Презентация на тему "БАР и тревожное, паническое расстройство"

Содержание

• 
  Слайд 1

  Модуль 5

  Биполярное расстройство и тревожное/паническое расстройство

• 
  Слайд 2

  Цели обучения

  По окончании этой презентации участники должны: Распознавать тревожную коморбидность, ассоциированную с биполярным расстройством (БР) Уметь разъяснять влияние различных тревожных расстройств на симптоматологию и течение биполярного расстройства Достигнуть понимания психопатологических особенностей коморбидности «паническое расстройство-биполярное расстройство» Понимать особенности терапии состояний с тревожно-биполярной коморбидностью

• 
  Слайд 3
  

  Психиатрическая коморбидность часто встречается при биполярном расстройстве (БР)

  Большинство психически больных страдают от двух и более психических расстройств1 У пациентов с БР чаще всего встречаются тревожные расстройства и химические зависимости2 У больных с нарушениями пищевого поведения и контроля импульсивности наиболее часто отмечаются аффективные и тревожные расстройства3,4 Kessler RC, et al. Arch Gen Psychiatry 1994;51:8-19 Kessler RC, et al. Psychol Med 1997;27:1079-1089 Garfinkel PE, et al. Am J Psychiatry 1995;152:1052-1058 McElroy SL, et al. Comprehen Psychiatry 1996;37(4):229-240

• 
  Слайд 4

  Психиатрическая коморбидность при биполярном расстройстве

  Kessler RC, et al. Psychol Med 1997;27:1079-1089 0 20 40 60 80 100 Тревожные р-ва Химические завис-ти Алкогольн. завис-ть Наркотич. завис-ть Р-ва поведения Антисоциальное поведение у взрослых Пациенты (%) 29% 59% 41% 61% 71% 93%

• 
  Слайд 5

  Биполярный спектр и коморбидность

  Reproduced with permissionPerugi G, et al. Ital J Psychopathol 2003;9:330-348 ГТР; Генерализованное тревожное р-во. ОКР; Обсессивно-компульсивное р-во

• 
  Слайд 6

  Биполярный спектр: депрессия не является причиной обращения за помощью

  Тревожные расстройства (PD, SP, OCD) Расстройство контроля импульсивности Расстройства пищевого поведения (ABP, BN, BED) Агрессия (CD, APD) Расстройства личности (BPD, HyPD, NarPD, APD) Злоупотребление алкоголем и наркотиками Наркотическая зависимость ABP, стереотипное зависимое поведение; APD; антисоциальное р-во личности; BED, р-во с компульсивным перееданием; BN, нервная булимия; CD, р-во поведения; BPD, пограничное р-во личности; HyPD, гиперактивное р-во личности; NarPD, нарциссическое р-во личности; OCD, обсессивно-компульсивное р-во личности; PD, паническое р-во; SP, социальная фобия. Perugi G, et al. Psychiatr Clin North Am 1999;22:565-583

• 
  Слайд 7
  

  Коморбидность с тревожным расстройством: больные с БР (n=63) vsбольные с униполярной депрессией (n=107) Perugi G, et al. J Psychiatr Res 1999;33:53-61 13.8 23.5 52.1 49 46.4 38 61.8 33.2 Генерализованное тревожное р-во Паническое Р-во Социальная фобия ОКР

• 
  Слайд 8
  

  Распространённость множественной коморбидности тревожных расстройствсреди подтипов аффективных расстройств

  Perugi G, et al. J Psychiatr Res 1999;33:53-61 Биполярныеvsуниполярныеc2 = 10.4, p=0.01 Биполярныеvsотсутствие БРc2 = 30.5, p=0.0001 Униполярныеvs отсутствие БР disorder c2= 10.4, p=0.01 25.6 44.2 63.3 33.3 40.2 30.5 44.1 15.7 6.3

• 
  Слайд 9

  Биполярное расстройство у детей и подростков: коморбидные состояния

  Masi G, et al. J Child Adolesc Psychopharmacol 2004;14:395-404 ADHD, Р-во дефицита внимания с гиперактивностью

• 
  Слайд 10
  

  Ремиссия тревожных расстройств при развитии (гипо)мании Perugi G, et al. J Affect Disord 2001;67:199-206 100 50 48.8 24.7 96.3 % пациентов, у которых отмечена ремиссия Паническое р-во с агорафоби-ей (n=46) Соци-альная фобия (n=27) ОКР (n=54) 25 75 0

• 
  Слайд 11
  

  Взаимосвязьмежду началом тревожных расстройств и (гипо)манией Perugi G, et al. J Affect Disord 2001;67:199-206 n=46 n=27 n=54 100 50 ПР-аго Социальная фобия ОКР Начало: 43.1 52.2 94.7 34.8 26.1 30.1 5.6 5.3 Пациенты (%) ПР-аго, паническое р-во с агорафобией; ОКР, обсессивно-компульсивное р-во 25 75 0 Предшествует гипомании Сопутствует гипомании Развивается После гипомании

• 
  Слайд 12

  Коморбидность обсессивно-компульсивного и биполярного расстройства

  Perugi G, et al. J Clin Psychiatry 2002;63:1129-1134 ОКР ОКР ОКР БД БД м М БР-I, биполярное р-во 1 типа; БР-II, биполярное р-во 2 типа; Кми, кломипрамин; M, мания; м, гипомания; БД, большой депрессивный эпизод; ОКР, обсессивно-компульсивное р-во Кми 68 пациентов с ОКР 55.8% с биполярной коморбидностью (БР-II:БР-I; 2:1) ОКР-БРсимптомы: Эпизодическое течение Повторные большие депрессивные эпизоды Больше сексуальных, агрессивных и религиозных обсессий Мало проверочных ритуалов Панические атаки Химические зависимости Инверсия аффекта (39% больных) Менее благоприятный прогноз

• 
  Слайд 13
  

  Himmeloch JM. J Affect Disord 1998;50:203-213 Расстройства биполярного спектра и социальная фобия Лечение социальной фобии антидепрессантами может вызвать развитие гипоманииу большого количества пациентов Рандомизированное двойное-слепое исследование 32 пациентовс социальной фобией (DSM III-R): 18 (56.3%) пациентовпоказали значительное уменьшение симптомов социальной фобиив результате лечения ингибиторами МАО, фенезином или моклобемидом У 14 из 18 пациентов, ответивших на терапию (77.7%) развилась гипомания (Шкала мании Янга, Шкала мании Раскина, экспертный клинический диагноз) RMS, Raskin Mania Scale; YMRS, Young Mania Rating Scale

• 
  Слайд 14
  

  Частота индуцированной антидепрессантами (гипо)мании, развившейся у больных с биполярной депрессиейпри наличии (n=47) ипри отсутствии (n=123) социальной тревоги

  Perugi G, et al. J Affect Disord 2008; In press

• 
  Слайд 15

  Паническое расстройство и БР связаны между собой

  Клиническое и эпидемиологическое обоснование: Распространённость в течение жизникоморбидностиПРу больных с БР- от 15%до 37%1,2,3 ПРчасто является ранним проявлениемБРу детей и подростков4,5 Распространённость в течение жизникоморбидностиБР (преимущественноБР-II) у больных с ПР - от 10%до 20%6,7 Коморбидность БР-ПРкроме прочего увеличивает число субклинических случаев (от 20%до 35%)8,9 БР, биполярное р-во; ПР, паническое расстройство 1. Dilsaver SC, et al. Psychiatry Res 1997;73:476-456 6. Savino M, et al. J Affect Disord 1993;28:155-163 2. Cassano GB, et al. Am J Psychiatry 1999;156:474-476 7. Perugi G, et al. Psychiatry Res 1999;33:53-61 3. Pini S, et al. J Affect Disord 1997;42:145-153 8. Chen YW and Dilsaver SC. Am J Psychiatry 4. Masi G, et al. Can J Psychiatry 2001;46:797-802 1995;152:280-282 5. Henin A, et al. J Affect Disord 2007;99:51-57 9. Rihmer Z, et al. J Affect Disord 2001;67:175-179

• 
  Слайд 16
  

  Коморбидность у пациентов с паническим расстройствомс наличием и при отсутствиикоморбидного БР

  Toni C, et al. Psychiatry Res 2008; In press ГТР, генерализованное тревожное р-во; ОКР, обсессивно-компульсивное р-во ** * * ** *p

• 
  Слайд 17
  

  Распространённость психиатрической коморбидности среди близких родственниковпациентов с БРпри наличии и отсутствии коморбидного ПР

  * ** БР, биполярное р-во; ПР, паническое р-во Toni C, et al. Psychiatry Res 2008; In press *p=0.05, **p

• 
  Слайд 18

  Паническое расстройство и БР связаны между собой

  Результаты семейных исследований свидетельствуют: ПРболее распространено в семьях с высокой распространённостьюБР (преимущественноБР-II)1,2 Наличие ПР в анамнезе у биполярных пробандовассоциировалась с существенным увеличением риска развития ПРу близких родственников с БРпо сравнению с близкими родственниками пробандовбез ПР в анамнезе Члены биполярных семей с высокой распространённостью ПРтакже имеют высокую склонность к развитию быстрых смен аффекта от (гипо)мании к депрессии3 MacKinnon DF, et al.,Am J Psychiatry 1998;155:829-831 MacKinnon DF, et al., Am J Psychiatry 2002;159:30-35 MacKinnon DF, et al., Am J Psychiatry 2003;160:1696-1698 БР, биполярное р-во; ПР, паническое р-во

• 
  Слайд 19
  

  Результаты биологических исследований свидетельствуют : Эутимические пациенты с БРимеют повышенную респираторную чувствительность к 5% CO2 (у 5 из 16 –панические атаки)1 Полиморфизм гена, кодирующего катехол-О-метилтрансферазу (COMT) ассоциирован сПР2и быстроцикличными формами БР3 MacKinnon DF, et al. J Affect Disord 2007;99:45-49 Woo JM, et al. Am J Psychiatry 2002;159:1785-1787 Papolos DF, et al. Mol Psychiatry 1998, 3:346-349 БР, биполярное р-во; ПР, паническое р-во

• 
  Слайд 20
  

  Циклотимические черты личностиу пациентов с атипичной депрессией при наличии и отсутствиикоморбидного ПР с агорафобией

  * АД, атипичная депрессия; ПР, паническое р-во; ПР-А, паническое р-во с агорафобией Akiskal HS, et al. J Affect Disord 2006;96:239-247 *p

• 
  Слайд 21
  

  Возраст (годы) 0 40 35 25 Клинический случай ПР Геймблинг Эпизодическое употребление алкоголя Perugi G, et al. Psychiatr Clin North Am 1999;22:565-583 Депрессия Мания Смешанное состояние Агорафобия АП Терапия АД+НТ Стоп АД, антидепрессант; АП, антипсихотик; НТ, нормотимик; ПР, паническое расстройство

• 
  Слайд 22
  

  Симптоматика нестабильна1 Множественная коморбидность (тревога, импульсивный контроль, р-ва пищевого поведения)1,2 Расстройства личности (пограничное, истероидное, нарциссическое)1 Смешанные состояния2 Злоупотребление алкоголем и наркотиками1,2 Суицидныйриск3 Клинические особенности тревожно-биполярной коморбидности 1. Perugi G, et al. Psychiatr Clin North Am 1999;22:565-583 2. Freeman MP, et al. J Affect Disord 2002;68:1-23 3. Simon NM, et al. J Affect Disord 2006; 97:91-99

• 
  Слайд 23

  Паническое расстройство и БР связаны между собой

  Особенности терапии: ПР-коморбидность ассоциирована с плохим ответом БР на терапию литием1и атипичными антипсихотиками2 БР-коморбидностьне влияет на результаты леченияПР3 Предварительные результаты показывают, что вальпроат или габапентин могут быть эффективны при лечении ПРу биполярных больных – это утверждение подтверждается большинством исследований3,4 1. Feske U, et al. Am J Psychiatry 2000;157:956-962 2. Freeman MP, et al. J Affect Disord 2002;68:1-23 3. Perugi G, et al. J Clin Psychopharm 2002;36:236-241 4. Davis LL, et al. J Affect Disord 2005;85:259-266 БР, биполярное р-во; ПР, паническое расстройство

• 
  Слайд 24
  

  Reproduced with permission Feske U, et al. Am J Psychiatry 2000;157:956-962 Наличие в анамнезе панических атак ассоциируется с увеличением времени достижения ремиссииаффективных симптомов в результате интенсивной терапии БР Эффективность терапии пациентов с паническими атаками в анамнезе БР, биполярное расстройство Время достижения ремиссии (недели)

• 
  Слайд 25
  

  Эффективность терапии пациентов с коморбидным паническим расстройством Текущее или существующее в течение жизни тревожное расстройство ассоциируется с увеличением времени достижения ремиссииаффективных симптомов в результате интенсивной терапии БР Время достижения ремиссии (недели) Reproduced with permission Feske U, et al. Am J Psychiatry 2000;157:956-962 БР, биполярное р-во

• 
  Слайд 26
  

  Длительное течение болезни у пациентов с ПР при наличии и отсутствии коморбидного БР: средняя продолжительность (месяцы) ремиссии и обострения

  ПР(n=274)ПР + БР(n=52) p среднее (±SD) mean (±SD) Паническое р-во Ремиссия72.2 (± 40.9) 73.4 (± 39.6)ns Обострение26.0 (± 22.2) 28.4 (± 25.6)ns Агорафобия Ремиссия72.5 (± 42.6) 78.1 (± 40.6)ns Обострение29.3 (± 23.8) 32.0 (± 25.9) ns Toni C, et al. Psychiatry Res 2008; In press БР, биполярное р-во; ПРD, паническое р-во; ns, неизвестно; SD, стандартное отклонение

• 
  Слайд 27
  

  Эффективность типичных и атипичных антипсихотиковпри лечении первичных и коморбидных тревожных симптомов и расстройств

  Типичные и атипичные антипсихотики неэффективны при терапиипаники с агорафобией, социальной тревоги и ОКР Малые дозы трифлюоперазина более, чем плацебо и так же как бензодиазепины эффективныпри лечении генерализованного тревожного расстройства Оланзапин и кветиапин значительно сильнее, чем плацебо уменьшают тревогу, ассоциированную с биполярной депрессией Рисперидон, оланзапин и кветиапинв сочетании с антидепрессантами более эффективны, чем плацебо при лечении резистентных for treatment of refractory ОКР и ПТСР Gao K, et al. J Clin Psychiatry 2006;67:1327-1340 ОКР, обсессивно-компульсивное р-во; ПТСР, посттравматическое стрессовое р-во

• 
  Слайд 28

  Perugi G, et al. J Clin Psychopharmacol 2002;22:584-591

  43 больных со смешанным состоянием 18 больных ответили на терапию (CGI

• 
  Слайд 29

  Вальпроаты уменьшают симптомы тревоги при биполярной депрессии

  Reproduced with permissionDavis LL, et al. J Affect Disord 2005;85:259-266 p=0.0001 HRSA, Шкала тревоги Гамильтона

• 
  Слайд 30
  

  Вальпроаты уменьшают симптомы тревожного/панического расстройствапри лечении резистентных больных с аффективной нестабильностью

  Baetz M, Bowen RC. Can J Psychiatry 1998;43:73-77 Нежелательные эффекты были слабо выражены, чаще проявлялись в виде тошноты и усиления аппетита.и не требовали дополнительных назначений

• 
  Слайд 31
  

  0 0 20 40 60 80 100 120 140 Паническое р-во + Биполярное-II n=35 Терапия резистентного панического р-ва n=12 Недели Дополнительная терапия вальпроатами у больных, резистентных к лечению антидепрессантами и больных БР-II с коморбидным ПР График долговечности времени ремиссии 0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 Совокупная долговечность 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 Недели Панические атаки Агорафобия Toni C, et al. Date on file 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0

• 
  Слайд 32

  Выводы (1)

  Тревожно-биполярная коморбидность высоко распространена в общей популяции и в клинике Панические атаки часто начинаются одновременно с (гипо)манией Тревожно-паническая симптоматика может персистировать после наступления ремиссии аффективного эпизода Тревожно-паническо-биполярная коморбидность часто характеризуется наличием «быстрых инверсий»настроения (циклотимия)

• 
  Слайд 33

  Выводы (2)

  Паническо-биполярная коморбидностьвысоко семейственна Члены паническо-биполярных семейимеют тенденцию к увеличению количествабыстрых инверсий от (гипо)мании к депрессии (циклотимия) Паническо-биполярная коморбидностьи сверхбыстроцикличные формы (циклотимия)могут быть ассоциированы с полиморфизмомгенакатехол-О-метилтрансферазы (COMT)

• 
  Слайд 34

  Выводы (3)

  Клинические проявления паническо-биполярной коморбидностиплохо поддаются терпии литием и атипичными антипсихотиками Паническо-биполярная коморбидность не влияет на результаты терапии панического расстройства Предварительные выводы показывают, что вальпроат может быть эффективнымдля лечения ПР и БРнезависимо от его нормотимических эффектовдля коморбидного биполярного расстройства – эти выводы подтверждаются большинством исследований BD, bipolar disorder; PD, panic disorder

• 
  Слайд 35

  Примечание

  “Информация предоставлена только для медицинских и научных целей. Sanofi-aventis не рекомендуетиспользованиеупомянутых препаратов и методовлюбым образом, не соответствующим тому, как это предписано стандартами оказания медицинской помощи в вашей стране.” EUR. VPA. 07.12.02