Презентация на тему "Вазопрессоры при неотложных состояниях"

Содержание

• 
  Слайд 1

  Вазопрессоры при неотложных состояниях

  Б.А. Аксельрод Российский Научный Центр Хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН отделение кардиоанестезиологии

• 
  Слайд 2
  

  Свобода – осознанная необходимость Б. Спиноза Вазопрессоры - осознанная свобода в управлении гемодинамикой ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

• 
  Слайд 3
  

  ОЦК постнагрузка сократимость преднагрузка Стабильность гемодинамики во время анестезии ПОДДЕРЖАНИЕ АДЕКВАТНОЙ ТКАНЕВОЙ ПЕРФУЗИИ  Гемодинамика при неотложных состояниях

• 
  Слайд 4
  

  Вопрос Как правильно управлять сосудистым тонусом 

• 
  Слайд 5
  

  Вазопрессоры Кардиотоники Управление сосудистым тонусом 

• 
  Слайд 6
  

  Мезатон Норадреналин Адреналин Допамин Добутамин Влияние на  рецепторы Влияние на  рецепторы Влияние адренорецепторы HollenbergS.Chest 2007;132:1678-1687

• 
  Слайд 7
  

  Норадреналин Мезатон Управление сосудистым тонусом 

• 
  Слайд 8
  

  Какой нужен инструмент  Дозировки различаются в 2,5 – 10 раз Норадреналин Мезатон (Moreli, 2008; Еременко А.А., 2009; Яворовский А.Г., 2012)

• 
  Слайд 9
  

  Норадреналин против мезатона Влияние препаратов на АД идентичное Норадреналин не снижает сократимость миокарда Не нарушает висцеральное кровообращение Не ухудшает функцию почек, не увеличивает концентрацию креатинина[Morimatsu, 2003] Обеспечивает лучший транспорт кислорода в тканях

• 
  Слайд 10
  

  Норадреналин против мезатона Меньше нарушает кровотокв периферический тканях, чем мезатон[Totaro, 1997; Dunser, 2003] Не вызывает некрозы периферических тканей Не нарушает перфузию слизистой ЖКТ [Nygren, 2006] Не увеличивает уровень лактата [Maillet, 2003] Лучше обеспечивает перфузию в тканях

• 
  Слайд 11
  

  Норадреналин *Estafanous, 2001; **Goldenberg, 1950;с изменениями Воздействие на рецепторы 1+++ 2+++ 1 ++2 + * **

• 
  Слайд 12
  

  Работа сердца и норадреналин г -м· м2сокр. El-Halafawy, 2008 Индекс ударной работы ЛЖ  норадреналин 100-200 нг/кгмин

• 
  Слайд 13
  

  Резюме Норадреналин – вазопрессор выбора во всех стандартах экстренной медицинской помощи

• 
  Слайд 14
  

  Показания для применения вазопрессоров 

• 
  Слайд 15
  

  Показания для применения вазопрессоров Гипотония при септическом, кардиогенном, нейрогенном шоке если нет ответа на инфузию или она не показана Medical Control Board’s of Oklahoma City and Tulsa’s EMS system http://www.okctulsaomd.com, 2011

• 
  Слайд 16
  

  Показания для применения вазопрессоров Гемодинамически значимая гипотония при септическом, кардиогенном, нейрогенном шоке если: нет ответа на инфузию или она не показана не эффективны другие симпатомиметики UHHS BMH Paramedic Training Program, 2002; Blinn College EMS Programs Paramedic Medications Revised: May 2001

• 
  Слайд 17
  

  Показания для применения вазопрессоров Необходимость инфузии вазопрессоровдля поддержания гемодинамической стабильности и тканевой перфузии Ответ на объемную нагрузку снижен или отсутствует Сосудистая недостаточность Carrel, 2000; Sun, 2008; Levin, 2009с изменениями

• 
  Слайд 18
  

  Показания для применения вазопрессоров Сепсис / септический шок Сердечно – сосудистая недостаточность / кардиогенный шок Обеспечение перфузионного давления при ОНМК Гипотония при ХПН Отравления Медикаментозная гипотония Геморрагический шок 

• 
  Слайд 19
  

  Терапия септических состояний Нормоволемия Среднее артериальное давление ≥ 65 мм рт. ст. Диурез ≥ 0,5 мл/кг· ч Сатурация крови в верхней полой вене (SvcO2) или сатурация смешанной венозной крови (SvO2) ≥70% International guidelinesfor management of severe sepsis and septic shock: 2008 Dünser M., 2009 Увеличение среднего АД более 70 мм рт. ст., не увеличивает выживаемость, а наоборот может увеличить летальность

• 
  Слайд 20
  

  Терапия, позволяющая достичь сердечного выброса, который обеспечивает адекватную потреблению доставку кислорода Цель-ориентированная терапия Shoemaker W., 1979, 1988,1992; Rivers E., 2001; Gan T., 2002; Pearse R., 2005; Mayer J., 2010; Улучшение тканевой перфузии 

• 
  Слайд 21
  

  Норадреналин при сепсисе Увеличивает клиренс креатинина* Меньше нарушает функцию почек, чем мезатон** Более эффективен, чем допамин# Снижает потребность в инфузии ## Лучше, чем волемическая нагрузка улучшает оксигенацию тканей и мезентериальный кровоток ## AlbanèseJ., 2004*; Morelli A., 2008**; Martin C., 1993 #; Sennoun N., 2007##

• 
  Слайд 22
  

  Неотложная помощь при сепсисе / септическом шоке Алгоритмы оказания медицинской помощи больным и пострадавшим бригадами станции скорой и неотложной помощи им. А.С. Пучкова, 2011 Одновременно вазопрессорная и инфузионная терапия Норадреналин 10 мкг/мин илиДопамин 5 – 10 мкг/кгмин Систолическое АД 90 мм рт. ст. Saskatchewan Emergency Treatment Protocol Manual, 2012 Одновременно вазопрессорная и инфузионная терапия Норадреналин 0,5-5 мкг/кгминилиДопамин 15-20 мкг/кг мин Систолическое АД 90 мм рт. ст.

• 
  Слайд 23
  

  Диагноз сердечно-сосудистая недостаточность Критерии: Необходимость сочетанного применения кардиотоников и вазопрессоровдля поддержания гемодинамической стабильности и тканевой перфузии Ответ на объемную нагрузку снижен или отсутствует

• 
  Слайд 24
  

  Вазопрессоры и острая ССН Еременко А. А., Бабаев М.А. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2009, N2, т. 2, 54-57

• 
  Слайд 25
  

  Норадреналин против допамина Допамин оказывает  - стимулирующий эффект только в большой дозе Норадреналин более предсказуем Допамин вызывает ишемию миокарда, тахикардию и нарушения ритма** Увеличение смертности при использовании допамина Норадреналин больше увеличивает церебральное перфузионное давление* Допамин – чаще некрозы периферических тканей** * Steiner L., 2004; ** Overgaard С., 2008

• 
  Слайд 26
  

  Норадреналин и кардиогенный шок Снижение летальности при использовании норадреналина в терапии (de Bakker, 2010) Норадреналин – вазопрессор выбора в лечении ОИМ, осложненного кардиогенным шоком (Overgaard, 2008) Оптимален в сочетании с кардиотониками(Levy, 2011) Адреналин или Норадреналин + Добутамин

• 
  Слайд 27
  

  Адреналин или Норадреналин + Добутамин Адреналин также эффективен, НО  Адреналин приводит к : - нарушениям ритма - тахикардии - лактатацидозу - нарушению кровоснабжения слизистой желудка Оптимальное сочетание норадреналин + добутамин LevyB., 2011

• 
  Слайд 28
  

  Чем лечить сосудистую недостаточность  Вазопрессорами Сосудистые эффекты кардиотоников это не лучший выбор

• 
  Слайд 29
  

  Медикаментозная вазоплегия Упс! ПИИИИИИИИ!!!!!!!! тушь Критерии: Ятрогения

• 
  Слайд 30
  

  Коррекция ятрогенной гипотонии 1. Норадреналин для болюсного введения 2 мг + 200 мл NaCl 0,9% = 10 мкгв 1 мл 2. Мезатон для болюсного введения 0,1 мг + 20 мл NaCl 0,9% = 50 мкгв 1 мл

• 
  Слайд 31
  

  Вазопрессоры Объем Геморрагический шок 

• 
  Слайд 32
  

  Гиповолемический шок у беременных Снижает риск полиорганной недостаточности Вазопрессор выбора при гиповолемическом шоке Начало терапии параллельно с инфузионной терапией ШифманЕ.М., 2012; Вазопрессоры Объем

• 
  Слайд 33
  

  Безопасность применения вазопрессоров 

• 
  Слайд 34
  

  Введение вазопрессоров Условия Нормоволемия Сердечный индекс  2,5 л /минм2 АД среднее  60-70 мм рт. ст. Критерии эффективности и безопасности АД среднее  70 мм рт. ст. Адекватная периферическая перфузия Диурез  0,5 мл/кгч Kaplan J. , 2012

• 
  Слайд 35
  

  Перфузия тканей Перфузия тканей Тканевой метаболизм Микроциркуляция = + прекапиллярные сфинктеры прекапиллярные сфинктеры артериола капилляры венула

• 
  Слайд 36
  

  Вопрос дозы * Medical Control Board’s of Oklahoma City and Tulsa’s EMS system http://www.okctulsaomd.com, 2011 **Алгоритмы оказания медицинской помощи больным и пострадавшим бригадами станции скорой и неотложной помощи им. А.С. Пучкова, 2011 Начальная доза 2 - 4 мкг/мин (максимум 12 мкг/мин) до систолического АД ≥ 100 мм рт. ст. * Начальная доза 0,1-0,5 мкг/кгмин (максимум 5 мкг/кгмин) до систолического АД ≥ 90мм рт. ст. **

• 
  Слайд 37
  

  Резюме Вазопрессоры – неотъемлемый компонент управления кровообращением при неотложных состояниях

• 
  Слайд 38
  

  Резюме Норадреналин : Препарат выбора для лечения и диагностики сосудистой недостаточности Оптимален как компонент терапии сердечно-сосудистой недостаточности и различных видов шока Позволяет обеспечить адекватную висцеральную перфузию

• 
  Слайд 39

  Благодарю за внимание 