Презентация на тему "СЕПСИС И СЕПТИЧЕСКИЙ ШОК В АКУШЕРСКОЙ ПРАКТИКЕ (диагностика и интенсивная терапия)"

Содержание

• 
  Слайд 1
  

  СЕПСИС И СЕПТИЧЕСКИЙ ШОК В АКУШЕРСКОЙ ПРАКТИКЕ (диагностика и интенсивная терапия)

  Ткаченко Р.А. Д.мед.н., профессор Национальная медицинская академия последипломного образования

• 
  Слайд 2
  

  Инфекция – самое частое и общее осложнение, с которым сталкивается акушер. Patrick Duff Gabbe: Obstetrics - Normal and ProblemPregnancies, 4th ed. 2002

• 
  Слайд 3

  Структура материнской смертности в Украине

• 
  Слайд 4

  Структура материнської смертності за причинами

  1 2 3 1 !!!!

• 
  Слайд 5
  

  международных экспертов 68 30 международных организаций Анализ 25 000 пациентов 168 госпиталей 5 лет Международный Гайдлайн 2012

• 
  Слайд 6

  Определение сепсиса

  Сепсис – генерализованное воспаление, вызванное присутствием инфекции (подозреваемым или документированным) Сепсис – это патологический процесс, в основе которого лежит реакция организма в виде генерализованного (системного) воспаления на инфекцию различной природы (бактериальную, вирусную, грибковую).

• 
  Слайд 7

  Диагностические критерии тяжелого сепсиса и септического шока

  *Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al: Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012. Crit Care Med. 2013; 41:580-637

• 
  Слайд 8

  Диагностические критерии тяжелого сепсиса и септического шока*

  * Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al: Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012. Crit Care Med. 2013; 41:580-637 ** или положительный водный баланс >20мл/кг сут *** при отсутствии сахарного диабета в анамнезе Лихорадка >38.8 C Гипотермия 90 уд/мин Измененное сознание Значительные отеки** Гипергликемия >7.7 ммоль/л ***

• 
  Слайд 9

  Диагностические критерии тяжелого сепсиса и септического шока

  *Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al: Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012. Crit Care Med. 2013; 41:580-637 Лейкоцитоз >12 000 мл-1 Лейкопения

• 
  Слайд 10
  

  *Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al: Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012. Crit Care Med. 2013; 41:580-637 АДсист

• 
  Слайд 11
  

  *Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al: Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012. Crit Care Med. 2013; 41:580-637 ** в течении 2 часов при адекватной инфузионной терапии *** Протромбиновый коэфициент >1.5; Активированное Частичное Тромбопластиновое Время - >60 с Илеус  Pao2 44.2ммоль/л  ***Нарушения свертываемости  Тромбоцитопения 70 ммоль/л 

• 
  Слайд 12
  

  *Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al: Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012. Crit Care Med. 2013; 41:580-637 Гиперлактатемия >2 ммоль/л  Снижение капиллярного кровотока

• 
  Слайд 13

  Интенсивная и антимикробная терапия*

  А. ЦЕЛИ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ ЦВД – 8-12 мм рт. ст. САД >65 мм рт.ст. Диурез >0.5 мл/кг/час ScvO2>70% Нормализация уровня лактата в течении первых 6 часов: *Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al: Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012. Crit Care Med. 2013; 41:580-637

• 
  Слайд 14
  

  С. Диагностика До введения антибиотиков** Не менее 2-х проб крови Чрезкожная Центральный катетер *Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al: Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012. Crit Care Med. 2013; 41:580-637 ** начало антибиотикотерапии не может быть отложено более чем на 45 мин Забор крови для посева

• 
  Слайд 15
  

  D. Эмпирическая антибиотикотерапия Начало – в течении первого часа Антибиотики широкого спектра действия Выбор зависит от источника инфекции Ежедневная оценка эффективности Продолжительность 3-5 дней** *Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al: Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012. Crit Care Med. 2013; 41:580-637 ** после получения посевов крови антибиотики подбираются в соответствии с результатами

• 
  Слайд 16
  

  Микробиология cепсиса

• 
  Слайд 17

  Лечение грамотрицательной инфекции

  При эмпирическом лечении грамотрицательных тяжелых легочных, внутрибрюшных инфекций и сепсиса, основываясь на фармакокинетике /фармакодинамике, необходимо отдавать преимущества меропенему (3 – 6 г/сут), имипинему(3-4 г/сут),цефепиму (по 2 г 3 р/сут) (Burgess DS, Frei CR. 2005). Карбапенемы остаются наиболее активными антибиотиками против грамотрицательных бактерий, включая ESBL-, та AmpC-продуцирующие изоляты (Masterton RG, Turner PJ. MYSTIC Programme (1997-2002).Однако против бактерий, образующих биопленки, чувствительность к ним значительно снижена.

• 
  Слайд 18
  

  Но и бактериологический анализ не позволяет определить антибактериальную терапию в условиях резистентности ко всем применяемым в настоящее время антибиотикам. Поэтому в этих случаях могут применяться следующие комбинации: левофлоксацин/меропенем(Lister PD, et al.,2006); ципрофлоксацин/тобрамицин (Macia MD, et al.2006); цефаперазон/сульбактам (Ishii Y, et al., 2006); амикацин/цефтазидим или амикацин/ левофлоксацин (Montanari MPet al.,2005) цефтазидим/ левофлоксацин (Bassetti M, 2006) В запасе только колистин (коломицин)!

• 
  Слайд 19
  

  Уничтожение возбудителей с минимальным высвобождением компонентов бактериальных клеток. Наибольшей способностью стимулировать образование провоспалительных цитокинов обладает липополисахарид грамотрицательных бактерий. Обильное высвобождение этого эндотоксина из погибших бактерий может привести к развитию серьезных осложнений, вплоть до септического шока Фторхинолоны и ССВО

• 
  Слайд 20

  ЛЕФЛОЦИН®(левофлоксацин, р-р д/инфузий 500 мг/100 мл, 750 мг/150мл)

  Необходимый компонент эмпирической и целенаправленной антибиотикотерапии резистентных госпитальных и внегоспитальных инфекций

• 
  Слайд 21
  

  Украина граничит со странами Восточной Европы, в которых уровень MRSA составляет от 10-25% (Польша) до 25-50% (Словакия, Венгрия) и выше 50% (Румыния). S.aureus: распространенность (%) инвазивных изолятов, резистентных к метициллину, в странах Европы3 3Antimicrobial resistance surveillance in Europe. Annual report of the European Antimicrobial Resistance Surveillance Network (EARS-Net) 2011. European Centre for Disease Prevention and Control, 2012.

• 
  Слайд 22

  ЛИНЕЛИД®Необходимый компонент

  ЭмпирическойАБТ госпитальных инфекций: пневмония, включая вентилятор-ассоциированную (ВАП); осложненные и неосложненные инфекции кожи и мягких тканей, включая послехирургические, диабетискую стопу, остеомиелит; инфекции, сопровождающиеся бактериемией; ЦеленаправленнойАБТ госпитальных и внегоспитальных инфекций, вызванных: S.aureus, включая метициллин-резистентные штаммы (MRSA); Энтерококками, включая E.faecalisи E.faecium, устойчивыми к ванкомицину(VRE); Полирезистентными пневмококками и стрептококками.

• 
  Слайд 23
  

  Фармакокинетика после в/в введения 1000 мг орнидазола 24.12.2017 23 (M. Kondomines, C. Martin, ОюЗюBrun, B. Bruguerolle, and P. de Maricco, Program Abstr. 6th Mediterranean Cong. Chemother., p. 185, 1988). Однократное в/в введение Орнигила 1000 мг, достаточно для достижения и поддержание уровней концентрации препарата в сыворотке и тканях ≥ МПК90 для B. Fragilis.

• 
  Слайд 24

  Гемодинамическая поддержка*

  G. Инфузионная терапия Кристаллоиды – препараты первого выбора 30 мл/кг (лучше – сбалансированные (Стерофундин®) Растворы гидроэксиэтилкрахмала не показаны !!!! Альбумин только для пациентов требующих больших объемов кристаллоидов Контроль гемодинамики и тканевой перфузии *Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al: Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012. Crit Care Med. 2013; 41:580-637 ** после получения посевов крови антибиотики подбираются в соответствии с результатами

• 
  Слайд 25
  

  H. Терапия вазопрессорами Цель – САД >65 мм рт.ст. НОРАДРЕНАЛИН – препарат первого выбора Дополнительные препараты если цель не достигнута Адреналин Вазопрессин Допамин – только для тщательно отобранных пациентов** Низкие дозы Допамина НЕ применяются для поддержки функции почек *Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al: Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012. Crit Care Med. 2013; 41:580-637 ** пациентов с низким риском развития бради и тахиаритмий

• 
  Слайд 26
  

  I.Инотропная терапия Добутамин 20 мкг/кг/мин если: Снижен СИ** Есть признаки гипоперфузии тканей при адекватной инфузионной терапии и нормальном САД*** *Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al: Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012. Crit Care Med. 2013; 41:580-637 ** пациентов с низким риском развития бради и тахиаритмий ** сердечный индекс *** среднее артериальное давление

• 
  Слайд 27

  Дополнительная терапия*

  J. Кортикостероиды НЕ ПРИМЕНЯТЬ при нормальных показателях гемодинамики Гидрокортизон 200 мг/сут если гемодинамика нестабильна, несмотря на интенсивную терапию *Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al: Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012. Crit Care Med. 2013; 41:580-637

• 
  Слайд 28
  

  K. Переливание компонентов крови Эритромасса Критический уровень Hb

• 
  Слайд 29
  

  K. Переливание компонентов крови Свежезамороженная плазма Не применяется для коррекции лабораторных показателей если: Нет признаков кровотечения Не планируется оперативное вмешательство *Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al: Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012. Crit Care Med. 2013; 41:580-637

• 
  Слайд 30
  

  K. Переливание компонентов крови Эритропоэтин Не применяется *Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al: Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012. Crit Care Med. 2013; 41:580-637 Антитромбин Не применяется

• 
  Слайд 31
  

  Q. Контроль уровня глюкозы *Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al: Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012. Crit Care Med. 2013; 41:580-637 Измерение каждые 2-4 часа Инсулинотерапия показана если: Уровень глюкозы >180 мг/дл (>10 ммоль/л) Целевой уровень глюкозы – 180-110 мг/дл (10 – 6 ммоль/л)

• 
  Слайд 32
  

  S. Терапия гидрокарбонатом натрия *Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al: Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012. Crit Care Med. 2013; 41:580-637 ** острая почечная недостаточность НЕ ИСПОЛЬЗУЕТСЯ для коррекции ацидоза (pH>7.15), вызванным увеличением содержания лактата

• 
  Слайд 33
  

  T. Профилактика венозного тромбоза *Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al: Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012. Crit Care Med. 2013; 41:580-637 ** острая почечная недостаточность Низкомолекулярный гепарин Компрессия нижних конечностей

• 
  Слайд 34
  

  U. Профилактика стрессорных язв ЖКТ *Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al: Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012. Crit Care Med. 2013; 41:580-637 ** острая почечная недостаточность Обязательно для пациентов с риском развития стрессорых язв ЖКТ H2блокаторы Ингибиторы протонной помпы

• 
  Слайд 35
  

  V. Питание *Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al: Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012. Crit Care Med. 2013; 41:580-637 ** острая почечная недостаточность Оральное (энтеральное) питание предпочтительнее голодания или в/в введения глюкозы В течении первой недели: суточный калораж – 500 ккал избегайте полного парентерального питания

• 
  Слайд 36
  

  Благодарю за внимание