Содержание
-
Лучевая диагностика при болях в шее-спине
Областная клиническая больница №1, Городская клиническая больница №40 Кафедра лучевой диагностики УрГМА 2001-2014
-
Эпидемиология и общие вопросы
Боль в спине – одна из наиболее актуальных проблем здравоохранения. В течение жизни она возникает у 70–90% населения и ежегодно отмечается у 15–25% [1]. У трети пациентов в последующем развивается хроническая боль, которая сохраняется более 12 нед и служит причиной длительной нетрудоспособности у 4% населения [2–4].
-
1) острая БНС продолжается до 6 недель, возникает в ответ на новое повреждение и неразрывно с ним связана; 2) подострая БНСпродолжается от 6 до 12 недель; 3) хроническая БНСпродолжается свыше 12 недель; 4) рецидивирующаяБНС возникает с интервалом не менее 6 месяцев с момента окончания предыдущего обострения, т.е. после полностью бессимптомного периода; 5) обострение хроническойБНС - если указанный интервал составляет менее 6 месяцев, либо если боль до конца не купировалась.
-
Патология межпозвонкового диска – причина примерно 30% случаев боли в спине. Это основная причина хронической боли в спине у лиц молодого возраста (30–50 лет). В большинстве случаев поражаются два последних диска: L5–S1 и L4–L5, реже L3–L4.
-
Патология замыкательной пластинки позвонка – причина примерно 17% случаев боли в спине. Это основная причина хронической боли при маршевых переломах и остеопорозе. В большинстве случаев поражаются нижнегрудные-верхнепоясничные сегменты
-
Патология замыкательной пластинки
Эффект гистерезиса
-
Эпидемиология и общие вопроcы
Артроз межпозвонковых (фасеточных) суставов (спондилоартроз) является причиной боли в спине примерно в 20% случаев. У пожилых (в возрасте старше 65 лет) спондилоартроз – самая частая причина хронической боли в спине, на долю которой приходится до 40% случаев. Спондилоартроз может возникать: в результате перегрузки задних отделов ПДС (например, в связи с нарушением статики позвоночника), при распространенном остеоартрозе, поражающем суставы позвоночника и конечностей, вследствие дегенерации и уменьшения высоты диска, приводящих к изменению взаимоотношений суставных отростков, и сопровождаться функциональной блокадой суставов, подвывихом в суставах с ущемлением суставной капсулы, воспалением суставных тканей Вертикализации щелей суставов со склонностью к скольжению позвонка вперед (артроз+антелистез) –угол более 45 градусов – частота антелистеза в 25 выше
-
Показатели кабинета МРТ
За 4 года из 28300 МРТ позвоночника 8190 (29%) из них : шейного - 2637 (9,3%) (32,2%) Грудного - 890 (3,1%) (10,8%) поясничного - 4663 (16,5%) (57%) ОСТЕОХОНДРОЗ - В 76% ГРЫЖА ДИСКА - В 28,5% В ШЕЙНОМ ОТДЕЛЕ - В 61% (ВСЕГО В 19,5%) В ГРУДНОМ ОТДЕЛЕ - В 25,3% (ВСЕГО В 2,7%) В ПОЯСНИЧНОМ - В 79,6% (ВСЕГО В 45,4 %)
-
-
-
-
Дистрофические изменения
Норма или патология?
-
Норма или патология? В исследовании [Gore DR c соавт. 1986]показано, что у 79% бессимптомных лиц в возрасте от 50 до 65 лет по данным рентгенографии обнаруживались уменьшение высоты дисков, склероз замыкательных пластинок и остеофиты. Еще одно исследование, основанное на данных МРТ, продемонстрировало наличие значительных дистрофических изменений, таких, как выбухания и грыжи дисков, стенозы межпозвонковых отверстий, уменьшение высоты дисков и изменения структуры спинного мозга у 14% бессимптомных лиц в возрасте до 40 лет, и у 28% лиц старше 40 лет, тоже не имевших симптоматики [Boden SD с соавт. 1990].
-
Нарушения в позвоночнике:
Функциональные Гипермобильность Нестабильность Ограничение подвижности Органические Дистрофия Воспаление Опухоль Травма Аномалия развития Сочетание вышеописанных
-
Что есть «нестабильность» ?
C2 C2 C2 C2 C3 C3 C3 C3 C4 C4 C4 C4 C5 C5 C5 C5 C6 C6 C6 C6 C7 C7 C7 C7 В шейном отделе в сегментах C2-C7 передне-заднее смещение до 3,5 мм у лиц до 30 лет– норма. Смещение от 3,5 до 5 мм – оценивается с учетом всех данных. Только смещение более 5 мм можно трактовать, как рентгенологически выявленную нестабильность, но и ее клиническая оценка проводится с учетом всех данных.
-
-
Differentiation between normal and abnormal spinal motion remains uncertainand challenging due to lack of well defined clinical and radiological criteria. The value of functional radiography continues to remain important in the evaluation of segmental spinal motion, however this too needs to be supplemented by other modalities to reach a reasonably accurate diagnosis of spinal instability. Analysis of the available imaging modalities and criteria to assess spinal instability reveal that no single imaging modality is complete in itself and one needs to be complemented by the other. Ind J Aerospace Med 46(2), 2002
-
В литературе отсутствует общепринятое определение стабильности The American Academy of OrthopaedicSurgeons: спинальная стабильность – это способность позвонков оставатьсясоединенными (cohesive) при любых видах физиологических движений White и Panjabi: “стабильность – способность позвоночника при физиологических нагрузках ограничивать смещения и не повреждать или раздражать спинной мозг и корешки, предотвращать деформацию и/или боли, приводящие к нетрудоспособности” Larson:"стабильный позвоничник" - это когда он симметричен как в отношении подвижности, так и в отношении формы (что может быть и в норме и не в норме), без изменений с течением времени.
-
В литературе отсутствует общепринятое определение НЕстабильности Pope и Panjabi: “нестабильность – потеря жесткости, ведущая к ненормальному и увеличенному движению в двигательных сегментах” Нейтральная зона – начальный сегмент физиологического объема движений, при котором имеется крайне незначительное сопротивление движению из-за того, что связки, фасции, капсулы и сухожилия остаются ненатянутыми При использовании концепции «нейтральной зоны» нестабильность определяется, как гораниченная возможность стабилизирующей системы позвоночника сохранять нейтральную зону функциональной единицы позвоночника в пределах физиологического объема движений для предупреждения появления неврологического дефицита или болей, вызывающих ограничения функции
-
Нейтральная зона
Нагрузка Смещение ROM – range of motion (объем движений) NZ – neutral zone (нейтральная зона) EZ – elastic zone (эластическая зона) У здорового в пределах ROM существует зона безболезненных движений (ЗБД), которая включает NZ У пациента NZ увеличивается, пока не становится больше ЗБД
-
Классификация дистрофических изменений
Деформирующий спондиолез Остеохондроз (3 (4) стадии) осложненный грыжа диска остеофитоз (дискоостеофитоз) нестабильность листез неосложненный Спондилоартроз (3 стадии) осложненный дистрофический антелистез синовиальная киста артрогенный стеноз неосложненный Фиксирующий лигаментоз Юношеские дистрофические изменения
-
Используемаяклассификация патологии межпозвонковых дисков
Североамериканскоеспинальноеобщество (The North American Spine Society (NASS) 2002 ) Совместной секцией спинальной и периферической невральной патологии Американской Ассоциации и Конгресса Нейрохирургов (Joint Section on Disorders of the Spine and Peripheral Nerves of the American Association of Neurological Surgeons (AANS) and Congress of Neurological Surgeons (CNS) Комитетом по кодировке Американской Академии хирургов ортопедов (Coding Committee of the American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS). Американское общество нейрорадиологии (ASNR) Американское общество Спинальной Радиологии (ASSR). Одобрен:
-
Разработчики
Члены клинической части специальной комиссии Tom Faciszewski, MDDavid F. Fardon, MDSteven R. Garfin, MDScott Haldeman, MD, PhDNeil Kahanovitz, MDVolker K.H. Sonntag, MD Члены визуализационной части специальной комиссии Brigitte Appel, MDJean-François Bonneville, MDMarco Leonardi, MDPierre C. Milette, MDJeffrey S. Ross, MDAlan L. Williams, MDJan T. Wilmink, MD, PhD
-
Классификация смещений диска
N N N Трещина фиброзного кольца Грыжа
-
Грыжа диска
-
диск Внутрипозвонковые грыжи Тело позвонка Тело позвонка
-
25% 25% 25% 25% 90° 90° 90° 90°
-
Фокальная грыжа (менее 25% окружности)
-
Грыжа на широком основании
-
Симметричное выбухание диска
-
Асимметричное выбухание диска
-
протрузия экструзия
-
протрузия экструзия экструзия
-
(По WiltseLL, BergerPE, McCullochJA. «A system for reporting the size and location of lesions of the spine». Spine 1997;22:1534-37)
-
(По Wiltse LL, Berger PE, McCulloch JA. «A system for reporting the size and location of lesions of the spine». Spine 1997;22:1534-1537)
-
В краниокаудальном направлении выделяют 4 уровня (По Wiltse LL, Berger PE, McCulloch JA. «A system for reporting the size and location of lesions of the spine». Spine 1997;22:1534-1537)
-
Зоны на поперечных срезах
латеральный канал (радикулярный карман) центральный канал * * * * * * * * * * * *
-
Степени сужения дурального мешка, радикулярных карманов и межпозвонковых отверстий
0 – нет сужения 1 – сужение до 1/3 диаметра 2 – сужение от 1/3 до 2/3 диаметра 3 – сужение более 2/3 диаметра 4 – просвет не дифференцируется
-
Новые тенденции в классификации
С учетом тесной взаимосвязи функции межпозвонкового диска и дугоотростчатых (фасетчатых) суставов, и зависимости успешности протезирования диска от состояния суставов, в новых классификациях имеется стремление учитывать одновременно состояние переднего и заднего опорных комплексов – диска и дугоотростчатых суставах. Разработка их – дело будущего.
-
Классификацияпатологии межпозвонковых дисков версия 2.0
-
Произошли изменения в следующем: обновление и дополнение текста, терминологии и ссылок на литературу Изменение иллюстраций для большей понятности Акцент на термине «трещина фиброзного кольца» вместо «разрыв кольца» Уточнение определения «острой» и «хронической» грыж диска Пересмотр описания разницы между «грыжей диска» и «асимметричным диффузным выбуханием» Убраны таблицы ради лучшего понимания на основе текста и рисунков Убрана часть «составление заключения и кодирование» из-за частых изменений по этой части, освещаемых в других публикациях Несколько других мелких поправок The modifications deal primarily with the following: updating and expansion of text, glossary, and references to meet contemporary needs; revision of figures to provide greater clarity; emphasis of the term "annular fissure" in place of "annular tear"; refinement of the definitions of "acute" and "chronic" disc herniations; revision of the distinction between disc herniation and asymmetrically bulging disc; elimination of the tables in favor of greater clarity from the revised text and figures; and deletion of the "Reporting and Coding" section because of frequent changes in those practices, which are best addressed by other publications. Several other minor amendments have been made.
-
Категории, к которым могут быть отнесены диски: Норма Врожденная аномалия/вариант строения Дегенеративные (дистрофические) изменения Травма Воспаление/инфекция Опухоль Различные околодисковые массы неясного происхождения Морфологический вариант неясной значимости
-
Категории, к которым могут быть отнесены диски: Норма
-
Трещина фиброзного кольца: радиальная, поперечная, концентрическая Термин «разрыв» отнесен к первичной травме диска и не описывает дистрофических его изменений
-
Из-за невозможности дифференцировать патологические дистрофические изменения и изменения диска, вызванные нормальным старением, классификационная категория «дистрофические изменения» включает все подобные изменения, безотносительно их патологичности или физиологичности
-
Дегенеративные (дистрофические) изменения: Дегидратация Фиброз Уменьшение высоты диска Диффузное выбухание диска Образование трещин диска Муцинозная дегенерация фиброзного кольца Внутридисковый газ (вакуум-феномен) Остеофиты апофизов тел позвонков Дефекты замыкательных пластинок Воспалительные и реактивные субхондральные изменения (Модик)
-
Дегенеративные (дистрофические) изменения: Диффузное выбухание диска(больше 25% окружности и менее 3 мм)
-
Дегенеративные (дистрофические) изменения: Грыжа диска (менее 25% окружности): протрузия
-
Дегенеративные (дистрофические) изменения: Грыжа диска диска (менее 25% окружности): экструзия
-
Дегенеративные (дистрофические) изменения: Грыжа диска диска (менее 25% окружности): секвестрация
-
Дегенеративные (дистрофические) изменения: Дискоостеофитический комплекс: смещение межпозвонковогодиска, когдавыбухание, протрузияилиэкструзиясочетаютсяс краевым кальцинозомилиокостенением.Иногданазываюттвёрдойгрыжейдиска, что неявляетсяпредпочтительнымтермином.Необходиморазличатьгрыжудискасо спондилёзомили кальцинированнуюгрыжудиска, являющуюсяостаткомстаройгрыжи и спондилолизноевыбуханиедиска, то есть костную кайму, вызванную хроническимвыбуханиемдиска.
-
Дискоостеофитический комплекс
-
Классификацияпатологии межпозвонковых дисков версия 2.0
Дегенеративные (дистрофические) изменения: Внутрипозвонковая грыжа диска: узел Шморля
-
Дегенеративные (дистрофические) изменения: Спондилез или остеохондроз
-
Дегенеративные (дистрофические) изменения: Степень радиальных трещин по Далласу (0-5)
-
Дегенеративные (дистрофические) изменения: Реактивные изменения тел позвонков по Модик (1-3)
-
Анатомические зоны и уровни, куда возможно смещение фрагментов дисков
-
Стадии остеохондроза
0 1 2 3
-
Иногда выделяется 4-я стадия остеохондроза – фиброзный, костно-фиброзный, или костный анкилоз тел позвонков пораженного сегмента
-
Классификация изменений дисков по Pfirrman
1 и 2 степени–нормальные диски у детей и взрослых 3 степень – дистрофические изменения диска 4 и 5 степени - прогрессирующие дистрофические изменения, появление дополнительных признаков (изменений позвонков и уменьшение высоты) Lotz et al. “New Treatments and Imaging Strategies in Degenerative Disease of the Intervertebral Disks” Radiology July 2012 264:1 6-19
-
Субхондральные изменения тел позвонков
По Modic:1 – отек, 2- жировая перестройка, 3 - склероз Т1 Т2 Нет изменений Модик-1 Модик-2 Модик-3
-
Дистрофические изменения (шейный отдел)
Спондилография и компьютерная томография
-
-
Шейный остеохондроз, КТ.
Сагиттальные реконструкции слева направо.
-
Дистрофические изменения (грудной отдел)
-
Боли в спине сочетаются с парапарезом: мужчина 25 лет, остро возникшие симптомы
-
Дистрофические изменения
-
парацентральная экструзия диска L5-S1 слева
-
Дистрофические изменения
парацентрально-заднебоковая грыжа (экструзия ) с миграцией
-
Дистрофические изменения
Парацентрально-заднебоковая экструзия диска L3-L4 справа
-
парацентральная экструзия диска L5-S1
-
Парацентрально-заднебоковая грыжа диска
-
Грыжа диска с миграцией
Клиника – синдром конского хвоста (вялый парапарез и дисфункция тазовых органов). Показание к неотложной хирургии.
-
Неправильная диагностика «мягкой» грыжи диска
Эпидуральная кавернозная гемангиома
-
?
Гистология – хондрома!
-
Регресс грыжи диска
МРТ в динамике через 4 года
-
МРТ в динамике через 1 год
-
Грыжа диска с интрадуральным компонентом
Разрыв ТМО грыжей диска (верифицировано оперативно)
-
Стадии спондилоартроза
2 стадия 3 стадия норма 1 стадия
-
Изменения хряща при спондилоартрозе
МРТ с высоким разрешением (срез 1 мм, матрица 512х512, поле обзора 8 см) 1 – нет изменений 2 – неровности и эрозии поверхности хряща 3 – дефекты поверхности с обнажением кости 4 – отсутствие хряща
-
Артрогенный стеноз позвоночного канала
-
Стеноз позвоночного канала
Может быть врожденным, приобретенным или комбинированным. Приобретенный стеноз: спондилолистез, грыжи межпозвонковых дисков образование задних остеофитов гипертрофия связок спондилоартроза с гипертрофией суставных фасеток и образовнием синовиальных кист травма позвоночника гипертрофия и оссификации задней продольной связки. Стеноз позвоночного канала на грудном и поясничном уровне диагностируют, если переднезадний диаметр позвоночного канала менее 11,5 мм . Основное клиническое проявление – нейрогенная (каудогенная) перемежающаяся хромота. Она выражается в появлении при ходьбе или длительном стоянии двусторонних болей, онемения, парестезий, слабости в мышцах голени, реже бедра, которые уменьшаются в течение нескольких минут, если больной наклонится кпереди или сядет. На долю стеноза позвоночного канала приходится около 5% случаев боли в спине.
-
Классификация стеноза позвоночного канала по выраженности (по Harwod Nash и Peterssоn, 1992)
нет стеноза – площадь более 250 кв.мм стеноз 1 степени – от 170 до 249 кв.мм стеноз 2 степени – от 100 до 169 кв. мм стеноз 3 степени – от 0 до 99 кв. мм
-
Синовиальные кисты
Аксиальная КТ Сагиттальные и аксиальная МРТ
-
Деформирующий спондилез
-
слева справа L5-S1 L4-L5 L3-L4
-
Межостистый неоартроз
-
КТ- ложноотрицательная. Рентгенограмма – ложноотрицательная.
-
Межостистый неоартроз, осложненный синовиальной кистой и стенозом позвоночного канала
-
Два вида антелистеза
Истинный и псевдоспондилолистез
-
Дистрофический антелистез
Сагиттальный Т2-взвешенный скан
-
Сагиттальные Т1-взвешенные сканы (1,2 – слева, 3 – справа) 1 2 3
-
T1-взвешенные изображения слева и справа 1 2
-
Увеличение S D
-
срединный сагиттальный Т2-взвешенный скан
-
-
Спондилолиз (42г,ж)
Сагиттальные Т1-взвешенные сканы слева Сагиттальные Т1 (1) и Т2(2) -взвешенные сканы справа 1 2 Интактный кортикальный слой Щель спондилолиза
-
Уровень спондилолиза Нормальный уровень Т1-взвешенный сагиттальный скан
-
2-сторонний спондилолиз. Мужчина 28 лет
Не всегда при спондилолизе есть спондилолистез, однако боли чаще есть.
-
Аномалия тропизма
Аномалия тропизма по данным рентгенографии
-
Аномалия тропизма (53г,м)
Сагиттальные Т2-взвешенные сканы слева
-
Сагиттальные Т1- и Т2-взвешенные сканы справа Жировая перестройка спондилоартроз
-
-
Дистрофические изменения у молодых
Грыжа Шморля Limbus vertebrae Болезнь Шойермана-Мау Остеохондроз
-
Схема дистрофических изменений дисков у молодых
А – центральная грыжа Шморля B – передняя грыжа Шморля С – задняя грыжа Шморля D – limbus vertebra E – болезнь Шойермана-Мау F – экструзия диска
-
Грыжа Шморля
хорошо видны на боковых спондилограммах, не всегда – на прямых
-
МРТ КТ
-
Limbus vertebra («каемчатый позвонок», несращение краевого апофиза)
T1- и Т2- взвешенные сагиттальные МРТ
-
Болезнь Шойермана-Мау
Сравнение возможностей рентгена и МРТ
-
Грыжи Шморля (рентген VS МРТ)
-
Критерии диагностики болезни Шойермана
Sorensen KH: Scheuermann's Juvenile Kyphosis: Clinical Appearances, Radiography, Aetiology and Prognosis. Copenhagen: Munksgaard; 1964. Клиновидность 3 и более смежных позвонков 5 градусов и более + 1 из: Грудной гиперкифоз более 40 градусов Грудопоясничный гиперкифоз более 30 градусов Неровности замыкательных пластинок и грыжи Шморля Уменьшение высоты дисков
-
Критерии б-ни Шойермана
44° Кифоз >40° Множественные узлы Шморля Клиновидность трех и более позвонков более 5° 6° 11° 9°
-
Неспецифический спондилодисцит
-
-
спондилография МРТ
-
Послеоперационный дисцит (М, 42г.)
сагиттальные Т1-взвешенный сканы сагиттальный Т2-взвешенный скан
-
Поперечный т2-взвешенный скан
-
Туберкулезный спондилит
макропрепарат и рентгенография
-
Туберкулезный (?) спондилит
МСКТ
-
Туберкулезный(?) спондилит
МСКТ
-
МРТ
-
МРТ
-
Т2-ВИ Т1-ВИ +КВ Т1-ВИ +КВ Туберкулезный спондилит
-
Туберкулезный спондилит
-
Туберкулезный спондилит
-
Женщина 77 лет Боли в спине в течение месяца, диагноз «остеохондроз». Температура нормальная, анализы Без особенностей
-
Женщина 77 лет Через 6 месяцев
-
Женщина 77 лет Через 1 год
-
Женщина 77 лет
-
Женщина 77 лет
-
Травма и ее последствия
Разрывы дисков и связок Переломы, в том числе во время не выявленные Спаечные процессы
-
Перелом нижнего суставного отростка L4. Сравнение МРТ (3T) и КТ (40-ср.)
-
Гипертрофия ЗПС
Женщина 39 лет, хронические боли в спине с иррадиацией в правую ногу
-
Женщина 39 лет, хронические боли в спине с иррадиацией в правую ногу
-
???
-
Рекомендуемый алгоритм
"Наилучшееиспользованиеотделенияклиническойлучевойдиагностики: руководстводляврачей" подредакциейпрофессораАдрианаДиксона Adrian Dixon, «Making the best use of a Department of Clinical Radiology: guidelines for doctors”, 4th edition, The Royal College of Radiologists, London, 1998).
-
Все отделы позвоночника
Клиническая проблема Исследование Рекомендация Комментарий Врожденные аномалии РГ Специальное исследование Например, РГ стоя всего позвоночника при сколиозе. МРТ Специальное исследование Определяет все мальформации позвоночника и исключает сопутствующую интраспинальную патологию. КТ для уточнения костных деталей (большая лучевая нагрузка). Миелопатия: опухоли, воспаление, инфекция, инфаркт и т.п. МРТ Показано Очевидный первый выбор при всех патологических процессах в спинном мозге и для исследования его компрессии. КТ если требуется более детальное изучение костей. Миелография только при отсутствии или невозможности МРТ. ИИ все еще широко используется для поиска метастазов и выявления локальных костных образований (как остеоид-остеома).
-
Шейный отдел позвоночника
Атланто-аксиальный подвывих? РГ Показано Единственная боковая РГ при удобном положении сгибания должна выявить любой существенных подвывих при ревматоидном артрите, синдроме Дауна и т. п. МРТ для демонстрации влияния на спинной мозг при положительных данных РГ или наличии неврологических расстройств. Боль в шее, плече: дегенеративные изменения? РГ Рутинно не показано Дегенеративные изменения в среднем возрасте протекают доброкачественно и часто не связаны с симптомами, которые обычно обусловлены изменениями диска/связок, невидимыми на РГ. МРТ используется все чаще, особенно при брахиалгии. МРТ Специальное исследование Рассматривать необходимость МРТ, если боль нарушает образ жизни пациента или при неврологических расстройствах. Миелография (и КТ-миелография) иногда необходимы для дальнейшего уточнения или при недоступности/невозможности МРТ.
-
Грудной отдел позвоночника
Боль без травмы:дегенера-тивные изменения? РГ Рутинно не показано Дегенеративные изменения неизбежны со среднего возраста. РГ редко приносит пользу при отсутствии неврологических расстройств или подозрения на метастазы или инфекцию. Более срочная РГ у пожилых пациентов с внезапной болью на предмет остеопоротического коллапса или иных форм костной деструкции. ИИ при подозрении на метастазы. МРТ Специальное исследование Может быть показана при упорной, трудно контролируемой локальной боли.
-
Поясничный отдел позвоночника Хроническая боль в спине без указаний на инфекцию или опухоль РГ Рутинно не показано Дегенеративные изменения распространены и неспецифичны. Играет роль в основном у молодых (до 20 лет, при спондилолистезе, анкилозирузирующем спондилите и т. п.) или у пожилых пациентов (старше 55 лет). В исключительных случаях. Негативный результат может быть полезен для прояснения ситуации Боль в спине при наличии отягчающих факторов Лучевая диагностика Показано Острая боль в спине: грыжа диска?; люмбоишалгия без отягчающих факторов РГ Рутинно не показано Острая боль в спине обычно из-за состояний, которые не диагностируются с помощью РГ (остеопоротический коллапс исключение). "Нормальная" РГ может ввести в заблуждение. МРТ или КТ для выявления грыжи диска при неудаче консервативного лечения. МРТ или КТ Первоначально не показано МРТ предпочтительнее (больше поле зрения, виден мозговой конус, постоперационные изменения и т. п.) и не несет облучения. МРТ или КТ необходимы перед операцией. МРТ лучше чем КТ при постоперационных проблемах. МРТ или КТ или ИИ Специальное исследование Совместно с срочным осмотром специалистом. МРТ обычно лучшее исследование. Лучевая диагностика не должна задерживать осмотр специалиста. ИИ также широко используется для выявления возможной костной деструкции и при хронической боли в спине или подозрении на инфекцию. "Нормальная" РГ может ввести в заблуждение!
-
ОТЯГЧАЮЩИЕ ФАКТОРЫ ПРИ БОЛЯХ В СПИНЕ при которых лучевая диагностика необходима: начало боли до 20 или после 55 лет; - неврологическая симптоматика: нарушение функции сфинктеров или нарушение походки; седельная анестезия; тяжелая или прогрессирующая потеря двигательных функций; большой неврологический дефицит; рак в анамнезе; - общее тяжелое состояние; - ВИЧ; - потеря веса; - наркомания; - стероиды; - нарушение формы тела; - немеханическая боль.
-
American College of Radiology
-
ACR Appropriateness Criteria®
-
«РМЖ» 27 июля 2011 г, № 15
-
Национальные рекомендации РФ
«РМЖ», 25 декабря 2013 г, № 36
-
«РМЖ», 2012 год При наличии у пациента таких симптомов, как снижение или выпадение рефлексов, гипо- или атрофия мышц, длительно сохраняющиеся чувствительные нарушения, а также при отсутствии стойкого улучшения после проведения нескольких курсов лечения рекомендуется проведение томографического исследования (КТ или МРТ). К сожалению, выявляемые в результате обследования дегенеративно-дистрофические изменения не всегда коррелируют с клинической картиной заболевания и нередко выявляются у пациентов, не предъявляющих жалоб на боли в спине. С другой стороны, у 20–30% пациентов встречаются асимптомные грыжи МПД [2].
-
7.Лабораторные и инструментальные методы обследования Обследование пациента с неспецифической БНС (по данным международных рекомендаций): 1) в международных клинических рекомендациях по диагностике и лечению неспецифической БНС указывается на отсутствие необходимости в лабораторно-инструментальных методах исследования (уровень доказательности B); 2) согласно Европейским рекомендациям по диагностике и лечению острой неспецифической БНС от 2006 года, при отсутствии «знаков угрозы» обследование пациента может быть отсрочено, по крайней мере, на 4–6 недель, которые обычно необходимы для купирования боли (уровень доказательности B); КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛИ В СПИНЕ В ОБЩЕЙ ВРАЧЕБНОЙ ПРАКТИКЕ проект 2013
-
3) применение любых видов обследования в случаях, когда нет «знаков угрозы», считается нецелесообразным из-за отсутствия связи между клиническими проявлениями БНС и выявляемыми изменениями в результатах лабораторно-инструментальных методов диагностики (уровень доказательности C); 4) при продолжительности БНС более 6 недель показано обследование: клинический анализ крови, биохимия крови, уровень простат-специфического антигена (ПСА), рентгенография поясничного отдела позвоночника (уровень доказательности B); 5) при подозрении на наличие одного из опасных состояний (обнаружение «знаков угрозы») врач должен назначить обследование и направить пациента к соответствующему специалисту (невролог, нейрохирург, онколог и т.д.) (уровеньдоказательности B); КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛИ В СПИНЕ В ОБЩЕЙ ВРАЧЕБНОЙ ПРАКТИКЕ проект 2013
-
6) применение рентгенографии позвоночника оправдано при наличии «знаков угрозы», при острой БНС длительностью более 1 месяца, всем больным с хронической БНС (уровень доказательности B); 7) применение КТ/МРТ позвоночника обосновано при: прогрессировании неврологической спинальной и корешковой симптоматики, подозрении на инфекционный процесс, высокой вероятности применения хирургического лечения из-за грыжи межпозвонкового диска (уровень доказательности B); КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛИ В СПИНЕ В ОБЩЕЙ ВРАЧЕБНОЙ ПРАКТИКЕ проект 2013
-
Боли в спине–выводы
Пациенты с болями в спине в основном находятся в компетенции невролога или нейрохирурга Неосложненные механические боли в спине – не показание для визуализации Наличие факторов риска «красных флагов» - индикатор необходимости визуализации Красные флаги: Недавняя серьезная травма, или умеренная травма в возрасте более 50 лет. Необъяснимая потеря массы тела Необъяснимая лихорадка Иммуносуппрессия Онкоанамнез Внутривенное применение наркотиков Длительное применения кортикостероидов, остеопороз Возраст >70 Нарастание неврологического дефицита с инвалидизацией Продолжительность более 6 недель
-
Благодарим за внимание !
Областная больница №1, Городская больница №40, УГМА, 2005-2014год.
-
Литература
1. “Recommendations of the Combined Task Forces of the North American Spine Society, American Society of Spine Radiology, and American Society of Neuroradiology”, David F. Fardon, MD, Chairperson, Clinical Task Force Perre C. Milette, MD, Chairperson, Imaging Task Force («Номенклантура и классификация изменений межпозвонковых поясничных дисков по данным визуализации». Рекомендации совместной специальной комиссии Североамериканского спинального общества, Американского общества спинальной радиологии и Американского общества нейрорадиологии. 2001 2. «Cost-Effectiveness Analysis in Radiology», Mendel E. Singer, PhD and Kimberly E. Applegate, MD (Radiology. 2001;219:611-620.) 3. «Influence of Imaging on Clinical Decision Making in the Treatment of Lower Back Pain» Maureen G. C. Gillan, PhD, Fiona J. Gilbert, FRCR, Jane E. Andrew, MSc, Adrian M. Grant, DM, Douglas Wardlaw, FRCS, Neil W. Valentine, FRCS, Alberto C. Gregori, FRCS and For the Scottish Back Trial Group (Radiology. 2001;220:393-399.) 4. “Painful Lumbar Disk Derangement: Relevance of Endplate Abnormalities at MR Imaging”, Dominik Weishaupt, MD, Marco Zanetti, MD, Juerg Hodler, MD, Kan Min, MD, Bruno Fuchs, MD, Christian W. A. Pfirrmann, MD and Norbert Boos, MD (Radiology. 2001;218:420-427.) 5. "Low Back Pain", Michael N. Brant-Zawadzki, MD, Steven C. Dennis, MD, George F. Gade, MD and Michael P. Weinstein, MD (Radiology. 2000;217:321-330.) 6. «Radiography of the lumbar spine in primary care patients with low back pain: randomised controlled trial”, Denise Kendrick, senior lecturer a, Katherine Fielding, lecturer in statistics b, Elaine Bentley, research assistant b, Robert Kerslake, consultant radiologist c, Paul Miller, lecturer in health economics b, Mike Pringle, professor/BMJ 2001;322:400-405 (17 February) “MR imaging of tuberculous vertebral osteomyelitis: pictorial review”, A. D. Gouliamos, Dimitrios T. Kehagias, Stephanos Lahanis, Alexandra A. Athanassopoulou, Evangelia S. Moulopoulou, Angelos A. Kalovidouris, Stamatis J. Trakadas, Lambros J. Vlahos, European Radiology, Volume 11 Issue 4 (2001) pp 575-579 [Radiographic studies of cervical spine motion range in normal Chinese subjects with computer-assistedanalysis: full flexion and extension] Qi Q, Dang G, Chen Z, Pan L, Ma S.
Нет комментариев для данной презентации
Помогите другим пользователям — будьте первым, кто поделится своим мнением об этой презентации.