Презентация на тему "Патогенетическая терапия болевого синдрома"

Содержание

• 
  Слайд 1
  

  Патогенетическая терапия болевого синдрома: безопасность врача и пациента

• 
  Слайд 2

  Что такое боль?

  «Неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с существующим или возможным повреждением ткани или описываемое в терминах такового повреждения» (Международная Ассоциация по Изучению Боли)3 Острая длится несколько недель, обычно имеется причинный фактор, проходящая Хроническая длится 3-6 месяцев и дольше, ведет к подавлению физических и социальных функций человека (например, ревматоидный артрит) Баринов А.Н. Лечение хронической боли. Лечащий врач, 2005; №6

• 
  Слайд 3

  ПЕРИФЕРИЧЕСКИЕ МЕДИАТОРЫ НОЦИЦЕПЦИИ

  - ТКАНЕВЫЕ АЛГОГЕНЫ, ВЫДЕЛЯЮЩИЕСЯ ВО ВНЕКЛЕТОЧНУЮ СРЕДУ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИИ: а. ТУЧНЫХ КЛЕТОК (ГИСТАМИН, ИОНЫ К+ и Н+) б. ТРОМБОЦИТОВ (СЕРОТОНИН, АДФ) в. МАКРОФАГОВ (ИНТЕРЛЕЙКИНЫ, ФНО, СЕРОТОНИН) г. ЭНДОТЕЛИЯ (ИНТЕРЛЕЙКИНЫ, ФНО, ЭНДОТЕЛИНЫ, ПРОСТАГЛАНДИНЫ) - АЛГОГЕНЫ, ЦИРКУЛИРУЮЩИЕ В ПЛАЗМЕ КРОВИ: а. БРАДИКИНИН б. КАЛЛИДИН - АЛГОГЕНЫ, СЕКРЕТИРУЮЩИЕСЯ ИЗ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ ОКОНЧАНИЙ С-АФФЕРЕНТОВ: а. СУБСТАНЦИЯ Р б. НЕЙРОКИНИН А в.КАЛЬЦИТОНИН ГЕН-РОДСТВЕННЫЙ ПЕПТИД

• 
  Слайд 4
  

  Эмоциональный Двигательный Вегетативный Сенсорный Когнитивный Б О Л Ь МНОГОКОМПОНЕНТНОСТЬ БОЛИ

• 
  Слайд 5
  

  НЕОБХОДИМО ПОМНИТЬ, ЧТО АКТИВНОСТЬ, ВОЗНИКАЮЩАЯ В НОЦИЦЕПТОРАХ ИЛИ В НОЦИЦЕПТИВНЫХ ПУТЯХ ПРИ ПОВРЕЖДАЮЩИХ СТИМУЛАХ, НЕ ЯВЛЯЕТСЯ БОЛЬЮ,А ПРЕДСТАВЛЯЕТ СОБОЙ ПРОЦЕСС ОБНАРУЖЕНИЯ И ПЕРЕДАЧИ СИГНАЛА Taxonomy Committee of the International Association for the Study ofPain КОНЕЧНАЯ ОЦЕНКА (ВОСПРИЯТИЕ И ОСОЗНАНИЕ) НОЦИЦЕПТИВНЫХ СИГНАЛОВ НАШИМ МОЗГОМ В ВИДЕ БОЛЕВОГО ОЩУЩЕНИЯ, ЭМОЦИИ, ПЕРЕЖИВАНИЯ ЗАВИСИТ ОТ МНОЖЕСТВА ПСИХОЛОГИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ.

• 
  Слайд 6
  

  ОЩУЩЕНИЕБОЛИ МОЖЕТ ВОЗНИКАТЬ НЕ ТОЛЬКО ПРИ ПОВРЕЖДЕНИИ ТКАНИ ИЛИ В УСЛОВИЯХ РИСКА ПОВРЕЖДЕНИЯ ТКАНИ, НО ДАЖЕ ПРИОТСУТСТВИИ КАКОГО-ЛИБО ПОВРЕЖДЕНИЯ ИНТЕРПРЕТАЦИЯЧЕЛОВЕКОМ БОЛЕВОГО ОЩУЩЕНИЯ, ЕГО ЭМОЦИОНАЛЬНАЯ РЕАКЦИЯ И ПОВЕДЕНИЕ МОГУТ НЕ КОРРЕЛИРОВАТЬ С ТЯЖЕСТЬЮ ПОВРЕЖДЕНИЯ

• 
  Слайд 7

  ТИПЫ БОЛЕВЫХ СИНДРОМОВ

  Соматогенные (ноцицептивные) Неврогенные (невропатические) Психогенные (психологической природы)

• 
  Слайд 8
  

  СОМАТОГЕННЫЕ БОЛЕВЫЕ СИНДРОМЫ Возникают в результате активации ноцицепторов При: -Травме - Ишемии - воспалении - Растяжении тканей

• 
  Слайд 9
  

  Соматогенная боль Обусловлена активностью нервных проводящих путей в ответ на потенциально опасные для повреждения тканей стимулы Послеоперационная боль Висцеральная боль Посттравматическая боль Артриты Миозиты

• 
  Слайд 10

  ЛЕЧЕНИЕ СОМАТОГЕННЫХ БОЛЕВЫХ СИНДРОМОВ

  ПОДАВЛЕНИЕ СИНТЕЗА МЕДИАТОРОВ ВОСПАЛЕНИЯ В ЗОНЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ (НЕСТЕРОИДНЫЕ И СТЕРОИДНЫЕ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ СРЕДСТВА) ОГРАНИЧЕНИЕ ПОСТУПЛЕНИЯ НОЦИЦЕПТИВНОЙ ИМПУЛЬСАЦИИ ИЗ ЗОНЫ ПОВРЕЖДЕНИЯ В ЦНС ИНФИЛЬТРАЦИОННЫЕ И РЕГИОНАРНЫЕ БЛОКАДЫ МЕСТНЫМИ АНЕСТЕТИКАМИ ПРЯМОЕ ПОДАВЛЕНИЕ ВОЗБУДИМОСТИ НОЦИЦЕПТИВНЫХ НЕЙРОНОВ АНТАГОНИСТЫ ГЛУТАМАТА И NMDA-РЕЦЕПТОРОВ АКТИВАЦИЯ СТРУКТУР АНТИНОЦИЦЕПТИВНОЙ СИСТЕМЫ МЕДИКАМЕНТОЗНЫЕ СРЕДСТВА: НАРКОТИЧЕСКИЕ АНАЛГЕТИКИ, БЕНЗОДИАЗЕПИНЫ, АНТИДЕПРЕССАНТЫ НЕМЕДИКАМЕНТОЗНЫЕ СРЕДСТВА: РЕФЛЕКСОТЕРАПИЯ, ЧРЕЗКОЖНАЯ ЭЛЕКТРОНЕЙРОСТИМУЛЯЦИЯ СНИЖЕНИЕ БОЛЕЗНЕННОГО НАПРЯЖЕНИЯ МЫШЦ ИГЛОУКАЛЫВАНИЕ, ИНФИЛЬТРАЦИОННЫЕ БЛОКАДЫ МЕСТНЫМИ АНЕСТЕТИКАМИ, ТОКСИН БОТУЛИЗМА ТИПА А, ЦЕНТРАЛЬНЫЕ МИОРЕЛАКСАНТЫ

• 
  Слайд 11
  

  Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) - ведущая группа препаратов для медикаментозной терапии болевого синдрома Более 30 миллионов человек в мире принимают НПВП ежедневно ЕЖЕГОДНОВ США ВЫПИСЫВАЕТСЯ БОЛЕЕ 35 000 000 РЕЦЕПТОВНА НПВП И ПРОДАЕТСЯБОЛЕЕ МИЛЛИАРДА БЕЗРЕЦЕПТУРНЫХ НПВП

• 
  Слайд 12
  

  Основныелечебныеэффекты НПВП

• 
  Слайд 13

  Этапы воспалительного процесса

  Повреждение ткани Высвобождение химических медиаторов: образование простагландинов происходит под воздействием ЦОГ-1/ЦОГ-2 Расширение кровеносных сосудов, приводящее к покраснению и повышению температуры Повышение проницаемости сосудистой стенки, приводящее к экссудации жидкости и к отеку Привлечение воспалительных клеток к месту повреждения Чувствительность болевых рецепторов повышена и химические медиаторы вызывают боль НПВП CEL-10-02 2,3,4 Билибин Д. П., Бабиченко И.И., Ходорович Н.А. Патофизиологические и патоморфологические аспекты острого и хронического воспаления. Учебно-методическое пособие. М.: Издательство Российского университета дружбы народов, 2003: стр.2-9 Энциклопедия матери и ребенка; под ред. Лукьяновой Е.М. Киев: издательство «украинская энциклопедия» имени М.П. Бажана, 1993: стр.126-127 Шварц Г.Я. Современные нестероидные противовоспалительные препараты. Монография. М.: Реафарм,2004.:стр.14-24

• 
  Слайд 14
  

  Желудок Воспаление Кишечник Лихорадка Почки Боль Тромбоциты НПВП (-) Механизм действия традиционных НПВП Чичасова Н. Врач, 2002, №9, 38-40 ЦОГ-1 фермент циклооксигеназа 1 Постоянно активна. Отвечает за физиологические реакции. ЦОГ-2 фермент циклооксигеназа 2синтезируется при воспалении CEL-05-03

• 
  Слайд 15

  Побочные эффекты традиционных НПВП

  Желудочно-кишечные диспепсия язвы Кровотечение/ перфорация Кардио-ренальные артериальная гипертензия периферические отеки Тромбоцитарные нарушение агрегации повышение рискакровотечения Печеночные повреждениепеченочных клеток Почечные Снижениеклубочковой фильтрации интерстициальныйнефрит

• 
  Слайд 16

  Риски при приеме НПВП

  Гастропатия Энтеропатия Гепатотоксичность Кардиоваскулярные риски : инфаркты инсульты неконтролируемые подъемы АД Нефропатия Риск кровотечений любой локализации

• 
  Слайд 17
  

  Серьезные осложнения со стороны ЖКТ *, связанные с применением традиционных НПВП, у большинства больных (80%) протекают бессимптомно С симптомами Без симптомов * Кровотечение, перфорация, обструкция пилорического отдела желудка. 80 % 20 % Singh et al.The Journal of Rheumatology, 1999, Volume 25, Supp. 56

• 
  Слайд 18
  

  НПВП-индуцированное повреждение Пероральный прием "Защищенные" формы Парентеральное введение Ректальные суппозитории

• 
  Слайд 19
  

  Сравнительное исследование влияния терапии Целекоксибом и комбинации Диклофенака с Омепразолом у пациентов с Oстеоартритом и Ревматоиднымартритом на риск развития желудочно-кишечных осложненийCelecoxib vs Omeprazole aNd Diclofenacfor At-risk Osteoarthritis and Rheumatoid Arthritis Patients:Клиническое исследование CONDOR

  19

• 
  Слайд 20

  CONDOR глобальная значимость для всего медицинского сообщества!20,21

  Исследование безопасности на протяжениивсего ЖКТ Прямое строгоесравнениедвух существующихстратегийснижения НПВП- ассоциированного риска Исследование демонстрирует клиническуюзначимость снижениия уровня гемоглобина, т.к.при кровотечениях в нижних отделах ЖКТ (жизнеугрожающие состояния) могут отсутствовать явные клинические проявления Chan et al. Celecoxib versus omeprazole and diclofenac in patients with ostheoarthritis and rheumatoid arthritis (CONDOR): a randomised trial. //The Lancet, Volume 376, Issue 9736, Pages 173 - 179. Алексеев В.В. Желудочно-кишечные осложнения при лечении нестероидными противовоспалительными препаратами (по материалам исследования CONDOR). Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика, 2010. №4, с. 77-81

• 
  Слайд 21
  

  21 1Chan F. et al. Celecoxib versus omeprazole and diclofenac in patients with osteoarthritis and rheumatoid arthritis (CONDOR): a randomised trial. www .thelancet.com (published online June 17,2010) ДИЗАЙН ИССЛЕДОВАНИЯ Международное мультицентровое рандомизированное, двойное-слепое исследование 4500пациентов рандомизировано в группу терапии целекоксиба 200 мг два раза в день или группу комбинации диклофенак SR 75 мг два раза в день плюс омепразол 20 мг раз в день в течение 6 месяцев Проводилось в196 центрах в 32 странах CONDOR

• 
  Слайд 22
  

  22 Возможны дополнительные визиты при изменении состояния здоровья Скрининг Рандомизация 1:1 Целекоксиб 200 мг два раза в день Диклофенак SR 75 мгдва раза в день + омепразол 20 мг раз в день Финальный визит Визит 1 Визит 2 Визит 3 Визит 4 Визит 5 Визит 6 14 дней 1 месяц 1 месяц 2 месяца 2 месяца Опрос после исследования Телефонное интервьюирование 6 месяцев 6 месяцев N = 44842 Дизайн исследования CONDOR1 1Chan F. et al. Celecoxib versus omeprazole and diclofenac in patients with osteoarthritis and rheumatoid arthritis (CONDOR): a randomised trial. www .thelancet.com (published online June 17,2010)

• 
  Слайд 23
  

  23 Пациенты, включенные в исследование CONDOR, имели низкий риск сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ)1 Пациенты, принимающие аспирин, даже в низких дозах, и пациенты не принимающие аспирин, но нуждающиеся по мнению исследователя в профилактическом приеме низких доз аспирина, исключались из исследования. Кроме того, из исследования исключались следующие категории пациентов: Пациенты с ранее диагностированной ИБС (напр., инфаркт миокарда, стабильная стенокардия, нестабильная стенокардия), атеросклероз периферических артерий и/или цереброваскулярные заболевания (напр., ишемический или геморрагический инсульт, транзиторная ишемическая атака) Пациенты с ранее выполненной операцией реваскуляризации коронарных артерий, церебральных, почечных, периферических артерий и аорты* Пациенты, которые по мнению исследователя имеют клинически значимые ишемические или другие электрокардиографические изменения. *Следует использовать принятые методики расчета рисков. Например, при > 10% 10-летнем риске серьезных ССЗ пациент должен рассматриваться как кандидат на терапию аспирином, если аспирин будет назначен пациента следует исключить из исследования. 1Chan F. et al. Celecoxib versus omeprazole and diclofenac in patients with osteoarthritis and rheumatoid arthritis (CONDOR): a randomised trial. www .thelancet.com (published online June 17,2010)

• 
  Слайд 24
  

  Целекоксиб превосходит комбинацию нсНПВС и ИПП в отношении “Клинически значимых осложнений со стороны ЖКТ”

  По данным исследования CONDOR частота клинически значимых ЖК осложнений составила: 0.9% (20/2238) в группе целекоксиба 3.6% (81/2246) в группе диклофенак плюс омепразол Относительный риск4.32 Достоверно ниже (P

• 
  Слайд 25
  

  «Результаты CONDOR должны способствовать пересмотру рекомендаций по снижению риска ЖКТ - осложнений при использовании НПВП»20,21 Целебрекс – единственный из НПВП, назначение которого оправдано без гастропротекторов2 ! FDA Предупреждает*:22 о внесении в инструкции по применению ИПП (омепразол, эзомерпазол, лансопразол, пантопразол, рабепразол) указания о возможном повышении риска переломов бедра, запястья или позвоночника при применении этих препаратов! * Май 2010 Chan et al. Celecoxib versus omeprazole and diclofenac in patients with ostheoarthritis and rheumatoid arthritis (CONDOR): a randomised trial. //The Lancet, Volume 376, Issue 9736, Pages 173 - 179. Каратеев А.Е., Яхно Н.Н., Лазебник Л.Б. и соавторы. Применение нестероидных противовоспалительных препаратов. Клинические рекомендации. – М.: ИМА-ПРЕСС,2009:114-116;http://www.fda.gov/Safety/MedWatch/SafetyInformation/SafetyAlertsforHumanMedicalProducts/ucm213321.htm

• 
  Слайд 26

  Целебрекс – препарат выбора у пацентов с:

  Язвенной болезньюжелудка и 12 п.к. в анамнезе. гастритом энтеропатией (дисбактериозы, анемия) патологией печени артериальной гипертензией получающие аспирин по поводу ССЗ перенесшие инфаркты и инсульты с нарушением функцией почек Высоким риском кровотечения (миомы, ПМС) Выбор Целебрекса – возможность минимизации рисков осложнений.

• 
  Слайд 27

  Режим дозирования

  Целебрекс можно принимать независимо от приема пищи CEL-10-02 23 Инструкция к медицинскому применению препарата Целебрекс П N015986/01-200209.

• 
  Слайд 28

  Целебрекс

  Сроки терапии. Определяются характером патологического процесса. Минимальный–5-7 дней. Максимально безопасный(подтвержденный исследованиями) -33 месяца. Возможен однократный прием 400 мг. Целебрекс -самый безопасный из всех эффективных

• 
  Слайд 29

  БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ !

  Жизнь пациента в руках врача Задумайтесь о выборе НПВС