Презентация на тему "Тромболитическая терапия инфаркта миокарда на догоспитальном этапе"

Содержание

• 
  Слайд 1
  

  Тромболитическая терапия инфаркта миокарда на догоспитальном этапе Российский Университет Дружбы НародовМосква Аверков О.В.

• 
  Слайд 2

  СПЕКТР ИБС

  Стабил.1-2 сосуда Риск смерти и ИМ 3 сосуда ОС Имс↑ST ОКС

• 
  Слайд 3
  

  Стабил.1-2 сосуда Риск смерти и ИМ 3 сосуда ОС Имс↑ST ОКС

• 
  Слайд 4
  

  ОКС с подъемами и без подъемов STразные целии средства экстренного лечения

  С подъемами сегмента ST на ЭКГ Без подъемов сегмента ST на ЭКГ Как можно быстрее устранить тромботическую окклюзию - спасти «умирающий» миокард и тем самым предотвратить смерть (от СН, аритмий и разрыва) тромболизис или прямая ангиопластика Не допустить перехода пристеночного тромба в окклюзирующий - предотвратить тромботическую окклюзиюкоронарной артерии, т.е. ОКС с подъемом ST(крупноочаговый ИМ и его осложнения)- антиагреганты-антикоагулянты (гепарины)- ЧКВ и АКШ

• 
  Слайд 5

  Острый инфаркт миокарда

  Основное заболевание для лечения тромболитиками Лечение острого инфаркта миокарда– главная область поиска и оценки новых тромболитических средств Именно в лечении инфаркта миокарда показано жизнеспасающее значение тромболизиса

• 
  Слайд 6
  

  Влияние троболитической терапии на смертностьв зависимости от изменений на ЭКГ

  49 Спасенных жизней на 1000 леченных 37 8 -14 Блокада НПГ  ST передний  ST нижний  ST Lancet 1994; 343: 311-322 Объединенный анализ исходов за первые 35 сут наблюдения в 9 рандомизированных исследований, включавших >1000 больных n=58 600

• 
  Слайд 7
  

  Крупные исследования с тромболитиками при ОКС (частота смертельных исходов)

  СК СК СК rPA r-PA n-PA Тромболитик P=NS P=NS P=0.0003 P=0.006 Смертность за 30-35 сут (%) TNK -tPA Плацебо t-PA P=NS P=0.047 2P

• 
  Слайд 8
  

  Жизнеспасающая эффективность тромболитической терапии бесспорна Нужна ли тромболитическая терапия, когда есть возможность механической реканализации коронарной артерии (ангиопластика и/или стентирование)?

• 
  Слайд 9
  

  Чем лучше восстанавливать проходимость артерии при ОКС с  ST?Внутрикоронарные вмешательства или тромболизисЧастота восстановления проходимости артерии %

• 
  Слайд 10

  Первичные ЧКВ при инфаркте миокарда

• 
  Слайд 11
  

  23 Рандомизированных исследования по сравнению тромболизиса и ЧКВ p=0.0002 p=0.0003 N = 7,739 Keeley, Grines. Lancet. 2003;361:13-20.

• 
  Слайд 12
  

  P

• 
  Слайд 13

  ЧКВили тромболизис: исходы кратоксрочного наблюдения

  Keeley et al, Lancet 2003 ЧКВ ТЛТ

• 
  Слайд 14

  ЧКВили тромболизис: исходы длительного наблюдения

  *данные не представлены * * * Keeley et al, Lancet 2003 ЧКВ ТЛТ

• 
  Слайд 15

  ВЛИЯНИЕ ВРЕМЕНИ ДО ЛЕЧЕНИЯ НА СМЕРТНОСТЬ: ЧКВ И ТРОМБОЛИЗИС

  30-35-ДНЕВНАЯ СМЕРТНОСТЬ (%) Tромболизис ЧКВ Cannon et al. J Thromb Thrombol 1994; 1: 27–34.Cannon et al. JAMA 2000; 283: 2941–2947. Huber et al. Eur Heart J 2005; 26: 1063–1074. ВРЕМЯ ОТ ПОЯВЛЕНИЯ БОЛИ ДО ЛЕЧЕНИЯ (Ч) 0 6 12 2 4 2 4 6 8 10 8 0 1 3 5 7

• 
  Слайд 16

  Тромболизис или ЧКВ при ОКС с  ST

  Регистр исходов в зависимости от “опытности” центра * p

• 
  Слайд 17
  

  Рекомендации Европейского кардиологического общества (2003 г.) Прямая ангиопластика/стент предпочтительны, если могут быть выполнены опытной командой операторов в пределах 90 мин после первого контакта больного с медперсоналом Класс рекомендации I Уровень доказанности высокий Eur Heart J 2003; 24: 28-66 Тромболизис или ЧКВ при ОКС с  ST

• 
  Слайд 18

  ВЕНСКИЙ РЕГИСТР VIENNA STEMI: Кто получит реперфузию вовремя?

  Kalla et al. Circulation 2006; 113: 2398–2405. ТРОМБОЛИЗИС ЧКВ 0-2 ч 2-6 ч ПАЦИЕНТЫ (%) 6-12 ч 0 100 90 30 80 70 60 50 40 20 10 19,5 65,9 14,6 5,1 44,4 50,5

• 
  Слайд 19
  

  ЧКВ или тромболизис: значение задержки, обусловленной организацией ЧКВ P = 0.006 0 20 40 60 80 100 Задержка в связи с ЧКВ(время «дверь-баллон» минус время «дверь-игла») Различия в частоте смертей, абсолютные значения (%) -5 0 5 10 15 Размер кругаотражает число больных в отдельном Nallamothu BK, Bates ER. Am J Cardiol. 2003;92:824-6 62 МИН Преимущество ЧКВ Преимущество ТЛ На каждые 10 минзадержки с ЧКВ1% снижение смертности в пользу тромболизиса

• 
  Слайд 20
  

  Тромболизис или ЧКВ при ОКС с  ST Am J Cardiol 2003; 92: 824-6 n=4946 Потеря эффективности при задержке на каждыe 10 мин 12 на 1000 леченных Время задержки до ЧКВ (среднее время “до баллона” при ЧКВ минус среднее время “до иглы” при тромболизисе) Разница в сумме случаев смерти, ИМ и инсульта, % Разница в сумме исходов ЧКВ – ТЛ за 4-6 недель 93 мин

• 
  Слайд 21
  

  РЕГИСТРЫ NRMI 2, 3, 4: ПРЕИМУЩЕСТВА ТРОМБОЛИЗИСА ПРИ ЗАДЕРЖКЕ ЧКВ (БОЛЕЕ 114 МИН)

  ВЕРОЯТНОСТЬ СМЕРТИ ПОСЛЕТРОМБОЛИЗИСА ЗАДЕРЖКА ЧКВ (ДБ* –ДИ**) (мин) 60 75 135 150 90 105 114 165 0,8 1,0 2,0 1,5 1,25 180 Превосходство тромболизиса Превосходство ЧКВ Превосходство тромболизиса Превосходство ЧКВ 0,5 Pinto et al. Circulation 2006; 114: 2019−2025. *ДБ = время «дверь-баллон» **ДИ = время «дверь-игла» 1963 учреждения, 452544 больных пригодных для реперфузии (ИМ с подъемом сегмента ST)

• 
  Слайд 22

  NRMI 2: Первичная ЧКВ Смертностьи время «дверь – баллон»

  Время «дверь-баллон» Риск смерть в зависимости от задержки P=0.01 P=0.0007 P=0.0003 n = 2,230 5,734 6,616 4,461 2,627 5,412 25%

• 
  Слайд 23

  Как снизить необходимость в неотложных (первичных) ЧКВ при ИМ?

  Необходимо добиться попадания максимального числа больных с ИМ во временной промежуток, обеспечивающий преимущество тромболизиса? 30-35-ДНЕВНАЯ СМЕРТНОСТЬ (%) Tромболизис ЧКВ ВРЕМЯ ОТ ПОЯВЛЕНИЯ БОЛИ ДО ЛЕЧЕНИЯ (Ч) 0 6 12 2 4 2 4 6 8 10 8 0 1 3 5 7

• 
  Слайд 24

  Значение ранней реперфузии

  0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 Все 0-3 ч 3-12 ч 10 6.80 7.4 7.3 15.3 6 n=850 n=551 n=299 СК ЧКВ Смертность (%) P = .03

• 
  Слайд 25
  

  Влияние троболитической терапии на смертностьв зависимости от времени начала лечения

  35 Спасенных жизней на 1000 леченных 25 16 5 0-1 ч 2-3 ч 4-6 ч 7-12 ч Lancet 1994; 343: 311-322 Объединенный анализ исходов за первые 35 сут наблюдения в 9 рандомизированных исследованиях, включавших >1000 больных 19 13-24 ч время от начала симптомов до введения фибринолитика n=58 600

• 
  Слайд 26
  

  Каждый час задержки с реперфузией даже в случае спешного открытия артериина 16 % увеличивает риск «блокады» миокарда на капиллярном уровне (p=0.0005) Gibson, JACC 2004 Нормальный просвет капилляра Ангиография: Артерия открыта Миокарда блокирован «Вздутие» эндотелия «Вздувшиеся» / отечные эндотелий и стенка капилляров Нет ИМ: Нет отека ИМ:отек стенки (белые участки) Отек интерстиция EHJ (2004) 25, 794–803 Gibson CM 2008 Задержка с реперфузией = потеря миокарда:Неадекватный кровоток даже в случае успешно «открытой» артерии

• 
  Слайд 27

  Пути оптимизации неотложной помощи при остром инфаркте миокарда

  Более широкое применение ЧКВ Улучшить реперфузионное лечение Новые, более эффективные тромболитические средства Более эффективное антикоагулянтное и антитромбоцитарное сопровождение Снизить время до начала реперфузии Догоспитальный тромболизис

• 
  Слайд 28

  Стратегии по сокращению времени до реперфузионной терапии при ИМ

  Обучение населения по сокращению времени обращения за помощью Внедрение протоколов тромболизиса для приемных отделений (emergency department) Использование «быстрых» диагностических методик для подтверждения инфаркта Применение догоспитального тромболизиса в исполнении обученного быстрореагирующего персонала

• 
  Слайд 29
  

  ИССЛЕДОВАНИЯ PRAGUE-2, CAPTIM, РЕГИСТР VIENNA: ВРЕМЯ И ВЫБОР РЕПЕРФУЗИОННОЙ СТРАТЕГИИ

  Kalla et al. Circulation 2006; 113: 2398–2405. СМЕРТНОСТЬ (%) CAPTIM VIENNA PRAGUE-2 VIENNA 16 14 12 10 8 6 4 2 0

• 
  Слайд 30
  

  Догспитальный тромболизис укорачивает время от начала симптомов до начала лечения

  Сокращение на 47 минут

• 
  Слайд 31

  ИМ и тромболизис: сказка о потерянном времени

  Pedley et al, BMJ 2003 Больные из города, тромболизис в стационаре Больные из сельской местности, тромболизис в стационаре Больные из сельской местности, тромболизис догоспитально

• 
  Слайд 32

  Догоспитальный или госпитальный тромболизис: снижение общей смертности

  0.83 (0.70-0.98) 6434 ВСЕ 0.74 (0.14-3.86) 100 Castaigne et al 1989 0.46 (0.04-5.31) 78 Schofer et al 1990 0.80 (0.17-3.77) 116 Roth et al 1990 0.56 (0.25-1.23) 311 GREAT 1991 0.86 (0.72-1.03) 5469 EMIP 1993 0.69 (0.30-1.57) 360 MITI 1993 Лучше в больнице Лучше до больницы Отнсит. Риск(95% ДИ) Число больных Исследование Morrison et al, JAMA 2000

• 
  Слайд 33

  Тромболизис и ИМ: значение времени

  Время до лечения Ключевой факторв успешности реперфузионного лечения Остается долгим и далеко от желаемого Догоспитальная ТЛТ Снижает время до лечения (на 58 минут) Ведет к снижению смертности Boersma E, et al. Lancet. 1996;348:771-775. 0.5 1.0 1.5 Адаптировано из LJ Morrison JAMA 2000 RR 17% Absolute 1.7% P = .03 До больницылучше В больницелучше Pooled # 6434 0 10 20 30 40 50 60 70 Жизни на 1000 полулчивших лечение. 0-1 1 to 2 2 to 3 3 to 6 6 to 12 12 to 24 Время (часы)

• 
  Слайд 34

  РЕГИСТР USIC 2000: смертность за 1 год

  Danchin et al. Circulation 2004; 110: 1909–1915. Догоспитальный тромболизис Госпитальный тромболизис ЧКВ Без реперфузии 0 75 80 85 90 95 100 p

• 
  Слайд 35

  РЕГИСТР USIC 2000:смертность в стационаре

  Danchin et al. Circulation 2004; 110: 1909–1915. 15 3,3 8,0 6,7 12,2 0 5 10 СМЕРТНОСТЬ (%) ДОГОСПИТАЛЬНЫЙ ТРОМБОЛИЗИС ГОСПИТАЛЬНЫЙ ТРОМОЛИЗИС ЧКВ БЕЗ РЕПЕРФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ

• 
  Слайд 36
  

  ТРОМБОЛИЗИС ДО ПОСТУПЛЕНИЯ И В СТАЦИОНАРЕ: СМЕРТНОСТЬ ЗА 30 ДНЕЙ (ПО ДАННЫМ РЕГИСТРОВ)

  РЕГИСТР BELFAST (n=474) РЕГИСТР USIC 2000 (n=545) RIKS-HIA (n=5375) 0 5 10 15 7,0 13,0 6,2 14,1 8,3 5,4 Догоспитальный тромболизис Госпитальный тромболизис Mathew et al. Eur Heart J 2003; 24: 161–171. СМЕРТНОСТЬ (%) Björklund et al. Eur Heart J2006; 27: 1146–1152. Danchin. Eur Heart J 2005; 26: 529–531.

• 
  Слайд 37
  

  РЕГИСТР USIC 2000: Возраст и смерть до выписки Danchin. Data presented at the Acute Cardiac Care meeting, Prague 2006.

• 
  Слайд 38

  Смертность и тромболизис при ИМ:зависимость от возраста

  FTT Collaborative Group. Lancet. 1994;343:311-322. 11 SD 3 (5 to 17) =0.0002 18 SD 4 (10 to 25)

• 
  Слайд 39
  

  Важность укорочения времени до леченияЧастота прерванных (абортированных) инфарктов миокарда

  Taher et al., JACC 2004 13.3% 25% 17.7%

• 
  Слайд 40

  Догоспитальный тромболизис:потенциал для прерывания ИМ

  Lamfers et al, Heart 2003 P

• 
  Слайд 41
  

  Симптомы 2 ч n = 374 Steg et al, Circulation 2003 % умерших p= 0.058 p= 0.47 Первичная ЧКВ 0 1 2 3 4 5 6 7 2,2 % 5,2 % 5,9 % 3,7 % 3,8 % 4,8 % p= 0.61 ВСЕ Догоспитиальная ТЛТ CAPTIM: смертность за 30 дней

• 
  Слайд 42

  CAPTIM – снижение смертности зависит от скорости оказания помощи

  Симптомы менее 2 ч Bonnefoy et al, Lancet 2002 3,8% 4,8% 0% 1% 2% 3% 4% 5% 6% 7% 8% 2,2% 5,7% 0% 1% 2% 3% 4% 5% 6% 7% 8% 5,4% 7,3% 0% 1% 2% 3% 4% 5% 6% 7% 8% Смертность за 30 дней Смертность за 1год P=0.058 НД НД Догоспитальный тромболизис Догоспитальный тромболизис Догоспитальный тромболизис Перв. ЧКВ Перв. ЧКВ Перв. ЧКВ Steg et al, Circulation 2003 GW symposium, AHA 2002

• 
  Слайд 43

  Тенектеплаза + эноксапаринпо эффективности не уступает ЧКВ

• 
  Слайд 44

  Стратегия догоспитальной реперфузии

  Догоспитальный тромболизис обеспечивает снижение времени до начала лечения на 30-90 минут Преимущество ЧКВ перед тромболизисом исчезает при задержке на 60 и более минут Задержка с выполнением первичной ЧКВ в реальной практике удручающе велика. Добиться сокращения задержки с ЧКВ до 90 минут хотя бы у половины больных в странах с хорошо организованной неотложной помощью не удается уже второе десятилетие У больных, обратившихся за помощью рано (

• 
  Слайд 45

  Определения и термины:Номенклатура при ЧКВ и ИМ

  Усиленное или подготовленное (facilitated)ЧКВ - тромболитики или другие лекарства призваны усилить эффект (подготовить место для проявления положительных свойств) ЧКВ Фармакоинвазивная реканализация - подчеркивает неотложность быстрого начала и широкого применения фармакологического тромболизиса с быстрым восстановлением «части» кровотока в сочетании с последующим (отсроченным) полным восстановлением кровотока с помощью ЧКВ Адаптировано из Dauerman & Sobel, JACC 2003;42:646-51

• 
  Слайд 46

  Догоспитальный тромболизис: Практические аспекты

  Показания и противопоказания Выбор и доза тромболитика Сопутствующее лечение Требования к оборудованию Требования к персоналу

• 
  Слайд 47

  ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ТРОМБОЛИЗИСУ

  Абсолютные противопоказания к ТЛТ: ранее перенесенный геморрагический инсульт или нарушение мозгового кровообращения неизвестной этиологии; ишемический инсульт, перенесенный в течение последних 3-х месяцев; опухоль мозга, первичная и метастатическая; подозрение на расслоение аорты; наличие признаков кровотечения или геморрагического диатеза (за исключением менструации); существенные закрытые травмы головы в последние 3 месяца; изменение структуры мозговых сосудов, например, артерио-венозная мальформация, артериальные аневризмы.

• 
  Слайд 48
  

  Относительные противопоказания к ТЛТ: устойчивая, высокая, плохо контролируемая артериальная гипертензия в анамнезе; наличие плохо контролируемой артериальной гипертензии (при госпитализации – АД систолич. >180 мм рт.ст., диастолич. >110 мм рт. ст); ишемический инсульт давностью более 3 месяцев; деменция или внутричерепная патология, не указанная в «Абсолютных противопоказаниях»; травматичная или длительная (более 10 мин), сердечно-легочная реанимация или обширное оперативное вмешательство, перенесенное в течение последних 3-х недель; недавнее (в течение предыдущих 2-4-х недель) внутреннее кровотечение; пункция сосуда, не поддающегося прижатию; введение стрептокиназы, в том числе модифицированной, более 3 дней назад или известная аллергия на нее, когда в распоряжении нет других тромболитиков; беременность; обострение язвенной болезни; прием непрямых антикоагулянтов (чем выше МНО, тем выше риск кровотечения).

• 
  Слайд 49

  Тромболизис при ИМ: показания

  Класс I При отсутствии противопоказаний, фибринолитическая терапиядолжна быть назначена всем больным с ИМ при начале симптомов в ближайшие 12 часов и при наличии на ЭКГ подъемов ST> 0.1мВкак минимум в 2 сопряженных прекордиальных отведениях или 2 сопряженных отведениях от конечностей. 2. При отсутствии противопоказаний, фибринолитическая терапиядолжна быть назначена всем больным с ИМ при начале симптомов в ближайшие 12 часов и при наличии на ЭКГ новой или предположительно новойблокады левой ножки п.Гиса

• 
  Слайд 50
  

  Класс IIa При отсутствии противопоказаний разумно применить фибринолитическую терапию у больных с ИМ и началом симптомов в ближайшие 12 часов и ЭКГ указаниямина истинный задний инфаркт миокарда (уровень доказательств С) 2. При отсутствии противопоказаний разумно применить фибринолитическую терапию у больных с ИМ и началом симптомов в пределах 12-24 часовпри условии сохранения симптомов ишемии и и наличии на ЭКГ подъемов ST> 0.1мВ как минимум в 2 сопряженных прекордиальных отведениях или 2 сопряженных отведениях от конечностей. Antman et al. JACC 2004;44:683. Тромболизис при ИМ: показания

• 
  Слайд 51

  Классификация тромболитиков

  По поколениям По активации плазминогена По происхождению IСтрептокиназа, Урокиназа, APSAC II t-PA IIIпроизводные t-PA(nPA, rPA, TNK-tPA), Стафилокиназа,ScuPA, PA летучей мыши Прямая:tPA и производные, Урокиназа и производные Непрямая:Стрептокиназа и APSAC, Стафилокиназа Естественные человеческие:t-PA и урокиназа Eстетственные природные:стрепто- и стафилокиназы,PA летучей мыши (вампира) Производные:Стрепоткиназы: APSAC Урокиназы:scuPA t-PA:nPA, rPA, TNK-tPA

• 
  Слайд 52

  Идеальный тромболитический агент

  Быстрая реперфузия 100% реперфузия с TIMI 3 Назначение в виде болюса Фибринспецифичность Низкая частота внутричерепных кровоизлияиний Резистентность к PAI-I Низкая частота реооклюзий Не влияет на АД Нет антигенных свойств Доступен (цена)

• 
  Слайд 53

  Дозирование стрепокиназы

  При остром инфаркте миокарда:1.500.000 ЕД в/в за 30-60 минут или20.000 ЕД внутрикоронарно, далее по 2000ЕД/мин в течение 1 часа Минусы Догоспитально трудно бороться с гипотонией и брадикардией Внутривенная инфузия Плюсы Не нужен антикоагулянт (но лучше – фондапаринукс)

• 
  Слайд 54

  Дозирование rt-PA (альтетплазы)

  При остром инфаркте миокарда:ускороенный режим:15 мг в/в болюс, затем в/в инфузия 0,75 мг/кг 30 мин, затем 0,5 мг/кг за 60 мин (всего не более 100 мг за 90 мин) Сложности: Непростой рассчет дозы Две вены для инфузии (гепарина)

• 
  Слайд 55

  Тенектеплаза (n-PA)

  Оптимальный догоспитальный тромболитик:По эффективности равен альтеплазе Превосходит ее по безопасности Дозирование: Внутривенный болюс Сложности: Венозный доступ для инфузии (гепарина)(решается использованием покожного вводимого и расчитанного по весу эноксапарина)

• 
  Слайд 56

  Значение веса при выборе дозы

• 
  Слайд 57

  Доза тенектеплазы в зависимости от веса

  Ввводить за 5-10 секунд Перевод: 1 ml = 5 мг = 1000 ЕД 10,000 ЕД  90кг (>14 st 2 lbs) 10млl 80–89кг (12 st 8 lbs - 14 st) 9 мл 60–69 кг (9 st 6 lbs - 10 st 12 lbs) 7 мл

• 
  Слайд 58
  

  Требования к программам по догоспитальному тромболизису в исполнении парамедиков

  Требования к персоналу: Тренированные в ACLS Тренированные (и имеющие опыт)в распознавании симптомов и лечении ИМ и его осложнений ЭКГ из 12 отведений Умение правильно наложить электроды Умение передать ЭКГ (сотовая связь или другие средства передачи) Предварительная интерпретация (с помощью компьютера) Заполнение проверочного списка противопоказаний Умение обеспечить в/в доступ и начать внутривенное введение лекарства

• 
  Слайд 59
  

  Административные требования: Одобрение и поддержка администрации Центарлизованное обеспечение: Получения и интерпретации догоспитальной ЭКГ в 12 отведениях Возможности вербального обсуждения «проверочных листов догоспитального тромболизиса» и интеллектуальной поддержки бригадам осуществляющим тромболизис Требования к программам по догоспитальному тромболизису в исполнении парамедиков

• 
  Слайд 60
  

  Реализация Один телефон для «безврачебных» бригад Специально освобожденная команда врачей, способная ответить по телефону в течение 3-5 минут Устройства для регистрации, передачи и интерпретации ЭКГ Сотовая связь – звонок на факс илипрмая передача на экран компьютера Анализ показаний и противопоказаний Получение одобрения и начало лечения Требования к программам по догоспитальному тромболизису в исполнении парамедиков

• 
  Слайд 61

  Тромболизис при ИМ:Сопутствующее лечение на догоспитальном этапе

  Аспирин Клопидогрель (300 или 75 мг) Антикоагулянт (оптимально – не требующий внутривенной инфузии)

• 
  Слайд 62

  Догоспитальный тромболизис

  «Если бригада СМП имеет возможность мониторного контроля за ритмом сердца и проведения электрической кардиоверсии, ТЛТ следует начать на догоспитальном этапе в машине СМП. При этом сокращение времени задержки до начала лечения в среднем на 1 час позволяет дополнительно снизить вероятность летального исхода за время госпитализации на 17%.»