Презентация на тему "Любить или ненавидеть: МГТ"

Содержание

• 
  Слайд 1

  Любить или ненавидеть: МГТ

  Воронцова Анна Валерьевна Доцент кафедры акушерства и гинекологии, к.м.н.

• 
  Слайд 2
  

  По данным ВОЗ, Здоровье женщин, Информационный бюллетень N°334, сентябрь 2013 г.

• 
  Слайд 3
  

  ГТ у женщин с КС в возрасте до 60 лет и длительность менопаузы менее 10 лет превышает риски

  ВТЭ (А) Холелитиаз (А) Инсульты (В) Рак МЖ (В) ↓ КС (А) ↓ УГР, ГАМП (А) ↓ переломов (А) ↓СД 2 типа (В) ↓ ИБС (В) ↓ риск колоректального рака (А) ↑ качества жизни (В) благоприятные эффекты на СТ (В) нет негативного влияния на массу тела (В) ↓ смертности на 32% (А)

• 
  Слайд 4
  
• 
  Слайд 5
  
• 
  Слайд 6

  Показания для назначения МГТ

  вазомоторные симптомы с изменением настроения, нарушением сна симптомы урогенитальной атрофии, сексуальная дисфункция профилактика и лечение остеопороза низкое качество жизни, связанное с климактерием, включая артралгии и мышечные боли преждевременная и ранняя менопауза овариэктомия В настоящее время рекомендуется придерживаться так называемой «временной» гипотезы: начинать МГТ в возрасте моложе 60 лет, при длительности постменопаузы менее 10 лет.

• 
  Слайд 7
  

  Перечень ранних симптомов, которые ослабляются или исчезают на фоне МГТ:

  вазомоторные – приливы, повышенная потливость; психологические – депрессивные симптомы, раздражительность, возбудимость, расстройство сна, слабость, сниженная память и концентрация внимания; общие физические – астенизация, головные боли, мышечно-суставные боли, «ползание» мурашек на коже; урогенитальные и сексуальные – зуд, жжение, сухость, диспареуния, нарушение мочеиспускания (ургентное, частое).

• 
  Слайд 8
  

  Поздние возможные нарушения, связанные также и с длительным дефицитом половых гормонов

  метаболические центральное, абдоминальное отложение жира; инсулинрезистентность и риск сахарного диабета 2 типа сердечно-сосудистые дисфункция эндотелия ↑ общего холестерина, триглицеридов, ЛПНП-ХС и ↓ ЛПВП-ХС скелетно- мышечные ускорение потери костной ткани (остеопения, остеопороз) повышен риск переломов саркопения урогенитальные симптомы атрофический вульвовагинит учащенное мочеиспускание, циститы, ургентное недержание мочи, дизурия

• 
  Слайд 9
  
• 
  Слайд 10
  
• 
  Слайд 11
  
• 
  Слайд 12
  
• 
  Слайд 13

  Гель, особенности

• 
  Слайд 14

  Пластырь, особенности

• 
  Слайд 15
  
• 
  Слайд 16

  Трансдермальные эстрогены не влияют на систему гемостаза

• 
  Слайд 17
  
• 
  Слайд 18
  
• 
  Слайд 19

  (женщинам с удалённой маткой)

  Эстрожель® (0,5-1доза) 1 доза аппликатора эстрожеля = 2,5 г геля = 1,5 мг эстрадиола Монотерапия эстрогенами в непрерывном режиме Сметник В.П. Климактерий №3 2014

• 
  Слайд 20
  

  Эстрожель® (1 доза) Утрожестан® 1-й д.м.ц. 16-й д.м.ц. 25-й день Новый цикл Перерыв 5-6 дней Эстрожель® 1 доза аппликатора эстрожеля = 2,5 г геля = 1,5 мг эстрадиола Утрожестан® - 200 -300 мг Циклический режим комбинированной гормональной терапии Менструация

• 
  Слайд 21
  

  1 доза аппликатора эстрожеля = 2,5 г геля = 1,5 мг эстрадиола Утрожестан® - 100 мг (женщинам с интактной маткой в постменопаузе). Эстрожель® (0,5-1 доза) Утрожестан® 100 мг Непрерывный режим комбинированной МГТ Сметник В.П. Климактерий №3 2014

• 
  Слайд 22

  Абсолютные противопоказания для МГТ

  кровотечение из половых путей неясного генеза; рак молочной железы и эндометрия; острый гепатит; острый тромбоз глубоких вен; острая тромбоэмболия; аллергия к ингредиентам МГТ кожная порфирия Противопоказания к некоторым гормонам: - для эстрогенов: рак молочной железы ЭР+, рак эндометрия (в анамнезе); тяжелая дисфункция печени; порфирия - для гестагенов: менингиома

• 
  Слайд 23
  
• 
  Слайд 24

  Динамика первичной заболеваемости раком РС на 100 тыс. населения

  Данные МЗ Свердловской области 74,1 84,6 70,2 73,9 14,9 13,4 22,7 21,3 26,2 20,3 10,7

• 
  Слайд 25
  

  Заболеваемость в г.Екатеринбурге женской онкопатологией(Берзин С.А., 2012г., %)

  70,9 15,6 30,7 15,9 2,3

• 
  Слайд 26
  
• 
  Слайд 27
  
• 
  Слайд 28

  ФАКТОРЫ РИСКА РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

  *Практические рекомендации «Ведение женщин в пери- и постменопаузе», Москва, 2010 ** Публикуется с разрешения проф. В.Е. Балан

• 
  Слайд 29
  

  Распространенность рака молочной железы в различных возрастных группах

  Практические рекомендации «Ведение женщин в пери- и постменопаузе», Москва, 2010

• 
  Слайд 30
  
• 
  Слайд 31
  

  ТРИГГЕРНЫЕ ФАКТОРЫ РАЗВИТИЯ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ:ГИПЕРИНСУЛИНЕМИЯ (ГИ), ИНСУЛИНРЕЗИСТЕНТНОСТЬ И ЛОКАЛЬНЫЙ МЕТАБОЛИЗМ ЭСТРОГЕНОВ

  Триггерные факторы ГИ и инсулинорезистентность способствуют снижению уровня ГСПГ1, повышению андрогенов в плазме Дополнительное образование эстрогенов путем ароматизации андрогенов в жировой ткани Локальный метаболизм эстрогенов: инсулин усиливает эффекты эстрогенов на клеточном уровне, потенцируя действие эстрогенов и ИПФР-I2 E23 и ИПФР-I в качестве митогенных факторов в раковых клетках молочной железы имеют взаимопотенцирующее воздействие C. Pichad, G. Plu-Bureau, M. Neves-e Castro, A. Gompel. Insulin resistance, obesity and breast cancer risk. Maturitas 2008;60:19-30. Lobo R.A. Metabolic syndrome after menopause and the role of hormones.; Maturitas 2008; 60; 10-18 1. ГСПГ – глобулин-связывающий половой глобулин 2. ИПРФ I – инсулиноподобный фактор роста I 3. Е2 - эстрадиол

• 
  Слайд 32

  АНЖЕЛИК И УГЛЕВОДНЫЙ ОБМЕН

  Выводы один центр, 40 женщин в постменопаузе Е2/ДРСП vs плацебо, 6 месяцев Критерии оценки: углеводный обмен, липидный профиль, эндотелиальная функция РКИ, дизайн Низкие дозы Е2/ДРСП не оказывали негативного эффекта на углеводный обмен и на чувствительность к инсулину. Выявлены благоприятные эффекты на липидный профиль и сосудистую реактивность. Villa P et al., Low-dose estrogen and drospirenone combination: effects on glycoinsulinemic metabolism and other cardiovascular risk factors in healthy postmenopausal women. Fertil Steril 2011;95(1):158-63.

• 
  Слайд 33

  АНЖЕЛИК ПРЕПЯТСТВУЕТ РАЗВИТИЮ АБДОМИНАЛЬНОГО ОЖИРЕНИЯ

  Обсуждение Контингент: здоровые женщины в постменопаузе, получающие Анжелик Длительность наблюдения: 2 года Результаты: снижение массы тела ЦЖМ* и соотношения ЦЖМ/ПЖМ** по данным ДЭРА*** Исследование, дизайн Профилактика перераспределения жировой ткани и развития абдоминального ожирения на фоне комбинации Е2 ****1 мг/ДРСП 2 мг связана с конкурированием ДРСП**** с альдостероном и глюкокортикоидами на уровне минералокортикоидных рецепторов в жировой ткани (2). Профилактика ожирения, особенно абдоминального/висцерального, важное преимущество комбинации Е2 1 мг/ДРСП***** 2 мг в отношении всех форм рака, риск которых повышается у женщин с ожирением, в том числе рака молочной железы Page 33 *ЦЖМ – центральная жировая масса; **ПЖМ – периферическая жировая масса;***ДЭРА – двухэнергетическая радиоволновая абсорбциометрия; ****Е2 – эстрадиол; *****ДРСП - дроспиренон 1.Foidart J-M, Faustmann Th.. GynecolEndocrinol 2007;23(12):692-699 2.Caprio M, et al. Endocrinology 2011;152(1):113–125 3.C. Pichad, G. Plu-Bureau, M. Neves-e Castro, A. Gompel. Insulin resistance, obesity and breast cancer risk. Maturitas 2008;60:10-18

• 
  Слайд 34

  РЕЗУЛЬТАТЫ МЕДИКО-КОЛЛЕГИАЛЬНОГО АУТОПСИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

  Следовательно К моменту менопаузы около 40% женщин имеют спящие новообразования Факт Повышение РМЖ на фоне МГТ вероятно связано с пролиферативным влиянием экзогенных эстрогенов и прогестерона на уже существующие опухоли (растут 10-15 лет), а не их канцерогенным эффектом (не инициируют их) Page 34 Wiegratz I. Effects of endogenous and exogenous hormones on breast epithelium. Meeting Abstracts of the 12th World Congress on the Menopause. Climacteric 2008;11 (Suppl.2):56.

• 
  Слайд 35
  

  МГТ НЕ ОКАЗЫВАЕТ ЗНАЧИМОГО ВЛИЯНИЯ НА РИСК РАЗВИТИЯ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

  Возраст (годы) Кумулятивная частота рака молочной железы в (%) * МГТ начата в возрасте 50 лет Beral V, Banks E.Reewes G.,Hormone replacement therapy and high incidence of breast cancer between mammographic screen,Lancet,1997

• 
  Слайд 36

  ПОСЛЕ WHI: КОНЦЕПЦИЯ ПЕРЕСМОТРЕНА

  Вывод Наблюдение 10,7 лет (после отмены монотерапии Е2) Снижение заболеваемости РМЖ сохранялось и составило 0,27 по сравнению с 0,35 в группе плацебо (OР 0,77, 95% ДИ 0,62-0,9). Исследование Монотерапия эстрогенами достаточно безопасна Page 36 Le Croix AZ, et al. Health outcomes after stopping conjugated equine estrogens among postmenopausal women with prior hysterectomy: a randomized controlled trial. JAMA, 2001;305:1305-1314.

• 
  Слайд 37

  МГТ и рак молочной железы

  Рост гормон-рецептор-позитивных опухолей молочных желез может стимулироваться под влиянием МГТ, но при этом они диагностируются раньше, являются более дифференцированными, что улучшает прогноз в целом. Вопросы различных эффектов отдельных прогестагенов на развитие РМЖ требуют дальнейшего прояснения. Мнение эксперта Page 37 Wiegratz I. Effects of endogenous and exogenous hormones on breast epithelium. Meeting Abstracts of the 12th World Congress on the Menopause. Climacteric 2008;11 (Suppl.2):56.

• 
  Слайд 38

  Kronos Early Estrogen Prevention Study (KEEPS)

  Результаты (промежуточный отчет) Длительность наблюдения 4 года 727 женщин здоровых женщин в возрасте 42-58, (средний возраст 52,7 года, сроки постменопаузы ≤ 3 лет). Три ветви исследования: Пероральный конъгированныйэквинный эстроген (о-КЭЭ) Премарин® (Premarin®) 0,45 мг/сут (доза ниже, чем 0,625мг/сут в WHI!) + микронизированный прогестерон (Prometrium®) в течение 12 дней Трансдермальный эстроген (т-Е2) пластырь Климара® в дозе 50 μг/день + Prometrium® в течение 12 дней. Плацебо Дизайн Исследователи не обнаружили статистически значимых различий в уровнях рака молочной железы, рака эндометрия, инфаркта миокарда, транзиторных ишемических атак, инсульта или венозной тромбоэмболической болезни между тремя группами. Page 38 Harman SM, et al. KEEPS: The Kronos Early Estrogen Prevention Study. Climacteric, 2005; 8(1):3-12. Miller VN, et al. Using Basic Science to Design a Clinical Trial: Baseline Characteristics of Women Enrolled in the Kronos Early Estrogen Prevention Study (KEEPS). J Cardiovasc Transl Res. Sep 2009; 2(3): 228–239. Manson JE [moderator]. Presidential Symposium: Plenary symposium #1: New findings from the Kronos Early Estrogen Prevention Study (KEEPS) randomized trial. Program and abstracts of the North American Menopause Society 23rd Annual Meeting; October 3-6, 2012; Orlando, Florida.

• 
  Слайд 39

  Влияние прогестагенного компонента на риски РМЖ

  Степень повышения риска при применении разных прогестагенов может быть различной2,3 Существуют данные, что синтетические прогестагены с глюкокортикоидной и минералокортикоидной активностью усиливают пролиферацию эпителиальных клеток молочных желез1 Практические рекомендации «Ведение женщин в пери-и постменопаузе» ФГУ «НЦАГиП им В.И.Кулакова», Российской Ассоциации по Менопаузе под ред. Сухих Г.Т., Сметник В.П. и др, Москва, 2010 г. Fournier A et al. Unequal risks for breast cancer associated with different hormone replacement therapies: results from the E3N cohort study. Breast Cancer Res Treat 2008;107:103–11. 3.Lyytinen H et al. Breast cancer risk in postmenopausal women using estradiol-progestogen therapy. ObstGyn 2009;113:65–73.

• 
  Слайд 40
  

  E2/МПА E2/NETA E2/Dieno E2/Прог E2/ДГД Тиболон 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4 1.6 * * * * * Больше пролиферирующих клеток Больше апоптотических клеток РАЗНЫЕ ЭФФЕКТЫ ПРОГЕСТАГЕНОВ НА КЛЕТОЧНЫЕ ЛИНИИ РАКА МЖ IN VITRO Среднее (СОС) соотношение апоптоз/пролиферация после 144-часовой инкубации Franke HR, Vermes I. Differential effects of progestogens on breast cancer cell lines. Maturitas 2003;46(S1):S55–S58. ДГД (дигидродидрогестерон) – основной активный метаболит дидрогестерона*p

• 
  Слайд 41

  Выбор ПРОГЕСТАГЕНА И РИСК РМЖ

  Французское когортное исследование E3N Финское когортное исследование Риск при применении разных прогестагенов отличается: применение дидрогестеронаили прогестерона может быть предпочтительнее Эстрадиол/ МПА эстрадиол/другие прогестагены Эстроген/другие прогестагены Стандартизованное соотношение заболеваемости (95% ДИ) 0 0,2 0,4 0,8 1,2 1,6 1,0 2,2 2,0 1,8 1,4 0,6 (0,83–1,22) (0,94–1,43) (1,50–1,91) 1,16 1,00 Эстроген/прогестерон Риск без ЗГТ Эстроген/дидрогестерон 1,69 2,07 2,03 1,64 1,13 Эстрадиол/дидрогестерон Эстрадиол/ NETA (0,49–2,22) (1,49–1,79) (1,88–2,18) (1,76–2,04) 0 0,2 0,4 0,8 1,2 1,6 1,0 2,2 2,0 1,8 1,4 0,6 Риск без ЗГТ Нет статистические значимых отличий от риска без ЗГТ Выявлены значимые отличия от риска без ЗГТ Относительный риск (95% ДИ) Fournier A et al. Unequal risks for breast cancer associated with different hormone replacement therapies: results from the E3N cohort study. Breast Cancer Res Treat 2008;107:103–11; Lyytinen H et al. Breast cancer risk in postmenopausal women using estradiol-progestogen therapy. Obst Gyn 2009;113:65–73.

• 
  Слайд 42
  

  Глобальное консенсусное заключение по вопросам менопаузальной гормональной терапии

  Риск рака молочной железы у женщин старше 50 лет, связанный с МГТ, является сложным вопросом. В первую очередь, повышение риска связано с типом прогестагена и длительностью приема. Риск рака молочной железы, обусловленный МГТ, невелик и снижается после прекращения терапии. Текущие данные по безопасности не поддерживают использование MГT у выживших после рака молочной железы женщин Выводы Page 42 T. J. de Villiers, et al. Global Consensus Statement on Menopausal Hormone Therapy. Climacteric, 2013;16:203–204.

• 
  Слайд 43

  МГТ и рак шейки матки

  Вывод Риск рака шейки матки при использовании МГТ не повышен Факт Поскольку рак и дисплазия шейки матки не являются эстроген-зависимыми заболеваниями, МГТ не противопоказана при наличии этих заболеваний в анамнезе The 2012 Hormone therapy position statement of: The North American Menopause Society. Menopause. 2012 Mar;19(3):257-71 Page 43

• 
  Слайд 44

  МГТ и риск рака яичников

  Вывод При монотерапии эстрогенами риск рака яичников несколько повышен (ОР 1,25) При применении комбинированной МРТ риск рака яичников отсутствует (ОР 1,04) Факты Протективный эффект прогестагенов реализуется через усиление апоптоза эпителиальных клеток яичника Page 44 Perez-Lopez FR, et al. Peri- and post-menopausal incidental adnexal masses and the risk of sporadic ovarian malignancy: new insights and clinical management. 2010; 26(9); 631-643.

• 
  Слайд 45

  Менопаузальная гормональная терапия(МГТ) повышает риск рака яичников?

  52 эпидемиологических исследования 21488 женщин с раком яичников (Северная Америка, Европа, Австралия) Главный анализ включал данные проспективных исследований. Сенситивный анализ включал данные ретроспективных исследований. • Bayer Russia • February 2015 Page 45 Menopausal hormone use and ovarian cancer risk: individual participant meta-analysis of 52 epidemiological studies.Collaborative Group On Epidemiological Studies Of Ovarian Cancer.Lancet. 2015 Feb 12. pii: S0140-6736(14)61687-1. doi: 10.1016/S0140-6736(14)61687-1. [Epub ahead of print]

• 
  Слайд 46

  Критическая оценка данного исследования и выводы

  Не выяснено и не доказано наличие причинной связи между менопаузальной гормональной терапией (МГТ) и раком яичников, отмечено повышение риска серозного и эндометриоидного рака яичников, а также снижение риска муцинозного рака яичников. Данные основаны на результатах наблюдательного исследования, и характеризуются высоким риском погрешности с учетом факторов риска. Важно подчеркнуть, что абсолютный риск крайне низок. Не выявлено взаимосвязи с дозой МГТ. Не выявлено различий между пероральным приемом МГТ и какими-либо другими способами введения препарата. Авторы подтверждают, что им не был предоставлен доступ к индивидуальным данным исследования DaHoRS, а также не было поправок на предшествующее применение МГТ и массу тела пациенток. В данном исследовании анализируется неоднородная популяция пациентов, в части случаев данные не полны. Page 46 Joint RCOG/BMS statement: Lancet study examines use of HRT and ovarian cancer risk, 13Feb2015.             https://www.rcog.org.uk/en/news/joint-rcogbms-statement-lancet-study-examines-use-of-hrt-and-ovarian-cancer-risk/   Statement from International Menopause Society, Dr Rodney Baber, President IMS, 13Feb2015              http://www.imsociety.org/downloads/news/statement_on_lancet_paper_2015_02_13_rod_baber_ims_president.pdf

• 
  Слайд 47

  МГТ и риск рака эндометрия

  Рекомендации Непрерывный комбинированный эстроген-прогестагенный режим связан с более низкой частотой гиперплазии и рака эндометрия, чем в популяции в целом. Факт В настоящее время не рекомендуется назначать низкие и ультранизкие дозы эстрогенов без добавления прогестагенов вследствие потенциальной возможности развития гиперплазии и рака эндометрия. В последнем мета-анализе пересмотрены показатели толщины эндометрия при раке у женщин в постменопаузе - 3 мм (чувствительность 98%); ранее принятые показатели (4-5 мм) имеют более низкую чувствительность - 90-95%. Page 47 A. Timmermanset, et al. Endometrial thickness measurement for detecting endometrial cancer in women with postmenopausal bleeding: a systematic review and meta-analysis. Obstet Gynecol, 2010;116 (1);160-167

• 
  Слайд 48

  Анжелик и гинекологические раки

  Относительный риск развития гинекологического рака сопоставим у женщин, принимающих препарат Анжелик и другую непрерывную комбинированную МГТ. (ОР скорр: 0,8 (95% ДИ: 0,5-1,2)* Обнаружена тенденция к снижению частоты рака молочной железы при приеме препарата Анжелик. ОР скорр: 0,7 (95% ДИ: 0,5-1,2)** EURAS - HRT Page 48 *Откорр. в зависимости от возраста **Откорр. в зависимости от возраста, ИМТ, семейного анамнеза, образования, региона, статуса пользователя, наличия родов в анамнезе, приема КОКe (возраст первых родов, возраст менопаузы, гистерэктомия) Gude К. EURAS-HRT (European Active Surveillance Study of Women taking HRT). FIGO. Rome, 2012.

• 
  Слайд 49

  Гинекологический риск МГТне выше, чем при отсутствии МГТ

  Анализ типа «случай-контроль» на данных общей врачебной практики Великобритании (n=69412) Частота на 1000 Человеко-лет Рак яичников Рак матки Рак шейки матки 0,0 0,5 0,23 0,18 0,22 0,16 0,12 0,23 (0,17–0,31) (0,16–0,30) БезМГТ МГТ (0,17–0,31) (0,10–0,23) (0,03–0,39) (0,13–0,25) (0,07–0,18) Schneider C et al. Risk of gynecological cancers in users of estradiol/dydrogesterone or other HRT preparations. Climacteric 2009;12:514–24.

• 
  Слайд 50

  Ключевые выводы

  Page 50 Частота рака молочной железы может повышаться в случае применения стандартных доз эстрогенов в комбинации с определенными прогестагенами; монотерапия эстрогенами снижает риск РМЖ, либо повышает его в малой степени только в течение очень длительного их применения (10-15 лет). Должны быть широко внедрены скрининг и оценка рисков развития РМЖ (с применением новых методик определения генетических рисков). Риск рака эндометрия снижается при применении комбинированной МГТ Риск рака яичников снижается при применении комбинированной МГТ и несколько повышается при монотерапии эстрогенами

• 
  Слайд 51
  
• 
  Слайд 52

  Частота использования препаратов(продажи, Россия 2011)

  1. Newton KM, Reed SDet al, 2006 2. Lewis JE, Nickell LA et al, Menopause. 2006 3. Ettinger B, Ensrud K et al JAMA. 2003 4. Penotti M, Fabio E et al Fertil Steril. 2003 5. Pockaj BA, Gallagher JG et al J Clin Oncol. 2006 6. Davis SR, Briganti EM et al, 2005 7. Loprinzi CL, Sloan JA et al, J Clin Oncol. 2002 8. Pandya KJ, Morrow GR et al, Lancet. 2005 9. Guttuso T Jr, Kurlan R t al, Obstet Gynecol. 2003 10. Nesheim BI, Saetre T. Eur J Clin Pharmacol. 1981 11.Hirata JD, Swiersz LM et al, Fertil Steril. 1997 12. Chenoy R, Hussain S et al, BMJ. 1994 13. Barton DL, Loprinzi CL et al, J Clin Oncol. 1998 Коррекция «приливов»: гормоны или растительные препараты? плацебо %

• 
  Слайд 53
  
• 
  Слайд 54

  Урогенитальный синдром в менопаузе

  Частота составляет от 13% в перименопаузе до 60% в постменопаузе. В начале лечения препараты назначают ежедневно вагинально, по мере улучшения - 2 раза в неделю. Нет ограничения для перерывов и возобновления приема этих препаратов. Кохрановский обзор (2006) не обнаружил повышенного риска венозной тромбоэмболии. Положительный частичный эффект локальной эстроген-терапии может наблюдаться также при рецидивирующих урогенитальных инфекциях, гиперактивном мочевом пузыре, дизурии, ургентном недержании мочи

• 
  Слайд 55

  Триожиналь: комплексная и комфортная терапия

  Симптомы вульвовагинальной атрофии: истончение эпителия, исчезновение гликогена, сухость, кровоточивость, диспареуния, стрессовое недержание мочи, дизурия, зуд, жгучая боль Инфекция урогенитального тракта: изменение состава влагалищной флоры, исчезновение лактобактерий, воспаление, Повышение синтеза маркеров воспаления,

• 
  Слайд 56
  

  ТРИОЖИНАЛЬ

• 
  Слайд 57
  

  ТРИОЖИНАЛЬ

• 
  Слайд 58
  
• 
  Слайд 59
  
• 
  Слайд 60

  Применение МГТ: количество циклов за 5 лет

  IMS,2015 Частота применения МГТ в Свердловской области за 5 лет увеличилась в 2,4 раза Частота применения в г.Екатеринбурге – увеличилась за 5 лет в 2 раза Частота применения МГТ только в области за 5 лет увеличилась в 3,3 раза, но все равно меньше, чем в г.Екатеринбурге

• 
  Слайд 61

  ИСТОЧНИКИ ИНФОРМАЦИИ