Презентация на тему "Сбалансированная инфузионная терапия при тяжелых огнестрельных ранениях."

Включить эффекты
1 из 46
Смотреть похожие
Ваша оценка презентации
Оцените презентацию по шкале от 1 до 5 баллов
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
0.0
0 оценок

Рецензии

Добавить свою рецензию

Аннотация к презентации

Посмотреть и скачать бесплатно презентацию по теме "Сбалансированная инфузионная терапия при тяжелых огнестрельных ранениях.". pptCloud.ru — каталог презентаций для детей, школьников (уроков) и студентов.

  • Формат
    pptx (powerpoint)
  • Количество слайдов
    46
  • Слова
    другое
  • Конспект
    Отсутствует

Содержание

  • Сбалансированная инфузионная терапия при тяжелых огнестрельных ранениях.
    Слайд 1

    Сбалансированная инфузионная терапия при тяжелых огнестрельных ранениях.

      …та антибактеріальна терапія

  • Слайд 2

    Инфузионная терапия (ИТ) в военно-полевой хирургии –это не только возмещение кровопотери и коррекция дефицита жидкости, но и создание нового гемодинамического фона, обеспечивающего адекватную гемодинамику и аэробный метаболизм в органах и тканях.

  • Слайд 3

    Кровопотеря с гипотонией-что будете «капать» в первую очередь?А) криссталоидБ) коллоидВ) криссталоид и коллоид

  • Слайд 4

    TCCC и гражданские системы оказания помощи BLS ALS PHTLS ATLS

  • Слайд 5

    Проблемы инфузионной терапии

    •недопонимание целей назначения и механизмов действия препаратов для инфузионной терапии, •незнание основ водно-электролитного обмена, •некорректное трактование понятия «сбалансированный раствор».

  • Слайд 6

    Hemorrhagic Shock: Pathophysiological Aspects and HemodynamicManagement. E. Novy, B. Levy // Réanimation (2015) 24:S406- S412 Геморрагическийшок развивается в триэтапа: 1) исходная центральная симпатическая активация из-за острой гиповолемии с целью перераспределения крови в жизненно важные органы. Необходима волемическаяподдержка. затем - центральное симпатическое ингибирование при кровопотере более50%. Необходима ограничительная инфузия с назначением вазопрессоров(норадреналин). фазареперфузии.

  • Слайд 7

    Механизмы компенсациигиповолемии

    Гемодинамические Волемические 1. Сокращение венознойемкости 2.Тахикардия 3.Централизация кровообращения Потеря 10%ОЦК Потеря 25%ОЦК 4.Гемодилюция 5. АктивацияРААС «Скрытая гиповолемия»

  • Слайд 8

    Что такоенорма?

  • Слайд 9

    Изоосмолярнаядегидратацияпри кровопотери

    Расчет дефицитажидкости: Устранениепричины! Возмещение объема изотоничнымисредами– Рекомендации ТССС: следует болюсно ввести 500мл-1л теплого кристаллоидного раствора, желательно сбалансированного. Возможен контрольпоHt

  • Слайд 10

    Острая кровопотеря: приоритет задач лечения

    • Остановка кровотечения (когда можем!) • Возмещение ОЦК (плазмозаменители) • Возмещение О2-емкости крови (Er) • Возмещение факторов гемостаза (СЗП)

  • Слайд 11

    Тактика DamageControl

    Anna Lindh(1957—2003)

  • Слайд 12

    Современные компоненты Damage Control Resuscitation притравме

    Допустимаягипотензия Рестриктивная инфузионнаятерапия Гемостатическаяреанимация Температурный контроль исогревание Коррекцияацидоза Damage Control Surgery = хирургический контрольповреждений H.M. A. Kaafarani, G. C. Velmahos. DAMAGE CONTROL RESUSCITATIONIN TRAUMA. // Scandinavian Journal of Surgery 0: 1–8,2014.

  • Слайд 13

    (0) - выбор Damage Control Surgery in the Era of Damage Control Resuscitation. C. M. Lamb, et al// Br J Anaesth.2014;113(2):242-249. Стратегия Damage Control состоит из 4-хфаз: пациентов и неотложная помощь: сосудистый торакальный дренаж, быстрая последовательная доступ, индукция анестезии, интубация, согревание, малообъемная инфузия, допустимаягипотония; - немедленная операция с быстрой остановкой кровотечения и контролем загрязнения, временное закрытиераны, гемостатическаяресусцитация; – стабилизация физиологических и биохимических показателей в ОИТ (24-36 ч). Тщательное дообследование для выявления всех возможных повреждений. Гемодинамическая поддержка, целенаправленная инфузионнаятерапия; - после ИТ, повторное хирургическое лечениедля окончательного восстановления всех травм. Восстановлениеводногобаланса.

  • Слайд 14

    Выборпрепаратовдляинфузииприогнестрельной травмепредполагает:

    важных Обеспечение перфузии жизненно органов, избегая порочногокруга: 1. Продолжающегосякровотечения Гипотермии Aцидоза Коагулопатии

  • Слайд 15

    Борьба с продолжающимсякровотечением

    “Рестриктивная жидкостнаяресусцитация”. “Допустимаягипотония”. Целевое АДсист.: 60–70mmHg при проникающейтравме 80–90mmHg при тупой травме безЧМТ 100–110mmHg при тупой травме с ЧМТ (GCS≤8)

  • Слайд 16

    Цели инфузионной терапии

    Устранение гиповолемии, но без гиперволемии •Восстановление электролитного баланса •Нормализация рН крови •Поддержание КОД •Увеличение органной перфузии ↓ Нормализация транспорта кислорода

  • Слайд 17

    Критерии эффективности противошоковой инфузионной терапии

    нормализация АД, ЧСС, ЦВД, почасового диуреза, уровня Нt, кислотно-щелочного равновесия.

  • Слайд 18

    - -- --, МЕДИЦИНА НЕОТЛОЖНЫХСОСТОЯНИЙ Тактика инфузионной терапии при травматическом геморрагическомшоке Контролькоагуляции Главная задача- остановитькровотечение Контрольгемодинамики Болюсноевведениеинфузионных растворов для достижения целевогоАД: кристаллоиды до 1000 (max 2000)мл; КОЛЛОИДЫ до 1000 мл при отсутствии ответа накристаллоиды. ЦелевоеАД БезЧМТ 80 :5 САД :5 90 ммHg С ЧМТ (ШКГ :58) САД ;::: 120 ммHg Не удается достигнуть целевогоАД Раннее назначениевазопрессоров: норадреналин с начальной скоростью 0.1мкг/кг/мин Объём инфузии титруют наосновании индексов ответа напреднагрузку, показателей гемодинамики (АД,ЦВД), тканевой перфузии (рН, ВЕ, лактат, диурез). Транексамовая кислота 1г внутривенно с последующей инфузией 1г в течение 8часов Цели трансфузионной терапии (протокол "массивного кровезамещения" - попоказаниям) БезЧМТ Гемоглобин 70-90г/л Протромбиновоевремя/ АЧТВ < 1,5 хнорма Тромбоциты > 50 х109/л Фибриноген ;::: 1,5-2г/л С ЧМТ (ШКГ:58) Гемоглобин > 100 г/л Протромбиновое время/ АЧТВ < 1,5 хнорма Тромбоциты > 100 х109/л Фибриноген ;::: 1,5-2г/л Предупреждениеацидоза Нормотермия Ионизированный Са 2+ = 1,1-1,3ммоль/л Хирургический контроль кровотечения и/или ангиографическаяэмболизация

  • Слайд 19

    Therapy: A

    Four Phases of Intravenous Fluid Conceptual Model. E.A.Hoste, et al// Br J Anaesth.2014;113(5):740-747.

  • Слайд 20

    Концепция ROSD(ROSE)

    Evacuation?

  • Слайд 21

    Timemanagementинфузионнойтерапии

    Острая фаза (Resuscitation): переливание жидкости длялечения угрожающих жизни состояний, связанных с нарушением тканевойперфузии. Оптимизация и стабилизация: титрация и выбор типа жидкости, скорости и объема инфузии с точки зрения улучшения тканевой перфузии. Деэскалация: минимизация введения жидкости, мобилизация избытка жидкости, оптимизация балансажидкости.

  • Слайд 22

    Четыре фазы в лечении шока (J Vincent and D De Backer. Circulatory ShockNEngl J Med 2013;369:1726-34).

  • Слайд 23

    Нагрузка жидкостью и частотаосложнений

    Doherty M, Buggy DJ. Br J Anaesth. 2012Jul;109(1):69-79.

  • Слайд 24

    Рестриктивная ресусцитация и допустимаягипотония

    Использованиеменьшегообъемаинфузионной терапии: (1)уменьшает частоту и тяжесть диллюционной коагулопатии и охлаждения пациента; (2)предотвращает «вымывание» свежих сгустков, герметизирующих поврежденныесосуды; (3)уменьшает воспалительный каскад (SIRS, ARDS), который усугубляется в ответ на экзогенное введениежидкостей. Influence of prehospital fluid resuscitation on patients with multiple injuries in hemorrhagic shock in patients from the DGU trauma registry. B.Huβmann, R.Lefering, G.Taeger, et all // J EmergTrauma Shock. 2011; 4(4):465–471.

  • Слайд 25

    Последствия инфузии больших объемов 0,9 % NaCl

    1.Избыток Na+ведет к отеку интерстиция, дегидратации клеток и митохондриальной недостаточности. 2. Гиперхлоремия ассоциируется с нарушением почечного кровотока и гломерулярной фильтрации, гастроинтерстицинальным ацидозом и илеусом, клеточной дисфункцией и повреждением митохондрий. 3. Отсутствие носителей резервной щелочности ведет к усилению метаболического ацидоза. • Помимо гиперхлоремического развивается и другой вид ацидоза – дилюционный. 4. Отсутствие Са⁺ при введении больших объемов усиливает гемодилюционнуюкоагулопатию.

  • Слайд 26

    Физиологически сбалансированный раствор должен:

    - Содержать все электролиты плазмы в соответствующих плазме концентрациях (включая Ca²), -Содержать адекватное количество донаторов резервной щелочности (гидрокарбонат или его предшественники), - Быть изотоничным. Такой сбалансированный раствор автоматически корректирует любой электролитный дисбаланс во всем внеклеточном секторе пациента. 1. Лактат для своего метаболизма в печени требует дополнительного расхода О2, что усугубляет тканевую гипоксию в условиях исходного дефицита О2. 2. Нельзя использовать при шоке, сопровождающемся лактатным ацидозом. 3. Нельзя применять при печеночной недостаточности, поскольку метаболизм проходит в печени (усиливается метаболический ацидоз). 4. Избыток лактата способствует интестицальному отеку головного мозга, коагулопатии.

  • Слайд 27

    К чему стремимся?

    Изоволемия (60-70 мл/кг ВМ) Изогидричность (рН=7,38-7,42) Изоонкотичность (25-30 мм рт.ст.) Изоионичность (поддержание концентраций катионов и анионов) Изотоничность (285-295 мосм/л)

  • Слайд 28

    Таким образом- Думайте!!!, и выбирайте сами – сбалансированный раствор:

  • Слайд 29
  • Слайд 30

    Эффективность интраоперационного применения сбалансированного гидроксиэтилкрахмала (ГЭК) превосходит результативность использования сбалансированного кристаллоидного препарата при реализации цель-ориентированнойинфузионной терапии. Авторы приходят к заключению, что применение ГЭК при условии реализации цель-ориентированного алгоритма инфузионной терапии сопровождается более оптимальной стабильностью гемодинамики и уменьшением потребности в свежезамороженной плазме на фоне отсутствия признаков нарушения функции почек.           Feldheiser A., Pavlova V., Bonomo T. et al. Balanced crystalloid compared with balanced colloid solution using goal-directed haemodynamic algorithm // Br. J. Anaesth. – 2013. – V. 110. – P. 231 – 240.

  • Слайд 31

    Главное правило применения ГЭК • Раствор ГЭК для лечения гиповолемии в результате острой кровопотери должен применяться только в случае, когда применения растворов кристаллоидов недостаточно. • Инфузию растворов ГЭК для лечения гиповолемии необходимо прекратить, как только достигнуто состояние нормоволемии. • Дальнейшее применение раствора разрешено только при повторном появлении гиповолемии.

  • Слайд 32

    • Для профилактики ОПН у больных с дегидратацией перед началом применения ГЭК необходимо провести терапию кристаллоидом и контролировать диурез. • В начале инфузии необходимо определить уровень креатинина в крови: при пограничных показателях креатинина до 177 мкмоль/л, что характерно для компенсированной ОПН, необходимо тщательно оценить показания к терапии ГЭК и проводить частый контроль баланса жидкости, а также показателей азотемии. • Рекомендуется также проводить контроль уровня электролитов в крови. Из инструкцию к применению ГЭК 200/0,5 (2012)

  • Слайд 33

    Геласпан – сбалансированный коллоид

  • Слайд 34

    Геласпан - это 4% (м/об) раствор сукцинилированого желатина (модифицированный жидкий желатин) со средней молекулярной массой 30000 Дальтон в плазмоадаптированом, сбалансированном изотоническом растворе 

    - не влияет на определение группы крови и является нейтральным относительно механизмов свертывания. - замещает дефицит внутри-ивнесосудистого объема, вызванный потерями крови, плазмы и интерстициальной жидкости.  -среднее артериальное давление, лево-желудочковый и конечнодиастолическое давление, ударный объем сердца, сердечный индекс, обеспечение кислородом, микроциркуляция и диурез растут без дегидратации внесосудистого пространства. -является заместителем плазмы, а не плазмоекспандером.  -восстанавливает внесосудистое пространство, не нарушая электролитный баланс внеклеточного пространства. - изотонический, поэтому он не вызывает перемещения жидкости во внутриклеточном пространстве, которое вызывают гипотонические растворы. -способствует восстановлению электролитного баланса и коррекции ацидоза.  - не содержит лактата и его можно применять пациентам с заболеваниями печени.  - содержит ацетат ,способен метаболизироваться во всех органах и мышцах.

  • Слайд 35

    Резюме

    Наилучшей рекомендацией для пострадавшего с огнестрельной травмой является проведение инфузионной терапии до восстановления сознания и нормализации периферического пульса, что будет соответствовать АД сист =80 мм рт ст. Данный подход представляет собой одну из пунктов тактики Damagecontrolresuscitation. Рестриктивнаяили гипотоническая ресусцитация с активным согреванием и переливанием теплых сбалансированных растворов проводится с целевым АД 60–70 мм рт.ст. при проникающей травме, 80–90 мм рт.ст. при тупой травме без ЧМТ, 100–110 мм рт.ст. при тупой травме с ЧМТ (Шкала Ком Глазго ≤8). В связи с развитием компенсаторной аутогемодиллюции и дегидратации внеклеточного сектора перед введением препаратов ГЭК и особенно декстрана инфузионную терапию целесообразно начинать с введения кристаллоидных растворов. Комбинированная инфузия сбалансированных полиионныхкристаллоидных и коллоидных растворов позволяет избежать осложнений, связанных с гипергидратацией и гемотрансфузией, улучшить результаты лечения раненых.

  • Слайд 36

    Спасибо за внимание!!!

  • Слайд 37

    Антибіотики: рекомендовані для всіхвідкритих ран.

    а) Якщоможековтати: моксифлоксацин 400 мг 1 раз на день перорально б) Якщо не можековтати (шок, втратасвідомості): цефотетан, 2 г в/в (повільно за 3-5 хвилини) або в/м кожні 12 годин Абоетрапенем, 1 г в/вабов/м 1 раз на день.

  • Слайд 38

    Рекомендації ТССС 2015

    Антибіотики на догоспітальномуетапі не потрібні для лікуваннявиключно при опіках, алевикористовуютьсявідповідно до рекомендацій, вказаних у розділі 15 для запобіганняінфекційнихускладнень при проникаючихпораненнях.

  • Слайд 39

    Основні принципи антибіотикотерапії при бойовій травмі, згідно «EmergencyWarSurgery» - 2013:

    Хірургічне лікування таантибіотикинеобхідно застосовувати як можна скоріше, бажано – протягом 3х годин з моменту поранення, та повторити введення з метоюпрофілактикирозвитку раньової інфекції. Оптимальнийтермінхірургічноїобробки рани – до 6 годин з моменту поранення. Антибиотікинеобхідно застосовувати як можна швидше після поранення, продовжувати прийом не менше 24 годин в залежності відрозміру, ступеня пошкодження тканин та контамінації рани. Якщо від отримання рани до введення антибіотика пройшло > 6 годин (або > 12 годин до операції), необхідно застосовуватиантибіотикотерапію, як при наявності інфекції. Вибірантибіотика залежить відобласті пошкодження. Проводити емпирічнутерапіюантибіотиками широкого спектру до 7-10 днів, якщо неможливо бактеріологічне дослідження. Проводити корекцію антибіотикотерапії згідно результатів бактеріологічного дослідження раньового вмісту, якщо це можливо.

  • Слайд 40

    Вибір антимікробних засобів в залежності від місця ураження. Терміни застосування антимікробних засобів

  • Слайд 41
  • Слайд 42
  • Слайд 43
  • Слайд 44

    Правила призначення антибіотикотерапії в госпіталі

    Виконувати бактеріологічний аналіз до початку антибіотикотерапії (за виключенням випадків, коли інфекція загрожую життю хворого, тоді показаний деескалаційний метод) При виборі емпіричної антибіотикотерапії використовувати результатимоніторинга локального бактеріального пейзажу та резистентності бактерій. Корекцію антибіотикотерапії при необхідності проводити кожні 24-36 годин під контролем бактеріологічних досліджень. Тривалістьемпіричноїантибактеріальноїтерапії не можеперевищувати 5 днів!!! з подальшим переходом на цільову антибіотикотерапію. Для виконання цього пункту провести сертифікацію всіх бактеріологічних лабораторій на спроможність їх виконувати ці вимоги. Антибактеріальні засоби «умовного» резерву – карбапенеми, колістін, тайгециклин, фосфоміцинта ін.. – призначати емпирічно тільки за умови великої ймовірності інфекції, що викликана полірезистентнимипатогенами! Також треба виділяти особливівипадки раньової інфекції, при якихвикористовуєтьсяінша тактика антибіотикотерапії. Вони представлені в Табл. 2. Умовами для припинення антибактеріальноїтерапії є: - нормалізація температури тілана протязі 48 годин; - регресіяклінічних ознак синдрому системної запальної відповіді; - зниженнярівняпрокальцитоніну ≤ 0,5; - ознаки ерадикаціїзбудників інфекції.

  • Слайд 45
  • Слайд 46

    Дякую!!!

Посмотреть все слайды

Предложить улучшение Сообщить об ошибке