Содержание
-
Панкреатическая недостаточностьРациональный подход к заместительной ферментной терапии
Ткачёв Александр Васильевич, д.м.н., профессор, Зав. кафедрой пропедевтики внутренних болезней Ростовского государственного медицинского университета
-
Хронические панкреатитыОпределение
Хронические панкреатиты – группа хронических заболеваний поджелудочной железы различной этиологии, преимущественно воспалительной природы,с фазово-прогрессирующими очаговыми, сегментарными или диффузными дегенеративными, деструктивными изменениями ее экзокринной части, атрофией железистых элементов (панкреоцитов) и замещением их соединительной (фиброзной) тканью;изменениями в протоковой системе поджелудочной железы, образованием кист и конкрементов и различной степенью нарушения экзокринной и эндокринной функций
-
Хронические панкреатиты
Практически при всех этиологических формах панкреатитов со временем развивается синдром внешнесекреторной недостаточности,который обусловлен целым рядом факторов: уменьшением массы функционирующей экзокринной паренхимы органа в результате ее атрофии и фиброза нарушением оттока панкреатического секрета в двенадцатиперстную кишку вследствие блокирования выводящих протоков поджелудочной железы конкрементом, опухолью или густым и вязким секретом
-
развитием дистрофических, а затем атрофических изменений слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, проявляющихся нарушением продукции секретина и холецистокинина. Дефицит эндогенного секретина приводит к повышению давления в двенадцатиперстной кишке, спазму сфинктера Одди, увеличению давления в панкреатических протоках, снижению объема секреции бикарбонатов и панкреатического секрета за счет жидкой части, что приводит к его сгущению и повышению в нем концентрации белка, вызывая в итоге увеличение его вязкости и снижение скорости оттока
-
уменьшение секреции бикарбонатов приводит к снижению рН в двенадцатиперстной кишке,что в свою очередь способствуетинактивации липазы и усугубляетнарушение переваривания жира
-
Первым этапом в развитии внешнесекреторной недостаточности у пациентов с хроническим панкреатитом является снижение выработки липазы, возникающее примерно через 10 лет после возникновения заболевания
-
Наиболее частыми признаками липазной недостаточности поджелудочной железы служат увеличение объема стула (полифекалия) > 200 мг частоты стула (диарея) до 2–4 раз в сутки; при значительном дефиците выработки липазы отмечается своеобразный «панкреатический стул» большого объема, зловонный, сероватого оттенка
-
Поверхность каловых масс может бытьпокрыта тонкой пленкой жира,что придает ей своеобразныйблестящий характер, каловые массы плохо смываются со стенок унитаза.В фекалиях нередко отмечаетсяналичие непереваренных кусочков пищи
-
В ряде случаев выявляются симптомы нарушенной моторики как верхних,так и нижних отделов ЖКТ: тошнота, рвота, раннее насыщение, выраженное вздутие живота, урчание в животе. В результате нарушения всасывания в кишечнике развивается синдром трофологической недостаточности, характеризующийся прогрессирующим похуданием.
-
При длительном течении хронического панкреатита и тяжелых формах заболевания развиваются проявления белковой и витаминной недостаточности: анемия, снижение тургора кожи, гипотония; в углах рта образуются трещины, кожа становится сухой и шелушащейся, возникает повышенная кровоточивость десен.
-
В биохимических анализах сыворотки крови выявляется снижение показателей сывороточного белка и альбумина, гемоглобина. При тяжелых проявлениях полиферментной недостаточности поджелудочной железы больные могут предъявлять жалобы на оссалгиивследствие развития остеопорозапри нарушении всасывания кальция
-
Для диагностики экзокринной функции поджелудочной железы применяются Инвазивные тесты(требующие введения кишечного зонда) Прямой зондовый метод Непрямой зондовый метод (тест Лунда) Неинвазивные (беззондовые) тесты
-
Инвазивные (зондовые) тесты Прямой зондовый метод Основан на оценке прироста секреции на фоне введения секретина и холецистокинина Чувствительность и специфичность составляет > 90% Невозможно провести дифференциальную диагностику с другими заболеваниями поджелудочной железы, поскольку при раке, муковисцидозе и других заболеваниях поджелудочной железы в 75–90% регистрируются патологические результаты
-
Инвазивные (зондовые) тесты Непрямой зондовый метод (тест Лунда) Основан на сборе тонкокишечного содержимого с помощью интубации после приема стандартного пробного завтрака. Чувствительность теста колеблется от 66 до 94%. Большинство авторов сообщают о низкой чувствительности данного теста на ранних стадиях внешнесекреторной недостаточности. Ложноположительные результаты могут фиксироваться у больных с целиакией, гастриномой, сахарным диабетом
-
Неинвазивные (беззондовые) тесты Бентирамидный тест (NBT-PABA-тест) Определение степени потребления плазменных аминокислот поджелудочной железой Качественное копрологическое исследование Количественное определение жира в кале Определение фекальной эластазы-1
-
Бентирамидный тест (NBT-PABA-тест) N-бензоил-L-тирозил-р-аминобензойная кислота (NBT) гидролизуется химотрипсином до р-аминобензойной кислоты (PABA) PABA всасывается, конъюгируется в печени и экскретируется с мочой, где ее и определяют Уровень PABA в моче отражает количество экскретируемого поджелудочной железой химотрипсина Чувствительность теста составляет 83%, специфичность 89% Ложноположительные результаты отмечаются примерно у 1/4 больных с заболеваниями тонкой кишки
-
Определение степени потребления плазменных аминокислот поджелудочной железой При стимуляции секретином или церулеином поджелудочная железа поглощает из плазмы крови большое количество аминокислот, необходимых для синтеза панкреатических ферментов Чувствительность метода составляет 69–96% Специфичность 54–100%
-
Качественное копрологическое исследование Общими критериями внешнесекреторной недостаточности считаются повышенное содержание нейтрального жира и мылпри малоизмененном уровне желчных кислот Увеличение содержания непереваренных мышечных волокон Присутствие в кале крупных фрагментов непереваренной пищи
-
Количественное определение жира в кале Метод основан на том, что после приема 100 г жира с пищей происходит выделение с калом до 7 г нейтрального жира и жирных кислот за сутки Увеличение его количества свидетельствует о расстройствах переваривания и всасывания жира
-
Определение фекальной эластазы-1 Эластаза-1 – гликопротеин, участвующий в протеолизе Чувствительность метода 90–100% Специфичность 83–96% (при тяжелой внешнесекреторной недостаточности) У пациентов с незначительными функциональными нарушениями концентрация эластазы в кале может быть в пределах нормы В настоящее время – самый информативный из неинвазивных методов диагностики
-
Определение фекальной эластазы-1 Оценка внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы В норме: 200 – 500 мкг /г кала Умеренная–легкая степень 100 –200 мкг /г кала Тяжелая степень
-
Лечение внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы включает в себя Диетические рекомендации В ряде случаев этиотропную терапию, Заместительную ферментную терапию Применение средств, влияющих на моторику кишки
-
Диетические рекомендации включают в себя отказ от приема алкоголя и табакокурения высокое содержание белка в рационе (до 150 г/сут) снижение на 50% от нормы содержания в пище жиров включение в рацион витаминно-минеральных комплексов Больным с развитием трофологической недостаточности целесообразно назначать парентеральное, энтеральное или комбинированное питание
-
Показания проведения заместительной терапии
Заместительная ферментная терапия у больных с внешнесекреторной недостаточностью проводится в следующих случаях потере с калом более 15 г жира в сутки прогрессирующей трофологической недостаточности стойком диарейном синдроме и диспептических жалобах Основная цель заместительной терапии – обеспечение достаточной активности липазы в двенадцатиперстной кишке
-
Группы полиферментных препаратов
Экстракты слизистой оболочки желудка, основным действующим веществом которых является пепсин (Абомин, Ацидинпепсин) Панкреатические ферменты, представленные амилазой, липазой и трипсином Комбинированные ферменты, содержащие панкреатин в комбинации с компонентами желчи, гемицеллюлозой и прочими дополнительными компонентами (фестал, энзистал, панкреофлат)
-
Растительные ферменты, представленные папаином, грибковой амилазой, протеазой, липазой и другими ферментами (пепфиз, ораза) Комбинированные ферменты, содержащие панкреатин в сочетании с растительными энзимами, витаминами (вобэнзим) Дисахаридазы (тилактаза)
-
Патофизиологические основы заместительной ферментной терапии
Выделение ~ 2,0 л секрета в сутки с содержанием ферментов в 10 раз больше, чем необходимо для адекватного пищеварения Физиологическая гиперсекреция Норма Для развития мальабсорбции уровень секреции должен снизиться более, чем на 90% от исходного Экзокринная недостаточность Патология DiMagno E.P.et al.,1973; Ihse I.et al., 1977; Lankisch P.G.et al., 1984
-
Патофизиология экзокринной недостаточности поджелудочной железы
Уменьшение массы функционирующей экзокринной паренхимы Атрофия, фиброз, неоплазия паренхимы pancreas Блок выводных протоков поджелудочной железы конкрементом, опухолью, густым и вязким секретом Нарушение оттока панкреатического секрета в двенадцатиперстную кишку Первичная внешнесекреторная недостаточность Абсолютная Относительная
-
Экзокринная панкреатическая недостаточность
ПЕРВИЧНАЯ ВТОРИЧНАЯ Хронический панкреатит Муковисцидоз Рак pancreas Липоматоз Резекция поджелудочной железы Панкреатэктомия Синдром Швахмана Синдром Йохансона-Близзарда Агенезия и гипоплазия pancreas Атрофия слизистой тонкой кишки (↓ секреции холецистокинина и секретина) Гастринома(инактивация ферментов ПЖ) Резекция желудка, гастрэктомия Врожд. недостаточность энтерокиназы ЖКБ, ПХЭС, цирроз печени (дефицит желчных кислот, асинхронизм поступления желчи и панкреатического сока в 12-ти перстную кишку) Типы экзокринной панкреатической недостаточности
-
Коррекция экзокринной недостаточности:почему акцент на липазу?
Regan P.T.et al., 1979; Layer P..et al.,1990; DiMagno E.P., 2001 Дефицит липазы развивается раньше и выражен сильнее. Липаза по сравнению с амилазой и протеазами в большей степени подвергается протеолитическому гидролизу. Недостаточность панкреатических протеаз может быть компенсирована кишечными протеазами, панкреатической амилазы – амилазами слюны и кишечника. Компенсаторные возможности слюнной и желудочной липаз значительно ниже и не могут предотвратить появление стеатореи при панкреатической недостаточности.
-
Действующее начало (панкреатин) должно достигать точки приложения (ДПК), не подвергаясь разрушению, и проявлять свою активность только в кишечнике Эффект препарата должен развиваться с началом поступления пищи в ДПК Фармакологические основы лечения экзокринной недостаточности поджелудочной железы M.W. Buchler et al.,2002
-
I. Экзокринная недостаточность *РКИ – рандомизированные контролируемые исследования Фармакологические аспекты заместительной полиферментной терапии
-
Препараты IV поколения - минимикросферы
Meyer J.H. et al., 1988; Norregaard P.et al. 1996 % радиоактивности в желудке 60 120 180 Время, мин Размер сфер является наиболее важным фактором, определяющим скорость и своевременность их эвакуации из желудка Диаметр сфер должен составлять 1,4±3 мм, чтобы обеспечить их одновременное прохождение с пищей через пилорический сфинктер Минитаблетки (2 мм в диаметре, несферическая форма) не обеспечивают идеальный пассаж
-
КРЕОН - IVпоколение ферментных препаратов для заместительной терапии Оптимальный размер 1,25 mm Растворимая в кишечнике оболочка 2,0 мм % минимикросфер определенного диаметра
-
Постпрандиальная экскреция липазы ~ 140 тыс ЕД липазы/ час в течение 4-х часов мальабсорбция не развивается при поступлении в 12-ти перстную кишку более 5% от физиологически секретируемой липазы 28 000 ЕД липазы в течение 4 ч постпрандиального периода 1 капсула Креона40 000 на прием пищи 12 таблеток мезим форте на прием пищи редукция или уменьшение стеатореи Фармакологические аспекты заместительной полиферментной терапии Для заместительной терапии необходимы полиферментные препараты с достаточным количеством липазы! ?
-
Оценка безопасности длительной терапии панкреатическими ферментами(двойное слепое плацебо-контролируемое рандомизированное исследование) 12 мужчин (средний возраст 27,0 лет) рандомизация креон плацебо 360 000 ЕД липазы / сутки 4 недели За период наблюдения не отмечено достоверных признаков нарушения эндо- и экзокринной функции поджелудочной железы, а также морфологических изменений поджелудочной железы В здоровой поджелудочной железе не происходят функциональные приспособительные реакции на фоне ферментной терапии панкреатина в больших дозах ОСНОВНЫЕ ВЫВОДЫ Friess H. et al.,Int.J.Pancreatol., 1998
-
Рекомендации по подбору дозы полиферментного препарата
Маев И.В., Кучерявый Ю.А., 2008
-
Стратегия заместительной ферментной терапии
25 - 80 000 ЕД липазы на основной прием пищи 10 - 25 000 ЕД липазы на промежуточный прием пищи («перекус») суточные дозы – более 120 – 150 000 ЕД липазы
-
Дозы микрокапсулированного панкреатина для коррекции экзокринной панкреатической недостаточности (рекомендации Немецкой гастроэнтерологической ассоциации)
Итого: 105 000 – 185 000 ЕД липазы / сут Layer, P. & Keller, J. Lipase supplementation therapy: standards, alternatives, and perspectives. Pancreas 2003
-
Алгоритм назначения заместительной ферментной терапии при хроническом панкреатите с экзокринной недостаточностью Микрокапсулированный панкреатин 20 000-40 000 ЕД липазы /прием пищи диетологические рекомендации Специфическая терапия Оценка комплайенса→ Увеличение дозы в 2-3 раза Проверка адекватности назначаемой дозы ферментного препарата посредством анализа фекальной эластазы или химотрипсина Уточнение диагноза (целиакия, гастринома, лямблиоз) Дополнительное подавление кислотообразования в желудке и/или снижение количества жира в диете + — — не эффективно не эффективно — не информативно —
-
Стоимость одного дня лечения разными формами КРЕОНА
ЭКОНОМИЯ ДО 1500 РУБЛЕЙ В МЕСЯЦ экономия 35-47%
-
Возможные причины неэффективности заместительной терапии и пути решения
-
Оценка эффективности дюспаталина у больных хроническим панкреатитомс тяжелой экзокринной недостаточностьюв амбулаторных условиях Больные с ХП Эластазный тест копрология Тяжелая экзокринная недостаточность 36 больных со средним возрастом 57,3 года Креон 150 000/сут Дюспаталин 400 мг/сут Креон 150000/сут Лечение в течение 6 мес n=19 n=17 Дискомфорт в животе Болевой синдром Диарея Стабилизация веса Увеличение веса Обострение ХП 31,6% 21,1% 26,3% 15,8% 63,2% 0% 94,1%* 58,8%* 35,3% 17,6% 64,7% 5,8% *р
-
Фиброз ПЖ, Креон и противорецидивное действие
У больных ХП обнаружены большие концентрации трансформирующего фактора роста (TGF-) в панкреатическом соке; TGF- стимулирует пролиферацию фибробластов, снижает секрецию коллагеназы и стромолизина, стимулирует образование соединительной ткани Через 12 недель от начала обострения отмечается пиковое повышение TGF-, сопровождающиеся морфологическими изменениями в ПЖ (развитие фиброза), с максимально выраженным фибротическим процессом к 16 неделе от начала обострения; Иммуногистохимия, ХП Двойное окрашивание Коллаген - красный a-SMA (фибробласты) - коричневый P. Haber, et al. 1999; S.B. Su et al., 2000
-
Динамика TGF- у больных ХП после редукции клинико-инструментальных явлений обострения на фоне поддерживающей терапии Креоном
1 группа (n=39) с сохранной экзокринной функцией ПЖ 2 группа (n=53) с умеренной экзокринной недостаточностью 3 группа (n=25) с тяжелой экзокринной недостаточностью подгруппы А – получали Креон 50-150000 ЕД Пирогова А.И., Маев И.В., 2003 В подгруппах А отмечена достоверная тенденция к плазменных конц. TGF-. В подгруппах Б, напротив, уровень экспрессии TGF- достоверно увеличился к 3 и 6 мес., когда прирост средних значений TGF- составил 19, 23 и 38% в 1Б, 2Б, 3Б группах соответственно. Уровень экспрессии TGF- был достоверно более низким во всех подгруппах А по сравнению с соответствующими подгруппами Б начиная с 3 месяца и далее в течение всего периода исследования. * * * * * * * * *р
-
Креон vs дженерики микросфер:так ли они одинаковы?
Частицы, которые содержатся в капсуле дженерика, практически невозможно назвать сферами, так как они имеют неправильную форму, к тому же значительно крупнее минимикросферКреона. Около половины частиц дженерика уже разрушены и превратились в порошок и обломки. Следовательно, часть панкреатина, превращенная в порошок, будет инактивирована в желудке сразу же после растворения капсулы. Н.Б. Губергриц, 2008
-
Заключение
Для заместительной ферментной терапии экзокринной панкреатической недостаточности должны использоваться только современные оригинальные препараты панкреатина IV поколения в виде минимикросфер (Креон) Препарат должен приниматься во время любого приема пищи, содержащего белок и жиры Стартовые дозы должны составлять 25-40 000 ЕД липазы в основные приемы пищи Длительная (пожизненная) терапия ферментами безопасна, не вызывает привыкания и является залогом противорецидивного лечения ХП Миф о целесообразности применения таблетированногоэнтеросолюбильного панкреатина для купирования панкреатической боли, несостоятелен
Нет комментариев для данной презентации
Помогите другим пользователям — будьте первым, кто поделится своим мнением об этой презентации.