Презентация на тему "Диагностика и лечение больных с ОКС"

Содержание

• 
  Слайд 1

  Диагностика и лечение больных с ОКС 2012

  Профессор А.С. Галявич Видеоконференция 14 ноября 2012

• 
  Слайд 2

  Острый коронарный синдром

  Нестабильная стенокардия Инфаркт миокарда без подъёма сегмента ST на ЭКГ Инфаркт миокарда без подъёма сегмента ST на ЭКГ

• 
  Слайд 3
  
• 
  Слайд 4
  

  Разрыв бляшки (или эрозия) (старт тромбоза) Интактная бляшка Трещина бляшки ИМ с зубцом Q ИМ без зубца Q

• 
  Слайд 5
  

  атеросклеротическаябляшка Разрыв бляшки Тромб Окклюзирующий тромб

• 
  Слайд 6

  Диагностика ИМ

  Жалобы, объективное обследование ЭКГ Лабораторная диагностика

• 
  Слайд 7

  Жалобы

  Типичный ангинозный приступ продолжительностью более 15-20 минут.

• 
  Слайд 8

  Болевой синдром

  Боль в грудной клетке: за грудиной, иррадиация в левую руку, в шею, в нижнюю челюсть, в спину, в эпигастрий, в обе руки. Боль может охватывать одновременно спину, эпигастрий, шею и нижнюю челюсть. Не купируется нитроглицерином. Безболевой ИМ - 10 - 25 % больных

• 
  Слайд 9
  

  Типичная иррадиация боли при инфаркте миокарда в 75%

• 
  Слайд 10

  Жалобы

  Одышка, потливость, тошнота, боли в животе, головокружение, кратковременная потеря сознания (синкоп), резкое снижение АД, внезапно возникшая аритмия, слабость или синкоп без боли (пожилые, при СД).

• 
  Слайд 11

  Причины выраженных и остро возникших болей в грудной клетке

  Инфаркт миокарда Расслаивающая аневризма аорты* Перикардит Пневмоторакс Плеврит Тромбоэмболия легочной артерии* Медиастинит Болезни пищевода Язвенная болезнь желудка с осложнениями Опоясывающий лишай

• 
  Слайд 12
  

  ЭКГ признаки Депрессия сегмента ST Новая горизонтальная или косо-нисходящая депрессия ≥ 0,5 мм в двух соседних отведениях; и/или инверсия зубца Т ≥ 1 мм в двух соседних отведениях с соотношением R/S>1.

• 
  Слайд 13
  
• 
  Слайд 14
  

  Элевация сегмента ST R P Q ST Наблюдается на ранних стадиях В отведениях «лицом» к ИМ 8.15

• 
  Слайд 15

  ЭКГ проявления ИМ(при отсутствии ГЛЖ и БЛНПГ)

  Элевация сегмента ST Новая элевация в точке J в двух соседних отведениях ≥ 2,5 мм у мужчин до 40 лет, >2 мм у мужчин старше 40 лет и ≥ 1,5 мм у женщин в отведениях V2-V3 и/или ≥ 1 мм в других отведениях.

• 
  Слайд 16

  Врач поликлиники

  При подозрении на ОКС (в течение 48 часов сильный приступ боли): Запись ЭКГ. Вызов бригады «скорой помощи». АСК 100- 250 мг разжевать. Клопидогрель 300 мг (лицам старше 75 лет – 75 мг) При продолжающейся боли дать нитроглицерин под язык или спрей 3 –х кратно (контроль АД и пульса). Покой. Оценить выраженность факторов, способствующих усугублению ишемии – повышение АД, сердечная недостаточность, аритмии. Принять меры к их устранению или уменьшению.

• 
  Слайд 17
  

  Обезболивающие (нитраты – 3 кратно с перерывом 5 минут). Контроль АД и пульса! Антитромбоцитарные (ацетилсалициловая кислота)

• 
  Слайд 18

  Врач скорой помощи

  Основная цель - как можно более быстрая госпитализация! АСК 100-250 мг разжевать (таблетка не покрытая оболочкой). Нитраты под язык или спрей 3 кратно (контроль АД и пульса). При сильной боли, сохраняющейся после применения нитроглицерина, морфин в/в (или любой анальгетик). Запись ЭКГ. Эноксапарин 1 мг/кг подкожно или гепарин НФГ в вену струйно в дозе 70 ЕД/кг (примерно 5000 ЕД). Оценить выраженность факторов, способствующих усугублению ишемии – повышение АД, сердечная недостаточность, аритмии. Принять меры к их устранению или уменьшению.

• 
  Слайд 19

  Госпитализация

  Необходимо направление больного с ОКС в отделение реанимации или палату интенсивной терапии (палату интенсивного наблюдения) на 12-24 часа. Продолжительность дальнейшего пребывания в отделении реанимации (палате интенсивного наблюдения) определяется тяжестью состояния больного, динамикой ЭКГ, анализов крови и биохимических параметров.

• 
  Слайд 20
  

  Лабораторная диагностика. 1. Определение уровня маркеров некроза миокарда – тропонина (или МБ-КФК, или миоглобина). Наличие элевации сегмента ST на ЭКГ требует проведения реперфузии, не дожидаясь результатов лабораторных анализов. 2. Общий анализ крови с определением количества тромбоцитов. 3. МНО (при применении варфарина). 4. АЧТВ (при применении гепарина). 5. Электролиты (калий, натрий, магний). 6. Глюкоза. 7. Общий холестерин. 8. Креатинин. 9. Определить клиренс креатинина по формуле Кокрофта-Гаулта: ККр = 88 х (140 – Возраст в годах) х Масса тела в кг/72 х Креатинин сыворотки крови в мкмоль/л (для женщин умножить на 0,85). 10. АсТ, АлТ. 11. Общий анализ мочи.

• 
  Слайд 21

  Принципы лечения ОКС без подъёма сегмента ST

  Эффективное применение всех возможных методов Оценка риска осложнений Безопасность Оценка риска кровотечений Национальные рекомендации по лечению ОКС без стойкого подъема ST на ЭКГ. Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2006; (5), Приложение 1. ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presentingwithout persistent ST-segment elevation Eur Heart J. doi:10.1093/eurheartj/ehr236 S

• 
  Слайд 22
  

  Критерии высокого риска с показанием к инвазивному лечению Европейского кардиологического общества (2011)   Первичные: Значимый подъем или снижение сердечного тропонина. Динамические смещения сегмента ST или зубца Т (с симптомами или без). Вторичные: Сахарный диабет Почечная недостаточность (СКФ

• 
  Слайд 23
  

  Шкала оценки риска исходов GRACE у пациентов с ИМбпST. Низкий риск - 140 баллов.

• 
  Слайд 24
  

  Шкала оценки риска кровотечений CRUSADE Категории риска крупного кровотечения во время госпитализации: Очень низкий ( 50).

• 
  Слайд 25
  

  «Скорая помощь». ЭКГ диагностика. Самообращение Стационар без КАГ Стационар с КАГ Обезоливание. Кислород. Лекарственные средства**. Обезболивание. Кислород. АСК. Клопидогрел. Гепарин или эноксапарин или фондапаринукс. Консервативное ведение (ЧКВ не проведено). Обезболивание. Кислород. Лекарственные средства**. ЧКВ АСК Клопидогрел или Тикагрелор. Обезболивание. Кислород. АСК. Клопидогрел. Гепарин или эноксапарин или фондапаринукс. Перевод по показаниям* АСК – ацетилсалициловая кислота. КАГ – коронарная ангиография. ЧКВ – чрескожное коронарное вмешательство. * Перевод по показаниям в стационар с наличием коронароангиографии: пациенты с сохраняющейся гемодинамической и/или электрической нестабильностью; пациенты с рецидивирующим болевым синдромом; пациенты с показаниями для хирургического вмешательства. **Лекарственные средства: АСК; клопидогрел или тикагрелор; фондапаринукс или эноксапарин или гепарин; ингибиторы АПФ; бета-адреноблокаторы. Алгоритм оказания медицинской помощи при инфаркте миокарда без подъёма сегмента ST на ЭКГ.

• 
  Слайд 26
  

  Консервативное лечение больных с ИМбпST. наркотические аналгетики (морфин); нитраты; АСК; блокаторы рецепторов P2Y12 тромбоцитов (клопидогрел или тикагрелор); один из антикоагулянтов: фондапаринукс или эноксапарин или гепарин; один из бета-адреноблокаторов (метопролол или атенолол или бисопролол).

• 
  Слайд 27
  

  Инвазивные диагностика и лечение больных с ИМбпST. Экстренная КАГ (в течение 2 часов) показана пациентам очень высокого риска: рефрактерная стенокардия с сердечной недостаточностью, желудочковыми нарушениями ритма сердца – желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков или нестабильной гемодинамикой. При оценке по шкале GRACE более 140 баллов или наличии одного первичного критерия высокого риска (значимый подъем или снижение сердечного тропонина или динамические смещения сегмента ST или зубца Т с симптомами или без них) рекомендуется проведение инвазивной тактики в течение 24 часов. Инвазивные диагностика и лечение в течение 72 часов от начала появления симптомов показаны пациентам с одним критерием высокого риска (таблица 1) или рецидивирующими симптомами.

• 
  Слайд 28
  

  Госпитализация больных с ИМбпST. Необходимо направление больного с ИМбпST в отделение реанимации или палату интенсивной терапии (палату интенсивного наблюдения) на 24 часа. Продолжительность дальнейшего пребывания в отделении реанимации (палате интенсивного наблюдения) определяется тяжестью состояния больного, динамикой ЭКГ, анализов крови и биохимических параметров.

• 
  Слайд 29
  

  Ведение в кардиологическом отделении. После перевода из блока интенсивной терапии (отделения кардиореанимации) продолжить приём лекарственных средств: АСК в дозе 100 мг, бета-адреноблокаторов, клопидогрела 75 мг 1 раз в сутки или тикагрелора 90 мг 2 раза в сутки. Начать приём статинов (аторвастатин 20-40 мг или розувастатин 10 мг или симвастатин 20 мг в сутки). Необходимо контролировать АД и другие факторы риска ИБС. При возникновении болевого синдрома, нарушений ритма сердца, динамики ЭКГ срочное направление на КАГ.

• 
  Слайд 30

  Инфаркт миокарда с подъёмом сегмента ST на ЭКГ

• 
  Слайд 31
  

  Диагностика и лечение на догоспитальном этапе. 1. Собрать анамнез. 2. Обследовать. 3. Записать ЭКГ. ЭКГ должна быть записана в 12-ти отведениях в течение 10 минут с момента первого медицинского контакта с пациентом 4. Дифференцировать с заболеваниями, сопровождающимися схожими клиническими признаками: 5. Дифференцировать с изменениями ЭКГ, сходными с инфарктными 6. Провести адекватную аналгезию 7. Дать разжевать ацетилсалициловую кислоту 150-300 мг. 8. Дать внутрь (при наличии) 300 мг клопидогрела (>75 лет – 75 мг). 9. Дать кислород через маску. 10. Принять решение о проведении догоспитального фибринолизиса.

• 
  Слайд 32
  

  Показания для введения фибринолитика (при условии, что с момента возникновения симптомов инфаркта миокарда прошло не более 12 часов): 1. Загрудинная боль в сочетании с подъёмом сегмента ST более 1 мм в двух и более смежных отведениях от конечностей. 2. Загрудинная боль в сочетании с подъёмом сегмента ST в отведениях V2-V3 более 2,5 мм у мужчин до 40 лет, более 2 мм у мужчин старше 40 лет и более 1,5 мм у женщин. 3. Загрудинная боль с появлением новой блокады левой ножки пучка Гиса.

• 
  Слайд 33
  

  Доставка больного в стационар с наличием КАГ. Если время от момента постановки диагноза ИМ с подъёмом сегмента ST на ЭКГ до раздувания баллона в коронарной артерии в стационаре предположительно составит менее 90 минут, то фибринолизис не проводится. Если время от момента постановки диагноза ИМ с подъёмом сегмента ST на ЭКГ до раздувания баллона в коронарной артерии в стационаре предположительно составит более 90 минут, то необходимо ввести фибринолитик на догоспитальном этапе.

• 
  Слайд 34
  

  Доставка больного в стационар без наличия КАГ. Если больной доставляется в стационар без возможности проведения КАГ, то время для проведения фибринолизиса от начала ИМ может составлять до 12 часов.

• 
  Слайд 35
  

  «Скорая помощь». ЭКГ диагностика. Самообращение Стационар без КАГ Стационар с КАГ Фибринолизис*+ эноксапарин (или НФГ)**, если не проведен догоспитально. Обезболивание. Кислород. Лекарственные средства****. Консервативное ведение (фибринолизис противопоказан). Обезболивание. Кислород. Лекарственные средства****. Обезболивание. Кислород. АСК. Фибринолизис* + эноксапарин (или НФГ)** Консервативное ведение (ЧКВ не проведено). Обезболивание. Кислород. Лекарственные средства****. ЧКВ АСК Клопидогрел или Тикагрелор. Обезболивание. Кислород. АСК. Фибринолизис* + эноксапарин (или НФГ)**: категории пациентов - возраст

• 
  Слайд 36
  

  Транспортировка больного в стационар. Во время транспортировки больного контролировать дыхание, пульс, АД, ЧСС. При возникновении осложнений – принять меры к их устранению. При доставке больного в стационар необходимо иметь ранее записанные ЭКГ (по возможности). В сопроводительном листе необходимо указать точное время (часы, минуты) оказания помощи, какие мероприятия были проведены (названия лекарств и дозы), время их введения.

• 
  Слайд 37
  

  Экстренная эхокардиография (ЭхоКГ) – проводится как можно раньше. Показания: признаки левожелудочковой недостаточности; появление нового шума в сердце или усиление имеющегося; блокада левой ножки пучка Гиса; ритм ЭКС; подозрение на инфаркт миокарда правого желудочка; предполагаемый задний ИМ при наличии депрессии сегмента ST в передних отведениях; дифференциальная диагностика с расслаивающей аневризмой аорты; нарушения ритма сердца и проводимости.

• 
  Слайд 38
  

  Рентгенография грудной клетки проводится на месте, но это не должно задерживать начало реперфузии.

• 
  Слайд 39
  

  Лечение в стационаре без возможности проведения КАГ. 1. Купирование болевого синдрома 2. Ингаляция кислорода. 3. Антиагрегация. 4. Фибринолитическая терапия. Неинвазивные признаки успешной реперфузии: сохранение или восстановление гемодинамической и электрической стабильности; уменьшение элевации сегмента ST не менее чем на 50% за период от 60 до 90 минут от начала введения тромболитика. Риск осложнения фибринолитической терапии в виде внутричерепного кровотечения повышен у лиц пожилого возраста, у женщин, при мозговом инсульте в анамнезе, систолическом АД более 160 мм рт.ст., низком весе (менее 60 кг у женщин и менее 70 кг у мужчин), МНО более 4, протромбиновом времени более 24 сек. Решение о применении фибринолитической терапии позднее 12 часов (до 24 часов) от начала развития инфаркта миокарда решается в каждом случае индивидуально (только тем пациентам, у которых сохраняются ишемические симптомы). В последующем необходимо решить вопрос о переводе пациента в стационар с наличием коронароангиографической лаборатории.

• 
  Слайд 40
  

  5. Тактика при не проведении фибринолитической терапии (отказ пациента, наличие противопоказаний к фибринолизису, отсутствие фибринолитика). Контроль состояния больного (АД, пульс, число дыхательных движений, оксигемометрия). Назначение анальгетиков, АСК 150 мг, клопидогрела 75 мг в сутки, нитратов (при сохранении боли и отсутствии противопоказаний), бета-блокаторов, ингибиторов АПФ (все препараты применяются при отсутствии противопоказаний). Фондапаринукс в дозе 2,5 мг в сутки подкожно или один из видов гепарина (гепарин, эноксапарин) с целью профилактики внутрисердечного тромбообразования и профилактики ТЭЛА. 6. Контроль гликемии. При впервые выявленной гипергликемии или наличии у пациента сахарного диабета уровень глюкозы плазмы должен быть не выше 11 ммоль/л и не ниже 5 мммоль/л. Этого следует достигать с помощью внутривенно вводимого инсулина.

• 
  Слайд 41
  

  Показания к КАГ: планируемое ЧКВ; пациенты с кардиогенным шоком; пациенты с признаками острой сердечной недостаточности 3-4 класса по Киллипу (хрипы в легких более 50% площади, отёк лёгких); пациенты с показаниями для хирургического вмешательства (разрыв миокарда, митральная недостаточность); пациенты с сохраняющейся гемодинамической и/или электрической нестабильностью; пациенты с рецидивирующим болевым синдромом; наличие противопоказаний для фибринолизиса; неэффективность фибринолизиса.

• 
  Слайд 42
  

  Рекомендации при выписке из стационара. Необходимо наблюдение за пациентом в течение первого года у кардиолога с определённой регулярностью посещения: первые 3 месяца ежемесячно, в последующие месяцы – 1 раз в 3 месяца. 1. АСК в дозе от 75 -100 мг неопределённо долго. 2. Клопидогрел в дозе 75 мг в сутки или тикагрелор 90 мг 2 раза в сутки до 1 года. При установленном стенте в коронарных артериях лечение клопидогрелем или тикагрелором рекомендуется продолжать в течение 1 года (минимальный срок применения этой группы лекарств - до 1 месяца при установке голометаллического стента и до 6 месяцев при установке стента с лекарственным покрытием). 3. Статины (симвастатин 20 мг, аторвастатин 10-20 мг, розувастатин 5-10 мг). При лечении статинами целевые уровни общего холестерина должны быть не более 4 ммоль/л, а холестерина липопротеинов низкой плотности не более 1,8 ммоль/л. 4. При сниженной фракции выброса левого желудочка по ЭхоКГ следует рассмотреть применение следующих лекарственных средств: - бета-адреноблокатора (метопролол или атенолол или бисопролол); - ингибитора АПФ (при их непереносимости – сартанов – вальсартан); - антагонистов альдостерона (спиронолактона или эплеренона). 5. При наличии сопутствующего сахарного диабета следует рассмотреть возможность применения ингибиторов АПФ или сартанов.