Презентация на тему "ОИМ"

Содержание

• 
  Слайд 1

  ОИМ. Что может дать приемственность в терапии β- блокаторами

• 
  Слайд 2
  

  Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний у мужчин и женщин в возрасте 45-74 года. EHJ, 1997;18:1231

• 
  Слайд 3
  

  Динамика сердечно-сосудистой смерти и нарушений мозгового кровообращения 2005-2006 гг

  Е. И. Чазов, 2007

• 
  Слайд 4

  Критерии ОИМ

  Один из перечисленных ниже критериев достаточен для диагноза ОИМ: Типичное повышение и постепенное снижение (сердечные тропонины) или более быстрое повышение и снижение (МВ КФК) биохимических маркеров некроза миокарда в сочетании с одним из следующих признаков: а) клиническая картина ОКС; б) появление патологических зубцов Q на ЭКГ; в) изменения ЭКГ, указывающие на появление ишемии миокарда: возникновение подъема или депрессии сегмента ST, блокады ЛНПГ; г) появление признаков потери жизнеспособного миокарда или нарушений локальной сократимости при использовании методик, позволяющих визуализировать сердце. Признаки ОИМ, выявленные при патологоанатомическом исследовании

• 
  Слайд 5

  Периодика инфаркта миокарда

  развивающийся ИМ – от 0 до 6 часов; ОИМ – от 6 часов до 7 суток; заживающий (рубцующийся) ИМ – от 7 до 28 суток; заживший ИМ – начиная с 29 суток.

• 
  Слайд 6

  Оценка риска смерти в стационаре по критериям группы TIMI

• 
  Слайд 7
  

  * - при условии проведения ТЛТ.

• 
  Слайд 8
  

  Подозрение на ОКС Осмотр, анализы крови, ЭКГ в 12 отведениях ОКС с элевацией сегмента ST ОКС без элевацией сегмента ST Неопределенный диагноз Тромболизис ЧКВ Гепарин (НФГ или НМГ), АСА, клопидогрель*, БАБ, нитраты АСА Высокий риск Низкий риск GP IIB/IIIA Коронароангиография Тропонин-тест Положительно Дважды отриц. Стресс-тест, КАГ ЧКВ, АКШ или лек. терапия В зависимости от клинических и КАГ находок

• 
  Слайд 9

  Стартовая терапия

  Морфина гидрохлорид 1% - 1,0 Кислородотерапия 2-8 л/мин Нитраты 0,4 мг п/я (таблетки или ингаляция каждые 5 минут) Инфузия 10 мкг/мин с последующим увеличением на 10-15 мкг/мин каждые 5-10 минут Аспирин 162-325 мг

• 
  Слайд 10

  ОКС с элевацией сегмента ST

  Стратегия: Восстановить перфузию миокардадо возникновения необратимых изменений: Время = миокард механически Чрескожная коронарная интервенция (PCI) Чаще открывает артерии и спасает жизнь Недоступна широкому кругу больных Специально оснащенные центры Требует тренированных хирургов Промедления практически неизбежны В 4-5 раз дороже тромболизиса фармакологически Тромболизис Открывает артерии и спасает жизнь Широко распространен и доступен В любом месте Любой медицинский работник Может быть введен уже через несколько минут после первого контакта с пациентом

• 
  Слайд 11
  

  Ожидаемая выгода:количество спасенныхжизней на 35 день на 1000 пациентов

  0 12 18 24 6 0 20 40 60 80 Время от возникновения боли (часы) Летальность зависит от задержки времени« Возникновение боли – начало тромболизиса » ERIC BOERSMA’S META-ANALYSIS (22 испытания с 1983 по 1993 г. – 50.246 больных) Lancet 1996 ; 771 - 775 Времятромбол. 30 - 60 мин Только 11% больных получали тромболизис в 1- 3 час от начала боли! 60 - 80 жизнейспасенона 1000 больных Выгода через1 месяц 1 - 3 часа 30 - 50 жизнейспасено на 1000 больных

• 
  Слайд 12

  Исследование CAPTIM

  Дни с момента рандомизации Смертность Задержка менее 2 часов Circulation. 2003;108:2851-2856

• 
  Слайд 13
  

  Дни с момента рандомизации Смертность Задержка более 2 часов Circulation. 2003;108:2851-2856

• 
  Слайд 14

  Профилактика ретромбоза

  НФГ болюс 60 МЕ/кг (max: 4.000 МЕ) НФГ инфузия 12 МЕ/кг (max: 1.000 МЕ / час) на протяжении24 - 48 часов Целевое АЧТВ= 50-75 сек

• 
  Слайд 15

  Клопидогрель

  Назначается максимально рано, параллельно с аспирином Нагрузочная доза – 300 мг При планируемом коронарном вмешательстве – 600 мг Поддерживающая доза – 75 мг/сутки Длительность терапии ТЛТ или отсутствие реперфузионной терапии – 4 недели Коронарное вмешательство – до 1 года

• 
  Слайд 16

  Сопутствующая терапия

  Продолжить Аспирин 75-162 мг в сутки Нитраты – при болях Бета-блокаторы – всем с первых суток перорально при отсутствии противопоказаний. Возможно в/в введение в острой фазе иАПФ с первых суток особенно у пациентов с передним ИМ и сниженной ФВ Статины с первых суток

• 
  Слайд 17
  

  Введение «поляризующих смесей», содержащих в высокой концентрации глюкозу, калий и большие дозы инсулина, не оправдало себя так же, как и применение антиоксидантов

• 
  Слайд 18
  

  Применение солей магния у больных без снижения его содержания в крови и пароксизмов ЖТ типа «пируэт» не оправдано

• 
  Слайд 19

  Раннее назначение иАПФ

• 
  Слайд 20

  Титрование дозы исследуемого препарата

  Кап 6,25 мг Вал 20 мг Кап 12,5 мгВал 20 мг Кап 25 мг Вал 40 мг Кап 50 мг (х 3) Вал 80 мг (х 2) КОМБИНАЦИЯ Кап 6,25 мг Кап 12,5 мг Кап 25 мг Кап 50 мг (х 3) КАПТОПРИЛ х 3 Вал 20 мг Вал 40 мг Вал 80 мг Вал 160 мг (х 2) ВАЛСАРТАН х 2 I ступень Цель к концу 3-гомесяца IV ступень III ступень II ступень Pfeffer et al. Am Heart J 2000;140:727-34.

• 
  Слайд 21

  Случаи смерти по любой причине

  Каптоприл 0 0,05 0,1 0,15 0,2 0,25 0,3 0 6 12 18 24 30 36 Вероятность события Валсартан 4909 4464 4272 4007 2648 1437 357 Месяцы Валсартан vs каптоприл: HR = 1,00; P = 0,982 Валсартан + каптоприл vs каптоприл: HR = 0,98; P = 0,726 Каптоприл 4909 4428 4241 4018 2635 1432 364 Вал + Кап 4885 4414 4265 3994 2648 1435 382 Валсартан Валсартан + каптоприл Pfeffer et al. N Engl J Med 2003;349:1893-906

• 
  Слайд 22
  

  Снижение смертности: результаты исследований SAVE,TRACE, AIRE и VALIANT

  Hazard Ratio для смертности Преимущество активногопрепарата Преимуществоплацебо 0,5 1 2 Комбинация TRACE SAVE AIRE VALIANT (плацебо-допущение) Валсартан обладает эффектив-ностью каптоприла на 99,6% Pfeffer et al. N Engl J Med 2003;349:1893-906

• 
  Слайд 23

  Антагонисты альдостерона

  Эплеренон Спиронолактон O O O SCOCH3 O COOCH3

• 
  Слайд 24

  Эплеренон

  селективный антагонист рецепторов альдостерона Минимальная аффинность к прогестероновым и андрогенным рецепторам Предотвращают активацию минералокортикоидных рецепторов нормальным уровнем кортизола, действующего через нарушение межклеточных окислительно-восстановительных реакций,поражение тканей и генерацию активных радикалов кислорода1 Метаболизируется преимущественно в печени до неактивных метаболитов t ½ = 3-5 h 67% выводится с мочой 1 - John W. Funder, RALES, EPHESUS and redox, Journal of Steroid Biochemistry & Molecular Biology 93 (2005) 121–125

• 
  Слайд 25
  

  Дополнительный анализ в исследовании EPHESUS™через 30 дней:Достоверное снижение общей смертности

  Pitt et al. J Am Coll Cardiol. 2005;46:425-431. Снижение на 31 %p=0,004 Дни после рандомизации Объединенная частота (%) Плацебо + стандартная терапия (n=3313) Эплеренон + стандартная терапия (n=3319) ДОЗА эплеренона ПЕРВЫЕ 4 НЕДЕЛИ – 25 мг/сут

• 
  Слайд 26
  

  Противопоказания к применению бета-блокаторов Абсолютные: 1. Синдром слабости синусового узла 2. A-V блокада II-III степени 3. Кардиогенный шок 4. Killip IV 5. Выраженные обструктивные заболевания легких Относительные: 6. Брадикардия менее 60 ударов в минуту. 7. Систолическое АД менее 100 mmHg.

• 
  Слайд 27

  Фармакокинетика внутривенного метопролола*

  При инфузии в течение 10 мин максимальное действие отмечается на 20-й минуте Эквивалентные дозы при пероральном приеме и внутривенном введении составляют 2,5:1 Почечная недостаточность не требует коррекции дозы * - Инструкция по применению препарата

• 
  Слайд 28
  

  Действие вв метопролола на частоту сердечных сокращений при остром инфаркте миокарда

  Gardtman,Am Heart J 1999;137:821-9

• 
  Слайд 29
  

  Действие вв метопролола на систолическое артериальное давление при остром инфаркте миокарда

  Gardtman,Am Heart J 1999;137:821-9

• 
  Слайд 30
  

  Предпосылки для назначения ß-адреноблокаторов в остром периоде инфаркта миокарда

  Уменьшают потребность миокарда в кислороде Защищают миокард от избытка катехоламинов Перераспределяют кровоток от эпикардиальных к субэндокардиальным отделам

• 
  Слайд 31
  

  Снижают частоту развития желудочковых аритмий, возможно повышают порог фибрилляции Снижают частоту возникновения разрывов миокарда Снижают частоту развития повторной ишемии и распространение зоны некроза

• 
  Слайд 32
  

  Основные доказательства пользы применения внутривенного введения бета-адреноблокаторов

• 
  Слайд 33

  Преимущества ранней (

  До тромболитиков • Göteborg trial (метопролол) • MIAMI trial (метопролол) • ISIS-1 trial (атенолол) После тромболитиков • TIMI IIB trial (метопролол)

• 
  Слайд 34

  Исследование MIAMI(Metoprolol In Acute Myocardial Infarction)

  Рандомизированное двойное-слепоеплацебо-контролируемое исследование 5778 б-ных с подозрением на ИМ Исследовали: Действие метопролола на общую смертностьв течение 15 дней после развития возможного ИМ ВВ метопролол против плацебо Таблетированный метопролол (100 mg х 2 рд) до 15 дня Критерии исключения Левожелудочковая недостаточность ЧСС65 уд в мин Сист АД105 mm Hg Текущая терапия бетаблокаторами или антагонистами кальция The MIAMI Trial Research Group. Eur Heart J. 1985;6:199-226.

• 
  Слайд 35
  

  13% снижение смертности, P=0.29 (NS) 142 смерти в гр плацебо 123 смерти в гр метопролола The MIAMI Trial Research Group. Am J Cardiol. 1985;56:15G-22G. Плацебо n=2901 Метопролол n=2877 0 5 10 15 Days 5 1 3 Cumulative Mortality Rate (%) 12 29 36 60 61 66 74 79 90 94 100 104 107 113 118 123 24 41 55 64 72 80 87 90 99 101 110 117 126 130 139 142 P=0.29

• 
  Слайд 36

  Исследование MIAMIОбщая смертность в зависимости от риска

  Высокий риск (>2 фр) возраст > 60, изм ЭКГ, инфаркт в анамнезе, диабет, СН, АГ Низкий риск (0-2 фр) р=0,033 НД

• 
  Слайд 37

  Гётеборгское исследование метопролола

  1395 пациента с подозрением на острый Инфаркт Миокарда 697 пациентов – принимали плацебо 698 пациентов – принимали метопролол быстрой инъекцией 5 мгинтравенознос 2-минутным интервалом (итого 15 мг) + через 15 мин 50 мг per os + 50 мг per os через каждые6 часов в течение 48 часов + далее 100 мг per os каждые 12 часов 90 дней Двойное слепое исследование Hjalmarson Å et al. Circulation 1983;67 (Suppl 1):1-26-32.

• 
  Слайд 38

  Göteborg Metoprolol Trial

  36% снижение смертности за 3 мес 62 смерти в группе плацебо 40 смертей в группе метопролола Hjalmarson A et al. Lancet. 1981;2:823-827. плацебо n=697 P=0.03 метопролол n=698 70 60 50 40 30 10 10 20 30 40 50 60 70 80 90 20 Дни после включения Накопление случаев смерти

• 
  Слайд 39
  

  Göteborg Metoprolol Trial: различия в выживаемости сохраняются 12 мес Hjalmarson Å et al. Circulation 1983;67 (Suppl 1):1-26-32. 100 80 60 40 20 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 месяцы Суммарное количество смертельных исходов наблюдение плацебо Метопролол p=0.024 p=0.016 Метопролол Метопролол

• 
  Слайд 40

  Применение бета-адреноблокаторов при ОИМ у больных после тромболизиса

• 
  Слайд 41

  Исследование TIMI-IIв (Thrombolysis In Myocardial Infarction)

  Рандомизированное двойное слепое с использованием плацебо исследование rt-PA n= 1390 Рандомизация в группу метопролола- 15 mg вв, затем пероральный метопролол против позднего назначения метопролола per os на 6-й день Исследовали: Действие метопролола на ФВ ЛЖ Смертность на 42 день Рецидив ишемии и повторный инфаркт The TIMI Study Group. N Engl J Med.1989;320:618-27.

• 
  Слайд 42
  

  Roberts et al. Circulation 1991;83:422-37. Исследование TIMI IIB Внутривенная бета-блокада после тромболизиса Рецидив инфаркта (%) Рецидив ишемии (%) P = 0.02 P = 0.005 n=1390

• 
  Слайд 43
  

  Внутривенное применение метопролола уменьшает интенсивность боли при инфаркте миокарда

  Подтвержденный инфаркт миокарда Р=0,02 Gardtman,Am Heart J 1999;137:821-9

• 
  Слайд 44
  

  Мета-анализ исследований с ранним в/в введением бета-адреноблокаторов при ИМ (n=52 411) Lancet 2005; 366: 1622-32 -13% -22% -15% -25 -20 -15 -10 -5 0 Смерть Рецидив ИМ ФЖ и др причины остановки сердца

• 
  Слайд 45

  Исследование COMMIT: действие метопролола на госпитальную летальность*

  Дни после рандомизации Метопролол: 1774смертей (7.7%) Плацебо: 1797смертей (7.8%) 1% (SE 3) снижение риска (2P=0.7) % Смертей *COMMIT (ClOpidogrel and Metoprolol in Myocardial Infarction Trial) collaborative group. Lancet, 2005; 366: 1622-32

• 
  Слайд 46
  

  Метопролол Плацебо Odds ratio & 95% CI М. лучше Плацебо лучше Причины (22,927) (22,922) Аритмия 388 498 (1.7%) (2.2%) 22% SE 6 Шок 496 384 (2.2%) (1.7%) -29% SE 8 Другие причины 890 915 (3.9%) (4.0%) 3% SE 5 Все смерти 1776 1798 (7.7%) (7.8%) 1% SE 3 (2P > 0.1; NS) 0.4 0.7 1.0 1.3 1.6 1.9 Исследование COMMIT: действие метопролола на госпитальную летальность (по причинам)* *COMMIT (ClOpidogrel and Metoprolol in Myocardial Infarction Trial) collaborative group. Lancet, 2005; 366: 1622-32

• 
  Слайд 47

  Исследование COMMIT-CCS2: ограничение для вв бета-адреноблокаторов

  Внутривенные бетаблокаторы не должны назначаться Больным, с классом СН по Killip большем 1 Больным старше 70 лет Систолическим АД менее 120 мм рт ст ЧСС больше 110 в мин Больным с синусовой тахикардией и МА до назначения вв бетаблокаторов следует измерить функцию левого желудочка Circulation. 2008;117:296-329

• 
  Слайд 48
  

  Метопролол при нестабильной стенокардииИсследование HINT*(Holland InteruniversityNifedipine/Metoprolol Trial)

  515 больных с нестабильной стенокардией Двойное слепое исследование метопролола, нифедипина и комбинации против плацебо Основной результат – развитие инфаркта миокарда и повторной ишемии в течение 48 часов *Heart 1986;56;400-413

• 
  Слайд 49
  

  Исследование HINT*: Снижение риска развития инфаркта и повторной ишемии при лечении метопрололом

  Н/П М/П М/Н *Heart 1986;56;400-413

• 
  Слайд 50
  

  Рекомендуемый режим введения метопролола при ОКС ДОЗИРОВКА: 5 мг в/в в течение 1-2 мин, затем с 5-минутными интервалами по 5 мг в/в до суммарной дозы 15 мг через 15 мин после последней инъекции - 50 мг каждые 6 часов per os, через 48 часов – перевод на метопролол СR|XL – 100-200 мг в сутки В СЛУЧАЕ, КОГДА НЕОБХОДИМО БОЛЕЕ ОСТОРОЖНОЕ ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТА, ВОЗМОЖНО СНИЖЕНИЕ НАСЫЩАЮЩЕЙ ДОЗЫ С 5 ДО 1-2 МГ

• 
  Слайд 51
  

  Если исходно принято решение не вводить бета-адреноблокаторы внутривенно:

  Ежедневно оценивать возможность назначения бета-адреноблокаторов При необходимости использовать меньшие дозы, постепенно их увеличивая Использовать вначале препараты с более коротким периодом полувыведения

• 
  Слайд 52
  

  Бета-адреноблоктаоры при ИМпST Российские рекомендации. Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ. 2007 г. ВНОК Лечение бета-адреноблокаторами, начатое в первые сутки заболевания, при отсутствии противопоказаний должно продолжаться неопределенно долго

• 
  Слайд 53
  

  Стандарты выбора пациента для назначения БАБ: Класс 1. Вмешательство эффективно. «Пациенты, не имеющиеся противопоказаний к терапии БАБ, у кого терапия может быть начата в течение 12 часов от начала ОИМ, не зависимо от проведения ТЛТ или первичной ангиопластики». Класс 2Б. Вмешательство, эффективность которого не установлена. Пациенты с умеренной ЛЖН (снижение ФВ, застойные хрипы в легких) Другие состояния, требующие мониторинга при наличии противопоказаний. Класс III. Вмешательство в ряде случаев может принести вред. Пациенты с тяжелой ЛЖН.

• 
  Слайд 54

  ЧСС и продолжительность жизни

  Масса тела, (кг) Кит Кит Слон Лошадь Лев Осел Жираф Тигр Собака Кошка Сурок Обезьяна Крыса Хомяк 105 104 102 10 1 102 104 106 Количество сокращений сердцав течение жизни Человек 103 10-1 108 1010 1012 Levine HJ. J Am Coll Cardiol. 1997;30:1104-1106.

• 
  Слайд 55
  

  Национальные и международные рекомендации по лечению стабильной стенокардии

  ACC/AHA guidelines. 2002. Рекомендации ВНОК по лечению пациентов со стебильной стенокардией,2004 г

• 
  Слайд 56
  

  ЧСС> 70 уд\минувеличиваетриск инфаркта миокарда на 46 % *госпитализации по поводу фатального и нефатального ИМи реваскуляризации Fox K, et al. Lancet on line 31.08.08. % госпитализаций по поводу фатального и нефатального ИМв группе плацебо Годы 0 0.5 1 1.5 2 0 5 10 ЧСС

• 
  Слайд 57
  

  Мечтой оставалось добиться минимального колебания концентрации препарата, что было бы залогом стабильного уровня нейрогормонов

• 
  Слайд 58

  1975 - Беталок ZOK – метопролол сукцинат замедленного высвобождения

• 
  Слайд 59
  

  Гранулы лекарства Микрокапсулы Таблетка Sandberg A. et al, J Clin Pharmacol 1990;30:S2–S16 Уникальная лекарственная форма Беталок ЗОК с контролируемым высвобождением действующего вещества обеспечивает постоянные терапевтические концентрации метопролола в течение суток Беталок ЗОК (метопролола сукцинат) Селективный бета1 – блокатор без симпатомиметической активности в форме с контролируемым высвобождением

• 
  Слайд 60
  

  Динамика концентраций Беталока ЗОК и пролонгированного метопролола тартрата в сыворотке крови Пролонгированные непатентованные формы метопрололатартрата не биоэквивалентныБеталоку ЗОК Беталок ЗОК Пролонгированный метопролола тартрат Время, часы Белоусов Ю.Б. Фарматека, № 2 2004

• 
  Слайд 61
  

  Через 24 часа после приема препарата концентрация в плазме крови составляла 54% от максимальной у Беталока ЗОK, 23% от максимальной для бисопролола Deroubaix X Int J Clin Pharmacol and Therapeutics, 1996; 34: 61-70 6 12 18 30 36 Часов Концентрация в плазме крови нг/мл 40 35 30 25 20 15 10 10 5 0 Бисопролол 10 мг/сут 24 Беталок ЗОК 100 мг/сут

• 
  Слайд 62
  

  Адаптировано из Wieselgren I, J Clin Pharmacol 1990; 30: S28-S32 МетопрололCR/ZOK по сравнению с метопрололомтартратом Снижение ЧСС Метопролола тартрат 50мг Беталок ЗОК 50 мг Концентрация в плазме Метопролола тартрат 50мг Беталок ЗОК 50 мг ** p

• 
  Слайд 63
  

  Kronig B.Hertz Kreislauf 1990; 22: 224-9 В результате 8 недельной терапии Беталоком ЗОК 100 мг/сут 97% пациентов достигли ДАД в покое 90 мм. рт. ст. через 24 часа после приема, в группе бисопролола только 57% АД, мм рт. ст 0 -5 -10 -15 -20 -25 -30 -35 -40 САД ДАД САД ДАД После 4 недель лечения После 8 недель лечения p

• 
  Слайд 64
  

  Angina Prognosis Study in Stockholm (APSIS) Сравнение эффективности метопролола и верапамила у пациентов со стенокардией наряжения Цель исследования: изучение прогноза пациентов со стенокардией напряжения (в зависимости от истории заболевания и клинической картины) и сравнение эффективности метопролола против верапамила в отношении конечных точек – атеросклероза и психологические показателей

• 
  Слайд 65
  

  Лечение в группах: - Метопролол CR в дозе 200 мг/сут или - Верапамил SR, в дозе 240 мг 2 раза в сутки. При развитии побочных эффектов дозировки уменьшались в 2 раза Конечные точки:смерть, нефатальные сердечно-сосудистые события, включая острый инфаркт миокарда, прогрессирующая или нестабильная стенокардия, цереброваскулярные события или поражение периферических событий. Психологичесеик показатели отражали качество жизни, например, психосоматические симптомы, нарушения сна и оценку общей удовлетворенности от жизни.

• 
  Слайд 66
  

  В течение периода наблюдения в группе метопролола умерло 22 пациента (5.4%), в группе верапамила - 25 (6.2%). Смертность от сердечно-сосудистых событий составила 4,7% в обеих группах. Общее число нефатальных сердечно-сосудистых событий составило 204. Не выявлено различий между группами метопролола и верапамила по сердечно-сосудистым и атеросклеротическим событиям (30.8% и 29.3% соответственно). У мужчин наблюдался худший прогноз, чем у женщин, по обоим событиям..

• 
  Слайд 67
  

  К. Egstrup и соавт. (1988): пациенты (n=104) со стабильной стенокардией в течение 3 недель получали метопролола сукцинат CR/XL в дозе 200 мг 1 раз в суткилибо метопролол в традиционной лекарственной форме в дозе 100 мг 2 раза в сутки. Было показано, что, несмотря на сопоставимую частоту приступов стенокардии и потребность в нитроглицерине, при проведении теста с физической нагрузкой группа метопролола сукцината CR/XLзначительно выиграла по времени до появления ишемических изменений сегмента ST (6,1 мин против 5,5 мин при использовании традиционной лекарственной формы метопролола; p

• 
  Слайд 68
  

  Лечение стабильной стенокардииРекомендации Европейского общества кардиологов 2006 года

  Короткодействующий сублингвальный или буккальный нитрат Аспирин 75 – 100 мг Статин+ титровать дозу до целевого уровня холестерина ИАПФ при доказанном ССЗ Бета-блокаторы после ИМ Бета-блокаторы без ИМ Добавить АК или нитраты Обсудить проведение реваскуляризации Клопидогрель 75 мг Заменить статин или эзетимиб с меньшей дозой статина или другим ЛСП АК или нитраты или ОКК или ингибитор If Либо заменить другой группой АК, либо длительными нитратами Комбинация нитратов и АК или ОКК Противопоказания Уровень доказанности Прогноз Симптомы А В А В/С А/В А В А А А/В В/С Симптомы сохраняются после оптимизации доз Симптомы сохраняются после оптимизации доз Симптомы сохраняются на двух препаратах после оптимизации доз Симптомы сохраняются после оптимизации доз Непереносимость (напр. слабость ) или противопоказания Непереносимость Медикаментозное лечение Немедлен- ное устранение симптомов Лечение для улучшения прогноза Лечение для уменьшения симптомов Непереносимость или п/показания В