Содержание
-
Аневризма восходящей части и дуги аорты
Выполнила: Студентка группы МЛ507 Иванова А.С
-
хирургия аорты , История:
Для большей наглядности развития хирургии аорты, а также развития сердечно-сосудистых и сосудистых операций на аорте некоторые данные представлены ниже: 1831 год. Альфред Вельпо установил три пары швейных игл в аневризму, чтобы индуцировать тромбообразование. 1917 год. Эстли Купер перевязал бифуркацию аорты у 38–летнего мужчины с разрывом аневризмой наружной подвздошной артерии. Это было сделано у больного, лежащего в своей постели. 1923 год. Рудольф Матас использовал две шелковые лигатуры в первой удачной проксимальной перевязке разорвавшейся сифилитической аневризмы у 28 –летней женщины, которая умерла от туберкулеза через 17 месяцев. Матас также впервые предложил методику аорторрафии при периферической аневризме. 1944 год. Александер и Байрон резецировали 8-ми сантиметровую аневризму грудной части аорты комбинированную с коарктацией и легировали аорту проксимально и дистально. 1947 год. Шумакер заявил о первой резекции посткоарктационной мешотчатой аневризмы и наложением соустья конец-в-конец у 8-летнего мальчика. 1950 год. Лэм и Арам представили первое удачное лечение аортальной аневризмы без комбинации с коарктацией аорты . Они использовали шунт HufnagelLucite внутри замещаемого гомотрансплантанта. После операции у 56-ти летнего больного сформировался парапарез, особенно правой ноги. Больной перенес сифилис во время мировой войны; он умер от эмпиемы три месяца спустя после операции. 1952 год. Вухис заместил аневризму аорты плстическим волокном из поливинила. 1954 год. Джербод доложил о первом лечении разрыва инфраренальной аневризмы. 1956 год. Кули и Дебэйки заместили восходящую часть аорты гомошунтом используя искусственное кровообращение. 1961 год. Хуфангель и Конрад (1962) представили группу из семи пациентов, у которых они пролечили расслоение восходящих частей аорты, это лечение включало использование имплантанта в виде трубки и пластику клапана. 1983 год. Борст сообщил об имплантации аортальной дуги и оставлением трубчатого трансплантанта , лежащего свободно в нисходящей части аорты с последующим замещением нисходящей аорты , так называемой методикой «хобот слона». 1984 год. Крауфорд сообщил об замещении аорты целиком, используя многоэтапные операции. 1993 год. Массимо сообщил об поэтапном замещении грудной аорты целиком во время одной операции и имплантации проксимального сегмента абдоминальной аорты у нескольких больных.
-
Определение:
Аневризма аорты (aneurysmaaortae) — расширение просвета аорты на ограниченном протяжении. В зависимости от локализации выделяют аневризмы грудной части аорты (восходящего отдела, дуги аорты, нисходящего отдела), аневризмы брюшной части аорты, а также различные варианты с одновременным поражением грудного и брюшного отделов аорты.
-
Этиология:
Принято считать, что основной причиной развития аневризм аорты является атеросклероз. Хотя в последние время, прямая причинно-следственная связь атеросклероза с образованием аневризм подвергается сомнению. Имеются основания считать, что их образование связано с дефектностью средней оболочки неизвестной этиологии, возможно, врожденной, вызывающей ее слабость и выбухание сосудистой стенки под давлением крови, чему в значительной мере способствует артериальная гипертензия. Точные биохимические механизмы этого явления не установлены. Определенную роль играет увеличение расщепления эластина и коллагена под влиянием повышенной активности протеолитических ферментов и снижения выработки ингибиторов протеаз. Для обозначения таких неспецифических дегенеративных изменений средней оболочки в литературе можно встретить термин медионекроз или некроз медии с образованием кист Эрдхайма ( Erdheim ). Он свойственен генерализованной патологии соединительной ткани при синдроме Марфана, но значительно чаще отмечается при отсутствии характерных для этого наследственного заболевания изменений скелета, клапанов и офтальмологической патологии. Аневризмы аорты могут возникать также как исход воспалительных заболеваний аорты инфекционной (сифилис, микотические аневризмы) и иммунной природы, а также расслоения аорты. Образовавшаяся аневризма прогрессивно увеличивается в размерах, так как, в соответствии с законом Лапласа, стеночное напряжение возрастает пропорционально увеличению диаметра.
-
-
Патогенез:
Макроскопически аневризмы разделяют на веретенообразные и мешотчатые, что, однако, не имеет никакого клинического значения и весьма условно. Стенка аневризматического мешка состоит практически исключительно из фиброзной ткани. Неламинарный характер тока крови способствует образованию тромбов, которые выполняют аневризму изнутри, занимая больший объем. Поэтому рентгеноконтрастная ангиография часто не позволяет точно определить размеры аневризмы. Находящиеся в аневризматическом мешке тромбы служат источником тромбоэмболии в различные дистальные разветвления аорты.
-
Классификация:
Классификация аневризм восходящего отдела и дуги аорты основывается на их локализации, форме, причинах образования, строении стенки аорты. По локализации аневризмы подразделяются на: 1. Аневризмы корня восходящей аорты, т.е. от фиброзного кольца аортального клапана до синотубулярного гребня. Как правило, эти аневризмы сопровождаются аортальной недостаточностью вследствие расширения фиброзного кольца клапана и расхождения его комиссур (так называемая аннулоаортальная эктазия). 2. Аневризмы тубулярной части восходящей аорты (от синотубулярного гребня до дуги аорты). Обычно эти аневризмы не сопровождаются недостаточностью клапана аорты вследствие сохранения его опорной соединительнотканной структуры. 3. Аневризмы дуги аорты (от устья брахиоцефального ствола до подключичной артерии). Чаще всего встречаются сочетанные поражения нескольких сегментов аорты: корня и восходящей аорты, восходящей и дуги аорты, корня аорты вместе с восходящей и дугой аорты. Аневризматическое расширение всей аорты называется «мегааорта».
-
Классификация:
По форме аневризмы различных отделов аорты отличаются друг от друга диаметром на уровне синусов Вальсальвы. Аневризмы тубулярной части восходящей аорты, как правило, веретенообразные с максимальным расширением в ее среднем отделе. Аневризмы дуги аорты также веретенообразные, но изолированно встречаются крайне редко, а чаще всего имеется продолжение аневризматического расширения корня аорты, восходящего отдела на дугу аорты и даже ниже. Аневризмы бывают нерасслаивающие и расслаивающие. Расслаивающая аневризма (РАА) образуется при надрыве интимы и внутренней эластической мембраны. Кровь под давлением отслаивает внутреннюю часть стенки аорты, образуя дополнительный канал. Нередко наблюдается два и более надрыва внутренней части стенки аорты — входное и выходные отверстия — фенестрации, между которыми образуется аорта с двумя каналами — истинным и ложным. Входное отверстие (проксимальная фенестрация) при расслаивающей аневризме чаще всего располагается в восходящей аорте или в месте отхождения левой подключичной артерии.
-
Классифиация:
В основе наиболее распространенных в мире классификаций РАА лежит принцип локализации фенестрации, направления и стадии расслоения: Стенфордская классификация Daily P.O. etal. (1970) и классификация М. DeBakeyetal. (1965) с дополнениями Ю.В.Белова (2000). По классификации университета Stanford, расслоения, включающие восходящую аорту и дугу, относятся к типу А (проксимальные), все остальные — к типу В (дистальные). РАА (по классификации DeBakey) в зависимости от локализации начала расслоения и его протяженности разделены на три типа. При I типе расслоение начинается в восходящем отделе аорты и распространяется на грудной и брюшной отделы, II тип предполагает расслоение только восходящего отдела аорты. При III типе расслоение захватывает нисходящий грудной отдел аорты (Ша) или торакоабдоминальный сегмент (Шв). Ю.В. Белов дополнил классификацию М. DeBakey IV типом, при котором РАА начинается от диафрагмы или ниже.
-
-
Классификация:
По причинам образования аневризмы восходящего отдела и дуги аорты подразделяются на атеросклеротические, дегенеративные, посттравматические, инфекционные. Имеется прямая связь между этиологией аневризмы и ее локализацией. Аневризмы корня аорты, восходящего отдела и дуги в 2/3 случаев развиваются при дегенеративных изменениях стенки аорты — кистомедионекрозеГзеля—Эрдгейма и мукоидной дегенерации аортальной стенки при синдроме Марфана. Только у 1/3 больных причиной аневризм этого отдела аорты является атеросклероз и очень редко— сифилитический мезоаортит, травма и последствия ранее выполненных хирургических вмешательств на сердце и аорте. В зависимости от строения стенки аневризмы аорты подразделяют на истинные и ложные. Стенка истинной аневризмы представлена теми же слоями, что и стенка самой аорты. Ложная аневризма представляет собой ограниченную рубцовой тканью полость, сообщающуюся с просветом аорты. Посттравматические аневризмы аорты всегда бывают ложными и наиболее частая их локализация — перешеек аорты.
-
Диагностика:
Диагностика аневризмы восходящего отдела и дуги аорты основывается на анализе клиники заболевания, осмотре больного, а также на комплексном применении неинвазивных (рентгенография грудной клетки, трансторакальная и чреспищеводнаяэхокардиоаортография, компьютерно-томографическаяи магнитно-резонансная ангиография) и инвазивных (рентгеноконтрастнаяаортография) методов исследования.
-
Диагностика , осмотр:
При осмотре больных с небольшими аневризмами внешние признаки заболевания отсутствуют. При больших аневризмах корня аорты и восходящего ее отдела с компрессией верхней полой вены и правых отделов сердца выявляют одутловатость, цианоз лица и шеи, набухание шейных вен вследствие затруднения венозного оттока. Больные, страдающие синдромом Марфана, в основе которого лежит аномалия развития соединительной ткани, имеют характерный внешний вид: высокий рост, непропорционально длинные конечности и паукообразные пальцы, кифосколиоз, воронкообразную грудную клетку; в 50% случаев имеется вывих или подвывих хрусталика. У больных , страдающих острыми инфекционными заболеваниями (сифилис) или у больных с аневризмой достигающей размеров больше 6 см изменяется форма грудной клетки У больных с расслоением дуги аорты и брахиоцефальных артерий наблюдают асимметрию пульса и давления на верхних конечностях. При перкуссии нередко определяется расширение границ сосудистого пучка вправо от грудины. Частым симптомом заболевания является систолический шум, который при аневризмах восходящей аорты и дуги аорты выслушивается во втором межреберье справа от грудины. Он обусловлен турбулентным характером кровотока в полости аневризматического мешка и дрожанием отслоенной интимы-мембраны. При аневризме, сочетающейся с недостаточностью аортального клапана, в третьем межреберье слева от грудины выслушивается диастолический шум.
-
-
Неинвазивные методы диагностии:
Рентгенологическим признаком аневризмы грудной аорты является наличие гомогенного образования с ровными четкими контурами, не отделимого от тени аорты и пульсирующего синхронно с ней . Трансторакальнаяэхокардиоаортография дает возможность выявить аневризмы восходящего отдела и дуги аорты, определить их размеры, наличие фенестрации интимы и расслоения аорты, аортальной регургитации. Чреспищеводнаяэхокардиоаортография позволяет еще лучше распознать патологию аортального клапана, синусов Вальсальвы, устий коронарных артерий, тубулярной части восходящей аорты, а главное — диагностировать расслоение аорты с выявлением внутренней мембраны и проксимальной фенестрации. Компьютерная томография и магнитно-резонансная ангиография позволяют определить локализацию и размеры аневризмы, наличие расслоения аорты и внутрианевризматического тромба, дать характеристику стенки аорты. Рентгеноконтрастнаяаортография по-прежнему является «золотым стандартом» в диагностике аневризм аорты. При грудных и особенно расслаивающих аневризмах необходимо выполнять контрастирование всей аорты (панаортография) с определением локализации аневризмы, взаимоотношения ее с магистральными ветвями, наличия фенестрации и расслоения.
-
-
-
-
-
-
Клиника:
Клиническая картина заболевания зависит от локализации аневризмы, ее размеров, наличия расслоения или разрыва аорты. При небольших аневризмах аорты клинических проявлений может не быть, однако у части больных возникают тупые постоянные боли, обусловленные растяжением нервных сплетений аорты и давлением аневризмы на окружающие ткани.
-
клиника:
При аневризмах восходящей аорты больные отмечают боли за грудиной; при аневризмах дуги аорты боли чаще локализуются в груди и иррадиируют в шею, плечо и спину. Если аневризма сдавливает верхнюю полую вену, то больные жалуются на головные боли, отек лица, одышку. При больших аневризмах дуги и нисходящей аорты возникает осиплость голоса вследствие сдавления левого возвратного нерва; иногда появляется дисфагия, обусловленная сдавлением пищевода. Нередко больные жалуются на кашель, одышку и удушье, связанные с давлением аневризматического мешка на трахею и бронхи, наличием выпота в плевральной и перикардиальной полостях. Иногда возникает затруднение дыхания, усиливающееся в горизонтальном положении. При вовлечении в процесс ветвей дуги аорты могут присоединиться симптомы хронической недостаточности кровоснабжения головного мозга.
-
Клиника:
Расслаивающая аневризма: Клинически различают острую, подострую и хроническую формы. Чаще всего встречаются острые формы: 80% всех больных с расслаивающей аневризмой аорты погибает в первую неделю заболевания. Лишь приблизительно в 10 -15% случаев заболевания аневризма становится хронической, а в исключительных случаях после тромбированияинтрамуральной гематомы больной может спонтанно выздороветь. Острое расслоение аорты характеризуется внезапным появлением интенсивных болей за грудиной, иррадиирущих в шею, верхние конечности, спину, лопатки, сопровождающихся повышением артериального давления и двигательным беспокойством. Подобная клиническая картина ведет к ошибочному диагнозу инфаркта миокарда. При I и II типах расслаивающих аневризм аорты возможно развитие острой недостаточности аортального клапана с появлением характерного диастолического шума на аорте, а иногда и коронарной недостаточности вследствие вовлечения в патологический процесс венечных артерий. Нарушение кровотока по брахиоцефальным артериям может приводить к неврологическим нарушениям (транзиторные ишемические атаки, инсульты) и асимметрии пульса и давления на верхних конечностях. По мере распространения расслоения аорты на нисходящий и брюшной отделы аорты могут появиться симптомы острого нарушения кровотока по висцеральным ветвям, по артериям спинного мозга (нижний парапарез), а также признаки артериальной недостаточности нижних конечностей. Финалом заболевания является разрыв стенки аорты, сопровождающийся массивным кровотечением в плевральную полость или полость перикарда со смертельным исходом. Клиническая картина хронического течения заболевания мало чем обличается от таковой при нерасслаивающих аневризмах грудного и торакоабдоминального отделов аорты.
-
-
Лечение:
Лечение: медикаментозное.Применяются внутривенные средства (табл. 85-1), например, натрия нитропруссид, совместно с р-блокатором (для снижения ЧСС до 60 уд./мин), в последующем — пероральная терапия. Прямые вазодилататоры (гидралазин, диазоксид) противопоказаны, так как могут усилить процесс расслоения. Расслаивающая аневризма восходящего отдела аорты (тип А) требует немедленного хирургического лечения или, если медикаментозная терапия стабилизирует состояние больного, вопрос об оперативном вмешательстве решается индивидуально. Расслаивающую аневризму аорты стабилизируют медикаментозными средствами (поддерживая систолическое АД между 110 и 120 мм рт. ст.), используя пероральныеантигипертензивные препараты (например, р-блокаторы); немедленное хирургическое лечение не является необходимым, если не наблюдают продолжающуюся боль или усиления процесса расслоения (серийные изображения при МРТ или сканирующая КТ).
-
Образец схемы медикаментозного лечения:
Натрия нитропруссид плюс р-блокатор: 20-400 мкг/мин внутривенно Пропранолол или 0,5 мг внутривенно, затем 1 мг каждые 5 мин до общей дозы 0,15 мг/кг Эсмолол Или (если (3-блокатор противопоказан): 500 мкг/кг внутривенно в течение 1 мин, затем 50-200 мкг/кг/мин Резерпин 1-2 мг внутримышечно каждые 4-6 ч АЛЬТЕРНАТИВНЫЕ РЕЖИМЫ Триметафанкамсилат или 2 мг/мин внутривенно, затем подбирают дозу, учитывая уровень АД внутривенно Лабетолол 1-2 мг/мин
-
-
-
Нет комментариев для данной презентации
Помогите другим пользователям — будьте первым, кто поделится своим мнением об этой презентации.