Содержание
-
Стратификация риска кровотеченийу пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST в период госпитализации (по данным регистра CRUSADE)
-
-
Больные с ОКС без стойкого подъема ST - это пациенты с болью или дискомфортом в грудной клетке и изменениями на ЭКГ, свидетельствующими об острой ишемии миокарда, но без подъемов сегмента ST. У этих больных могут отмечаться короткие эпизоды подъема сегмента ST,стойкие или преходящие депрессии ST, инверсия, сглаженность или псевдонормализация ранее отрицательных зубцов Т . У части пациентов ЭКГ при поступлении может быть нормальной. Исходом ОКС без подъема ST может стать НС или ИМ (ИМ без подъема ST).
-
ИМ без стойкого подъема ST (ИМБПST)- "новая" или предположительно "новая" депрессия сегмента ST или только изменения зубца Т (симметричная инверсия на 0,1 мВ или более) в 2-х или более смежных отведениях. в сочетании с ишемическими симптомами в виде дискомфорта (болей) за грудиной либо клинических эквивалентов в виде:- "беспричинных" тошноты, рвоты;- стойкой одышки, связанной с левожелудочковой недостаточностью;- "беспричинных" слабости, головокружения или синкоп.Обязательно сочетание этих симптомов с типичными изменениями маркеров некроза.
-
-
-
Основные задачи лечения пациентов с ОКС без стойкого подъема сегмента ST заключаются вподдержании проходимости коронарной артериипутем ограничения и предупреждении внутрикоронарного тромбообразования и дистальных тромбоэмболий,ликвидации ишемии(консервативным или оперативным путем - ЧКВ).
-
СРЕДСТВА, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ОКС:
Антитромботические средства Антиангинальные средства Прочие средства:
-
Гемостаз:
Сосудистый компонент гемостаза Тромбоцитарный компонент гемостаза 2 этапа: адгезия (прилипание) тромбоцитов к обнаженному коллагену сосудистой стенки и их последующая агрегация "Плазменный" этап коагуляции
-
Сосудистый компонент:
способствует уменьшению кровотечения из поврежденного сосуда за счет его сокращения и сдавления излившейся кровью обнажение субэндотелиального слоя, богатого коллагеном и тканевым тромбопластином
-
-
-
-
Антитромбоцитарные средства (антиагреганты)
уменьшают функциональную активность тромбоцитов, в первую очередь - их способность к агрегации.
-
Ингибиторы метаболизма арахидоновой кислоты:1) ингибиторы циклооксигеназы: ацетилсалициловая кислота(АСК), индобуфен, трифлузал2) блокаторы тромбоксана: пикотамид, ридогрел, вапипростПрепараты, увеличивающие содержание цАМФ в тромбоцитах:1) ингибиторы ФДЭ тромбоцитов: дипиридамол, трифлузал2) стимуляторы аденилатциклазы: илопростБлокаторы АДФ-рецепторов (тиенопиридины):тиклопидин; клопидогрельАнтагонисты IIв/IIIа гликопротеиновых рецепторов тромбоцитов:абциксимаб; эптифибатид, тирофибан, ламифибан
-
Ацетилсалициловая кислотаАспирин, Акуприн, Экотрин, Плидол, Буфферин; кишечнорастворимые формы - Аспирин Кардио и Тромбо АСС; для в/в введения -Аспирин-DL-лизин)
ингибирует циклооксигеназу в тканях и тромбоцитах, что вызывает блокаду образования тромбоксана А2. Действие АСК начинается уже через 5 мин после приема внутрь и достигает максимума через 30-60 минут, оставаясь стабильным на протяжении следующих 24 ч. Для восстановления функционального состояния тромбоцитов требуется не менее 72 ч после однократного приема малых доз АСК
-
-
Противопоказания:
непереносимость АСК в виде развития аллергической реакции (приступы бронхиальной астмы, сочетающейся с риносинусопатией - "аспириновая астма"); гемофилия и тромбоцитопении; активное кровотечение, в т.ч. кровоизлияния в сетчатку; эрозивно-язвенные процессы в желудочно-кишечном тракте или другие источники кровотечения из ЖКТ или мочевых путей; тяжелая неконтролируемая АГ; тяжелая почечная и печеночная недостаточность.
-
Побочные эффекты:
кровотечения, диспепсия и эрозивно-язвенные поражения эзофагогастродуоденальной зоны, бронхоспазм, острый приступ подагры из-за нарушения экскреции уратов аллергические реакции. Лекарственные взаимодействия: ослабление действия гипотензивных и мочегонных средств, повышение риска кровотечений при назначении с непрямыми антикоагулянтами, другими НПВС, потенцирование действия гипогликемических средств и пр.
-
Клопидогрель (Плавикс)
представитель группы тиенопиридинов, тормозящий агрегацию тромбоцитов путем необратимой и селективной блокады их АДФ-рецепторов.Антитромбоцитарный эффект развивается через 2 ч после приема нагрузочной дозы препарата (снижение агрегации на 40%). Максимальный эффект (60% подавления агрегации) отмечается на 4-7 день постоянного приема поддерживающей дозы лекарства и сохраняется на протяжении 7-10 дней (период жизни тромбоцитов).
-
Противопоказания: индивидуальная непереносимость; активное кровотечение; эрозивно-язвенные процессы в желудочно-кишечном тракте; тяжелая печеночная недостаточность; возраст менее 18 лет. Побочные эффекты: диспепсия и диарея, желудочно-кишечные кровотечения, внутричерепные кровоизлияния, нейтропении (в основном, в первые 2 недели лечения), кожная сыпь. Лекарственные взаимодействия: повышение риска кровотечений при назначении с АСК и НПВС
-
Абциксимаб (Абциксимаб, РеоПро) - представитель группы антагонистов гликопротеиновых IIв/IIIа рецепторов тромбоцитов. IIв/IIIа-рецепторы (альфаIIbбетта3-интегрины) распо-ложены на поверхности кровяных пластинок.
-
Показания: Профилактика тромбоза и реокклюзии в связи с проведением ЧКВ (в т.ч. с установкой стента) у пациентов с ОКС (с подъемом и без подъема сегмента ST), а также у пациентов из группы высокого риска.Побочные эффекты: кровотечения (в т.ч. внутричерепные, забрюшинные), брадикар-дия, АВ-блокада, гипотензия, диспепсия (тошнота, рвота), спутанность сознания, нарушения зрения, гипериммунные реакции (тромбоцитопения, анемия, лейкоцитоз, плевральный выпот, пневмонит, кожная сыпь, анафилактический шок). Риск кровотечений повышен у лиц старше 70 лет и массой тела менее 70 кг. Лечение тяжелых кровотечений предусматривает переливание тромбоцитарной массы
-
Антикоагулянты
Антикоагулянты прямого действия: ингибирования тромбина и других факторов свертывания. Антикоагулянты непрямого действия: нарушают синтез факторов коагуляции. Антикоагулянты доказали свою эффективность при предупреждении и лечении, как венозных, так и артериальных тромбозов и эмболий, в частности при лечении ОКС
-
Нефракционированный гепарин :
только в виде постоянной в/в инфузии Методом контроля за антикоагулянтным действием НФГ в клинической практике в настоящее время признано АЧТВ ежедневно необходимо контролировать содержание в крови гемоглобина, гематокрита и тромбоцитов.
-
Нейтрализация гепарина. Тактика при кровотечениях.
Антикоагулянтный эффект гепарина может быть быстро нейтрализован внутривенным введением протамина. Считается, что 1 мг протамина связывает 100 ед. гепарина. Соответственно, после внутривенного введения 5000 ед. НФГ требуется ввести 50 мг протамина. При инфузии в расчет следует принимать только гепарин, введенный в предшествующие несколько часов, так как период полувыведения НФГ равен примерно 60 минутам.
-
Низкомолекулярные гепарины:
Рекомендованы к применению: Эноксапарин п/к 100 МЕ/кг (1 мг/кг) каждые 12 ч, обычно в течение 2-8 сут. Первой п/к инъекции может предшествовать в/в струйное введение (болюс) 30 мг препарата. Дальтепарин п/к 120 МЕ/кг (максимально 10 000 МЕ) каждые 12 ч в течение 5-8 сут. В некоторых случаях возможно более длительное применение. Надропарин в/в струйно (болюс) 86 МЕ/кг, сразу вслед за этим п/к 86 МЕ/кг каждые 12 ч в течение 2-8 сут.
-
Прямые ингибиторы тромбина:
В настоящее время рекомбинантный гирудин (лепирудин) рекомендуют использовать только у больных с тромбоцитопенией, вызванной гепарином. Схема применения: первоначально в/в болюс 0,4 мг/кг в течение 15-20 с, далее постоянная в/в инфузия с начальной скоростью 0,15 мг/кг/ч, добиваясь удлинения АЧТВ в 1,5-2,5 раза от контрольного (так называемая "средняя" доза препарата).
-
Непрямые антикоагулянты (варфарин).
У больных с ОКС без стойких подъемов сегмента ST варфарин следует назначить при наличии показаний к непрямым антикоагулянтам: сохраняющейся мерцательной аритмии (желаемое МНО 2,5+/-0,5), наличии механического искусственного клапана сердца (желаемое МНО 3,5+/-0,5).
-
Тромболитические препараты:
-
НЕ применяются при ОКС без подъема сегмента ST на ЭКГ. Данные крупных исследований и мета-анализов не выявили преимуществ проведения тромболизиса у больных с нестабильной стенокардией и ИМ без зубца Q Напротив, назначение тромболитических препаратов было связано с увеличением риска смерти и инфаркта миокарда.
-
Руководство по диагностике и лечению ОКС без подъемов ST Европейского кардиологического общества (2007 г.)
Основные положения об антитромботическом лечении: Рекомендации по антикоагулянтному лечению Применение антикоагулянтов рекомендуется для всех больных в дополнение к антитробоцитарной терапии (I-A) Антикоагуляция должна избираться в соответствии с риском, как ишемических событий, так и кровотечений ( I-B) Имеется несколько интикоагулянтов, а именно, нефракционированный гепарин,низкомолекулярный гепарин, фондапаринукс, и бивалорудин. Выбор между ними зависит от начальной стратегии лечения: неотложной инвазивной, ранней инвазивной, или консервативной (I-B)
-
При неотложной ( ургентной, срочной) инвазивной стратегии должен быть немедленно начат нефракционированный гепарин (I-C), эноксапарин (IIa-B), или бивалорудин (I-B) В неургентной ситуации, пока решение о применении ранней инвазивной или консервативной стратегии еще не принято: Фондапаринукс рекомендуется на основании наиболее благоприятного профиля эффективность / безопасность (I-A) Эноксапарин с менее благоприятным профилем эффективность / безопасность должен использоваться только при низком риске кровотечений (IIa-B) Так как профиль эффективность / безопасность низкомолекулярных гепаринов (кроме эноксапарина) или нефракционированного гепарина относительно фондапаринукса неизвестен, нельзя дать рекомендации об их применении относительно фондапаринукса (IIa-B).
-
При процедурах ЧКВ начальный антикоагулянт должен продолжаться во время процедуры независимо от того, используется ли нефракционированный гепарин, эноксапарин, или бивалорудин, тогда как в случае применения фондапаринукса необходим дополнительный нефракционированный гепарин в стандартной дозе ( болюс 50 – 100 МЕ/ кг) (IIa-C) Антикоагулянт должен быть прекращен в пределах 24 часов после инвазивной процедуры (IIa-C). При консервативной стратегии, фондапаринукс, эноксапарин или другие НМГ могут быть продолжены до выписки (I- B)
-
Рекомендации по применению антитромбоцитарных средств для приема внутрь (1)
Аспирин рекомендуется для всех больных с ОКСБПST в начальной (ударной) нагрузочной дозе 160-325 мг (не кишечной форме) (I-A), и длительно в поддерживающей дозе 75-100 мг (I-A). У всех больных рекомендуется применить нагрузочную дозу клопидогреля (300 мг), за которой следует ежедневный прием 75 мг клопидогреля в сутки (I-A).Клопидогрель должен быть продолжен в течение 12 месяцев, при отсутствии повышенного (чрезмерного) риска кровотечений (I-A).
-
Рекомендации по применению антитромбоцитарных средств для приема внутрь (2)
Всем больным с противопоказаниями к аспирину должен быть дан клопидогрель (I-B). У больных, у которых возможно ( у которых обсуждается) применение инвазивной процедуры/ чрескожное коронарное вмешательство, может быть использована ударная (нагрузочная) доза клопидогреля 600 мг для достижения более быстрого ингибирования функции тромбоцитов (IIa-B). У больных, получивших клопидогрель и нуждающихся в операции шунтирования коронарных артерий, хирургическое вмешательство должно быть отложено на 5 суток для выведения клопидогреля, если это клинически допустимо ( IIa-C).
-
Основные цели при лечении антитромботическими препаратами:
Предотвратить Избежать Смерть, ИМ, кровотечения Реваскуляри зацию
-
Роль кровотечений как фактора, повышающего риск смерти больных с ОКСБПSТ подтвердились результатами мета-анализа данных о 34 146 больных, участвовавших в испытаниях OASIS-2, CURE, и регистре OASIS. Согласно результатам мета-анализа, смертностьбольных, перенесших крупное кровотечение, была более высокой не только в первые 30 дней, но и в последующие 5 месяцев
-
Данные OASIS-5, мета-анализа J. W. Eikenboom, регистра GRASE позволили на когрессе ЕОК в 2006 году заявить о появлении «новой концепции» лечения ОКСБПSТ, согласно которой при выборе вмешательств должна учитываться вероятность возникновения (риск) кровотечений.
-
Важной причиной кровотечений является превышение рекомендуемых доз антитромботических средств ( в том числе, и особенно у больных со сниженной функцией почек). Согласно регистру ОКС CRUSADE, непрерывно проводящемуся в США, применение антитромботических средств в неадекватных дозах довольно распространено и связано с худшими исходами лечения.
-
Некоторые факторы риска кровотечений и смерти (возраст, дисфункция почек и др.) совпадают, делая ситуацию более сложной – высокая вероятность смерти подразумевает более активное антитромботическое и инвазивное лечение, то есть именно то, с чем связано повышение вероятности возникновения кровотечения.
-
-
Современные руководства настоятельно рекомендуют при выборе методов лечения больных острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST учитывать риск кровотечений. Однако до последнего времени отсутствовал способ количественной оценки этого риска в тот момент, когда должно приниматься это решение. На сессии Американской Коллегии Кардиологов 2008 года была представлена «шкала для оценки риска кровотечения в период госпитализации»,созданная на основе анализа данных регистра CRUSADE.
-
Регистр CRUSADE (Can RapidRisk Stratification of Unstable Angina Patients Suppress Adverse Outcomes With Early Implementation of the ACC/AHA Guidelines)
Регистр– когортное проспективное эпидемиологическое исследование, в которое включаются ВСЕ последовательно госпитализированные больные с данной патологией. Длительность : с января 2000 года до декабря 2006 года. Участники : 396 больниц, 195 240 больных.
-
Предикторы крупных кровотечений в период госпитализации:
Исходный гематокрит
-
Шкала оценки риска кровотечений CRUSADE.Номограмма для подсчета числа баллов (1).
-
Шкала оценки риска кровотечений CRUSADE.Номограмма для подсчета числа баллов (2).
-
Шкала оценки риска кровотечений CRUSADE.Номограмма для подсчета числа баллов (3).
-
-
Категории риска крупного кровотечения во время госпитализации:
Очень низкий ( 50 баллов)
-
Частоты крупных кровотечений в группах риска, соответствующих квинтилям числа баллов по шкале CRUSADE
-
Выводы о применении антитромботической терапии у пациентов с ОКСБПST (1):
При ОКСБПST антитромботические препараты используются для предотвращения смертности, ИМ и реваскуляризации. Антикоагулянтные и дезагрегантные препараты должны использоваться комбинированно. Количество препарата зависит от риска и выбранной лечебной тактики. Кровотечение –наиболее важное осложнение. Крупные кровотечения ухудшают прогноз больных.
-
Выводы о применении антитромботической терапии у пациентов с ОКСБПST (2):
Методические рекомендации базируются на подобранной популяции пациентов. Нужно учитывать, что пациенты пожилого возраста, женщины, больные с нарушением почечной функции имеют более высокий риск кровотечения. Важным моментом является выбор оптимальной дозы препарата в зависимости от лечебной тактики.
Нет комментариев для данной презентации
Помогите другим пользователям — будьте первым, кто поделится своим мнением об этой презентации.