Презентация на тему "Мозговые инсульты: лечение и профилактика"

Содержание

• 
  Слайд 1

  Мозговые инсульты: лечение и профилактика

• 
  Слайд 2

  ИНСУЛЬТ

  • острое нарушение мозгового кровообращения с внезапным (в течение минут, реже – часов) появлением очаговой неврологической симптоматики
  • двигательные нарушения
  • речевые нарушения
  • чувствительные нарушения
  • координаторные нарушения
  • зрительные нарушения
  • и/или общемозговых нарушений
  • изменение сознания, головная боль, рвота
  • сохраняются более 24 часов или приводят к смерти больного в более короткий промежуток времени вследствие причины цереброваскулярного происхождения
• 
  Слайд 3

  МКБ-10

  • класс IX "Болезни системы кровообращения"
  • раздел "Цереброваскулярные болезни" (I60-I69)
  • I61 Внутримозговое кровоизлияние
  • Исключено: последствия кровоизлияния в мозг (I69.1)
  • I63 Инфаркт мозга
  • Включено: закупорка и стеноз церебральных и прецеребральных артерий, вызывающие инфаркт мозга
  • Исключено: последствия инфаркта мозга (I69.3)
• 
  Слайд 4

  ЭТИОЛОГИЯ

  • артериальная гипертензия
  • атеросклероз
  • сахарный диабет

  ФАКТОРЫ РИСКА

  • артериальная гипертензия
  • атеросклероз
  • сахарный диабет
  • возраст
  • курение
  • избыточный вес
• 
  Слайд 5

  Патогенез ишемии

• 
  Слайд 6

  Этапы ишемического каскада в зоне ишемической полутени

  • 1-й – снижение мозгового кровотока
  • 2-й – глутаматная "эксайтотоксичность"
  • 3-й – внутриклеточное накопление кальция
  • 4-й – активация внутриклеточных ферментов
  • 5-й – повышение синтеза NO и развитие оксидантного стресса
  • 6-й – экспрессия генов раннего реагирования
  • 7-й – отдаленные последствия ишемии (локальная воспалительная реакция, микроциркуляторные нарушения, повреждение ГЭБ)
  • 8-й – апоптоз
• 
  Слайд 7

  Повторяемость инсульта в течение первого года

  • инфаркт в вертебробазилярной системе
  • тотальный инфаркт
  • в каротидной системе лакунарный инфаркт
  • ограниченный инфаркт в каротидной системе
• 
  Слайд 8

  Основные патогенетические подтипы ишемических инсультов

  КАРДИОЭМБОЛИЧЕСКИЙ

  • Гемодинамический
  • Гемореологическая микроокклюзия
  • Лакунарный
  • Атеротромботический

  НЕКАРДИОЭМБОЛИЧЕСКИЙ– 78%

• 
  Слайд 9

  Кардиогенная эмболия

  • фибрилляция предсердий (МА)
  • потенциальный предиктор первичного или повторного инсульта
  • частота ФП увеличивается с возрастом
  • является ведущей формой сердечной аритмии у лиц пожилого возраста
  • высокий риск тромбоэмболии у пациентов с ФП определяют:
  • недавно возникшая сердечная недостаточность
  • гипертензия, сахарный диабет
  • предшествующая тромбоэмболия
  • дисфункция левого желудочка
  • размер левого предсердия
  • кальцификация митрального клапана
  • спонтанное эхоконтрастирование и тромбоз левого предсердия
  • перенесенный инсульт или ТИА (ОР 2,5)
• 
  Слайд 10

  Патогенез геморрагического инсульта

  • разрыв мозговых сосудов в месте их патологических изменений (аневризмы)
  • диапедез вследствие функционально-динамических нарушений мозгового кровообращения, ишемии сосудистой стенки и повышения ее проницаемости
  • ангионекроз и диапедез вследствие первичных изменений мозгового вещества и воздействия на сосуды высвобождающихся ферментов
• 
  Слайд 11

  Трудность диагностики

  в остром периоде инсульта дифференциальная диагностика его характера по клинической симптоматике недостаточно надежна, даже в специализированных медицинских учреждениях частота ошибок при этом достигает 10-15%

• 
  Слайд 12

  МРТ при артериальной гипертензии

• 
  Слайд 13

  Компьютерная томография

• 
  Слайд 14

  МРТ: Внутримозговое кровоизлияние в первые сутки заболевания

• 
  Слайд 15

  МРТ: Ишемический инсульт

• 
  Слайд 16

  Этапное ведение больных с ОНМК

  • Диагностика инсульта на догоспитальном этапе
  • Максимально ранняя госпитализация всех больных с ОНМК
  • Диагностика характера инсульта
  • Уточнение патогенетического подтипа ОНМК
  • Выбор оптимальной лечебной тактики
  • Реабилитация и мероприятия по вторичной профилактике инсульта
• 
  Слайд 17

  Лечение инсультов

  • Базисная (недифференцированная) терапия
  • Дифференцированная (патогенетическая) терапия
• 
  Слайд 18

  Базисная терапия

  • адекватность оксигенации
  • поддержание стабильности системной гемодинамики
  • поддержание оптимального уровня системного АД
  • антиаритмическая терапия при нарушениях ритма сердца
  • купирование судорожного синдрома
  • контроль и регуляция гомеостаза
  • сахар, мочевина, креатинин
  • водно-солевой баланс
  • кислотно-щелочной баланс
  • нейропротекция
  • противоотечная терапия
  • профилактика и лечение соматических осложнений
  • симптоматическая терапия
• 
  Слайд 19

  Общие мероприятия

  • постоянный контроль глотания (профилактика бронхопневмоний, обеспечение адекватного питания)
  • контроль за состоянием мочевого пузыря, кишечника
  • уход за кожными покровами
  • с первых же часов – проведение пассивной гимнастики и массажа рук и ног (профилактика ТЭЛА, пролежней и ранних постинсультных контрактур)
  • каждые 2 часа – повороты с боку на бок
  • каждые 8 часов – протирание тела больного камфорным спиртом
  • клизмы (не реже чем через день)
  • каждые 4-6 часов туалет рото- и носоглотки с помощью отсоса с последующим промыванием теплым настоем 5% раствора ромашки или его заменителями
• 
  Слайд 20

  Поддержание оптимального уровня системного АД

  • если сАД не > 200 мм рт.ст., дАД не > 120 мм рт. ст., а рассчитанное среднее АД не > 130 мм рт.ст. (сАД – дАД:3 + дАД)
  • воздержаться от экстренного парентерального введения антигипертензивных препаратов
  • снижать АД не следует более чем на 15-20% от исходных величин
  • предпочтительнее использовать препараты, не влияющие на ауторегуляцию церебральных сосудов – β-адреноблокаторы (конкор), -β-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ
  • при артериальной гипотензии
  • вазопрессоры (-адреномиметики)
  • препараты, улучшающие сократимость миокарда (сердечные гликозиды)
  • объемозамещающие средства (декстраны, плазма, солевые растворы)
• 
  Слайд 21

  Патогенетическая терапияишемического инсульта

  • восстановление кровотока в зоне ишемии
  • медикаментозный тромболизис
  • актилизе 0,9-1,1 мг/кг (10% – в/в болюсно за 1-2 мин., остальная доза – в/в кап. в течение 60 мин.)
  • гемангиокоррекция – нормализация реологических свойств крови и функциональных возможностей сосудистой стенки
  • антикоагулянты, антитромбоцитарная терапия
  • вазоактивные средства
  • хирургические методы рециркуляции
  • поддержание метаболизма мозговой ткани и защита ее от структурных повреждений (нейропротекция)
• 
  Слайд 22
  

  Кардиоэмболический инсульт, прогрессирующее течение атеротромботического инсульта

  • антикоагулянты прямого действия в острейшем периоде
  • гепарин в течение первых 2-5 дней в суточной дозе до 10-15 тыс. ЕД п/к (в 4-6 введений) или через инфузомат 5000 ЕД в/в струйно, затем вводят в/в капельно по 1000 ЕД в час
  • фраксипарин – 0,3 мл п/к 2 р./сутки в течение 14 дней далее – переход на длительную поддерживающую терапию непрямыми антикоагулянтами
  • Варфарин – 2,5 мг в 1 табл.
• 
  Слайд 23

  ВАРФАРИН

  • в плановых (несрочных) случаях начальная (насыщающая) доза – 6 мг/сут. п/еды в фиксированное время (17-19 ч)
  • в срочных случаях – однократно 9 мг/сут.
  • МНО определяют ежедневно утром, пока не менее чем 2 дня подряд будут получены стабильные результаты в рамках целевого диапазона, соотвествующие клинической ситуации
  • терапевтическая доза достигается за 5-6 дней
  • первый месяц МНО проверяется каждую неделю, потом – ежемесячно
  • поддерживающая доза – 3-9 мг в зависимости от чувствительности больного к варфарину и других влияющих на лечение условий
• 
  Слайд 24

  Эффективность антикоагулянтной терапиипри фибрилляции предсердий

  • снижение риска развития кардиоэмболического инсульта на 60-70% (МНО – 2,0-3,0)
  • у перенесших инсульт в ВББ эффективность варфарина и АСК значительно меньше – у 40% больных в течение 27 мес. развился повторный инсульт
  • иследование EAFT (1999):
  • длительная антикоагулянтная терапия у пациентов с ФП и недавней ТИА или малым инсультом предпочтительнее, чем антитромбоцитарная
  • не доказано, что комбинация антикоагулянтных и антитромбоцитарных препаратов более эффективно снижает риск инсульта, чем только антикоагулянты
• 
  Слайд 25
  

  ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА:медикаментозное лечение пациентов с кардиогенной эмболией

  • Количество пациентов с фибрилляцией предсердий, не имевших повторного инсульта в течение 5 лет на фоне терапии
  • варфарином или АСК
  • варфарин
  • Ацетилсалициловая кислота
• 
  Слайд 26

  Зависимость частоты инсультов в год от фракции выброса

  Исследование SAVE (1992, 1997) (преимущественно мужчины)

  • 29-35%
  • (в среднем – 32%)
  • < 28%
  • (в среднем – 23%)
• 
  Слайд 27
  

  ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА:медикаментозное лечение пациентов с кардиогенной эмболией

  • кардиомиопатия
  • ВАРФАРИН
  • у пациентов с инфарктом миокарда уменьшает риск инсульта на 40-55% в течение 37 месяцев наблюдения (МНО 2,8-4,8)
  • уменьшает риск инсульта у пациентов:
  • со сниженной фракцией выброса
  • с неишемической кардиомиопатией
  • с ИБС
  • АНТИТРОМБОЦИТАРНАЯ ТЕРАПИЯ:
  • ацетилсалициловая кислота, кардиомагнил – 50-325 мг в день (уменьшает риск инсульта на 20%)
  • комбинация АСК (25 мг 2 р/д) и дипиридамола (200 мг 2 р/д)
  • клопидогрель (75 мг в день)
• 
  Слайд 28

  Некардиоэмболический инсульт – антитромбоцитарная терапия

  • ацетилсалициловая кислота – 75-150 мг (1 мг/кг) в сутки кардиомагнил
  • клопидогрель 75 мг/сут. (эффект – через неск. дней)
  • дипиридамол в средних дозах (по 75 мг 3 раза в сутки)
  • комплекс "дипиридамол + ацетилсалициловая кислота " (400 мг/сут и 50 мг/сут)
  • дипиридамол в малых дозах (по 25 мг 3 раза в сутки)
  • после 65 лет
  • при приеме ингибиторов АПФ (снижением их эффективности на фоне аспирина)
• 
  Слайд 29

  Кардиомагнил

  • комплексный препарат – соединение АСК (75 или 150 мг) с невсасывающимся антацидом гидроксидом магния (10,5 или 21 мг)
  • значительно уменьшает частоту побочных реакций со стороны ЖКТ, вызываемых АСК
  • антациды обладают цитопротективным действием, связанным с:
  • повышением уровня простагландинов в стенке желудка
  • усилением секреции гидрокарбонатов
  • увеличением гликопротеинов желудочной слизи
  • гидроксид магния:
  • адсорбирует соляную кислоту
  • снижает протеолитическую активность желудочного сока (посредством адсорбции пепсина, повышения pH среды, в результате чего пепсин становится неактивным)
  • обладает обволакивающими свойствами
  • связывает лизолецитин и желчные кислоты, оказывающие неблагоприятное воздействие на слизистую желудка
• 
  Слайд 30

  Комплексность терапии

  • увеличение утилизации
  • кислорода и глюкозы
  • стимуляция
  • аэробного метаболизма
  • улучшение тканевого дыхания

  АКТОВЕГИН

  • нейро-трофическое
  • действие (активация
  • синтеза ацетилхолина)

  ЦИТИКОЛИН (цераксон)

  • антиоксидантный эффект
  • ингибирование
  • глутамат-индуцированного
  • апоптоза
  • активация биосинтеза
  • фосфатидилхолина,
  • кардиолипина,сфингомиелина
• 
  Слайд 31
  

  Клиническая эффективность совместного применения актовегина и цераксона при ОИИ

  Деревянко И.Н. Инновационные методы лечения острого нарушения мозгового кровообращения, Египет, 2007

  *Шкала NIHSS (NATIONAL INSTITUTES OF HEALTH SТROKE SCALE) – шкала инсульта национального института здоровья США

  *Шкала Бартела – индекс активности повседневной жизни

• 
  Слайд 32
  

  Схема совместного применения актовегина и цераксона при остром ишемическом инсульте

  • острейший и острый период
  • актовегин – 1000-2000 мг/сут. в/в кап. (1-14 день)
  • цераксон – 1000 мг 2 р/сут. в/в кап., в/в струйно в течение 5 мин. (1-10 день)
  • ранний реабилитационный период
  • актовегин – 600-800 мг/сут. в/в кап. (15-30 день)
  • цераксон – 500 мг 2 р/сут. в/в кап., в/м, в/в струйно в течение 5 мин. (11-21 день)
  • поздний реабилитационный период
  • актовегин – 1 др. (200 мг) 3 р//сут. (31-60 день)
  • цераксон – 2 мл (200 мг) 3 р/сут. р/о суспензия (22-45/90 день)
• 
  Слайд 33
  

  Эффективность применения цераксона и актовегина при ОИИ по данным ЭЭГ-активности

  • Актовегин
  • Цераксон
  • Цераксон + Актовегин
• 
  Слайд 34

  Восстановление функций мозга после инсульта

  1 — зона необратимого некроза ткани;2 — зона возможной пластичности мозга;3 — вторичная зона замены утраченных функций;4 — активизация “зеркальной" зоны в противоположном полушарии

• 
  Слайд 35