации (APA ) для лечения пациентов с пограничным расстройством личности 2001 ПРЛ, Пограничное расстройство личности APA, Am J Psychiatry 2001;158:1-52

• 
  Слайд 21

  Лекарственные препараты в лечении пограничного расстройства личности

  Антидепрессанты (ИMAO, СИОЗС) Антипсихотики Нормотимики “Эффективность лекарственных препаратов зависит от их способностиуменьшать проявления импульсивности” Soloff PH. Psychiatr Clin North Am 2000;23:69-192 ИМАО, Ингибиторы моноаминоксидазы; СИОЗС, Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина

• 
  Слайд 22
  

  Goldberg SC, et al. Arch Gen Psychiatry 1986;43:680-686; Soloff PH, et al. J Clin Psychopharmacol 1989;9:238-246; Soloff PH, et al. Arch Gen Psychiatry 1993;50:377-385; Cornelius JR, et al. Am J Psychiatry 1993;150:1843-1848 Эффективность традиционных нейролептиков при ПРЛ

• 
  Слайд 23
  

  Zanarini MC, Frankenburg FR. J Clin Psychiatry 2001;62:849-854; Bogensschutz MP, Nurnberg GH. J Clin Psychiatry 2004;65:104-109; Zanarini MC, et al. J Clin Psychiatry 2004;65:903-907; Soler J, et al. Am J Psychiatry 2005;162:1221-1224 Эффективность оланзапина при лечении ПРЛ

• 
  Слайд 24

  Вальпроат при лечении БР II с коморбидным ПРЛ

  30 женщин с БР II по DSM-IV и ПРЛ 6 месяцев терапии вальпроатом или плацебо Средняя доза вальпроата 850±249 мг/сут Эффективность оценивалась по опроснику SCL-90 и Модифицированной Общей Шкале Агрессии (MOAS) Раздражительность, гнев и импульсивная агрессивность уменьшалась ~30–40% у больных с вальпроатом в сравнении с~15% у пациентов с плацебо В целом вальпроат хорошо переносился пациентами Frankenburg FR, Zanarini MC. J Clin Psychiatry 2002;63:442-446 Информация по назначению вальпроатапредписывает информировать женщин, способных к деторождению, о возможных рисках применения вальпроата во время беременности

• 
  Слайд 25

  Вальпроат при лечении БР IIс коморбидным ПРЛ

  Изменения после 6 месяцев после начала терапии(подшкалы SCL-90) Вальпроат (n=20) Плацебо (n=10) 40% 30% 20% 10% 0 Интерперсональная чувствительность Гнев/раздражительность Депрессия * * *p

• 
  Слайд 26

  Влияние вальпроата на импульсивную агрессивность при ПРЛ

  50 амбулаторных пациентов с диагнозом ПРЛ по DSM-IV и агрессией в анамнезе 12-недельная терапия вальпроатом или плацебо Средняя доза вальпроата 1,325 мг/сут Уровень симптомов импульсивностиизмерялся с помошью Шкалы импульсивности Баррата и подшкалы агрессии Шкалы Агрессии Оверта (модифицированной для амбулаторных больных) Пациенты с высоким уровнем импульсивности with и выраженными проявлениями агрессии лучше ответили на терапию вальпроатом, чем на терапию плацебо Hollander E, et al. Neuropsychopharmacology 2003;28:1186-1197 Hollander E, et al. Am J Psychiatry 2005;162:621-624

• 
  Слайд 27
  

  Изменения рейтинга по шкале Агрессии Пациенты сгруппированы по уровню импульсивности на старте Пациенты сгруппированы по уровню агрессии на старте 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Время (недели) Reproduced with permissionHollander E, et al. Am J Psychiatry 2005;162:621-624 -60 -40 -20 0 20 40 60 80 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Плацебо Вальпроат Плацебо Вальпроат Стартовый рейтинг импульсивности ≤73 Стартовый рейтинг импульсивности>73 Плацебо Вальпроат Плацебо Вальпроат Стартовый рейтинг агрессии ≤34.7 Стартовый рейтинг агрессии >34.7

• 
  Слайд 28

  Клинический случай (1)

  Женщина 25 лет Мать страдала депрессией и паническим расстройством “Эмоциональная нестабильность”, низкая толерантность к критике и отказу с детского возраста Изолированная тревога в течение 1 года школыс частыми приступами крика, головной болью и рвотой Первые панические атаки развились в 10 лет, продолжались с различной частотой до подросткового возраста Нестабильность настроенияс патологической реактивностьюна незначительные сложности в межличностных отношениях Первый депрессивный эпизод и суицидная попытка в 16 лет из-заромантической неудачи – в дальнейшем 5 суицидных попыток и саморазрушающее поведение с 16 до 18 лет

• 
  Слайд 29

  Клинический случай (2)

  Начала употреблять значительные количества алкоголяособенно в ситуациях социального взаимодействия Одновременно позволяла себе эпизоды переедания (примерно каждые 10 дней), следующие за периодами ограничения в еде Развитие реккурентных депрессий, характеризующихсяповышенной увеличением времени сна, перееданием, панической тревогой и выраженной утомляемостью Психоаналитическое лечение было начато, но прервано больной через несколько месяцев Суицидальная депрессия (23 года) с приёмом флюоксетина 20 мг/сут – улучшение состояния через неделю Короткие (1–2 дня) “подъёмы и спады” наличие жалоб на неполноценность

• 
  Слайд 30
  

  Страдала повышенной сонливостью и перееданием Суицидальные мысли возникали в связи с неудачами с мужчинами и друзьями Низкая частота панических атак в прошломс предпочтением избегать людных мест и совершать поездки в одиночестве Частое употребление алкоголя особенно в связи с социальными ситуациями Вызывающее поведение при визитах в клинику Эмоциональная лабильность, с внезапными сменами настроения, и перемежением смеха слезами Клинический случай (3)

• 
  Слайд 31
  

  Диагностический профиль по DSM-IV Axis I: Биполярное расстройство II – большой депрессивный эпизодс атипичными чертами, паническое расстройство с агорафобией, булимия, дисморфофобия, алкогольная зависимость Axis II: пограническое, истероидное, зависимое расстройство личности Drug treatment Valproate 500 mg/day NB: Valproate treatment was initiated after discussion regarding the teratogenic effects of the drug, ensuring that the patient was neither pregnant, breastfeeding, planning to become pregnant and was using reliable forms of contraception Сертралин 50 мг/сут Психообразовательные группы Клинический случай (4)

• 
  Слайд 32

  Лечение циклотимо-биполярных пограничных пациентов

  Точный диагноз: Циклотимия Тёмная сторона гипомании Симптомы гипомании сосуществующие с депрессией (смешанные состояния) Фокусирование терапии на специфических клинических мишенях Импульсивность, раздражительность, гиперреактивность, интерперсональная чувствительность, поведение риска, возбуждение, внутреннее напряжение… Не должно быть краткосрочной терапии Психообразование +++ Предпочтительное использование нормотимиков и антиманиакальных препаратов, а не антидепрессантов Бдительность при использовании антидепрессантов Пролонгируют возбужение Дестабилизируют цикличность болезни Hantouche EG, et al. J Affect Disord 2003;73:39-47; Benazzi F. Compr Psychiatry 2005;46:159-166; Swann AC. J Clin Psychiatry 2005;66(Suppl 1):7-12; Perugi G, et al. Psychiatr Clin North Am 2002;25:713-737

• 
  Слайд 33

  Примечание

  “Информация предоставлена только для медицинских и научных целей. Sanofi-aventis не рекомендуетиспользованиеупомянутых препаратов и методовлюбым образом, не соответствующим тому, как это предписано стандартами оказания медицинской помощи в вашей стране.” EUR. VPA. 07.12.02